上海市外国机构服务公司.docx

上海市外国机构服务公司
员工医疗保险服务手册

目录
员工须知
保险当事人
受益人
团体综合保险
团体意外伤害保险责任免除
团体医疗保险责任免除
指定医院
理赔事项
保险金理赔申请
理赔注意事项
客户服务
理赔单证收取顺序
名词释义
理赔流程示意图
附件一： 2005上海市医疗保险指定医院
附件二： 《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》
附件三： 《住院医疗保险事故通知书》
附件四： 《延期住院申请书》

员工须知
请仔细阅读本手册，若您对本手册的内容有疑问，请向联系人查询：

保险期间
自 年 月 日零时起至 年 月 日零时止。

受益人
意外伤害保险的受益人为指定受益人或被保险人本人，若未指定则为被保险人法定继承人。
定期保险的受益人为指定受益人，若未指定则为被保险人法定继承人。
医疗保险受益人为被保险人本人。

团体意外伤害保险责任免除
一、 由于下列原因之一造成被保险人的死亡或残疾，保险公司不负给付保险金责任：
1、投保人或受益人对被保险人的故意行为；
2、被保险人的犯罪或拒捕行为；
3、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；
4、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；
5、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
6、被保险人流产、分娩，但因遭受意外伤害所致不在此限；
7、被保险人因整容手术、药物过敏或其它医疗所致事故；
8、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
9、被保险人从事潜水、滑水、漂流、滑雪、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
10、凡出入、身处、驾驶、服务上落于任何航空装置或运输工具，但不包括由商业航空公司在规定的搭客航线上行驶的飞机；
11、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；
12、核爆炸，核辐射或核污染；
13、被保险人因精神病所致事故。
二、若员工或受益人对保险公司有欺诈行为，保险公司不负给付保险金责任。

团体医疗保险责任免除
一、因下列情形之一造成被保险人支出的医疗费用，保险公司不负给付保险金责任：
1、已参加社会医疗保险者未使用社保卡或医保卡就诊；
2、在非约定医院治疗；
3、法定传染病、精神病、爱滋病；
4、变性手术、人体试验、人工生殖、不孕症、避孕和绝育手术、流产或分娩；
5、被保险人单项检查费用超过500元时，未事先通知保险公司；
6、健康检查、疗养和康复治疗等非治疗性行为；
7、美容、整形和角膜屈光成形手术；
8、预防性手术，如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除等；
9、洁牙、洗牙、镶补、非牙疾病导致的医疗费用；
10、安装假肢，购置轮椅、助听器和配置眼镜；
11、公费、劳保医疗管理部门规定的自费项目；
12、使用各种蛋白制剂（含α－２β成份药品、转移因子、升白能）。
13、被保险人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。
二、若被保险人有名不符实的行为，保险公司有权拒付部分或全部医疗费用。

团体住院医疗保险责任免除
一、对住院医疗保险责任，下列事情引起的保险事故，保险人不负给付保险金责任：
1、未告知的既往症、先天性畸形、变形及染色体异常；
2、艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、各种精神疾患；
3、不孕不育治疗、避孕和节育（含绝育）、产前产后检查、流产、堕胎或分娩（含难产）、变性手术、人体试验、人工生殖以及由以上原因引起的并发症；
4、法定传染病，包括：鼠疫、霍乱、伤寒和副伤寒、淋病、梅毒、流行性脑脊髓膜炎、白喉、猩红热、斑疹伤寒、狂犬病、黑热病；
5、预防性手术（如预防性阑尾切除）、疗养、康复治疗、美容、矫形、非意外事故所致的整容手术、视力矫正手术、牙齿治疗、安装假肢；
6、从事潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
7、被保险人犯罪、拒捕、自杀或自伤、斗殴、醉酒及吸食或注射毒品；
8、酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
9、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染。
二、若被保险人对保险人有欺诈行为，保险人不负给付保险金责任。

指定医院
1、本合同的指定医院为：上海市医疗保险局认可社保定点二级（含）以上医院（见附件），
但是外宾病区、特诊病区和特诊病房除外。
2、被保险人在急诊时可就近在任一社保指定医院就医；
3、被保险人出差或休假外出期间，发生保险事故可在当地县（区）级或县（区）级以
上的公立综合性医院就诊。

理赔事项
保险金理赔申请
1、团体医疗保险理赔规定，被保险人就诊时，有社保卡者必须使用“社会医保卡”就诊；
2、被保险人就诊发生符合本条款保险责任支付范围的医疗费用时，由被保险人作为申请
人，凭下列证明和资料向保险公司申请给付保险金。
门急诊医疗理赔申请材料：
1、理赔申请书（由保险公司提供）；
2、医院诊疗病卡（复印件）；
3、治疗费用结算明细表；
4、治疗费用原始收据；
住院医疗理赔申请材料
1、理赔申请书（由保险公司提供）；
2、医院诊疗病卡；
3、医院的出院小结；
4、治疗费用结算明细表；
5、治疗费用原始收据；
6、身份证复印件。
住院医疗津贴保险理赔申请材料
1、发生住院的情事时，除可申请团体医疗保险（费用型）理赔以外，还可同时申请住院医疗保险金；
2、理赔申请材料除病历复印件、费用明细及收据以外，还需提供医院出具的诊断证明书；

住院医疗保险事故通知
投保人或被保险人应在住院医疗保险责任保险事故发生之日起3日内填写“医疗保险事故通知书”（见附件三），通知保险公司。
被保险人一次住院天数需超过15天时，第10天（如遇节假日往后顺延），须填写“延期住院申请书”（见附件四）事先通知保险公司，保险公司应在收到传真件后24小时之内给予答复。未经保险公司同意的，保险公司不承担15天以后的住院保险事故保险金给付责任。

理赔注意事项
1、 当单项检查费用超过500元时，需要得到保险公司的同意，否则不予报销。
方法：将事先写上“投保单位名称”的《检查申请单》（医院医生开具）以传真的方式告知外国机构公司，传真号：62331719，人力资源部收。保险公司理赔科在一天内以传真形式给予答复。
理赔申请时，将有理赔部批复的“检查申请书”同该项原始收据一起交保险公司。
2、员工在上海就诊时必须带好医保卡或社保卡；.如在上海就诊时忘带社保卡
必须至上海医保中心结算后才可申请索赔；
3、员工在外地就诊回上海后须带社保卡至上海医保中心结算后才可申请索赔（各区医保地址见本人自管门急诊就医记录册）；
4、对于就诊时所发生的外配药费用，保险公司将不予赔付。

客户服务
理赔单证收取顺序：
1、理赔单证收取顺序：
a、员工将医疗费收据原件粘贴于相应日期的病历复印件上，使医疗费收据原件和病历复印件一一相对应；
b、员工将将理赔申请单证在规定时间交于本单位经办人，并计算理赔申请额，填写于“费用类理赔申请清单”上；
C、本单位经办人在保险公司的“理赔申请书”和“费用类理赔申请清单”上盖章认可。
注：若有住院申请，请另外填写“费用类理赔申请清单”。
2、理赔保险金给付：在15个工作日内理赔结案后，保险公司财务部直接将理赔款划入员工个人银行帐户；
3、每月10日，保险公司相关经办人将上月“理赔结案给付清单”寄给本单位经办人。

名词释义
中国境外：
是指中华人民共和国大陆以外的其他国家和地区。
不可抗力：
是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
意外伤害：
是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
药品费：
包括中药、西药、中成药的费用，乙方负责的药品种类范围按照上海市医疗保险局
相关医疗主管部门的规定执行。
治疗费：
① 常规治疗费：肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、抽血、皮试、大小换药、各种牵引、胃肠减压、雾化吸入、心电监护、理疗、输血费、抢救监护、氧气费。
② 麻醉、手术费：手术费、麻醉操作费、麻醉用具、麻醉材料、麻醉药品。
③ 特殊治疗费：放疗、化疗、介入治疗(溶栓、扩冠、射频消溶)体外反搏、血液
透析、腹膜透析。
④ 特殊处置费：手术间处置、器械处置、传染病消毒。
检查费：
包括常规检查(化验、X线、心电图)、特殊检查(CT、B超、HOTTER、 纤维胃镜、支
气管镜、肠镜、直肠镜、食道镜)费用。
材料费：
① 普通材料费：包括各种敷料、碘伏、酒精、各种引流管、腹带、胸带、胃管、导尿管、一次性用品、电极片、静脉穿刺针。
② 特殊材料费：国产各类医疗材料(人工关节、人工瓣膜)、各种固定架及矫形支具、各种假体、各种窥镜导管及介入治疗导管、造影剂、阻塞剂、溶栓剂。以上各种材料乙方只负责同类国产产品的费用。
艾滋病：
是后天性免疫力缺乏综合症的简称。后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生
组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或者其他
抗体，则可认为感染艾滋病或者艾滋病病毒。
先天性疾病：
指被保险人一出生时就具有的疾病(病症或者体症)。这些疾病是指因人的遗传物质
(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或者因母亲
怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发
育不正常,导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或者功能上呈现异常。
特定传染病：
特指下列法定传染病发生暴发流行疫情情况。
①甲类：鼠疫、霍乱
②乙类：白喉、流行性脑脊膜炎、伤寒及副伤寒、班疹伤寒、黑热病、猩红热、淋病。梅毒、狂犬病。
急诊范围：
（1） 高热（成人38.5度）；
（2） 急性腹痛，剧烈呕吐，严重腹泻；
（3） 各种原因的休克；
（4） 昏迷；
（5） 癫痫发作；
（6） 严重喘息，呼吸困难；
（7） 急性胸痛，急性心力衰歇，严重心律失常；
（8） 高血压危象，高血压脑病，脑血管意外；
（9） 各种原因所致急性出血；
（10） 急性泌尿道出积血，尿闭，血闭，肾绞痛；
（11） 各种急性中毒（食物或药物中毒），各种意外（触电，溺水，自缢，剔颈）；
（12） 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤；
（13） 各种有毒动物、昆虫咬伤，急性过敏性疾病；
（14） 五官及呼吸道，食道异物，急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤；
（15） 其他危、急、重病者均应给予急诊。
理赔流程示意图
医院

治疗 取得凭证
员工
查勘
申请理赔，提供相应凭证
服务公司
凭证不全
要求补齐
通知 理赔结案给付清单 转帐
保险公司

结案赔付
银行

附件一：2005年上海市医疗保险指定医院名单
静安区：
虹口区：
杨浦区：
宝山区：
上海市公惠医院
上海海员医院
杨浦区控江医院
宝山区一钢医院
静安区中心医院
上海航道医院
杨浦区安图医院
宝山区宝山中心医院
上海邮电医院
虹口区江湾医院
杨浦区市东医院
宝山区吴淞中心医院
静安区妇幼保健所
上海市中西医结合医院
杨浦区中心医院
宝山区罗店医院
静安区结核病防治所
上海市第一人民医院分院（第四人民医院）
杨浦区妇幼保健院
宝山区大场医院
上海市眼病防治中心
上海建工医院
杨浦区中医医院
宝山区中医医院
上海市第一妇婴保健院
虹口区妇幼保健院
上海第二医科大学附属新华医院
宝山区仁和医院
上海市华东医院
上海市第一人民医院
上海市肺科医院
上海中冶集团职工医院
复旦大学附属华山医院
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院
长海医院
宝山区妇幼保健所
上海市儿童医院
上海市传染病医院
东方肝胆外科医院
上海第二医科大学附属宝钢医院

卢湾区：
闸北区：
普陀区：

上海第二医科大学附属瑞金医院卢湾分院（卢湾区中心医院）
闸北区北站医院
普陀区利群医院

卢湾区东南医院
闸北区中心医院
普陀区中心医院

卢湾区香山中医医院
闸北区市北医院
普陀区人民医院

江南造船集团职工医院
闸北区中医医院
普陀区妇婴保健院

卢湾区妇幼保健院
闸北区妇幼保健所
普陀区中医医院

上海第二医科大学附属瑞金医院
上海铁路局中心医院（同济大学附属铁路医院）
同济大学附属同济医院

上海中医药大学附属曙光医院
上海市中医医院

上海市中医文献馆中医门诊部
同济大学附属口腔医院

浦东新区：
徐汇区：
黄浦区：
长宁区：
浦东新区东方医院
徐汇区日辉医院
黄浦区中心医院
长宁区同仁医院
浦东新区公利医院
徐汇区大华医院
黄浦区中西医结合医院
长宁区光华中西医结合医院
浦东新区人民医院
徐汇区中心医院
上海港医院
上海市纺织第三医院
上海市第七人民医院
上海远洋医院
上海市第二人民医院
上海电力医院
浦东新区浦南医院
上海市第八人民医院
黄浦区传染病医院
上海民航医院
浦东新区传染病医院
徐汇区妇幼保健所
黄浦区妇幼保健院
长宁区中心医院
浦东新区妇幼保健院
上海市第六人民医院
黄浦区肿瘤防治院
长宁区妇幼保健院
浦东新区中医医院
复旦大学附属中山医院
上海市府大厦门诊部
长宁区天山中医医院
上海长航医院
上海市胸科医院
上海市口腔病防治院
上海市皮肤病性病医院
上海第三钢铁厂职工医院
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
上海第二医科大学附属仁济医院

沪东造船厂职工医院
上海中医药大学附属龙华医院
上海第二医科大学附属第九人民医院

上海第二医科大学附属上海儿童医学中心
中国福利会国际和平妇幼保健院
复旦大学附属妇产科医院

复旦大学附属肿瘤医院
长征医院

复旦大学附属儿科医院

闵行区：
嘉定区：
金山区：
奉贤区：
闵行区吴泾医院
嘉定区南翔医院
金山区中心医院
奉贤区中心医院
闵行区中心医院
嘉定区中心医院
金山区亭林医院
奉贤区奉城医院
上海市第五人民医院
嘉定区中医医院
金山区东林医院
奉贤区中医医院
闵行区妇幼保健所
嘉定区妇幼保健院
金山区妇幼保健所
奉贤区古华医院
闵行区中医医院
嘉定区安亭医院
复旦大学附属金山医院
奉贤区妇幼保健所

奉贤区结核病防治所

青浦区：
松江区：
崇明县：
南汇区：
青浦区万寿医院
松江区中心医院
崇明县中心医院
南汇区周浦医院
朱家角人民医院
松江区泗泾医院
崇明县庙镇人民医院
南汇区中心医院
青浦区中医医院
松江区方塔中医医院
崇明县堡镇人民医院
南汇区光明中医医院
青浦区中心医院
松江区乐都医院
崇明县传染病医院
南汇区南华医院
青浦区妇幼保健所
松江区妇幼保健院
崇明县妇幼保健院
南汇区妇幼保健所

附件二：人身保险残疾程度与保险金给付比例表
等级
项目
残疾程度
给付比例
第
一
级
一
二
三
四
五
六
七
八
双目永久完全失明的（注1）
两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的
一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的
一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的
一目永久完全失明及一下肢腕关节以上缺失的
四肢关节机能永久完全丧失的（注2）
咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）
中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）
100%
第
二
级
九

十
两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注5）
十手指缺失的（注6）
75%
第
三
级
十一
十二
十三
十四
十五
一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
一上肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
双耳听觉机能永久完全丧失的（注7）
十手指机能永久完全丧失的（注8）
十足趾缺失的（注9）
50%
第
四
级
十六
十七
十八
十九
二十
二一
二二
一目永久完全失明的
一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的
一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的
一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的
一下肢永久缩短5公分以上的
语言机能永久完全丧失的（注10）
十足趾机能永久完全丧失的
30%
第
五
级
二三
二四
二五
二六
二七
二八
二九
一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的
一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的
两手拇指缺失的
一足五趾缺失的
两眼眼睑显著缺损的（注11）
一耳听觉机能永久完全丧失的
鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注12）
20%
第
六
级
三十
三一
三二
一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的
一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的
一足五趾机能永久完全丧失的
15%
第
七
级
三三
三四
一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的
一手拇指及食指机能永久完全丧失的
10%
注：
1、失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由保险指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
2、关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
3、咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽状态。
4、为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。
5、上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。
6、手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。
7、听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。
8、手指机能的丧失系指自远们指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
9、足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。
10、语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿告音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。
11、两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
12、鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。

上述所谓永久完全系指自意外伤害之日起经过一百八十天的治疗，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。

附件三：住院医疗保险事故通知书

保险单号： 业务员姓名：
被保险人姓名：
性别：
年龄：
个人客户号：
身份证号：
联系地址：
邮编：
联系电话：
传真：
e-mail地址：

入院日期：
入院诊断：
入院经过

治疗经过

目前所花医疗费用： 本保险年度累计医疗费用：
被保险人（或其监护人）签名： 日期：

业务员声明

被保险人以上告知情况完全属实。

业务员员签名：
日期：

附件四：延期住院申请书
保险单号： 业务员姓名： 业务员编码：
被保险人姓名：
性别：
年龄：
个人客户号：
身份证号：
申请人姓名：
与被保险人关系：
联系地址：
邮编：
联系电话：
传真：
e-mail 地址：

入院日期：
入院诊断：
目前情况：
需住院15天以上原因：
主治医生签名： 被保险人（或其监护人）签名：

日期： 日期：

以下内容由保险公司填写 保险单号：
回 执

尊敬的 先生/小姐：

经本公司审核，对于您住院15天以上的要求，本公司予以：

接受 不接受 。

不接受原因：

感谢您的合作！

您如对以上处理意见有异议，请与我公司理赔科联系。

保险公司（上海）分公司理赔科

日期：

联系电话：63917278