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某某市新型农村合作医疗试点工作现状及对策分析
2003年2月份，我市的××县作为××第一批试点县开展新型农村合作医疗工作，至今已两年多了，为了解新型农村合作医疗制度在××县推行与实施的客观现状，以总结经验，吸取教训，我会于9月份到市卫生局和××县卫生系统进行专题调研，并深入到基层进行探访求证，从不同的层面，不同的角度，对新农合的实施进行了较为详尽的调查了解。现将调研过程中了解到的情况报告如下，并在理论和实践上对进一步完善新型农村合作医疗试点工作进行探索思考，提出相关对策。
一、××县开展新型农村合作医疗试点工作的基本情况
××县位于广西东部，是我市最大的县。全县辖17个镇，2个乡。总面积3945.62平方公里，总户数约22.9万户，总人口93.64万人。其中农业人口为84.11万人，所占比例89.96%，全县共有15万农村贫困人口，所占比例为16%。XX县区农民人均年纯收入约2000元。属经济较为贫困地区。
目前全县有28个国家医疗卫生单位，（县级医疗卫生单位9个，乡镇卫生院19个），其中一甲医院1个，一甲妇保院1个，二甲医院1个；医院共有病床650张。全县卫生系统有干部职工1200人，村级卫生所266个，乡村医生980人。
XX县区新型农村合作医疗试点工作开展后，县委、县政府高度重视，各部门相互协调配合，在两年多的摸索实践中，各项制度日臻完善，试点工作稳步推进，取得了不俗的成绩。县、乡镇级的新型农村合作医疗管理委员会及办公室，村一级的管理小组相继成立，全县新农合管理网络已初具规模，在各项工作中发挥了应有的重要作用。县人民政府于03年5月9日向下级各部门印发了新型农村合作医疗实施方案和实施细则，并于04年6月3日，在总结03年工作实践的基础上，对实施细则的部分条款进行了修改和补充。
目前，XX县区的新型农村合作医疗为县级统筹，农民个人筹资额为每人每年10元，县财政按辖区内实际参加人数每人每年补助3元（列入县财政预算），中央、自治区、XX市财政按实际参加人数每人每年的资助为17元。在医疗费用补偿方面，住院医药费用补偿的三级起付基线分别为50、200、300元，医药费用报销的三级比例分别为50%、35%、25%（三级标准是指在乡镇级、县级和市级的医疗机构就医的相应补偿标准）；每人每年累计实际报销的住院医药费用的最高封顶线是2000元。
2003年度，全县农村居民有93204户共416338人自愿缴费参加新型农村合作医疗，参合率为44.64%，2004年度，全县有100698户共416492人自愿缴费参加，参合率为50.5%，2005年度，全县有117864户共495032人自原缴费参合，参合率为60.8%。
据统计，03年7月1日至12月31日，全县有4269人次享受了住院医药费用报销，报销金额为181.99万元；另有86253人次享受免收挂号费和辅助检查费优惠20%的待遇；2003年7月1日至2004年6月30日，参合农民除享受正常住院费用报销外，共有279名住院费用超过一万元以上的参合人员还得到一次性的额外补偿，补偿金额达71.2万元，还有358944人次得到各乡镇卫生院组织开展的免费健康体检。2004年度，全县有15526人次享受住院费用报销，报销金额为515.54万元，门诊报销金额达159.37万元。2005年元月1日至6月30日，全县共有9918人次享受了住院医药费用报销，报销金额为391.19万元，享受门诊医药费用报销的人数为311007人次，报销金额达189.88万元。新型农村合作医疗工作的开展，确实是一个民心工程，密切了党群关系，树立了政府的威信。
二、试点工作存在问题
（一）、宣传工作及筹资机制有待改进。
XX县区自开展新农合工作以来，每年度的筹资工作均采用“一年一宣传，一年一发动”的方式，筹资时间短，任务重。事先的宣传工作准备不够充分，对工作人员（镇干、村干、村医及镇卫生院医师）的培训不够到位，相当一部分工作人员工作方式简单、粗糙，宣传工作没有做好，甚至部分工作人员自已也没真正了解清楚新农合的相关知识和运行机制，造成农民对新型农村合作医疗制度不清楚，甚至存在误解；而且相当一部分工作人员不按正规方式开展筹资工作，自作聪明，通过搞小动作来达到让农民参合的目的，造成农民参合不明不白，乡镇掌握的参合真实数字不清不楚，筹资效果与预期目标不相径庭。
第二，大兵团作战的筹资方式成本过大。据统计，2003年至今的三次筹资工作，县乡两级各单位组织工作队下村屯进行宣传达15.16万人次，开设了宣传栏764版，张贴宣传标语11629份，发放宣传资料25万余份，县乡两级单位用于筹资工作的经费累计达159.3万元，而参合率却勉强达到自治区的要求，结果是耗费了大量的人力、物力和财力，但筹资的效果却不明显。而且，急功近利的工作方式给新农合基金的动作播下了隐患，个别乡镇的收尾工作至今尚未得到有效的解决。
第三，突击式的宣传工作不持久，效果差。虽然宣传规模很大，宣传方式也不单一，但每年都是在筹资时才匆匆上阵，筹资启动则宣传开始，筹资结束则宣传收兵，既无前期的发动工作，又无后期的巩固性宣传，对农民来说就好象是搞运动，当时是有影响力，过后却很容易忘记，宣传效果事倍功半，不符合新农合工作的发展要求。
（二）、卫生医疗机构软硬件有待提高。
在开展新型农村合作医疗试点工作以来，XX县区各乡镇的卫生院均在不同程度上得到了发展，但普遍存在着基础设施和医疗设备资源仍然相当紧缺和落后的状况，不利于新型农村合作医疗工作的开展。
人才缺乏是制约新农合工作开展的重要因素。当前，在人力资源管理机制方面存在着相当的缺陷，加上市场机制的调节，XX县区的医疗技术人员流失较为严重，每年都有人辞职或外调，卫生院业务开展举步维艰，部分业务呈萎缩状态，难以适应新农合工作的要求。
现在的情况是，卫生院的医疗技术力量（包括基础设施、医疗设备及医务人员技术水平）低下――农民有病不愿到本地卫生院，而选择到上一级医疗机构进行医治――卫生院业务量下降，业务收入减少――医务技术人员收入降低，选择离开――医疗技术力量进一步降低――医疗业务量进一步下降。再有，农民在外地就医，增加了其本身的经济负担，而对于县统筹的合作医疗基金来说，虽然报销比例下降，但由于报销的基数增大，导致了报销金额绝对数的增加，造成了基金不必要的损失，而且农民在外地就医的资金外流，亦对地方经济造成不利的影响，反过来进一步加剧了上述的恶性循环，如何摆脱这一桎梏，尽快适应新农合工作发展的需要，应引起有关部门的高度重视。
另外，村卫生所作为新型农村合作医疗定点服务机构，其技术水平和业务量亦令人堪忧。农民在心目中把村医定位在“赤脚医生”的角色，医疗技术差、药品种类少，只能解决一点头痛发热的小毛病也是当前村卫生所的真实写照。由于村民对村医的不信任态度，导致村民有病时不大愿意到村卫生所，宁愿多花路费，也“越级”到乡镇卫生院，甚至到县医疗机构去就诊，结果是村卫生所没有足够的业务量，农民自身也加大了就医费用的负担。
（三）合作医疗管理机构设置有待完善。
目前，XX县区乡镇级的合管办设在卫生院，由卫生院院长任办公室主任。合管办的职能之一，是对合作医疗的定点服务机构进行有效的外部审核和监督，而现在的机构设置则将两者混而为一，对合管办来说，从属于卫生院的领导和管理，无法真正有效地履行其应有的职能，而对卫生院来说，集球员与裁判于一身，也无法令人信服。
再有，县、乡镇两级合管办只有名义上的编制，工作人员是从其他单位调剂来的，其行政隶属关系及工资福利待遇与合管办并没有直接的关系，甚至合管办的办公经费也从“支援”单位处提取，造成合管办的工作无法有效开展。
（四）、信息化管理程度有待加强。
新型农村合作医疗的参保人员数量相当庞大，管理干部数量少，如仅凭一本账一支笔一个计算器的原始手工操作，不实行信息电子化、数据库化的现代化办公管理，容易导致资金管理水平和工作效率的低下和较高的计算误差。目前，XX县区的新型合作医疗信息化管理程度不高，尽管在一定程度上实行了计算机管理，但基本上没有联网，不能和医疗机构进行实时连接，而且县、乡镇级卫生院本身的信息化管理程度亦较为低下，使参保农民在报销、结算上相当不便。
（五）、医疗费用报销补偿不理想
目前，XX县区新型农村合作医疗实行的是，每人每年累计实际报销的住院医药费用的最高封顶线是2000元，在当前医疗费用水平日益上涨的今天，抗大病的风险能力明显不足，根本解决不了农民特别是困难家庭农民因病致贫、因病返贫的根本问题。
第二，较低的起付线和报销比例，与新型农村合作医疗的“大病救助为主”精神不太相符。虽然在制定起付线标准的过程中考虑到农民的参合积极性问题，但由此而导致的较低的报销比例对于解决农民大病治疗费用的根本问题来说起不到大的作用。要解决这个矛盾问题需要另辟途径。
第三，对于弱势群体的就医问题方面没有得到真正的解决。虽然县民政部门代355227名特困户缴交了5元以资助其参加新型农村合作医疗，但由于有起付线的限制，再加上报销手续上是个人先垫付，后报销的方式，因而特困农民很难拿得出钱到医院去治病，即使能勉强进行医治，其个人支付部分亦是其无法承担得起的。
第四，外出打工农民就医问题的困扰。在市场经济的机制调节下，外出打工是农民增加家庭收入的一个途径，但随之而来的是农民工的医疗保障问题。由于相对发达地区的医疗水平和费用亦相对较高，如何对起付线和报销标准进行合理的界定，现在仍无明确的说法。
（六）、新农合的实行，客观造XX县区级财政压力增大。
2004年7月1日以前，XX市财政对参合农民的补助为每人每年2元，县财政对农民的补助为3元，而2004年7月1日之后，市财政的补助减为1元/人/年，而县财政的补助则增为4元/人/年。相应地，县财政就要增加投入40多万元来保证新农合的实施。这对于XX县区这个农业大县、贫困大县来说，县财政的压力实在是有点吃不消。
（七）、农民参保意识不到位
新型农村合作医疗体现的是互助共济的功能和精神，其作用的大小是与农民的参保面和参保量成正比的，但现在XX县区的农民参合率仅是60%，勉强达到自治区的要求，从很大程度上约束了新农合效能的发挥，虽然从宣传组织、宣传途径和宣传方式方面来说有其不足之处，但从农民自身的角度来说，其思想意识的局限性亦是目前低参合率的重要原因。
其一，疾病风险意识薄弱。“我又没病，干嘛交钱参加。”，许多农民仅注重眼前利益，没有未雨绸缪的忧患意识和风险控制的保险意识，因而参合积极性不高。
其二，互助共济意识淡薄。在调查中了解到，许多农民在回答“家人有病而又缺钱时怎么办”这个问题时，把“向亲朋戚友借”作为首选项，这说明农民的互助共济一般是建立在亲友基础上的，带有明显的亲缘特性，其互助共济的范围窄，力量弱，抵御病症的能力不强，往往是一人生病，全家受累，甚至是家庭受累，从而影响了亲友之间的关系。
互助共济意识淡薄的第二种表现是。不愿别人使用其个人缴交的参合费，农民个人缴交的参合费仅为每人每年10元，其中有9元划入了家庭账户，仅有1元纳入共济基金，但都有人表示异议，希望全部划归自家使用，在当年没有用光自己家庭账户的钱时，就会产生吃亏的感觉，从而降低了第二年参合的积极性，因此而退保的亦有不少。更有部分农户在参合后，没病找病地去看门诊，开些药回家备用，非把家庭帐户的钱用光不可。
其三，参合功利色彩浓厚。在调查中了解到，农民的身体健康状况是影响其参加新型农村合作医疗的一个重要因素，不管是从被调查者的主观感受，还是从实际的疾病发生情况来看，参保农的身体状况都要比未参保农民差，而且参保农民如在第一年确实是因病得到补偿的，其续保的积极性就高，反之则续保的意愿下降，这就证明了农民具有极强的参保功利性。新型农村合作医疗正面临着农民参合逆向选择的巨大考验。
三、影响农民参合的六大因素
通过较为详尽的调查了解，我们发现以下因素影响了农民参加新型农村合作医疗的积极性。
一为农民的家庭收入水平。农民的收入直接或间接地表现为农民的经济承受能力。收入水平较高的农民，具有较强的经济承受能力，家庭成员每人缴交10元参保金不成问题（更多精彩文章来自“秘书不求人”），而收入水平较低的农民，虽然缴交10元不会造成家庭生活的显著下降，但由于其没有参加合作医疗的心理承受能力，所以间接地表现为经济承受能力差，至于是贫困户就更不用说了。
二为农民的文化教育程度。在调查中了解到，农民参加合作医疗的意愿与其文化和受教育程度有较大的关联性，总的来说，参合农民的文化程度要高于未参合农民的文化程度，而且在户主身上体现得更为明显。这说明，素质越高的农民，其疾病风险意识越强，互助共济的观念亦越强，因而其参保的意愿就越强。
三为农民的从业状况。我们在调查中发现，XX县区各乡镇的参保情况是不平衡的，有的地方参保率达70%～80%，而有的地方仅为10%左右，如塘步镇，农民的主要就业方向为建筑工人和船员，大多是往外跑的，所以其参保意愿就较低。显然，农民是否参加合作医疗与其从业结构有关。
四为农民的家庭人口规模和负担系数（负担系数＝家庭人口数／就业人口数），以及家庭成员的身体健康状况。上面已经讲过，农民的参合带有极强的功利色彩，具有较强的逆向选择性。农民在选择是否参加合作医疗时会较“理性”地考虑到在不远的未来参合与否的得失问题，如果家庭中老人小孩所占比例大，身休健康情况不太良好，那么家庭人口患病的可能性就较大，如参合后获得补偿的机会和额度就较多，参合的所得远大于所失，则其参合的意愿就较强，反之则相反。
五为农民对政府的信任程度。由于农村合作医疗在历史上曾有过几起几落的情况，再加上以前的对农民的非法集资和违规征缴现象，使得部分农民心有余悸，担心新型的农村合作医疗又是一场糊弄农民的把戏，所以对参合持怀疑和观望态度，当然，随着新农合的深入发展和社会宣传的不断深化，此种情况呈减弱的趋势。
六为医疗机构服务和药品较高的价格水平和当前合作医疗本身的低水平保障问题。上涨的医疗费用和治疗药品费用在很大程度上把合作医疗的优势给化解了，再加上合作医疗目前广覆盖、低水平的特点与解决农民的大病救助之间的矛盾问题仍未解决，所以对部分农民来说，参合的吸引力不大。
四、积极稳步推进新型农村合作医疗试点工作的十点建议。
当前新型农村合作医疗试点工作面临着上述的诸多问题，看似情况纷繁复杂，矛盾众多，但只要我们抓住了其中的主要矛盾和矛盾的主要方面，以践行“三个代表”重要思想为宗旨，以与时俱进的态度、求真务实的作风来制定相关的策略，大胆创新、勇于探索、敢于实践、善于总结，就能把前进道路中的困难和障碍予以一一化解，从而打开新型农村合作医疗试点工作的新局面。
（一）、创新筹资机制，实现新农合的低成本发展。
当前的筹资方式是一年一发动，为足额筹集基本所需资金，市、县、乡镇每年都要投入大量的人力、物力和财力，筹资成本相当巨大，参考到外县的成功经验，可以在筹资上采取滚动式筹资模式，即指在经农民同意的基础上，由镇合管办在办理当年报销医药费用时，对续保的农户扣缴其次年的参合资金，逐年类推。这种筹资方式在农民知情、自愿的前提下，在农民已经受益的基础上，可以实现一次投入，逐年长期受益的效果，可以适度减轻农民参合缴费的心理承受压力，有效地解决筹资难、成本大的问题，也可以防止出现诸如：借合作医疗筹资捆绑收费、搭车收费，甚至截留挪用农民参合资金等现象，有利于建立稳定的可持续的低成本的筹资机制，实现滚存资金和滚动发展，对合作医疗制度的完善有积极的促进作用。
（二）、创新宣传发动工作，引导农民积极参合。
首先要把具体负责宣传工作的干部培训好，在自身弄清新农合制度的情况下，加大向农民宣动员的力度，深入农户，耐心细致地做好宣传发动工作，把实施新型农村合作医疗的意义、作用、利益讲清讲透，要在宣传发动过程中，善于引导农民算好经济帐，让其清楚明白参合所带来的好处；
第二要加强新闻舆论的宣传力度，在报纸、电台、电视台等宣传媒体上开辟专栏专集进行专题报道，要注意采取群众喜闻乐见的形式，以板报、标语、文艺演出（如小品、相声、歌谣、快板等）等多种多样的方式方法，持久地做好新农合的宣传工作，要有针对性，讲求实效性，务必要做到深入人心，切忌形式主义而走过场。
三是要运用典型事例说话，把现实生活中农民参合获好处的生动例子进行逐期的广泛的宣传和报道，促使广大的农民真正认识到新型农村合作医疗制度的意义和好处，协助农民唤起健康风险控制意识，树立互助共济正确观念，从而提高其参合的积极性。
（三）、落实机构编制和工作经费问题，为新农合的正常运作提供保障。
当前，县、乡镇合管办的编制是有名无实，人员和工作经费都没有保证，随着新农合的深入发展，其不适应之处逐步突现，但全面解决又给地方财政带来了较大的负担，建议将现期定为过渡期，在过渡期内，可采取专职和抽调相结合的形式来进行部分的解决，即定编为4－6人的合管办，可配备2－3名专职人员，专门负责本部门的具体日常运作工作，在每年相对集中繁忙的工作时段，则从其他机构抽调相关业务人员进行协助办理，合管办的工作经费和专职人员的工资纳入县财政预算，抽调人员暂由原单位负责，在日后新农合运作正常化后再正式纳入合管办的编制内。当然，要把好合管办工作人员的准入关，挑选廉洁自律、秉公办事、勤恳敬业、懂电脑应用、财务管理和医疗卫生的管理干部担任该项工作，并定期对乡镇合管办的工作人员进行业务培训，组建一支高素质的队伍。
为使合管办的工作不受卫生院工作的影响，合管办的编制和办事地点都要从卫生院中脱离出来。使合管办真正发挥其应有的作用。
为保证合作医疗基金的安全有效，一定要保证其封闭运作，合管办人员的工资和工作经费绝不能从基金中提取，以杜绝一切可能的安全漏洞，同时避免办公人员养成官僚作风。
（四）、在不增加地方财政压力的情况下，争取中央和自治区的财政补助。
在2005年8月10日国务院总理温家宝主看持召开的国务院常务会议上，就加快新型农村合作医疗建设方面的问题达成了共识，中央财政对参加合作医疗的农民的补助标准在原有的每人每年10元的基础上再增加10元，但同时要求地方财政要相应增加补助。不提高农民的缴费标准，不增加农民负担。因此，积极申请中央的财政补助可有效地提高参合农民健康保障，但考虑到广西是西部待开发地区，而XX县区又是广西的农业大县、贫困大县，地方财政要相应地增加补助，确实压力很大，难以支撑，但因此不申请中央财政的额外补助，又不利于XX县区新农合的实施和发展，因此，建议县、市和自治区的相关部门向中央申请批准，在过渡期内，依特事特办的方式，在市、自治区财政相应增加补助的基础上，在不增加XX县区地方财政投入的情况下，中央财政能同等地提高对XX县区的补助标准，待XX县区地方财政收入好转后，再进行补偿性投入。
（五）、加强各级医疗机构，特别是乡镇卫生院和村卫生所的软硬环境建设。
新型农村合作医疗的顺利实施需要有坚强的硬件配置保障和医疗技术支撑，当前出现的农民“小病不出门，大病跳过门，中间空着门”现象，说明了现在还缺少真正能为农民提供质优价廉服务的乡镇卫生院和乡村卫生所，因为缺少必要的医疗设备和相应的医疗技术人员，一些疾病诊断不出来，使患者得不到及时有效的医治，或者把大病当成小病，或者把小病当成大病，而使患者失去了最佳的治疗机会。因此，要加大力气，对各级医疗机构，特别是乡镇卫生院和乡村卫生所进行软硬环境的建设，硬件上，要为其添加必要的医疗器械设备，对现有的业务危房进行整治，改变原有的脏乱差的现象；在软件上，要采取积极的措施，由上而下和由下而上地对现有的医务技术人员进行业务技术培训，以切实提高其医疗诊治水平，同时要配套合理的人才资源开发措施，留住人才保水平，吸引人才提实力，不断提高医疗技术水平，只有这样，才能使乡镇卫生院和村卫生所给患病的农民以信心保证，吸引其前来就诊，使农民真正做到小病不出村，中病不出镇，大病不出县，从而有效地降低农民治疗的费用负担和新农合基金的透支风险。当然，在硬件建设上，要考虑到县医院和乡镇卫生院以及村卫生所的功能定位，不能不顾实际地大干快上，超标配置，以免重复建设，浪费宝贵的资源，和造XX县区医院和乡镇卫生院抢饭吃的局面。
（六）、合理调整新农合保障制度，有效化解基金使用两大矛盾。
当前，新农合基金在使用上存在着令人头痛的两大矛盾，即：广覆盖低水平的保障与以大病救助为主之间的矛盾，表现为低起付线、低报销比例和广保障面、低享受水平；第二是农民参保逆向选择和新农合基金财力有限之间的矛盾。矛盾不解决，新农合的发展就会到较大的障碍，光靠国家财政补贴又非良策，因此，解决难题需要另辟途径：
1、人缴费标准和家庭账户比例的适度调整。
适当提高个人缴费标准（五保户、特困户除外）。新农合的健康成长，需要有相对雄厚的经济实力，虽然国家财政对此进行了大量的补贴，但亦要求广大的农民自身树立健康风险控制的意识和互助共济的观念。保障身体健康，不能全归国家来管，农民自己也应对自已负责。对于每人每年10元的缴费额来说，实在是有点太低，没有足够的基金量，就无法支撑患病农民进行充足治疗，大病救助就成为一句空话。而10元之中的9元又归入家庭账户全由个人使用，则对可运用的基金量来说，成为第二重打击，大病救助更无法保证。不增加农民的经济负担是新农合的一个要求，但在不降低农民家庭生活标准的前提下，对参合农民的个人缴费标准进行适度增加和对划入家庭账户的比例进行适度的降低，既相应于现时医疗费用上涨的客观现实，又符合取之于民，用之于民的原则要求，对此，不应将其解读为额外地增加农民的经济负担，更何况，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》的精神，要求参合农民个人每年的缴费标准为不低于10元，而不是限定为10元。当然，调整的额度应建立在对农民收入状况的确切了解和绝大部分农民的经济承受能力之上，而且不能适用于五保户、特困户等特殊群体。
对于参合农民来说，因为提高了个人缴费标准，所以虽然划入家庭帐户的比例降低了，但其金额的绝对数不会因此而减少，甚至会相应地增加，对参合农民的心理压力不会太大。
2、适度抬高起付标准和大病住院报销比例以及报销封顶线。
新农合的基金量是相对固定的，为了不出现基金大规模透底的风险，要降低起付标准以扩大参合率，就要同时付出减少住院报销比例和严格限定低水平封顶线的代价，很显然，目前每人每年2000元的累计报销额度，对于农民普通住院治疗来说，尚且是杯水车薪，更不要说大病住院了。虽然，总基金中尚有5%作为风险基金，用于对年超万元治疗费用的农民进行适当补助，但总因僧多粥少而作用不大。对此，农民因病致贫，因病返贫的现象未能得到有效的遏止。所以，建议在提高个人缴费标准和减少家庭帐户比例的基础上，相应地提高起付标准和大病住院报销比例以及住院的报销封顶线，以最大限度地实现新型农村合作医疗互助共济的目标。
3、技术制定新农合参合缴费制度，建立多层次的合作医疗保障体系，消除农民参合道德风险。
新型农村合作医疗基金规模小，承诺的保障项目多，再加上农民参合的逆向选择，基金穿底的可能较大，而农民在参合时的逆向选择，关键是没有对其参合的个人情况进行考虑，要消除此种情况，可以在保障和缴费制度上进行创新性的探索。可参照城市基本养老保险的运作方法，实行对农民的健康保障程度与其参合缴费的额度和缴费年限挂钩，使其成正比关系，第二，对一般性的疾病保障实行即缴费即保障，而对特殊的大病救助则设定一定的观察期，如3个月至半年不等，作为救助免责期，第三，根据参合对象的具体情况如年龄段和身体健康状况等设定相应的缴费标准，或实行不同的报销比例，这样更好地体现谁缴费谁受益，多缴费多受益，长缴费长受益的原则，从而有效地消除农民参合的道德风险，为新农合的健康发展提供制度上的保证。这一措施要求对广大农民的身体健康状况要有个大致的了解，这是一项基础性工作，XX县区的各乡镇卫生院已为358944名农民提供了免费的健康检查，为16957户、74160名农民建立了健康档案，只要在日后继续进行此类工作，应该不难解决这一问题。当然，在制定标准的时候，要把握住新农合互助共济和取之于民，用之于民的原则要求，保证基金全部用在保障参合农民的身体健康上，绝不能把新型农村合作医疗搞成商业保险。
（七）、合作医疗引入单病种限额付费制。
单病种限额付制的适用对象是住院病人，实行的目的是以制度的形式，最大限度地减少医疗行为中不合理检查、不合理治疗和不合理用药情况出现的可能性，最大限度地降低患病农民的医药费用负担。实施单病种限额付费制，关键是三个标准的制定和把握好审核报销关。
一是“单病种限额制付费标准”的制定。在制定的过程中一定要进行严格的测算、评估和调整。新农合管理机构和医疗卫生管理部门、各级医疗机构要收集近年来区内住院病人的医药费用情况，分病种地进行统计，计算出每个病种3－5年的平均住院费用，同时医疗机构也测算出每个病种在本院治疗所需医药费用总额，再由卫生局组织专家会同医疗机构代表根据诊疗规范、基本药物目录的要求，结合临床实际，分病种计算平均住院日和逐日医药费用，得出住院总费用，再广泛征求意见，最后形成基本覆盖市、县医院和乡镇卫生院的住院病种的“单病种住院限额付费标准”。在实际的实施中允许有合理范围的波动幅度。
二是“新型农村合作医疗基本药物目录及诊疗项目”的制定。要求以国家基本药物目录为基础，结合临床实际，经过反复的遴选来制定。凡目录之外的药品不予补偿，而且未经病人或家属同意使用的非基本用药和超范围检查项目，其补偿部分由定点医疗机构负担。
三是“月次均处方费用限额标准”的制定。是在以上两项标准的基础上，合理规定各级定点医疗机构月均张处方费用的最高限额标准。
根据当前医疗器材、药品价格和医疗服务价格变动的客观情况，可以对此实行动态控制，建立定期的调整和听证制度，在最大程度保护农民利益的基础上，使单病种限额付费制尽可能地符合市场变化的实际，从而增强其可操作性。
（八）、降低药价，让利于民，为新农合的良性运作保驾护航。
在调查中，我们深切地感动，降低药品价格，关系到新型农村合作医疗的巩固和发展。农民看病难，难就难在医药费用高的关节上，不断抬高的医药价格，消除了新农合给农民带来的福利效果，使患病的农民不堪重负，这也是导致农民有病不愿到医院治疗的主要原因。农民生了小病不治疗，硬挺着，拖拖挨挨就成了大病，治疗起来代价就大了，因病致贫，因病返贫由此而产生。可见，医院里的药品价格偏高已成为农民脱贫奔小康的拌脚石，成为影响试点工作健康发展的突出问题。
建议对全县的药品及医疗器械进行严格的招标采购控制，严格控制医疗机构的药品加成率，尽可能地与厂家直接联系统购，减少中间环节，使向农民的供药价格与当地零售药店的价格相比基本持平，甚至适度下调。
同时，鼓励群众和社会对定点医疗机构的药品价格进行监督，在定点医疗机构开设药品价格展示柜，对基本药品明码标价，使农民看病吃药心里有数。
定点医疗机构药品价格下降，新农合的资金补偿支出就相应减少，有限的资金就能够发挥更大的作用，在相当大的程度上提高了新农合基金的抗风险能力，同时也调动了农民对定点医疗机构的信任度和参合的积极性，由此，定点医疗机构的业务量和业务收入亦会相应地增加，不断提高服务的能力和服务的水平，从而逐步摆脱“以药养医”的局面。
（九）、加强对五保户、特困户的医疗救助保障。
五保户、特困户等是特殊困难群体，对他们的救助不能仅仅是助其参合，可以考虑给其增发特殊救助证，并相应地制定特殊的起付线和住院报销比例，在此基础上个人无能力支付的部分可以纳入风险基金中进行延期支付，使这些急需得到社会大力救助的群众在生病时敢于上医院。
（十）、严格监管，确保基金安全。
从某外角度来说，新农合基金是参合农民身体健康保障的救命钱，其安全性绝不容忽视，一定要确保每一分钱都用在参合农民的身上，一定要以制度的形式杜绝一切伸出基金的黑手，一定要实行收支两条线的管理，专帐专户、单独核算、封闭运作，与其他预算外资金彻底分离，同时要完善监督机制，除定期向县人大、政协和合管委报告财务状况，并接受财政、审计等部门监督外，还要向广大的农民群众公开资讯，使基金运作透明化，充分保证人民的知情权，以确保基金的安全使用。
五、新型农村合作医疗发展前瞻。
（一）、拓展新农合基金的资金来源。
可以考虑采用各省各自发行福利彩票的形式，因为新型农村合作医疗不仅是一个地区的事情，而是一项全国性的工程，国家虽然有决心拿出更多的财政收入对农民进行补助，但随着参合人数的持续增长和总体医疗费用的上涨，要切实解决农民因病致贫、因病返贫的老大难问题，会越来越显得力不从心。既然这是一项社会性、福利性的事业，就应鼓励广大的国民参与其中，搞硬性的摊派肯定不行，最好的方法就是以发行福利彩票的形式来筹款，集腋成裘，可以迅速地壮大新农合基金的规模。通过发行彩票筹集到的资金，每年一结算，在作出各项必要扣除之后，按固定比例归入省级财政掌控，再按各县实际参合人数所占总体比例相应划拨给各县，进入到新农合基金去中的风险基金部分，作为对困难农户的二次补助之用。
第二，参照希望工程等福利基金的运作方式，建立如“康复工程”之类的特殊基金，接受社会捐助。
（二）、把预防、保健内容纳入新农合保障范畴。
目前的措施是救危扶难，体现的一种人道的关怀，是政府对人民的关心和爱护，但属于未端补救，而非源头治理，医疗费用年年增，财政补助年年长，即使做得再好，也不可能有根本性的改观，要使农民不因病致贫、因病返贫，最好就是让其尽可能少生病，这就涉及到预防、保健方面的内容了。预防保健投入少，产出大，据统计，在预防保健方面多投入一元钱，就能为将来的治疗节约10元钱的费用。因此，思路要更开阔一些，新农合的发展不在于一味地增加医药费的报销，而是要在预防保健方面下功夫，增加对农民健康科普知识的教育，增加对传播性疾病的免疫预防，增加对水源水质、空气污染的治理，增加对食品安全检测的监管，只有进行源头干预，才能在最大限度上减少农民生病、患大病的可能性，从而减少其在医疗药品费用方面的支出，同时拥有健康的身体进行生产活动，创造价值，避免因疾病带来的经济损失。
（三）、逐步纳入社会统筹保障体系。
随着城乡一体化进程的发展，农村经济实力的逐步增强以及农民经济收入的增长，城乡医疗保障一体化亦会成为时代发展的趋势，主管部门应有意识地在这方面进行制度设计的探索和引导。
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