肾综合征出血热肾损害.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,肾综合征出血热肾损害,1,.,流行性出血热（,epidemic hemorrhagic fever,EHF,）属于病毒性出血热中的肾综合征出血热,(hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS),，为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、出血和急性肾功能衰竭为主要表现。,广泛流行于亚欧等许多国家，我国为重疫区。,2,.,流行病学,一、宿主动物与传染物,二、传播途径,1,、呼吸道传播 鼠类携带病毒的排泄物如尿、粪、唾液等污染尘埃后形成的气溶胶，能通过呼吸而感染人体。,2,、消化道传播 进食被鼠类携带病毒的排泄物所污染的食物，可经国腔和胃肠粘膜而感染。,3,、接触传播 被鼠咬伤或破损伤口接触带病毒的鼠类血液和排泄物亦可导致感染,3,.,流行病学,三、流行特征,1,、地区性,2,、季节性和周期性 虽然本病四季均可发病，但有明显高峰季节。其中黑线姬鼠传播者,以,11,月至次,1,月份为高峰,，,5-7,月为小高峰,。家鼠传播者,3-8,月为高峰，林区姬鼠为传染者流行高峰在夏季。,本病发病率有一定周期性波,动，黑线姬鼠和棕背鼠为主要传染源的疫区，,一般相隔数年有一次较大流行,。家鼠为传染源的疫区周期性尚不明确。,3,、人群分布 以,男性青壮年农民工,和工人发病较多。,4,.,流行病学,四、易感性,人群普遍易感,，本病隐性感染率为,2.5%4.3%,。,5,.,一、发病机制,1,、病毒直接作用,2,、免疫作用,3,、各种细胞因子和介质的作用,1,、休克,2,、出血,3,、急性肾功能衰竭,6,.,二、病理解剖,1,、血管病变,2,、肾脏病变,3,、心脏病变,4,、脑垂体及其他脏器病变,5,、免疫组化检查,7,.,临床表现,潜伏期,446d,，一般为,714d,，以,2,周多见。,典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的,5,期经过。大非典型和轻型病例可以出现越期现象，而重型患者则可出理发热期、休克期和少尿期之间互相重叠。,8,.,发热期,患者起病多急骤，发热常在,39400C,之间，以稽留热和弛张热多见。,热程多数为,37d,，亦有达,10d,以上者。,一般体温越高，热程越长，则病情越重。少数患者以低热、出现胃肠道和呼吸道前驱症状开始。,轻型患者热退后症状缓解，重症患者热退后病情反而加重。,除发热外，主要表现为全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。,9,.,发热期,全身中毒症状表现为全身酸痛、头痛和腰痛。少数患者出现眼眶痛，并以眼球转动时为甚。,头痛、腰痛和眼眶痛，一般称为“三痛”。头痛为脑血管扩张充血反致。腰痛与肾周围组织充血、水肿以及腹膜后水肿有关。眼眶痛是眼周围组织水肿所引起，重者可伴有眼压升高和视力模糊。,。,10,.,发热期,多数患者可出现胃肠症状，如食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻,腹痛剧烈腹部有压痛及反跳痛，易误诊为急腹症而手术，此类患者多为肠系膜局部极度充血和水肿。,腹泻时粪便可有粘液和血而误诊为痢疾或肠炎。,部分患者出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神精神症状，出现中毒性神经精神症状者多数发展为重型,11,.,发热期,毛细血管损害主要表现为充血、出血和渗出水肿征。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸等部位潮红,(,三红征,),，重者呈酒醉貌。粘膜充血见于眼结膜、软腭和咽部。皮肤出血多见于腋膜呈片状出血。少数患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如病程,46d,在腰、臀部或注射部位出现大片瘀斑和腔道大出血，可能为,DIC,所致。,12,.,13,.,发热期,渗出水肿征表现在球结膜水肿，经者眼球转动时结膜有涟漪波，重者球结膜呈水泡样，甚至突出睑裂。,部分患者出现腹水。,渗出水肿征越重，病情也越重。,肾损害主要表现在蛋白尿和尿镜检发现管型等,14,.,15,.,16,.,低血压休克期,一般发生于病程的,46d,，迟者,89d,。多数患者发热末期或热退同时出现血压下降，少数热退后发生。,轻型患者可不发生低血压或休克。,本期待续时间短者数小时，长者可达,6d,以上，一般为,13d,。其持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。,17,.,低血压休克期,一般血压开始下降时四肢尚温暖，若血容量继续下降则表现为脸色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或不能触及，尿量减少。当脑供血不足时可出现烦躁、谵妄。,少数顽固性休克患者，由于长期组织灌注不良而出现紫绀，并促进,DIC,、脑水肿、急性呼吸窘近综合征（,ARDS,）和急性肾功能衰竭的发生,18,.,19,.,少尿期,常继低血压休克期而出现，变可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。,与休克期重叠的少尿，应和肾前性少尿相区别。,一般以,24,小时尿量少于,500ml,为少尿，少于,50ml,为无尿。,少数患者无明显少尿而存在氮质血症，称为无少尿型肾功能衰竭，这是肾小球受损而肾小管受损不严重所致。,20,.,少尿期,少尿期一般发生于病程的,58d,。持续时间短者,1d,，长者可达,10,余日，一般,25d,。,少尿期的主要表现是尿毒症，酸中毒和水、电解质紊乱。严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。,临床表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有顽固性呃逆并出现头晕、头痛、烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐。,21,.,少尿期,此期一些患者由于,DIC,、血小板功能障碍或肝素类物质增加而出血现象加重。,表现为皮肤瘀斑增加、鼻出血、便血、呕血、血尿或阴道出血。少数患者出现颅内出血及其他内脏出血。,酸中毒表现为呼吸增快或库斯毛尔（,Kussmaul,）深大呼吸。,22,.,少尿期,水钠潴留则使组织水肿加重，可出现腹水和高血容量综合征，表现为体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快。,电解质紊乱如低血钠、高血钾时可出现心律失常或脑水肿。,23,.,24,.,25,.,26,.,多尿期,此期为新生的肾小管吸收功能尚未完善，此外尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用，使尿量明显增加。,多数患者少尿期后进入此期。,亦有从发热期或低血压期转入此期者。,多尿期一般出现在病程的,914d,。持续时间短者,1d,，,长者可达数月,。,27,.,多尿期,根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：,移行期：每日尿量由,500ml,增加至,2000ml,，此期虽尿量增加但血尿素氮（,BUN,）和肌酐（,Cr,）等反而上升，症状加重，不少患者因并发症而死于此期，宜特别注意观察病情。,多尿早期：每日尿量超过,2000ml,。氮质血症未见改善，症状仍重。,28,.,多尿期,多尿后期：尿量每日超过,3000ml,，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。,一般每日尿量可达,40008000ml,，少数可达,15000ml,以上。此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克，亦可发生低钠、低钾症状。,29,.,30,.,31,.,32,.,33,.,恢复期,经多尿期后，尿量逐步恢复为,2000ml,以下，精神、食欲基本恢复。,一般尚需,13,个月，体力才能完全恢复。,少数口才可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状,34,.,分型,根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害的严重程度，本病可分为,5,型。,1,、轻型：体温,390C,以下，中毒症状轻，除出血点外无其他出血现象，肾损害轻，无休克和少尿。,2,、中型：体温,3940,，中毒症状较重，有明显球结膜水肿，病程中收缩压低于,12kPa,或脉压差小于,3.46kPa,。有明显出血及少尿期，尿蛋白,+,。,35,.,分型,3,、重型：体温,40,，中毒症状及渗出征严重，可出现中毒性神经精神症状。有皮肤瘀斑和腔道出血，休克及肾损害严重，少尿持续,5,日以内或无尿,2,日以内。,4,、危重型：在重型基础上出现以下情况之一者，如难治性休克、重要脏器出血，少尿超出,5,日或尿闭,2,日以上和,BUN,高于,42.84mmol/L,，出现心力衰竭、肺水肿，出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症，严重感染。,5,、非典型型：发热,38,以下，皮肤粘膜可有散在出血点，尿蛋白,，血、尿特异性抗原或抗体阳性者,36,.,诊断,1.,临床特征,2.,辅助检查,3.,流行病学,37,.,1.,临床特征,(1),发热：体温急剧上升，常在,39,40,之间，以稽留热和弛张热多见。,(2),特殊的中毒症状：主要表现为头痛、腰痛、眼眶痛,(“,三痛”,),及全身酸痛不适，肾区有叩击痛。多数患者有明显的消化道症状。部分患者出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神经精神症状，出现者多数发展为重型。,38,.,1.,临床特征,(3),特殊的皮肤、粘膜充血、出血及渗出现象,(4),肾脏损害表现：有腰痛及肾区叩击痛，可出现少尿、血尿、多尿或尿膜状物及尿毒症表现。,(5),典型病例可有“五期”经过，即发热期、低血压期、少尿期、多尿期和恢复期。患者热退后症状反而加重，是与其他感染性疾病不同的特点，有助于诊断。,39,.,2.,辅助检查,(1),血常规：早期白细胞总数正常或偏低，病程第,3,4,日后明显增高达（,15,20,）,109/L,，白细胞总数超过,30109/L,者提示病情严重。中性粒细胞在早期开始增多，重症患者可出现类白血病反应。可出现较多异型淋巴细胞。红细胞在低血压休克期明显增高，可达,51012/L,以上。血小板从第二病日开始减少，粘附和聚集功能降低，并可见异型血小板。,40,.,2.,辅助检查,(2),血液生化和凝血功能：休克期及少尿期以代谢性酸中毒为主。血钠、氯、钙在本病各期中多降低，而血钾在发热期和休克期处于低水平，少尿期升高，多尿期又降低。凝血功能检查发现血小板减少，功能减退，高凝期凝血时间缩短，消耗性低凝期则出现纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长和凝血障碍。,41,.,2.,辅助检查,(3),肾功能：发热期肾小球功能检查示,2-,微球蛋白,(2-MG),升高，肌酐清除率,(Ccr),下降，偶有血清肌酐,(Scr),及尿素氮,(BUN),增加；肾小管功能检查示尿,2-MG,、溶菌酶和,N-,乙酰,-D,氨基葡萄糖甘酶,(NAG),升高，尿比重降低。,42,.,2.,辅助检查,(4),尿常规：最早在病程第,2,日可出现蛋白尿，蛋白含量及持续时间与肾脏损害的程度呈正相关。有肉眼血尿的患者，其肾脏损害通常较严重。部分患者尿中可出现膜状物。尿沉渣中可发现巨大的融合细胞，此细胞能检出病毒抗原。,43,.,2.,辅助检查,(5),血清学及病原学检查：患者血中特异性抗体的检查仍是本病诊断的金标准。早期患者特异性,IgM,抗体阳性,(1:20,阳性,),或,(,双份血清,),发病,4,天内和间隔,1,周以上特异性,IgG,抗体,4,倍以上增高,(1:40,阳性,),，可确诊为现症或近期感染。,44,.,2.,辅助检查,(6),其他检查：患者心电图可出现传导阻滞、心肌损害等表现，高血钾时可出现,T,波高尖，脑水肿时可见视乳头水肿，双肾,B,超可发现双侧肾脏增大等。,45,.,3.,流行病学,在本病流行季节、流行地区发病，或于发病前,2,个月内曾到疫区居住或逗留过；与本病宿主动物及其排泄物直接或间接接触史，或有接触实验动物史者。有上述病史及临床表现时应高度怀疑本病。,46,.,治疗,本病发病机理未明，治疗上以对症支持及综合治疗为主。,治疗的目的是：抑制病毒复制；调节免疫异常；迅速纠正休克；防治组织出血；减少肾脏损害，纠正水电解质酸碱平衡紊乱。,47,.,1.,发热期,（,1,）一般治疗：早期卧床休息，给高热量、高维生素的易消化饮食。,（,2,）液体疗法：,（,3,）抗病毒药物及免疫调节剂治疗：。,（,4,）对症处理：,48,.,2.,低血压期,以积极补充血容量为主，针对微循环功能障碍、酸中毒、心功能不全等，进行相应治疗。,（,1,）补充血容量：早期、快速、适量补充血容量是治疗低血压休克的关键性措施。,（,2,）调整酸碱平衡,（,3,）强心剂的应用：,（,4,）血管活性药物的应用,49,.,3.,少尿期,旨在稳定机体内环境、防治急性肾小管坏死、促进肾功能恢复。必须严格区别是肾前性抑或肾性少尿，确定系肾性少尿后，可按急性肾功能衰竭处理。,（,1,）矫正水、电解质及酸碱平衡紊乱。,（,50,.,3.,少尿期,2,）透析疗法,本病透析指征较一般急性肾衰应放宽，凡进入少尿期后病情进展迅速、早期出现严重意识障碍、持续呕吐、肌酐上升速度快,(,每日超过,20mg/dl),者，可不拘于少尿天数及血液生化指标，宜尽早透析。,首选血液透析，先进透析方法如,CRRT,、,HDF,等更加安全有效。只要无颅内出血发生，其他部位出血或血小板减少导致出血并非血液透析禁忌，但需视情况调整肝素用量，使用低分子肝素或无肝素透析。,无条件时可行腹膜透析或结肠透析。透析后出血倾向常随尿毒症症状改善而迅速好转。,51,.,4.,多尿期,调节水、电解质平衡，防治感染，加强支持疗法。,（,1,）适量补液：原则上多尿开始后,(,尿量增至每日,3000,毫升,),补液量可为每日尿量的,2/3,，以免延长多尿期。同时注意维持电解质平衡。补液以口服为主，必要时可缓慢静脉滴入，同时注意钾、钠、钙等电解质补充。,日尿量超过,5000,毫升者，可试用安妥明或双氢克尿噻、去氧皮质酮、垂体后叶素、消炎痛等控制尿量。,（,2,）支持疗法：鼓励患者食用营养丰富、易消化、含钾量较高的饮食，对严重贫血者可酌情输入浓缩红细胞。,52,.,（,3,）防治继发感染：密切观察体温、脉搏、血压、呼吸变化，及时检查血象，以便早期发现感染病灶。可预防性应用抗生素，首选青霉素、头孢菌素等对肾功能损害小的药物。如果已经合并感染，尽量根据药敏结果选择抗生素。,53,.,5.,恢复期继续注意休息，逐渐增加活动量。加强营养，给高糖、高蛋白、多维生素饮食。,54,.,6.,合并症的治疗,HFRS,最常合并心衰、肺水肿、呼吸窘迫综合症、出血及中枢神经系统等合并症，危重如颅内出血者可迅速致死。按内科急症对症治疗并发症对改善本病预后至关重要。,55,.,消化道出血的综合处理,1,选用抑酸药或云南白药口服，,可试用去甲肾上腺素稀释后口服,(,去甲肾上腺素,4,5mg,加入,100ml,水中，每日,3,次，每次,30ml),。,口服凝血酶,生长抑素,(8,肽、,14,肽等,),持续静脉滴注对于消化道出血效果良好。,立止血,静脉用安络血,。有明显出血者应输新鲜血，以提供大量正常功能的血小板和凝血因子；因血小板数减少出血者，应输注血小板；,如为,DIC,或继发性纤溶亢进引起大出血则按所处,DIC,不同阶段给予相应处理；对血游离肝素增高者，可用鱼精蛋白。,56,.,三早一就,如能早期诊断，按“三早一就”,(,即早发现、早休息、早治疗和就近治疗,),原则进行综合治疗，大多数,HFRS,患者可以痊愈，对重症及老年患者尤其要强调门诊追踪复查。,57,.,