伴有极向反转的乳头状肾肿瘤1例并文献回顾.pdf

四川医学2 0 2 3年9月第44卷（第9期）SichuanMedical Journal,2023，V o l.44,No.9doi:10.16252/ki.issn1004-0501-2023.09.022999.伴有极向反转的乳头状肾肿瘤1例并文献回顾陈琼,秦思,于群,潘威,徐润,涂媛（成都市第二人民医院病理科，四川成都6 10 0 17）明显分界，基底向肾实质内生长。术后送病理检查。1临床资料肉眼观察：部分肾切除标本大小4.5cm3.0cm2.0患者,女,30 岁，因“体检发现左肾占位10 d”于2022年4月5日就诊于我院。患者无腰背部疼痛不适,无发热、畏寒,无恶心、呕吐，无尿频、尿急和尿痛等不适。一般情况良好。既往史无特殊。人院查体：双肾区未见明显膨隆及包块,双肾区无叩痛,双侧输尿管走形区无压痛,耻骨上膀胱区无压痛。辅助检查：腹部CT显示左肾前上份2.2 cm2.0cm等密度结节影（见图1）考虑左肾占位。肿瘤标志物未见异常。全麻下行腹腔镜下左肾部分切除术,术中见左肾上份腹侧外生性圆形肿块,大小约2 cm3 cm,与正常组织有cm,表面见一大小4.0 cm2.5cm2.0cm囊性肿瘤，似有包膜,边界清楚,囊内壁见褐色乳头状组织,质地中等。镜检：肿瘤具有纤维性假包膜,界限清楚，显示纤细纤维血管轴心的复杂分枝乳头状结构（见图2A）,衬覆单层立方或柱状细胞,细胞核特征性地位于远离基底膜的胞浆顶部即极向反转（见图2 B）。免疫组织化学结果：CK7（+，见图3A）、EM A（+）PA X 8（+）、G A T A 3（弥漫+，见图3B）、P50 4S（部分+），CD10、CA IX、CD 117、W T 1、T FE3、H M B45、T T F-1、A LK及Vimentin均阴性,Ki-67增殖指数1%3%。分子发感染后通过长达6 个月的保守治疗，不仅感染得以控制，子宫缺血坏死病灶也逐渐缩小并恢复至正常。该例患者虽避免了行子宫切除术，但对我们临床治疗此类病例带来反思，对于术中子宫收缩乏力行子宫环形缝合术后的患者,在术后的病情监测、临床治疗、临床护理应更加注意，做到早监测、早治疗、早处理，促进术后恢复，避免术后子宫感染、缺血坏死等相关并发症的发生。参考文献：1 Joseph KS,Rouleau J,Kramer MS,et al.Investigation of an increase inpostpartum haemorrhage in Canada J.BJOG,2007,114(6):751-759.2B-Lynch C,Coker A,Lawal AH,et al.The B-Lynch surgical techniquefor the control of massive postpartum haemorrhage:an alternative tohysterectomy?Five cases reported J.Br J Obstet Gynaecol,1997,104(3):372-375.3 Kwong LT,Wong SF,So PL.Menstrual,fertility and psychological im-pacts after uterine compression sutures for postpartum hemorhage:aprospective cohort study J.BMC Pregnancy Childbirth,2023,23(1):217.4 Matsubara S.Uterine compression suture:some procedures to reducenecrosis or synechia J.Acta Obstet Gynecol Scand,2023,102(3);396-397.5 Kayem G,Kurinczuk J,Alfrevic Z,et al.Specific second-line thera-pies for postpartum haemorrhage:a national cohort study J.BJOG,2011,118(7):856-864.6张国华，沈雪艳，崔文华.继发性子宫收缩乏力出血病因查找、联合处置及弥散性血管内凝血防控 J.中国实用妇科与产科杂志，2022,38(2):161-164.7 刘丽华，顾红,陈文玲，等.改良Hayman缝合术联合欣母沛在剖宫产术中宫缩乏力性产后出血中的应用效果 J.局解手术学杂志，2023,32(4):350-353.8 国家卫生计生委印发抗菌药物临床应用指导原则（2 0 15年版）J.中国医药生物技术,2 0 15,10（5）：47 7.9号张师前.经腹子宫切除术：妇产科医生的必备技能和必修课 J中国实用妇科与产科杂志，2 0 2 3，39（5）：48 5-48 9.（收稿时间:2 0 2 2-11-0 1)1000:病理-荧光定量PCR 检测:肿瘤存在KRAS 基因2 号外显子G12D错义突变（见图4）。病理诊断：“左肾”伴有极向反转的乳头状肾肿瘤，WHO/ISUP核级1级，AJCC第八版病理分期:pTla。术后随访10 个月,患者无病生存。FOW813751图1CT示左肾前上份等密度结节影注：A.PRNRP界限清楚，显示复杂分枝乳头状结构（HE4O）；B.细胞核特征性地位于远离基底膜的胞浆顶部即极向反转（HE100)注:A.肿瘤细胞浆呈CK7阳性（10 0);B.肿瘤细胞核呈GATA3阳性(10 0)24.97622.97620.97618.97616.97614.976012.976号11.976号8.9766.9764.9762.9760.976注:PRNRP存在KRAS基因2 号外显子G12D错义突变图4患者分子病理资料2讨论伴有极向反转的乳头状肾肿瘤（papillaryrenal ne-四川医学2 0 2 3年9月第44卷（第9期）SichuanMedical Journal,2023,Vol.44,No.9oplasm with reverse polarity,PRNRP)是新近报道的一种惰性乳头状肾肿瘤类型,最初归类为嗜酸性乳头状肾细胞癌（papillary renal cell carcinoma,PRCC)12。因其具有独特的组织学、分子表型特征和良好的预后，2019年由Al-Obeidy等 3 首次提出PRNRP这一名称。PRNRP核特征性地位于远离基底膜的胞浆顶部即极向反转,GATA3 阳性表达,且存在高频的KRAS基因ROT突变。文献显示,PRNRP发病年龄2 5 8 4岁,平均年龄63岁,男、女均可发生,男性略多见,肿瘤直径0.0 2 9.5 cm,平均直径2.6 cm,多发生于单侧肾脏,少数发生于双侧肾脏,肿瘤分期早,绝大多数为 pT1 期,个别pT2a 期 2-。临床多采取部分肾切除术或根治性肾切除术,无后续治疗。目前尚无肿瘤复发、转移和因肿瘤死亡的报道。本例患者为30 岁年轻女性，体检发现左肾外生性占位,临床行部分肾切除术,临床分期pT1a期,术后无任何治疗,随访10 个月，未见肿瘤复发或转移。绝大多数PRNRP与周围肾实质分界清楚或有纤维性假包膜，呈囊性或囊实性，具纤细复杂分枝乳头状图2 患者病理检查结构,衬覆单层立方或柱状细胞,形态温和,大小一致，胞浆嗜酸,细胞核特征性地位于远离基底膜的胞浆顶部即极向反转。大多数肿瘤核级低，WHO/ISUP 12级，Kim等 10 报道13.3%（4/30）患者PRNRP存在3级核。少数肿瘤出现鞋钉样细胞或透明细胞，伴含铁血黄素沉积。部分肿瘤乳头间质水肿、透明变性，含漂浮的巨噬细胞、淋巴细胞及少许肥大细胞；无砂粒体及图3患者免疫组化病理性核分裂象。个别病例出现骨组织化生，少数肿扩增曲线瘤出现灶性坏死、神经侵犯或局灶肾实质受累 4.1。免疫表型上,PRNRP表达CK7、PA X 8、P50 4S,并特征性弥漫表达GATA3，同时不表达 CAIX、CD 10、CD 117、G12DTFE3、H M B45、A LK 及Vimentin。本例肿瘤与周围肾实质界限清楚，未侵犯肾实质，呈囊性，细胞核特征性地8910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940位于胞浆顶部即极向反转，免疫表型亦与上述文献报循环数道一致,特征性表达GATA3。GATA3表达于正常肾远曲小管和集合管，除在透明细胞乳头状肾细胞癌、少数嫌色细胞癌、嗜酸细胞瘤及部分乳头状腺瘤（papillaryadenoma,PA）等肾肿瘤表达之外,在各型PRCC中均不表达，具有鉴别诊断意四川医学2 0 2 3年9月第44卷（第9期）Sichuan Medical Journal,2023,Vol.44,No.9义 3-2 。相关研究表明PRNRP弥漫表达GATA3 与其细胞来源及分子遗传学改变有关,PRNRP与肾远端小管的基因表达谱相似,且存在核受体转录信号通路的富集，而GATA3是该通路的组成部分 13-4。此外，KRAS突变也与转录因子包括GATA3 的活化有关 。PRNRP还表达Claudin7,Liu等 7 最新研究显示，19例PRNRP均弥漫阳性表达（19/19），阳性模式为“杯口状”,30 例PRCC仅有1例灶性表达（1/30），阳性信号位于细胞顶端或呈“盒子状”，Claudin7在PRN-RP和 PRCC 中表达模式不同,差异有统计学意义（P0.001）。本科室无Claudin7抗体，未进行检测。77.8%93.3%PRNRP出现KRAS错义突变，突变位于KRAS基因编码区第2 号外显子12 号密码子，G12V是其热点突变，其余位点有G12D、G 12 R 和G12C,个别病例存在 G12A/V/D 复合突变,而在PRCC中均未检出上述KRAS 突变 3.141 。有学者指出,D型PA与PRNRP有相似的形态学表现,弥漫表达GATA3,且出现KRAS 错义突变，为小型PRNRP4AI-Obeidy等 15 在偶然发现的小型PRNRP中也检出了KRAS突变,表明KRAS突变是肿瘤发生的早期事件。本例PRNRP经荧光定量PCR法检测出KRAS基因2 号外显子G12D错义突变，更进一步支持PRNRP的诊断。此外,PRNRP具有更少的肿瘤突变负荷,且无特异性的染色体拷贝数异常，与PRCC 的遗传学不同“。综上,PRNRP是一种特殊的乳头状肾肿瘤亚型,依据其特征性的组织学形态、免疫表型和KRAS 基因突变,可明确诊断PRNRP。临床多采取部分肾切除术或根治性肾切除术，无后续治疗。目前报道显示其生物学行为惰性,预后良好。因其罕见，尚需积累更多的病例进一步研究,但正确诊断有助于临床治疗选择和预后判断。参考文献：1 Allory Y,uazana D,Boucher E,et al.Papilary renal ellcarcinoma.Prognostic value of morphological subtypes in a clinicopathologic studyof 43 casesJ.Virchows Arch,2003,442(4):336-342.2Saleeb RM,Brimo F,Farag M,et al.Toward biological subtyping ofpapillary renal cell carcinoma with clinical implications through histo-logic,immunohistochemical,and molecular analysis J.Am J Surg1001:Pathol,2017,41(12):1618-1629.3AAl-Obaidy KI,Eble JN,Cheng L,et al.Papillary renal neoplasm withreverse polarity:a morphologic,immunohistochemical,and molecularstudyJ.Am J Surg Pathol,2019,43(8):1099-1111.4Chang HY,Hang JF,Wu CY,et al.Clinicopathological and molecularcharacterisation of papillary renal neoplasm with reverse polarity and itsrenal papillary adenoma analogue J.Histopathology,2021,78(7);1019-1031.5Kiyozawa D,Kohashi K,Takamatsu D,et al.Morphological,immuno-histochemical,and genomic analyses of papillary renal neoplasm withreverse polarityJ.Hum Pathol,2021,112:48-58.6Wei SZ,Kutikov A,Patchefsky AS,et al.Papillary renal neoplasm withreverse polarity is often cystic:report of 7 cases and review of 93 casesin the literature J.Am J Surg Pathol,2022,46(3):336-343.7 Liu Y,Zhang HZ,Li XY,et al.Papilary renal neoplasm with reversepolarity with a favorable prognosis should be separated from papillaryrenal cell carcinoma J.Hum Pathol,2022,127:78-85.8吉荣浩，王小桐，李锐，等.伴有核极向倒置特征的乳头状肾肿瘤临床及分子病理学特征 J.中华病理学杂志,2 0 2 2,51（1)：23-27.9Shen MM,Yin XN,Bai YF,et al.Papillary renal neoplasm with re-verse polarity:A clinicopathological and molecular genetic characteriza-tion of 16 cases with expanding the morphologic spectrum and furthersupport for a novel entity J.Front Oncol,2022,12:930296.10 Kim SS,Cho YM,Kim GH,et al.Recurrent KRAS mutations identifiedin papillary renal neoplasm with reverse polarity-A comparative studywith papillary renal cell carcinoma J.Mod Pathol,2020,33(4):690-699.11 Yang T,Kang EH,Zhang LX,et al.Papillary renal neoplasm with re-verse polarity may be a novel renal cell tumor entity with low malignantpotential J.Diagn Pathol,2022,17(1):66.12 Mantilla JG,Antic T,Tretiakova M.GATA3 as a valuable marker todistinguish clear cell papillary renal cell carcinomas from morphologicmimicsJ.Hum Pathol,2017,66:152-158.13 Miettinen M,McCue PA,Sarlomo-Rikala M,et al.GATA3:a multispe-cific but potentially useful marker in surgical pathology:a systematic a-nalysis of 2500 epithelial and nonepithelial tumor J.Am J SurgPathol,2014,38(1);13-22.14 Tong K,Zhu W,Fu H,et al.Frequent KRAS mutations in oncocyticpapillary renal neoplasm with inverted nuclei J.Histopathology,2020,76(7):1070-1083.15 Al-Obaidy KI,Saleeb RM,Trpkov K,et al.Recurrent KRAS mutationsare early events in the development of papillary renal neoplasm with re-verse polarityJ.Mod Pathol,2022,35(9):1279-1286.（收稿时间：2 0 2 2-11-13)