伴认知功能障碍帕金森患者神经心理学特征的相关研究.pdf

基金项目:山东省医药卫生科技发展计划项目(编号:)作者单位:.山东聊城聊城市第四人民医院.聊城市人民医院通讯作者:郭敬春:.伴认知功能障碍帕金森患者神经心理学特征的相关研究郑力强李明婷于洋胡仟郭存举郭敬春武建胤【摘要】目的 比较帕金森病轻度认知功能障碍()患者与认知功能正常()患者之间神经心理学特征差异揭示患者认知损害的特征 方法 选取帕金森病轻度认知功能障碍患者 例(组)、帕金森认知功能正常患者 例(组)和健康对照组 名 所有受试者完成人口统计学信息与临床资料的收集同时采用 色词测验 部分()、视觉物体与空间感知测验()剪影测验、符号数字模式测验()、数字次序测验()、听觉语言词语学习测验即刻回忆()、听觉语言词语学习测验短时延迟回忆()、动物流畅性测验()进行认知功能的全面评定 结果 三组血清 水平比较差异有统计学意义(.)组总治疗时间大于 组(.)评分低于 组(.)回归分析发现高同型半胱氨酸是 的风险因素 组、评分均低于 组与对照组(.)耗时数高于 组与对照组(.)组与 组 正确阅读数均低于对照组(.)组 耗时数高于对照组(.)评分低于对照组(.)结论 患者以执行功能、注意功能及工作记忆、记忆力多区域认知损害多见神经心理测验对 患者早期发现及识别尤为重要【关键词】帕金森病轻度认知功能障碍神经心理测验神经心理学【中图分类号】.【文献标识码】【文章编号】():./.开放科学(资源服务)标识码():帕金森病()是一种多见于中老年的神经系统退行性疾病然而不容忽视的是除特有的四大运动主症(静止性震颤、动作迟缓、肌强直及姿势平衡障碍)之外其常伴有一系列显著特征的非运动症状()如神经精神症状、睡眠觉醒障碍、感觉异常及自主神经功能障碍等 近年来伴随着 临床研究的深入 虽然受到临床医生的广泛关注但对其认识仍然不足往往忽视这些运动症状之外的 可发生于 的各个阶段甚至比运动症状出现的更早也可以随着运动症状波动而波动 其中认知功能障碍是最常见的 之一属于 神经精神症状包括帕金森病轻度认知功能障碍()和 帕 金 森 病 痴 呆()在非痴呆的 患者中很常见其患病率为.一项多中心横断面研究结果显示在新诊断 患者中 患病率为.随着疾病的进展及病程的延长 患者进展为痴呆的风险较高 持续时间最长的 队列研究发现病程达 年的患者中有发生痴呆 因此对 患者早期发现及识别尤为重要将有助于临床医师确定可能进展为 高风险患者并使其得到及时干预而从中获益本研究采用易接受、易获得神经心理测验对 患者的认知功能进行全面评定比较 患者与认知功能正常()患者之间神经心理学特征差异揭示患者认知损害的特征旨在为临床早期识别帕金森认知功能障碍提供客观依据 对象与方法.对象收集 年 月 年 月在聊城市第四人民医院和聊城市人民医院神经内科门诊确诊的 患者入组标准:()符合中国帕金森病诊断标准(版)确诊()年龄/)、高血压、型糖尿及冠心病病史资料 另外收集 组与 组总病程及总治疗时间.临床症状严重程度评估()使用国际运动障碍学会统一帕金森病评定量表()第部分进行运动功能检查 包括 亚项每项的计分值为 分 个等级分值越高症状越严重()临床通常采用()分期量表评价 的进展速度分为 期分期越高疾病越严重.期为早期 期为中晚期选取早期 患者纳入研究.神经心理测评结合实际应用时合理选择适合本土化的神经心理学量表 由于 患者运动症状的影响避免使用肢体操作的测验 量表尽可能选择受教育程度和年龄因素干扰小同时控制测评的耐受时间在合理范围内从而保证认知功能评价的准确性()整体认知功能的评估筛查出 患者与 患者 依据中国 的诊断标准(版)推荐 本研究采用蒙特利尔认知评估量表()对患者总体认知功能进行评价 其所覆盖的认知域广旨在快速筛查 患者 为校正教育程度所致偏倚在原版基础上进行了新的设计更适用于筛查文盲和受教育程度较低人群的认知评估 该量表总分 分按受教育年限分别制定 划界分为(受教育年限 年)、(年 年)()针对不同的认知域进行详细评估 选择标准测验评估执行功能、视空间能力、注意力及工作记忆、语言及记忆力 个认知域:执行功能评估采用华山版 色词测验 部分():将 种表示颜色的字(红、黄、蓝、绿)用 种不同颜色印刷要求受试者尽量快而正确地读出字的印刷颜色而不是文字的意义出现阅读错误时不予提醒受试者的读速未被干扰记录耗时数更客观 共 字限时 记录耗时数、正确阅读数 视空间功能评估采用视觉物体与空间感知测验()剪影测验:由 种动物和 钟常用物品的图像组成图像为从某个不常见视角观测的黑色剪影测试卡由易至难呈现记录受试者正确回答图像个数满分 分 注意功能及工作记忆评估分别采用符号数字模式测验()及数字次序测验():中的编码键包含 个不同的抽象符号每个符号与一个数字()相对应要求受试者看过编码键以最快的速度口头说出配对的数字记录 秒内正确说出的个数为最后得分 是由逐渐增加长度的 个条目组成(个数字)每个条目有 个数字串其中第二串有重复数字测试者以每秒 个数字的速度读出条目后要求受试者立即以从小到大的顺序重复出该组数字如果数字出现两次重复两次 如果同一长度的 条测试题均回答错误测试终止 记录 内回答正确数满分 分 记忆力评估采用听觉语言词语学习测验(华山版):共 个词语测试者按每秒读 个的速度均速读出所有词语受试者听完后立即回忆重复学习并回忆 次(即刻回忆)给予非言语测试间隔约 后回忆刚才所学的 个词语(短时延迟回忆)记录前 次即刻回忆正确数之和满分 分短时延迟回忆正确数满分 分 语言功能评估采用动物流畅性测验():要求受试者在 内尽可能快、尽可能多地说出动物的名称 记录 内说出的动物名称个数即为得分 以上神经心理测评主要由两名专业的神经心理评估师承担测评前预先了解患者病史提供合适环境等.统计学方法本次研究数据使用 .进行数据分析 对于计量资料服从正态分布或者近似服从正态分布的数据使用均数标准差()的形式进行描述使用独立样本 检验、单因素方差分析法进行差异性分析对于不服从正态分布的资料使用中位数(上四分位数下四分位数)进行描述使用非参数检验(检验 检验)进行差异性分析对于计数资料使用频数(百分比)的形式进行描述使用分析法以及非参数 检验对计数资料进行分析采用多因素 回归分析找出与 相关精神医学杂志 年第 卷第 期 .的危险因素以 为风险评估参数此研究认为.)三组血清 水平比较差异有统计学意义(.)组总治疗时间大于 组(.)评分低于 组(.)见表 表 三组一般人口学与临床资料比较一般资料 组()组()对照组()/值 值性别().男(.)(.)(.)女(.)(.)(.)受教育程度().小学及以下(.)(.)(.)初中(.)(.)(.)高中/中专(.)(.)(.)大专()(.)(.)大学及以上(.)(.)(.)居住地().农村(.)(.)(.)城镇(.)(.)(.)分期().期(.)(.)期(.)(.).期(.)(.)(分).总病程个月().(.).(.).总治疗时间个月().(.).(.).年龄(岁).(/).(/).吸烟史(有/无)/.饮酒史(有/无)/.高血压(有/无)/.型糖尿病(有/无)/.冠心病(有/无)/.(分).相关因素分析选取单因素分析中三组比较.的变量即年龄、饮酒史、进行 回归分析结果发现高水平 是 的风险因素(.)见表 表 相关因素分析变量标准回归系数标准误值 值 值()认知功能障碍(对照).认知功能障碍().(.)年龄.(.).(.)饮酒史(是 否).(.)注:平行性检验统计量.模型成立.三组神经心理量表测评结果比较三组间神经心理量表测评比较除、剪影测验评分外其他测评结果比较差异均有统计学意义(.)对比较差异有统计学意义的测验进一步两两比较发现 组、评分均低于 组与对照组(.)耗时数精神医学杂志 年第 卷第 期 .高于 组与对照组(.)组与 组 正确阅读数均低于对照组(.)组 耗时数高于对照组(.)评分低于对照组(.)见表 表 三组神经心理量表测评结果比较()神经心理学测验 组()组()对照组()值 值 正确阅读数(分).耗时数().(分).(分).(分).(分).(分).剪影测验(分).注:与 组比较.与对照组比较.讨论 是常见的运动障碍性疾病除了典型运动症状某些 可出现在 运动症状之前的很长一段时间 一项多中心横断面研究提示与运动症状相比 更加影响患者的生活质量 其中 是重要的 之一通常起病隐匿部分患者在诊断 时就已经存在 是一个缓慢的渐进过程也是进展为 的潜在危险因素由于对日常生活的独立性影响少不易被患者、照料者或临床医师察觉目前认为其是一种病理状态不能归因于正常认知功能老化 因此 作为没有进入痴呆前的状态是阻止或减缓其向痴呆发展的最佳干预阶段和重点研究时机 随着医疗技术的发展针对 的辅助检查如神经影像学检查、神经电生理检查及体液标志物检查等技术对预测和诊断 认知功能障碍只提供了一定的临床参考价值而神经心理测验作为诊断和研究 的重要手段可以明确认知功能损害的特征动态评估认知功能变化具有敏感性高、无创、无设备依赖等优势本研究在一般人口学与临床资料进行对比分析过程中发现服用抗 药物治疗时长可能影响患者的认知功能 已有研究提出血清 水平升高或可成为 的潜在预测因子 本研究多因素 回归分析发现血清 水平升高是 的风险因素 高 通过促进氧化应激的发生、抑制体内甲基化作用等途径发挥神经兴奋毒性作用从而导致多巴胺神经元毒性损伤 的临床异质性明显可体现在不同认知功能域损害也是当前研究和诊治的难点 本研究选择了敏感神经心理测验进行评估从神经心理学的角度来判定 患者认知状态的差异测评结果显示 患者存在执行功能、注意功能及工作记忆、记忆力多区域认知损害而语言和视空间能力受损不明显 执行功能又称认知控制是指个体协调多个认知加工过程常被看作是由大脑前额叶皮质()调节的一种高级认知功能 它并不是一个单一功能而是存在不同的子成分各成分之间有关联却又相对独立在 患者早期阶段有一致的执行功能受损的报道认为执行功能受损是 患者中最常发生的认知损害之一相比于其他认知域出现的更早也有最新的研究发现执行功能是最易受损的认知域这与额叶纹状体环路损害有关 执行功能的三个核心成分主要以抑制控制为主 色词测验是经典的检测抑制功能的测试其中 部分提升了任务的复杂程度通过抑制原本对字义识别的自动加工而产生干扰性的颜色命名反应 将 组与 组比较时发现 组完成任务的耗时数明显增加而两组的读字正确性方面比较差异没有统计学意义提示存在执行功能障碍 患者在读字和颜色命名的反应冲突中时间消耗更多意图延长阅读时间来换取阅读的正确性 工作记忆作为执行功能的核心子成分是短时记忆的一种类型具有暂时存储和操作加工信息的双重功能 对 患者工作记忆损害有较高的敏感性结果显示 组、组及对照组三组间比较差异均有统计学意义表现为执行功能障碍中的工作记忆损害这与以往研究结果相一致 已有研究表明额纹状体环路的多巴胺调节对工作记忆功能至关重要 患者由于中脑黑质致密部多巴胺能神经元变性丢失导致纹状体的多巴胺传入降低这种损害使得工作记忆的执行功能受损 此外研究结果发现 组的 得分低于 组与对照组提示有注意功能的损害这与现有研究结论一致 然而一项新的研究发现工作记忆和注意力控制背后具有共享的神经机制 其结果说明工作记忆和注意力密不可分背外侧前额叶皮质()在其中扮演着重要角色其既编精神医学杂志 年第 卷第 期 .码从工作记忆中提取相关信息又编码对相关信息的注意力分配 同样是由于 患者基底节的病损促使前额叶纹状体神经环路功能障碍的加重最终出现工作记忆受损及选择性注意力不足 进一步分析发现 患者仅出现短时记忆受损而 患者既有短时记忆受损也有瞬时记忆受损表明早期 患者存在明显记忆功能减退的风险短时记忆障碍有可能成为其主要记忆障碍 从前期已有研究报道看记忆损害是 患者较为常见的认知功能障碍也有研究认为 早期认知损害的标志是执行和记忆受损 患者出现记忆障碍的重要机制是胆碱能系统功能紊乱 另外有研究表明侧脑室旁脑白质疏松可能与 患者记忆损害有关国内一项关于帕金森病前驱期()的研究发现 患者合并 以记忆、执行功能、注意/工作记忆多认知域受损常见与本研究得出结论一致综上分析本研究进一步证明了 患者存在多认知域受损但也存在下列局限性首先病例样本量相对较少未来还需扩大样本量并进行多中心研究来证实其次服用抗 药物治疗时长是否对患者认知功能造成一定的影响需进一步展开相关研究最后作为早期识别 认知障碍的横断面研究有待进行纵向随访为精准评估提供临床方法参考文献 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组中国医师协会神经内科分会帕金森病及运动障碍学组.帕金森病非运动症状管理专家共识().中华医学杂志():.:.():.:.():.:.():.:().():.:.():.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍专业委员会.中国帕金森病的诊断标准(版).中华神经科杂志():.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组 中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组 王丽娟等.中国帕金森病轻度认知障碍的诊断和治疗指南(版).中国神经精神疾病杂志 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评分比较差异均存在统计学意义(.)回归分析的结果提示儿童青少年抑郁症患者快代谢型获得舍曲林疗效的机会仅为中等代谢型的.(.)结论 基因多态性对舍曲林治疗儿童青少年抑郁症的疗效和耐受性有影响中等代谢型和慢代谢型优于快代谢型【关键词】抑郁症舍曲林基因多态性儿童青少年【中图分类号】.【文献标识码】【文章编号】():./.开放科学(资源服务)标识码():抑郁症是常见的精神疾病之一 年 报道我国抑郁症患病率为.据此推算我国约有 万抑郁症患者 近年研究发现儿童青少年抑郁症患病率逐年上升因其症状表现、治疗反应、不良结局等的独特性日益受到重视 选择性 羟色胺再摄取抑制剂是临床实践中经常使用的一类抗抑郁药其中的舍曲林尤其在未成年患者中得到广泛应用细胞色素()是由一群精神医学杂志 年第 卷第 期 .