支气管哮喘sss.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,支气管哮喘,贝多芬,1770-1827,由于哮喘和医生的,束手无策而死于维也纳,一,代,歌,后,邓,丽,君,柯受良 谢霆锋,柯受良 谢霆锋,支气管哮喘 一个全球性的严重健康问题,全球哮喘患病率差异大：,新西兰:11%,欧洲:13.5%,太平洋岛屿：65%,中国:1%-4%*,普遍规律：,城市高于农村*,儿童多于成人*,中国估计有哮喘患者约,1500,万,#,全球保守估计至少有哮喘患者,1,亿以上,定义,支气管哮喘,(,bronchial asthma，,简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和,(,或,),清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,全球哮喘防治创议,(,global initiative for,asthma，GINA)。,GINA,目前已成为防,治哮喘的重要指南。,哮喘的病因及激发因素,1.,遗传因素 多基因遗传,2.,吸入变应原 花粉、尘螨、,真菌、皮毛,3.,呼吸道感染,4.,有害气体 油漆,5.,职业性因素 化工,6.,饮食因素 鱼、虾、蟹、蛋、,牛奶,7.,药物因素 阿司匹林,8.,空气因素 二氧化硫,9.,冷空气,10.,运动过度,11.,气候改变,12.,精神因素 忧郁、生气、恐慌,13.,内分泌因素 月经、妊娠,二、发病机制,(一)免疫学机制,(二)气道炎症 气道慢性炎症被认为是哮喘的本质,(三)气道高反应性 (,AHR),airway hyperresponsiveness,(四)神经机制,（一）免疫与变态反应,抗原-,激活,T,细胞，产生白细胞介素(,IL-4，IL-,5，,IL-10,和,IL-13),激活,B,淋巴细胞-,IgE-,多种细胞产生介质-气道收缩、炎症,Immediate asthmatic response,(二）气道炎症,肥大细胞、嗜酸性粒细胞、,T,淋巴细胞,50多种炎症介质、20多种细胞因子。相互作用构成复杂的网络，使气道反应性增高、气道收缩、粘液分泌增加、血管渗出增多。,Late asthmatic response,如组胺、前列腺素(,PG)、,白三烯(,LT)、,血小板活化因子(,PAF)；,嗜酸性粒细胞趋化因子(,ECFA)、,中性粒细胞趋化因子(,NCFA)、,血栓素(,TX)、,内皮素1及基质金属蛋白酶(,MMP)、,转移生长因子,(TGF-）、,粘附分子(,AMs),嗜中性细胞,T,淋巴细胞,嗜酸性细胞,抗原,图：新型平喘药研制途径,炎症介质拮抗剂,炎症介质合成抑制剂,神经源性炎症抑制剂,IgE,合成抑制剂,细胞因子抑制剂,粘附因子阻断剂,钾通道开放剂,磷酸二酯酶同功酶抑制剂,巨噬细胞,肥大细胞,.,.,.,.,感觉神经,传导神经,上皮脱落,上皮下纤维化,平滑肌,粘液栓,血管扩张,新血管形成,血浆渗漏,（三）气道高反应性(,AHR),是指在吸入少量刺激物或变应原后，正常人的气道并不发生收缩反应或仅发生微弱的反应，而某些病人的气道则发生异常性的过度收缩反应，引起气道的管腔狭窄和气道阻力的明显增加，这就是气道高反应性。,神经机制,2,肾上腺素受体功能低下,胆碱能神经功能亢进,非肾上腺素能非胆碱能(,NANC),神经失调,哮喘的本质,-,气道炎症,+,平滑肌痉挛,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,Barnes PJ,平滑肌痉挛,病理,支气管壁增厚、粘膜肿胀充血，纤毛上皮细胞脱落，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加。气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。,支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、基底膜增厚等，导致气道重构,临床表现,一、症状,为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。,哮喘症状可在数分钟,内发作，经数小时至,数天，用支气管舒张,药或自行缓解。,有时咳嗽可为唯一的症状,(,咳嗽,变异型哮喘,),。,在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。,有些表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难。,(,运动性哮喘,),。,二、体征,有广泛的哮鸣音，呼气音延长;,非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，称为寂静胸(,silent chest)。,心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。非发作期体检可无异常。,实验室和其他检查,(一)痰液检查 较多嗜酸性粒细胞。,(二)呼吸功能检查,l.,通气功能检测：在哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍，,2支气管激发试验，激发剂为乙酰甲胆碱、组胺,如,FEV1,下降20，可诊断为激发试验阳性。,3支气管舒张试验 沙丁胺醇等，如,FEVl,较用药前增加15，且其绝对值增加200,ml，,可诊断为舒张试验阳性。,4,PEF,及其变异率测定,若昼夜(或凌晨与下午),PEF,变异率20，,(三)动脉血气分析,严重发作时可,PaO2,降低。,PaC02,下降，,pH,上升，表现呼吸性碱中毒。,如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，缺氧加重并出现,C02,潴留，,PaCO2,上升，表现呼吸性酸中毒。,(四)胸部,X,线检查,在哮喘发作早期可见两肺透亮度增加,呈过度充气状态；要注意气胸或纵隔,气肿等并发症,的存在。,(五)特异性变应原的检测,1.体外检测 可检测患者的特异性,IgE,2.,在体试验,皮肤变应原测试：用于指导避免变应原接触和脱敏治疗,吸入变应原测试：该检验有一定的危险性，在,体试验应尽量防,止发生过敏反应。,诊断,一、诊断标准,1.,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气，物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,2,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3,、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,4除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,5临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜,PEF,变异率20。符合,l4,条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,支气管哮喘的分期及病情严重程度分级,1,急性发作期 是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。,2,慢性持续期 在相当长的时间内仍有不同频度和,(,或,),不同程度地出现症状,(,喘息、咳嗽、胸闷等）,3,缓解期 系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持,4,周以上,哮喘急发期：严重程度分级,轻度,中度,重度,危重度,（频临呼吸停止）,(,GINA 2002),哮喘急性发作分度的诊断标准(1),哮喘急性发作分度的诊断标准(2),哮喘,慢性持续期,的严重度分级,第1级：间歇发作,出现症状小于每周1次；短暂加重；夜间症,状每月小于2次；,PEF,或,FEV,1,大于/等于80%,预计值，,PEF/FEV,1,变异率小于20%,第2级：轻度持续,症状大于/等于每周1次，但小于每天1次；可影响运动和睡眠，夜间症状大于每月2次；,PEF,或,FEV,1,大于/等于80%预计值，,PEF/FEV,1,变异率20-30%,第3级：中度持续,每日有症状；加重影响活动/睡眠；夜间症状大于每周1次;,PEF,或,FEV,1,为预计值的60-80%，,PEF/FEV,1,变异率30%,第4级：重度持续,每日有症状；频繁加重；夜间症状频繁；体力活动受限,PEF,或,FEV,1,预计值的60%，,PEF/FEV,1,变异率30%,鉴别诊断,一、心源性哮喘 常见于左心衰竭,二、喘息型慢性支气管炎,实际上为慢性支气管炎合并哮喘,三、支气管肺癌,四、变态反应性肺浸润 见于热带嗜酸性粒细胞增多症、单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。,并发症,:,气胸、纵隔气肿、肺不张；,慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病；,哮喘治疗中的问题,长期反复发作,病情逐渐加重,常需要急诊或住院,肺功能逐渐下降,药物的不良反应,哮喘控制的定义,最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状,最少的(不常有的)哮喘发作(加重),无急诊就医,最少(或无)需用,2,激动剂,无活动受限，包括运动,PEF,变异率20%,(接近)正常,PEF,最少的(或无)药物副作用,Global Initiative for Asthma 2002,治疗,一、脱离变应原,二、药物治疗 治疗哮喘药物主要分为两类：,(,一,),缓解哮喘发作 此类药的主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药。,1,2,肾上腺素受体激动剂(简称,：,2,受体激动剂),2,受体激动剂主要通过作用于呼吸道的,2,受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷(,cAMP),含量增加，游离,Ca2+,减少，从而松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作症状的首选药物。,交感神经释放去甲肾上腺素,去甲肾上腺素激活,-肾上腺素能受体,腺苷酸环化酶释放,催化,ATP,转变成,cAMP,增加了,cAMP,含量,抑制肥大细胞脱颗粒,松弛支气管平滑肌,增强粘液的清除功能,抑制炎症,支气管舒张,2.,2,激动剂,的作用机理,常用的短效,2,受体激动剂有,沙丁胺醇(,salbutamol)、,特布他林(,terbutaline),作用时间约为4-6小时。,长效,2,受体激动剂有,福莫特罗(,formoterol)、,沙美特罗(,salmeferol),及丙卡,特罗(,procaterol)，,作,用时间为1012小时。,用药方法可采用吸入，包括定量气雾剂(,MDl),吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等，也可采用口服或静脉注射。,首选吸入法，,不良反应：,心悸、,骨骼肌震颤等,2抗胆碱药 吸入抗胆碱药(异丙托溴,胺，,ipratropine bromide）,为胆碱能,（,M,受体)拮抗剂，,可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，,并有减少痰液,分泌的作用，,3茶碱类 茶碱类抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的,cAMP,浓度，松弛支气管平滑肌，,口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释茶碱，,其安全有效浓度,为6-,15ugm1,静脉注射氨茶碱首次剂量为4-6,mg/kg,注射速度不超过0.25,mg(kgmin)，,静脉滴注维持量为0.60.8,mg(kgh),日注射量一般不超过1.,0g。,不良反应为恶心、呕吐、心动过速、心律失常、血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。,(,二,),控制哮喘发作 此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药,1,糖皮质激素 当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞,2,受体的反应性。,常用吸人药物有 倍氯米松(,beclomethasone，BDP)、,布地奈德(,budesonide)、,氟替卡松(,fluticasone)、,口服剂：强的松、,强的松龙。静脉,用药：氢化可的松，,甲泼尼龙,2白三烯（,LT）,调节剂 通过调节,LT,的生物活性而发挥抗炎作用。同时也具有舒张支气管平滑肌的作用。常用半胱氨酰,LT,受体拮抗剂，如扎鲁司特(,zafirlukast)20mg、,每日2次，或孟鲁司特(,montelukast),10mg、,每天1次。,3色苷酸钠及尼多酸钠 是非糖皮质激素抗炎药物。可部分抑制,IgE,介导的肥大细胞释收介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用。,4其他药物 酮替酚(,ketotifen),和新一代组胺,Hl,受体拮抗剂,阿司咪唑、曲尼斯特、,氯雷他定,三、急性发作期的治疗,1.轻度 每日定时吸人糖皮质激素(200500,ug BDP)。,出现症状时吸入短效,2,受体激动剂，可间断吸人。效果不佳时可加用口服,2,受体激动剂控释片或小量茶碱控释片(200,mgd),或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。,2中度 吸人剂量一般为每日500-1000,ug BDP；,规则吸入,2,受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效,2,受体激动剂。亦可加用口服,LT,拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸人,2,受体激动剂(或联合用抗胆碱药吸入)，或口服糖皮质激素(60,mgd)。,必要时可用氨茶碱静脉注射。,3重度至危重度 持续雾化吸人,2,受体激动剂，或合并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服,LT,拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或地塞米松(剂量见前)。待病情得到控制和缓解后(一般35天)，改为口服给药。,注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，当,pH,值1000,g BDP,或等剂量)或吸入激素(500-1000,g BDP,或等剂量)加上白三烯调节剂,哮喘长期控制治疗方案(成人),GINA 2002,年,严重度,Step4,重度持续,每日控制用药,吸入激素(1000,g BDP,或等剂量)加上长效吸入型,2,受体激动剂,根据病情需要，加用以下一种或几种药物,缓释茶碱,白三烯调节剂,长效口服,2,受体激动剂,口服激素,其他选择方案,哮喘长期控制治疗方案(成人),GINA 2002,年,四、哮喘的长期治疗,1间歇至轻度持续 根据个体差异吸入,2,受体激动剂或口服,2,受体激动剂以控制症状。,小剂量茶碱口服也能达到疗效。亦可考虑每日定量吸人小剂量糖皮质激素(500,ugd)。,在运动或与环境中对已知抗原接触前吸人,2,受体激动剂、色甘酸钠或口服,LT,调节剂。,2中度持续 每天定量吸人糖皮质激素(5001 000,ugd)。,除按需吸人,2,受体激动剂，效果不佳时加用吸人型长效,p,2,受体激动剂，口服,2,受体激动剂控释片、口服小剂量控释茶碱或,LT,拮抗剂等，亦可加用吸人抗胆碱药。,3重度持续 每日吸人糖皮质激素量1 000,ugd。,应规律吸人,2,受体激动剂或口服,2,受体激动剂、茶碱控释片，或,2,受体激动剂联用抗胆碱药，或加用,LT,拮抗剂口服，若仍有症状，需规律口服泼尼松或泼尼松龙，长期服用者，尽可能将剂量维持于10,mgd。,以上方案为基本原则，但必须个体化，联合应用，以最小的剂量、最简单的联合、最少的不良反应达到最佳控制症状为原则。每,3,6,个月对病情进行一次评估，然后再根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗,五、免疫疗法,脱敏疗法,采用特异性变应原,(,如螨、花粉、猫毛等,),作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱,(,减,),敏。,非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。有一定辅助的疗效,哮喘的教育与管理,哮喘患者的教育与管理是提高疗效、减少复发、提高患者生活质量的重要措施。,合理的哮喘治疗,正常的健康生活,Barnes,1999,谢 谢,