临床护理思维能力的培养.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,临床护理思维能力的培养护理程序的应用,素 质,素质一般定义为：一种人文化水平的高下；身体的健康程度；以及家族遗传于自己惯性思维能力和对事物的洞察能力，管理能力和智商、情商层次高下以及与职业技能所达级别的综合体现,三类八种,三类素质是指自然素质，心理素质和社会素质。,八种素质是指政治素质，思想素质，道德素质，业务素质，审美素质，劳技素质，身体素质，心理素质,素质的拓展意义,有勇气积极积极承担责任,持续的学习欲望和良好的学习习惯,永不言败、坚忍不拔的意志,良好的组织和协调能力,善于处理好人际关系,拥有良好的品质,案例一,患者，女性，因“上腹部疼痛伴恶心呕吐1天”由急诊拟“急性胰腺炎”收住入院，轮椅推入病房,分析判断,现存潜在,回避风险,护理干预,获得效益,临床护理思维能力,分析判断-护理评估的过程,视 诊,触 诊,叩 诊,听 诊,嗅 诊,望诊,闻诊,问诊,切诊,全身状态检查,皮肤检查,浅表淋巴结检查,头部、面部、颈部检查,胸部检查,周围血管检查,腹部检查,肛门、直肠和生殖器检查,脊柱与四肢检查,神经系统检查,需要所有进行一遍吗？,每个专科侧重点各有不一样,护士长根据各专科特点确定本专科范围内、护士可以操作的专科体格检查,体现能级相对应,呼吸科患者-,肺和胸膜体格检查,视诊,观测呼吸运动的类型、观测一分钟呼吸频率和深度、观测呼吸节律,注意有无胸式呼吸增强或减弱，腹式呼吸增强或减弱、呼吸困难、呼吸频率和深度的异常变化、异常呼吸节律,触诊,胸廓扩张度,语音震颤,胸膜摩擦感,呼吸科患者-,肺和胸膜体格检查,叩诊,胸部叩诊音：遵照自上而下、由外向内，依次叩诊前胸、侧胸和背部,肺下界：分别于锁骨中线、腋中线、肩胛线上，由上向下逐一肋间叩诊，当清音变实音即为肺下界,听诊,肺和呼吸音,语音共振,心血管科,视诊,观测心前区外形、心尖搏动,注意心前区有无异常搏动,触诊,心尖搏动及心前区搏动,震颤,叩诊,叩心左界,叩心右界,判断心界形状、大小与否正常,二尖瓣区M,第5肋间左锁骨中线稍内侧,肺动脉瓣区P,胸骨左缘第2肋间,积极脉瓣区A,胸骨右缘第2肋间,积极脉瓣第二听诊区E,胸骨左缘第3、4肋间,三尖瓣区T,胸骨体下端左缘或右缘,听诊,外科患者-,腹部触诊,腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊,外科患者-,腹部叩诊,叩诊 腹部叩诊音、移动性浊音、肝区,叩击痛、肾区叩击痛,外科患者-,腹部听诊,肠鸣音（听半分钟）,正常肠鸣音大概4-5次/分钟，,肠鸣音达10次/每分钟以上，但音调不尤其高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）,如次数增多且肠鸣音响亮、高亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（机械性肠梗阻）,慢性支气管炎、肺气肿,患者张某，男，75岁，农民，小学文化,主诉：咳嗽、咯痰，加重1周，发热3天入院,自前有咳嗽，咳白色泡沫痰，每逢劳累、气候变化后咳嗽、咯痰加重，冬季复发，持续2-3个月，6年前开始有气喘并逐渐加重，平地行走稍快即感气喘、易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。1周前因受凉后咳嗽、咯痰加重，痰液色黄粘稠不易咳出，3天前病人出现发热、胸闷、动则气促。刻下：神清，面赤，气促喉中痰鸣，发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数,T38.5 P 100 R 26 BP136/90,试验室检查 血常规：WBC15.0109/L,N90%,X线胸片:肋间隙水平增宽，两肺透亮度增长、心影狭长,动脉血气分析：PH7.31 PaCO2 70mmHg PaO250mmHg,入院诊断：,中医喘证,西医-慢性支气管炎伴肺部感染、阻塞性肺气肿,接待病人,护士热情大方，自我简介,认真查对床号、姓名、诊断,护送病人至指定床位,安顿体位,积极简介环境、有关制度,管床医生、护士长,阅读资料,试验室及功能检查成果,如X线、心电图、呼吸功能检查、血气分析等,门诊病历,既往出院小结,护士准备,准备,用物准备,环境准备,解释评估目的,交流观测,理解病人姓名、性别、年龄,职业、文化程度等,四史：,现病史：,起病原因、重要症状、患病过程及有关的治疗状况等,既往史：,有无慢性心肺疾病史,反复上呼吸道感染史,过敏史：,家族史：,双亲、兄弟姐妹,有无慢阻肺病史,五方面：饮食与营养，休息与睡眠、,活动与锻炼、排泄、嗜好、生活能否自理,理解病人及家眷对疾病的态度；,疾病对病人的影响（情绪、性格、生活方式的变化）,吸烟史,40,余年，每天,1,包。,6,年来因疾病加重，不能从事农活，但生活能自理，病重时需家人照顾,平时外出、社交减少，故心情较抑郁，发言少。家人对病人的照顾很好，经济上能得到子女协助,身体评估-,一般状况,2、意识,1、生命体征：,T:38.7,P:100,R:26,BP:136/90,3,、营养状态,4,、体位及步态,意识,通过交谈、问诊判断,意识障碍,-,嗜睡、意识模糊,昏睡、昏迷,身体评估-,头颈部,望诊,面容、面色，与否存在呼吸困难,有无眼睑浮肿及球结膜充血、水肿；,呼衰故意识变化时，望瞳孔,有无颈静脉充盈,舌象、咽喉（扁桃体）,痰液性状,（,30ml,，粘液黄脓状、粘稠）,可用活动耐量来评估呼吸困难的程度,度：平常活动无不适，中重度体力活动时出现气促,度：平地行走无气急，爬坡与上楼时有气促,度：能慢步行走100m以上，登楼时需中途休息,度：平地慢步行走100m或数分钟即有气喘，户外活动,明显受限,度：洗脸、穿衣、甚至休息时也有呼吸困难,痰液气味，口中有无血腥味,身体评估-,闻诊,头颈部,呼吸音、咳嗽音,语音、语气及语速,(受喘息影响),呼吸音：呼气期哮鸣音,咳嗽音：低微或无力,咳嗽出现的时间和持续的时间,身体评估-头颈部,问诊,咳嗽咯痰,能否有效咳嗽、咯痰,对人体功能性健康型态的影响,（食欲、平常活动能力、睡眠休息）,有无头痛、胸痛、失眠,及食欲减退,身体评估-胸部,望诊,胸廓外形：桶状胸，肋间隙增宽,呼吸运动类型、呼吸节律、频率和深度,与否有剑突下心搏,桶状胸,身体评估-胸部,闻诊,肺：两肺肺泡呼吸音减弱、呼气音常延长，感染时可闻干湿罗音,心：心音（遥远）、心率（加紧）、心律（齐）,1.取舒适的坐位或半坐卧位，卧床休息以减少氧耗。,2.低浓度、低流量持续给氧（1-2L/min），并注意用氧安全,3.协助翻身、拍背，鼓励、指导病人有效咳嗽，增进排痰,4.向病人或家眷简介抗生素、祛痰、解痉平喘药的作用及不良反应，以保证遵医嘱准时服药，到达治疗效果,5.鼓励病人多饮水，进食高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，增营养的摄入，增进康复,6.告知病人戒烟对制止病程进展的意义，劝导病人戒烟,健康教育内容,归纳,清理呼吸道无效,活动无耐力,气体互换受损,低效性呼吸型态,护理问题诊断,体温过高,知识缺乏,气体互换受损-与组织弹性下降，残气量增长有关,观测动脉血气分析的变化,持续低流量吸氧（1-2L/min）,卧床休息，做好生活护理,鼓励、指导病人有效咳嗽，并协助翻身、拍背，增进排痰,手 术,术前准备,患者返回,术后,6h,禁食,水,术晨置胃管,术前针,安顿体位,观测敷料,心电监护,吸氧,各引流管,半卧位，,心电监护,引流,疼痛,术后第1天,更换衣被,(,血压计袖带,镇痛泵,),刷牙,洗脸,翻身,拍背,雾化吸入,下肢活动,其他,敷料引流管,监护观测护理,案例1,患者，李某，女性，65岁，已婚，退休工人。病人于一周前出现腹胀，后相继出现腹痛、发热、恶心、呕吐等不适，舌红，苔黄燥，脉滑数而紧。4日前停止排便，腹胀加重，经检查诊断为降结肠癌，结肠完全性梗阻而收住入院。,关注,心理,护理,评估,安全,宣传教育,医嘱,执行,环境,简介,患者入院,护理 途径,问候病人，自我简介,交流观测,阐明目的，以获得配合,针对性问诊,理解心理状态,视诊,闻诊：听诊肠鸣音,单手轻触,腹部叩诊,交 接 班,患者于昨日下午在全麻下行剖腹探查、降结肠癌根治术，术程顺利。术后予以禁食，持续胃肠减压、持续腹腔引流、留置导尿，肠外营养支持。,今晨7,：,00 T:37.7,P:104,R:21,BP:140/90,交接班-,护理评估,术后第1天，因切口疼痛，一定程度地影响了病人的睡眠与活动,病人有轻微的咳嗽,病人及家眷对肠梗阻已经有一定认识，并理解导致本次梗阻的病因,病人及家眷情绪稳定，理解治疗、护理目的，积极配合治疗及护理工作的进行,持续胃肠减压畅通，引流液色绿，量20ml,持续腹腔引流畅通，为血性液体，量30ml,保留导尿管在位畅通，色黄，量200ml,切口疼痛,归纳,护理诊断,体液局限性的危险,有引流不畅的也许,自理能力下降,知识的缺乏,潜在的并发症：,-岀血、感染、吻合口瘘,体液局限性的危险与手术、禁食、持续胃肠减压有关,亲密观测生命体征变化,保持静脉输液的畅通，及时补充机体所需液体量,精确记录24小时的进出量,监测病人的血压和心率，注意病人汗出状况，观测病人有无口干、皮肤弹性差、眼窝凹陷等脱水症状,对的采集血标本，动态观测病人的血细胞比容及电解质变化,加强巡视，保持引流管的畅通和有效负压，防止受压、扭曲、堵塞,妥善固定导管，留有一定的长度，以免翻身或活动时脱出,注意引流液的色、质及量，并对的记录,亲密观测病人腹胀及肛门排气状况,注意无菌操作，保持各引流装置呈无菌状态,有引流失效的也许-与导管堵塞、受压、扭曲有关,健康教育,生命体征平稳后指导病人取半坐位，以改善呼吸，减轻腹胀并利于引流,继续禁食，禁食期间保持口腔清洁,保持引流管的畅通，防止牵拉、受压及滑脱,防止肺部感染：鼓励病人初期下床活动，协助病人翻身拍背、做深呼吸、有效地咳嗽、咳痰,鼓励病人更换体位、进行双下肢足背屈伸运动、按摩下肢，增进静脉回流，防止深静脉血栓的形成,从,健康指导,中反省和培训交流沟通能力,从护理文书中提高病情观测和规范记录能力,从急救过程中考察和训练应急能力,从查房中培训发现、分析及处理问题能力,护士综合能力提高,谢谢,