OWHTO和UKA治疗膝关节前内侧骨关节炎交叉适应证人群的早期疗效.pdf

OWHTO和UKA治疗膝关节前内侧骨关节炎交叉适应证人群的早期疗效廖龙,李宗原,许瀚,赵天佐,徐道非,余庆龙,石波(成都医学院,四川 成都 ;电子科技大学医学院附属绵阳医院,绵阳市中心医院骨科,四川 绵阳 )摘要:目的探讨内侧开放胫骨楔形高位截骨术(o p e n w e d g eh i g ht i b i a lo s t e o t o m y,OWHTO)和O x f o r d单髁置换术(u n i c o m p a r t m e n t a lk n e ea r t h r o p l a s t y,UKA)治 疗 处 于 交 叉 适 应 证 的 膝 关 节 前 内 侧 骨 关 节 炎(a n t e r o m e d i a lo s t e o a r t h r i t i s,AMOA)的临床疗效.方法回顾性分析 年月至 年月绵阳市中心医院骨科收治的 例AMOA患者的临床资料.经同一位医师向患者讲解术式特点后,患者自行选择手术方式.其中O x f o r dUKA组 例,男例,女 例;年龄 岁,平均()岁;左膝例,右膝例.OWHTO组 例,男例,女 例;年龄 岁,平均()岁;左膝 例,右膝例.比较两组手术时间、术中出血量、术后至完全负重行走时间、牛津膝关节评分(O x f o r dk n e es c o r e,OK S)、疼痛数值评估量表(n u m e r i c a l p a i nr a t i n gs c a l e,N P R S)、膝关节活动度(r a n g eo fm o t i o n,ROM)、胫股角和患者满意度.结果两组患者均接受了 个月随访,平均随访时间()个月.UKA组的手术时长、术后出血量、术后至完全负重行走时间均优于OWHTO组,差异有统计学意义(P).术后各时间节点UKA组OK S评分均优于OWHTO组,差异有统计学意义(P).术后周UKA组N P R S评分及ROM均优于OWHTO组,差异有统计学意义(P ).术后周UKA组胫 股 角 均 值 高 于OWHTO组,但差异无统计学意义(P).末次随访时UKA组患者满意度高于OWHTO组,但差异无统计学意义(P).结论对处于O x f o r dUKA和OWHTO交叉适应证内的AMOA患者,就近期疗效而言更推荐UKA,对于中长期疗效还需要更多研究予以证实.关键词:膝关节内侧间室;骨关节炎;单髁置换术;胫骨高位截骨术 治 疗 膝 关 节 前 内 侧 骨 关 节 炎(a n t e r o m e d i a lo s t e o a r t h r i t i s,AMOA)主要的保膝手术有O x f o r d单髁置换术(u n i c o m p a r t m e n t a lk n e ea r t h r o p l a s t y,UKA)和内侧开放胫骨楔 形 高 位 截 骨 术(o p e n w e d g eh i g ht i b i a lo s t e o t o m y,OWHTO).尽管两种手术方式已明确有了各自的适应证(见表),目前已有相当多的研究探讨这两种术式用于普通AMOA患者的疗效对比.对于两种手术方式适应证重叠的AMOA患者,O x f o r dUKA和OWHTO都可适用 .本研究对比分析 年月至 年月绵阳市中心医院骨科采用两种术式治疗的 例交叉适应证AMOA患者的早期疗效,为临床选择最佳术式提供参考,现报告如下.资料与方法一般资料纳入标准:()年龄 岁;()膝关节形成骨对骨磨损K e l l g r e n L a w r e n c e(K L)级;()关节外畸形,即胫骨内翻角(t i b i av a r a,T B VA).排除标准:()患有难以承受手术的全身性疾病,如严重骨质疏松、凝血功能障碍的患者;()合并有严重的其他间室关节炎;()不能完成随访者.本研究得到了绵阳市中心医院伦理委员会的批准.由同一位临床经验丰富的主刀医生将两种手术方式的利弊与操作细节详细讲解给患者,由患者充分考虑后自行选择,所有患者均签署了知情同意书.共纳入 例AMOA患者.O x f o r dUKA组 例,男例,女 例;年龄 岁,平均()岁;左膝例,右膝例.OWHTO组 例,男例,女 例;年龄 岁,平均()岁;左膝 例,右膝例.两组患者基线资料差异无统计学意义(P),具有可比性(见表).表O x f o r dUKA和OWHTO的适应证比较术式胫骨内翻角 骨磨损程度年龄O x f o r dUKA相对禁忌证适应证强适应证从软骨全层至骨对骨磨损 岁OWHT O强适应证适应证相对禁忌证无磨损至局部骨磨损 岁本文通信作者:石波廖龙,李宗原,许瀚,等 OWHT O和UK A治疗膝关节前内侧骨关节炎交叉适应证人群的早期疗效J实用骨科杂志,():J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o ,N o v 表两组患者基线资料比较组别n性别(例)男女年龄(岁)身体质量指数(k g/m)侧别(例)左右T B VA()UKA组 OWHT O组 t值 P值 注:a 胫骨机械轴线;b 髁间嵴中点与骨骺线中点连线;c 胫骨近端骨骺线;d 股骨长轴;e 胫骨长轴图胫骨内翻角(a与b的夹角)与胫股角(d与e的夹角)测量示意图手术方法采用全麻,患者均采用平卧位,将止血带固定于患肢根部(压力 mm H g),进行常规消毒铺巾.UKA组均使用M i c r o p l a s t y手术工具.于关节前内侧沿髌骨缘行c m纵弧形切口,打开关节囊,充分暴露术区.以咬骨钳清理增生骨赘,注意不要清理半月板内侧的骨赘,以免损伤内侧副韧带.固定胫骨定位杆,用特制的拉钩保护好内侧副韧带,行胫骨部分截骨,匹配合适的胫骨假体.然后行股骨截骨,匹配合适的股骨假体.安装股骨与胫骨试模,将测厚器置于两假体之间,测量屈伸间隙,通过研磨股骨部分进行调整间隙,直至屈伸活动无撞击、卡顿.调制骨水泥,于股骨与胫骨待安装假体部分打若干小孔以增加骨水泥固定的牢固性,将骨水泥涂抹于假体及对应骨面上,固定假体,以骨锤击打,确认位置良好.固定可靠后,剥去假体周围溢出的骨水泥,置入半月板衬垫.反复冲洗,置引流管,逐层缝合,敷料包扎,术毕.OWHTO组置入关节镜,探查外侧间室未受累及后,确 认 诊 断 为AMOA.使 用T o m o f i x内 固 定 系 统 行OWHTO.关节镜下清理增生脂肪垫、滑膜,以等离子刀、篮钳及刨削刀、射频电刀切除外侧半月板囊肿并修整半月板,以等离子刀松解骸骨外侧支持带.于患侧胫骨近端内侧行长约c m且平行于胫骨前嵴的弧形切口,切开至深筋膜,显露胫骨平台内侧.C型臂透视下,于胫骨内侧距离关节面c m处置入枚克氏针.采用骨微动力系统行上升截骨,再行水 平 截 骨,撑 开 器 撑 开 截 骨 间 隙.在 胫 骨 内 侧 安 装T o m o f i x钢板,并通过C型臂进行精确地调节,以达到最佳位置.然后进行引流,将切口分层缝合,用敷料包扎,术毕.术后处理两组患者术后接受常规镇痛治疗、预防血栓形成和感染.h后拔除引流管,每d换药次.患者术后即刻开始主动踝关节和股四头肌锻炼;术后d内使用助行器开始站立和行走等日常活动.疗效评价指标记录两组的手术用时、术中失血量、术后至 完 全 负 重 行 走 时 间、术 前 和 术 后周 的 疼 痛 情 况(n u m e r i c a lp a i nr a t i n gs c a l e,N P R S)、膝关节活动度(r a n g eo fm o t i o n,ROM)和胫股角,在术前d、术后周、个月、个月及末次随访时进行牛津膝关节评分(O x f o r dk n e es c o r e,OK S)评估.末次随访时进行患者主观满意度记录,满意度问卷结果记录为满意和不满意.统计学方法采用S P S S 软件进行统计学分析,满足正态分布的数据以(xs)表述,偏态分布数据以M(P ,P )描述.组间比较使用独立样本t检验,组内比较使用配对样本t检验,分类数据采用检验或F i s h e r确切概率法,P 为差异有统计学意义.结果两组围手术期指标比较两组患者均接受了 个月随访,平均随访时间()个月.相较OWHTO组,UKA组手术时间更短,术中出血量更少,患者达到完全负重下日常行走的时间更快,差异均有统计学意义(P,见表).表两组围手术期指标比较(xs)组别手术时间(m i n)术中出血量(m L)术后至完全负重行走时间(d)UKA组 OWHT O组 t值 P值 两组临床指标比较术后各时间点的两组OK S评分均较术前显著改善,差异有统计学意义(P );术后实用骨科杂志第 卷,第 期,年 月UKA组OK S评分均优于OWHTO组,差异有统计学意义(P,见表).术后周两组N P R S评分、ROM、胫股角均较术前显著改善,差异有统计学意义(P);术后周,两组N P R S评分、ROM组间 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义(P),两组胫股角组间比较差异无统计学意义(P,见表).表两组患者OK S评分比较(xs,分)组别术前d术后周术后个月术后个月末次随访UKA组 OWHT O组 t值 P值 注:与术前比较,P 表两组患者N P R S、R OM和胫股角比较(xs)组别N P R S评分(分)术前术后周R OM()术前术后周胫股角()术前术后周UKA组 OWHT O组 t值 P值 注:与术前比较,P 两组术后患者满意度比较末次随访时,UKA组的患者满意度高于OWHTO组,差异有统计学意义(P,见表).表两组患者满意度比较组别n满意(例)不满意(例)满意度()UKA组 OWHTO组 值 P值 两组术后并发症情况术后第 天OWHTO组有例患者出现了切口红肿、疼痛、延迟愈合,考虑可能是由于缝线排异反应所致,经去除缝线、口服抗菌药物后最终愈合.UKA组患者至末次随访未出现并发症.典型病例()岁女性患者,因“右膝疼痛伴活动受限年余”入院.入院查体:右膝关节明显畸形,膝关节内侧压痛明显;右膝T B VA为,ROM为 ,OK S为 分,N P R S为分;行右侧UKA治疗,术后予止痛、预防血栓等处理.术后周,右膝ROM为 ,OK S为 分,N P R S为分.手术前后影像学资料见图.()岁男性患者,因“左膝疼痛伴活动受限年余”入院.入院查体:左膝关节明显畸形,膝关节内侧压痛明显;左膝T B VA为 ,ROM为 ,OK S为 分,N P R S为分;行左侧OWHTO治疗,术后予止痛、预防血栓等处理.术后周,左膝ROM为 ,OK S为 分,N P R S为分(见图).讨论目前治疗膝关节骨关节炎的术式主要包括全膝关节置换术、UKA和胫骨高位截骨术.最初对于膝关节骨关节炎的手术治疗主要应用的是全膝关节置换术,但是随着进一步的研究开展,发现膝关节内侧胫骨平台承受着人体 体重的相对应力,而且膝关节骨关节炎多起于内侧间室,如果行全膝关节置换术会造成不必要的浪费,且对患者的创伤更大.UKA和胫骨高位截骨术的出现给了AMOA患者新的选择.O x f o r dUKA使用假体来代替病变的膝关节内侧间室的关节面,患者在术后第天就可以进行股四头肌等长收缩功能锻炼,并下床负重,利于膝关节功能的恢复,并缩短住院时间.因此UKA适于运动能力较差、膝关节活动功能欠佳 的 膝 关 节 单 间 室 骨 关 节 炎 的 年 纪 较 大 患 者 .OWHTO手术是一种通过改变下肢肌肉力量和关节内的活动区域来减缓膝关节退行性变化并缓解疼痛的方法.适用OWHTO的条件较UKA更为窄,包括对年龄、疾病的发展阶段等都有严格要求.据报道接受OWHTO术后患者接受再次置换的比例相当大,其应用范围有限 .随着这两种术式在临床的广泛开展,O x f o r dUKA和OWHTO各自有了明确的适用范围.O x f o r dUKA的最优适用条件包括:()患者年龄 岁;()局限于前内侧间室的骨关节炎,K L分级级;()膝关节没有明显的僵硬,活动度正常;()没有韧带受到破坏或断裂,没有关节松动或不牢固,T B VA(强适应证).OWHTO的选用优先考虑以下几个方面:()患者年龄 岁;()关节没有僵直,能够J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o ,N o v 图术前X线片示膝内侧间室病变,内翻畸形明显图术后dX线片示内翻畸形已矫正,假体位置满意图术前X线片示膝内侧间室病变,内翻畸形明显图术后dX线片示膝关节内侧间隙增宽,内固定满意正常活动;()关节炎仅发生在内侧间室,K L分级级;()没有韧带受到破坏或断裂,没有关节松弛或不稳定,且胫骨的内侧翻角(强适应证).通过以上适应证可以推断出两种术式的交叉适应证,即:()年龄 岁;()形成骨对骨磨损(K L分级为级);()关节外畸形,即T B VA为 .对于处于交叉适应证范围内的这部分AMOA人群,两种术式的临床疗效是否有差异值得探讨.本研 究 纳 入 例AMOA患 者,其 中 例 接 受 了O x f o r dUKA手术,例接受了OWHTO手术,对比发现UKA组的手术时间明显短于OWHTO组,且UKA组术中出血量更少,差异有统计学意义(P).术后随访中发现,UKA组术后完全负重行走时间早于OWHTO组(P),可以早期锻炼膝关节功能,以期快速恢复日常生活.术后两组各随访节点的OK S评分、膝关节ROM及N P R S评分均较术前好转,这表明两种手术方式对AMOA的治疗都具有显著疗效;但组间对比发现UKA组均较OWHTO组改善更显著(P).而且O x f o r dUKA无需二次手术取出置入物,对患者的创伤更小,使患者更容易接受,满意度较高.术后周UKA组胫股角均值较OWHTO高,但差异无统计学意义(P).综上所述,O x f o r dUKA和OWHTO均是治疗AMOA的有效方式;当AMOA患者处于两种术式交叉适应证时,选用O x f o r dUKA可能年内短期疗效更佳.参考文献:刘沛,夏子麒,王洋,等年轻人膝关节骨关节炎的保膝治疗进展J中国矫形外科杂志,():秦泗通,王晖,于权胫骨高位截骨术与O x f o r d单髁置换术治疗膝关节内侧间室骨关节炎的疗效比较J中国骨与关节损伤杂志,():W a n gB,S u nHN,F uZ H,e ta l A p p l i c a t i o no fu n i c o m p a r t m e n t a lk n e ea r t h r o p l a s t y i nt h e t r e a t m e n t o fk n e eo s t e o a r t h r i t i sJ A r t h r o p l a s t y,():黄野,柳剑,王兴山,等胫骨高位截骨术适应证解析J中华外科杂志,():P l a t eJ F,M o f i d iA,M a n n a v aS,e ta l U n i c o m p a r t m e n t a lk n e ea r t h r o p l a s t y:P a s t,p r e s e n t,f u t u r eJR e c o n s t r u c t i v eR e v i e w,():Em e r s o nRH,A l n a c h o u k a t iO,B a r r i n g t o nJ,e ta lT h er e s u l t so fO x f o r du n i c o m p a r t m e n t a lk n e ea r t h r o p l a s t yi nt h e U n i t e dS t a t e sJ B o n eJ o i n tJ,B(S u p p l e):王冰,于秀淳,孙海宁,等牛津人工单髁关节置换假体生存分析及并发症处理策略J中华关节外科杂志(电子版),():张文伟,邰东旭膝骨关节炎中医外治法研究进展J江西中医药,():C h e nX,Y a n gZ,L iHR,e t a l H i g h e r r i s ko f r e v i s i o ni nt o t a lk n e ea r t h r o p l a s t ya f t e rh i g ht i b i a lo s t e o t o m y:As y s t e m a t i cr e v i e wa n du p d a t e dm e t a a n a l y s i sJBMC M a s c u l o s k e l e tD i s o r d,():胡孔足单髁膝关节置换术后的关节翻修J临床骨科杂志,():实用骨科杂志第 卷,第 期,年 月 A l k a nBM,F i d a nF,T o s u nA,e ta l Q u a l i t yo fl i f ea n ds e l f r e p o r t e dd i s a b i l i t y i np a t i e n t sw i t hk n e eo s t e o a r t h r i t i sJ M o d e r nR h e u m a t o l o g y,():H a nJ H,Y a n gJ H,B h a n d a r eNN,e ta l T o t a lk n e ea r t h r o p l a s t ya f t e rf a i l e d h i g ht i b i a lo s t e o t o m y:As y s t e m a t i c r e v i e wo fo p e nv e r s u sc l o s e dw e d g eo s t e o t o m yJ K n e eS u r gS p o r t sT r a u m a t o lA r t h r o s c,():J o n e sG G,K o t t iM,W i i kAV,e ta l G a i tc o m p a r i s o no fu n i c o m p a r t m e n t a la n dt o t a lk n e ea r t h r o p l a s t i e sw i t hh e a l t h yc o n t r o l sJB o n e J o i n t J,B(S u p p l e):熊华章,斯海波,吴元刚,等有限元分析在胫骨高位截骨治疗膝内侧间室骨关节炎的研究进展J中国矫形外科杂志,():H u i z i n g aMR,G o r t e rJ,D 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m.关节镜辅助下富血小板血浆联合髓芯减压术治疗膝关节骨髓水肿综合征艾尼瓦尔江达毛拉,窦海伟,米尔阿里木木尔提扎,白雪,王利(新疆维吾尔自治区人民医院骨科中心关节老年病区,新疆 乌鲁木齐 )摘要:目的探讨关节镜辅助下富血小板血浆联合髓芯减压术治疗膝关节骨髓水肿综合征的临床疗效.方法本研究纳入 年月至 年月新疆维吾尔自治区人民医院收治的 例膝关节骨髓水肿综合征患者,其中男例,女例;年龄 岁,平均()岁.术前通过膝关节负重位正侧位X线片及MR I明确诊断.采用西安大略和麦克马斯特大学(t h eW e s t e r nO n t a r i oa n dM c M a s t e rU n i v e r s i t i e s,WOMA C)功能评分及疼痛视觉模拟评分(v i s u a l a n a l o gs c o r e,VA S)评价疗效,术后记录MR I股骨髁信号恢复正常所需的时间.结果患者术后均获得年以上随访.例患者术中、术后未发生骨折、过敏反应、肺栓塞等并发症,术后个月骨髓水肿病灶已恢复正常.WOMA C评分术后、个月持续降低,差异有统计学意义(P).VA S评分术后、个月较术前持续降低(P),术后 个月与术后个月比较差异无统计学意义(P).结论关节镜辅助下富血小板血浆联合髓芯减压术治疗膝关节骨髓水肿,可缓解疼痛、改善膝关节功能,是一种综合安全有效的方法.关键词:关节镜;富血小板血浆;髓芯减压术;骨髓水肿综合征 骨 髓 水 肿 综 合 征(b o n e m a r r o w e d m as y n d r o m e,BME S),也叫特发性骨髓水肿,是一种原因不明的、以MR I骨髓信号异常为主要特征的疾病.目前临床上并不少见,最常受累的部位为髋关节,其次为膝关节和踝关节,常见于中年男性和孕妇.膝关节骨髓水肿综合征临床表现并没有特异性,可以表现为非外伤性膝关节疼痛和局部压痛,严重时会引起膝关节功能障碍.MR I是诊断BME S的金标准,MR I上密度均匀一致的弥漫性骨髓水肿,不伴软骨及软骨下骨病变是它的特征性改变 .BME S被认为是自限性疾病,治疗上可采取限制负重、止痛、物理治疗等方法,髓芯减压术可以有效缩短髋关节骨髓水肿综合征患者的病程,快速缓解疼痛,.富血小板血浆(p l a t e l e t r i c hp l a s m a,P R P)本文通信作者:王利艾尼瓦尔江达毛拉,窦海伟,米尔阿里木木尔提扎,等关节镜辅助下富血小板血浆联合髓芯减压术治疗膝关节骨髓水肿综合征J实用骨科杂志,():J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o ,N o v