急性心梗识别和急诊急救流程课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/4/27,#,急性心梗识别和急诊急救流程,乐清市中医院急诊科,于玲,2025/3/4 周二,1,目录,胸痛的鉴别诊断,急性冠脉综合症和急性心肌梗塞,识别流程,急诊急救流程,2025/3/4 周二,2,目录,胸痛的鉴别诊断,急性冠脉综合症和急性心肌梗塞,识别流程,急诊急救流程,2025/3/4 周二,3,胸痛似乎是最常见的症状之一,需要立即问询的内容,疼痛严重程度,生命体征,与否曾就诊,既往心绞痛或心梗史，本次发作与否于前类似,口头医嘱,急查ECG,NTG0.5mg，q 5min，维持SBP90mmHg,准备病历,2025/3/4 周二,4,鉴别诊断,心血管系统：心绞痛；心梗；动脉夹层；心包炎；肥厚梗阻性心肌病；积极脉病变。,呼吸系统：肺栓塞；气胸；肺炎或胸膜炎。,消化系统：反流性食管炎；溃疡；食管憩室；裂孔疝。,2025/3/4 周二,5,鉴别诊断,胸壁：肋软骨炎；肋间神经痛；骨折。,皮肤：带状泡疹。,其他：自主神经功能紊乱；癔症；纵膈肿瘤。,2025/3/4 周二,6,与否有伴随症状,吞咽困难,咯血或咳嗽,呼吸困难,大汗,2025/3/4 周二,7,可危及生命的事件,心肌缺血或心梗,急性积极脉夹层或乏氏窦瘤破裂,气胸,肺栓塞,急性心包炎或心包填塞,2025/3/4 周二,8,积极脉夹层或乏氏窦瘤破裂,突发剧烈胸痛（无上升过程）,双侧肢体血压不对称,心脏出现新的杂音或周围血管征,心超检查十分重要,2025/3/4 周二,9,积极脉夹层,乏氏窦瘤破裂,2025/3/4 周二,10,肺栓塞,突发气急、胸痛,可有咯血,型呼吸衰竭、低氧血症,有长期卧床、肿瘤或血液高凝状态病史,心超提醒急性肺动脉高压，右心衰,肺动脉CTA或ECT通气灌注扫描为常用诊断手段,2025/3/4 周二,11,2025/3/4 周二,12,2025/3/4 周二,13,目录,胸痛的鉴别诊断,急性冠脉综合症和急性心肌梗塞,识别流程,急诊急救流程,2025/3/4 周二,14,最常见的最需要首先排除的是,急性冠脉综合征,引起的胸痛,2025/3/4 周二,15,STEMI Definition -,STEMI定义：与心肌缺血症状有关的持续性心电图ST段抬高和心肌坏死生物标志物后续释放为特性的临床综合征。,STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic(ECG)ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.,2025/3/4 周二,16,STEMI的诊断原则,必须至少具有1+1/4两条：,1、心肌坏死的血清心肌标识物浓度的动态演变,2、缺血性胸痛的临床病史,3、心电图的动态演变：ST变化或LBBB,4、新的Q波,5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常,心肌肌钙蛋白是首选的,MI,诊断的生物标志物。,1+1:,症状,标志物,+1/4 ECG,新,Q,影像,2007,年,AHA,标准,2010,中国指南,2025/3/4 周二,17,ST,段抬高心肌梗死指南,中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南,ESC ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南,底，ACCF和AHA联合美国急诊医师学会（ACEP）公布美国ST段抬高心肌梗死指南,美国心脏病学会基金会（,American College of Cardiology Foundation,，,ACCF,）,美国心脏协会（,American Heart Association,，,AHA,）,2025/3/4 周二,18,2025/3/4 周二,19,急性冠脉综合征,急性心肌梗死,非,ST,段抬高型心肌梗死,ST,段抬高型心肌梗死,不稳定性心绞痛,猝死型冠心病,2025/3/4 周二,20,非,ST,段抬高型,ACS,非,ST,段抬高型心肌梗死：,Non-ST Elevation Myocardial Infarction,，,NSTEMI,不稳定性心绞痛：,Unstable Angina Pectoris,，,UAP,2025/3/4 周二,21,NSTEMI,2025/3/4 周二,22,STEMI,2025/3/4 周二,23,目录,胸痛的鉴别诊断,急性冠脉综合症和急性心肌梗塞,识别流程,急诊急救流程,2025/3/4 周二,24,基于病史的常规处理医嘱,心电图,心肌酶谱,胸片,心超,血气,血常规,电解质,2025/3/4 周二,25,临床体现,胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症状及诱发和缓和状况,不经典体现：牙痛、手臂痛、下颌痛等,并发症体现,心功能不全,心律失常,心源性休克,2025/3/4 周二,26,2025/3/4 周二,27,胸痛的性质,压迫样，闷压感（,30-40%,）,紧缩、悬吊感（,10-20%,）,烧灼样痛（,10-20%,）,刺痛，刀割样痛（,5-10%,）,隐痛（,10-20%,）,胸部不适（,10-20%,）,2025/3/4 周二,28,病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发原因最为重要若两者均经典，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上。女性病人诊断的特异性也许为80。,2025/3/4 周二,29,心电图,原则12导联心电图应在患者抵达后10分钟内完毕,对心电图正常，而高度怀疑STEMI患者，应当间隔510min监测ECG或持续12导联ST段监护，以发现初期STEMI,怀疑下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联,怀疑后壁心梗患者应检查后壁胸导联,2025/3/4 周二,30,要注意动态监测，复查心电图很有必要,对新出现的传导阻滞和R波递增不良要重点观测,出现问题的导联数目于患者预后有正有关,注意点,2025/3/4 周二,31,心肌梗死的定位,高侧壁,：,、,aVL,导联,下壁,：,、,、,aVF,导联,前间壁,：,V,1,V,2,V,3,前壁,：,V,3,V,4,V,5,侧壁,：,V,5,V,6,V,7,正后壁,：,V,7,V,8,V,9,2025/3/4 周二,32,2025/3/4 周二,33,2025/3/4 周二,34,2025/3/4 周二,35,2025/3/4 周二,36,皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重损害的，全身性疾病，并且不少患者同步伴有恶性肿瘤。它的1症状体现如下：,1、初期皮肌炎患者，还往往伴有全身不适症状，如-全身肌肉酸痛，软弱无力，上楼梯时感觉两腿费力；举手梳理头发时，举高手臂很吃力；昂首转头缓慢而费力。,皮肌炎图片皮肌炎的症状体现,胸痛,0.5,小时,2025/3/4 周二,38,胸痛,2,小时,2025/3/4 周二,39,心肌酶谱,出现时间,/h,高峰时间,/h,持续时间,/d,TnI/TnT,24,1024,510/514,CK-MB,34,1024,23,2025/3/4 周二,40,注意,抽血时间距患者胸痛发作时间很重要，过早也许处在“空白窗”内，影响诊断,UAP：心肌酶谱正常或增高不不小于2倍,NSTMI和STEMI：心肌酶谱增高不小于2倍,2025/3/4 周二,41,注意,一旦有心电图或临床症状强烈提醒STEMI，则应立即进入再灌注治疗流程而不用等待心肌酶谱成果,心肌酶谱数值于心肌损伤严重性和患者预后呈正有关,2025/3/4 周二,42,目录,胸痛的鉴别诊断,急性冠脉综合症和急性心肌梗塞,识别流程,急诊急救流程,2025/3/4 周二,43,指南的特点,指南重点强调了：,再灌注治疗的进展,地区性系统护理的组织,转运方略,以证据为基础的抗血栓和药物治疗,优化以患者为中心开展护理的二级防止方略,就设计而言，指南波及到的范围比指南小,为PCI医师提供一种更具有针对性的工具。,Particular emphasis is placed on advances in reperfusion therapy,organization of regional systems of care,transfer algorithms,evidence-based antithrombotic and medical therapies,and secondary prevention strategies to optimize patient-centered care.,2025/3/4 周二,44,新指南重点放在,3,个方面,心肌梗死发生后医疗系统快速启动,再灌注治疗策略选择和抗栓治疗,出院后,STEMI,患者的系统,管理,J Am Coll Cardiol;61:xxx-xxx.,2025/3/4 周二,45,一、转运方式,2025/3/4 周二,46,再灌注治疗决策,以时间为基础,STEMI,欲行再灌注治疗患者,初诊于可行,PCI,医院,初诊于不能行,PCI,医院,*,*,存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行,PCI,医院，无论延迟时间,DIDO:,door-in door-out,FMC:,first medical contact,DIDO,时间,30,分钟,至导管室行直接,PCI,FMC-,器械时间,90,分钟,（推荐,I,证据级别,A,）,至导管室行直接,PCI,FMC-,器械时间越快越好，且,120,分钟,（推荐,I,证据级别,B,）,若FMC-器械时间120分钟，30分钟内予以溶栓药物,（推荐I,证据级别B）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行,PCI,医院,(,推荐,IIa,证据级别,B),3-24,小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗,(,推荐,IIa,证据级别,B),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,J Am Coll Cardiol;61:xxx-xxx.,2025/3/4 周二,47,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者有关延迟,迅速启动,EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG,直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目的时间90分钟,迅速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目的时间120分钟时，若无禁忌证，应在不能实行PCI的医院里，实行纤溶酶治疗。证据：B,8.当溶栓治疗作为初始的再灌注方略，应当在抵达医院30分钟内实行。证据：B,CLASS a,对于STEMI患者，发病时间在12至24小时内，有持续缺血的临床和/或心电图证据，再灌注治疗是合理的。直接PCI是首选方略。证据：B,合适及时的某种形式的再灌注治疗也许比治疗措施选择更重要。,2025/3/4 周二,55,三、,STEMI,和院外心脏骤停患者的评估和管理,1.由于STEMI和院外心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT）引起的心脏骤停患者，包括接受直接PCI患者，导致昏迷的，应尽快启动治疗性减少体温。,2.院外心脏骤停的患者，心电图显示STEMI的，立即血管造影和PCI治疗。,I,IIa,IIb,III,B,I,IIa,IIb,III,B,2025/3/4 周二,56,四、,PCI,能力医院再灌注治疗,CLASS I,1.STEMI患者应在缺血症状12小时内行直接PCI。证据：A,2.有溶栓治疗禁忌证的STEMI患者，应在缺血症状12小时内行直接PCI，不管FMC的时间延迟。证据：B,3.STEMI伴有心源性休克或急性严重心衰患者行直接PCI，不管MI发病的时间延迟。证据：B,推荐类别,证据级别,缺血症状发生,12,小时,I,A,缺血症状发生,12,小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间,I,B,心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间,I,B,症状发生后,12,至,24,小时仍存在持续缺血证据,IIa,B,无血流动力学障碍患者行直接,PCI,同时干预非梗死相关血管,III,：有害,B,2025/3/4 周二,57,CLASS IIa,1.STEMI患者，假如发作12至24小时内有临床和/或心电图持续缺血的证据，直接PCI是合理的。证据：B,CLASS III:HARM,1.血流动力学稳定的STEMI患者，不应当对非梗死动脉行直接PCI治疗。证据：B,2025/3/4 周二,58,五、非,PCI,能力的医院再灌注治疗,CLASS I,1.在无禁忌证时，当预期直接PCI不能在FMC120分钟内实行时，应在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗。证据：A,CLASS a,存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，假如在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处在梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。证据：C,CLASS,ST段压低患者不能进行溶栓治疗，除非怀疑后壁心肌梗死或出现与aVR导联ST段抬高有关的梗塞。证据：B,推荐类别,证据级别,缺血症状,12,小时,I,A,症状发生后,12-24,小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定,IIa,C,ST,段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在,aVR,导联,ST,段抬高,III:,有害,B,2025/3/4 周二,59,溶栓药物,替奈普酶:3050mg溶于10ml生理盐水静脉推注。体重60kg，剂量为30mg；体重每增长10kg，剂量增长5mg，最大剂量为50mg。,瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上静脉推注，30min后反复上述剂量。,阿替普酶:全量100mg 90min加速给药法:首先静脉推注15mg,随即0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注。,2025/3/4 周二,60,六、,STEMI,冠状动脉旁路移植术,I级,急诊CABG的适应症：出现持续或复发性缺血、心源性休克、严重心衰，或其他高风险特点的STEMI患者和冠状动脉解剖特点不适于进行PCI治疗的患者。（证据级别：B）,提议在STEMI患者需要手术修复其心脏射血的机械故障时进行CABG手术。（证据级别：B）,IIa级,血流动力学不稳定和需要急诊CABG手术治疗的STEMI患者使用机械支持循环是合理的。（证据级别：C）,IIb级,没有发生心源性休克、不适合行PCI治疗或溶栓治疗的STEMI患者，发病后6小时内可以考虑急诊CABG手术治疗。（证据级别：C）,2025/3/4 周二,61,ACCF/AHA指南的更新亮点：1.转运PCI,ACCF/AHA指南中，假如患者就诊于无法进行PCI治疗的医疗中心，且无法保证转运后初次医疗接触-球囊扩张时间不不小于90分钟，则应进行溶栓治疗。,新ACCF/AHA指南指出，假如患者就诊于无法进行PCI治疗的医疗中心，若考虑转运以行PCI，则需保证初次医疗接触-PCI时间不不小于120分钟，否则应考虑30分钟内进行溶栓治疗。,多项随机对照试验（RCT)均显示伴随转运的延迟，直接PCI相比溶栓治疗的优势逐渐减少，延迟超过120分钟两者预后基本相似。,若延迟在90-120分钟之间，转运PCI仍然优于溶栓治疗。,2025/3/4 周二,62,更新亮点：2.药物介入方略,易化PCI是经PCI前先予全量或半量溶栓药和（或）血小板b/a 受体拮抗剂。,易化PCI在AHA 指南更新中推荐级别仅为b。,三项溶栓治疗有关的回忆性研究显示溶栓后PCI可以减少再发心肌梗死和2年死亡风险。,新版指南和ESC指南都提议转运介入检查/治疗最佳在溶栓324小时进行。,若患者临床稳定，且STEMI不小于24小时梗死有关血管仍完全闭塞，则不推荐进行PCI治疗。,由于中国医疗资源配置不尽合理，直接PCI和转运PCI的时间达标率较低，药物易化PCI愈加合理实用。这种再灌注方略可以充足发挥我国不一样层次医疗机构的最大能力。,2025/3/4 周二,63,更新亮点：,3.,抗血小板治疗,推荐PCI双联抗血小板治疗时间至少1年，长于欧洲指南。,直接PCI患者推荐应用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（类推荐，B级证据），与 年版ACCF/AHASTEMI管理指南相比（类推荐，C级证据），证据级别有所提高。,溶栓治疗的辅助抗血小板治疗推荐氯吡格雷。,2025/3/4 周二,64,院前处理,尽快呼唤医疗救援,绝对静息,急诊医生予以初期药物,吸氧,有条件救护车上完毕心电图，心肌酶谱,提前联络就诊医院准备绿色通道,2025/3/4 周二,65,急诊室一般处理,开通静脉,绝对卧床,心电监护,吸氧,必要时镇痛镇静药物应用,2025/3/4 周二,66,常规药物,抗血小板药物：,阿司匹林,300mg,氯吡格雷,300mg,顿服；血小板,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂（上游治疗）,硝酸酯类药物：,NTG,口服或静脉维持,受体阻滞剂：口服或静脉,他汀类药物：口服,2025/3/4 周二,67,再灌注治疗,再灌注治疗,药物溶栓,直接,PCI,急诊外科,CABG,再灌注治疗的目的,尽早恢复冠脉血流和心肌再灌注,2025/3/4 周二,68,理想胸痛处理要点,胸痛患者5分钟内获得医疗救治,急诊室医生8分钟内做出初步诊断，并请有关科室医生到场,如诊断为急性冠脉综合征，立即完毕有关检查和常规用药,2025/3/4 周二,69,再灌注治疗时间,溶栓：,door to needle within,30,min,PCI,：,door to balloon within,90,min,理想胸痛处理要点,2025/3/4 周二,70,总缺血时间控制在,120,分钟,之内,理想胸痛处理要点,2025/3/4 周二,71,急诊流程的关键环节,一旦高度怀疑或者确诊STEMI，立即进入急救流程,不要由于等待试验室检查数据而耽误流程,“时间就是心肌，心肌就是生命”,2025/3/4 周二,72,谢谢！,2025/3/4 周二,73,