甘肃地区医疗保险异地就医的问题及对策分析 (2).docx

甘肃地区医疗保险异地就医的问题及对策分析
基本医疗保险异地就医申请及费用报销业务指南
一、申请程序
（一）异地安置或长期驻外工作的省直参保人员，由本人填写《省直机关事业单位异地就医》（一式三份），交参保单位医保经办人员加盖公章后报省医保中心审批备案。办理时间为每月1-10日。
（二）探亲、出差期间在异地发生急诊住院的参保人员，由单位医保经办人员在疾病发生3日内持单位开具证明到省医保中心备案。
（三）因病情需要转省外治疗的参保人员，由提出转诊转院申请的三级定点医疗机构组织另两家三级定点医疗机构的主任医师会诊后，填写《XX省基本医疗保险转诊转院审批表》（一式三份），报省医保中心审批备案。
二、异地就医费用报销程序
（一）申报时间：每月1-10日
（二）门诊报销所需材料
1、门诊发票原件
2、门诊处方
3、《省直机关事业单位异地就医门诊费用报销登记表》（加盖单位公章）
4、《省直机关事业单位异地就医申请表》
（三）住院报销所需材料
1、住院发票原件
2、住院费用明细清单
3、出院证或病情诊断书
4、《省直机关事业单位异地就医住院费用报销登记表》（加盖单位公章）
5、《省直机关事业单位异地就医申请表》或《XX省基本医疗保险转诊转院审批表》（参保人员所持原件）、备案证明（原件）。
第一条为加强城镇职工基本医疗保险基金的支付管理，确保基金合理开支，收支平衡，根据《XX市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本规定。
第二条
第二条城镇职工基本医疗保险基金支付范围遵循保障基本医疗的原则。第三条下列医疗费基本医疗保险基金不予支付：
一、基本医疗保险诊疗项目范围中规定不予支付的医疗费；
二、超出基本医疗保险药品目录、服务设施范围的医药费；
三、按规定不得用个人帐户支付的由个人先自付一定比例的医药费；
四、因打架、斗殴、酗酒、自杀、他杀、自残、交通肇事、集体性食物中毒、医疗事故所造成的医药费；
五、医疗保险ic卡挂失前及挂失手续办妥后24小时内所发生的医药费。
六、出国以及到港、澳、台地区（含因公和非因公人员）期间所发生的医药费用由派出单位按有关规定自行开支；
七、住院患者不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院的第二天起的一切医疗费以及挂名住院、收治不符合住院条件所发生的医药费；
八、治疗期间发生的与患者病情无关的药品、检查、治疗费，门诊处方与诊断或所配药品不相符的药品费；
九、不按规定办理审批手续所发生的医药费以及超过规定的审批结算时限才报批的医药费；
十、未经XX市有关部门批准的医疗机构自定的诊疗项目、自配制剂所发生的医药费；十
一、实行政府指导价的医疗服务，超过最高医疗服务基准价浮动幅度范围的费用以及实行政府定价的药品目录内的药品超过最高零售价格的药品费；十
二、其它不属于基本医疗保险支付范围的医药费。第四条几种特殊情况的支付：
一、特殊检查、特殊治疗、特殊慢性病的支付按《XX市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的规定执行；
二、参保人因抢救，使用基本医疗保险药品目录以外的药品费，先由个人自付40%，剩余部分再按基本医疗保险的规定支付；
三、参保人置换安装基本医疗保险诊疗项目范围内的国产人工器官，自付比例按《XX市城镇职工基本医疗保险暂行规定》执行。置换安装中外合资、进口人工器官，对超出国产价的费用，先由个人分别自付20%、30%，剩余部分再按基本医疗保险的规定支付。第五条本规定由市劳动和社会保障行政部门负责解释。第六条本规定与《XX市城镇职工基本医疗保险暂行规定》同时实施。
《XX省基本医疗保险诊疗项目医疗服务范围和支付标准的管理办法》已经2005年8月18日XX省劳动和社会保障厅厅务会议通过，现予公布，自2005年9月1日起施行。
XX省基本医疗保险诊疗项目医疗服务范围和支付标准的管理办法》根据国家和省的有关规定，结合《XX省非营利性医疗服务价格》目录范围，制定本办法。
一、基本医疗保险诊疗项目基本医疗保险诊疗项目是指。符合临床诊疗必需、安全有效、费用适当的诊疗项目；由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目以及符合上述条件各种医疗技术劳务项目和医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
（一）基本医疗保险准予支付的诊疗项目范围主要是指临床诊疗必需、安全有效、费用适当，符合基本医疗需求的诊疗项目。
（二）基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围
1、医用诊疗设备（1）应用x—射线计算机体层摄影装置（ct）、立体定向放射装置（ｒ—刀、x—刀）、心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（mri）、单光子发射电子计算机扫描装置（spect）、单光子断层扫描（ect）、心脏彩色多普勒超声心动、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。（2）体外震波碎石与高压氧治疗。（3）同一检查、治疗目的价格较高的检查、治疗项目。
2、治疗项目类（1）血液透析、腹膜透析。（2）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。（3）心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
3、各统筹地劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
（三）基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围：
1、服务项目类（1）挂号费、院外会诊费、远程会诊费、病历工本费等。（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理费、尸体料理费、处置费和保管费等特需医疗服务。
2、非疾病诊疗项目类（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。（2）各种减肥、增胖、增高项目。（3）各种健康体检。（4）各种预防、保健性（检查、化验类）的诊疗项目。（5）各种医疗咨询、医疗鉴定。
3、诊疗设备及医用材料类（1）应用正电子发射断层扫描装置（pet）、电子束（ct）、眼科准分子激光治疗仪等医疗设备进行的检查、治疗项目。（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。（4）未经省物价部门批准定价的各种检查、治疗项目。（5）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4、治疗项目类（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源的处置费和保管费。（2）人工肝。（3）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植的手术费及相关治疗费用。（4）近视眼矫形术。（5）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
5、其他（1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。（3）儿童、婴儿的各种检查、化验、治疗性的诊疗项目。
二、基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的基本的生活服务设施和服务项目。
（一）基本医疗保险医疗服务设施范围主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
（二）基本医疗保险支付部分费用的服务设施和服务项目包括：急诊监护费、层流洁净病房床位费、无菌层流床、重症监护病房床位费。
（三）基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：
1、就（转）诊交通费、急救车费、门诊诊查费、初诊病人建档费；
2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
4、膳食费；
5、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
（四）基本医疗保险住院床位费支付标准
1、基本医疗住院床位费标准，由各统筹地区按省物价部门规定的普通住院病房床位费最高不超过20元/床；需隔离以及危重病人的住院病房床位费支付标准最高不超过30元/床的范围自行确定。
2、各统筹地区基本医疗保险门（急）诊留观床位费支付标准，按省物价部门规定的收费标准最高不超过5元/床的范围自行确定。
3、参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由个人自付。
4、定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必需把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或家属的同意。
三、各统筹地区劳动保障部门要严格执行基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。加强对基本医疗基金支出的管理在认真测算的基础上合理确定统筹基金和个人支付比例。
四、我省基本医疗的诊疗项目和医疗服务设施的维护工作统一由省医保中心负责，维护中有异议的由省劳动和社会保障厅负责解释。各级医疗保险经办机构要加强对诊疗项目、医疗服务设施项目费用的审核工作，严格按照基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准支付费用。
五、社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。随着社区卫生服务的发展，我厅将另行制定有关规定。
各县（市）人事劳动和社会保障局、州医保中心：
为做好我州基本医疗保险异地就医服务管理工作，现将《XX省人力资源和社会保障厅关于印发XX省基本医疗保险异地就医服务管理办法的通知》（云人社发〔2009〕169号）转发给你们，请认真贯彻执行。
二00九年七月十五日
XX省人力资源和社会保障厅关于印发XX省基本医疗保险异地就医服务管理办法的通知
云人社发〔2009〕169号各州、市劳动和社会保障局：
为做好我省基本医疗保险异地就医服务管理工作，根据《XX省人民政府办公厅关于开展基本医疗保险异地就医服务管理试点工作的指导意见》（云政办发〔2009〕127号）精神，结合我省实际，特制定《XX省基本医疗保险异地就医服务管理办法》。现印发给你们，请认真贯彻执行。
二00九年七月三日
XX省基本医疗保险异地就医服务管理办法
第一条为方便我省基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”）本省内异地就医、购药费用结算行为，规范异地就医管理，根据《XX省城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本办法。
第二条本办法所称异地就医是指参保人员持《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称“持卡”）在参保统筹地区（参保地）以外的其他统筹区（就医地）定点医疗机构就医或定点零售药店购药费用结算的行为。
第三条XX省医疗保险异地费用结算中心（以下简称“省异地结算中心”）统一负责全省异地就医费用结算的管理工作。
第四条各统筹区医疗保险经办机构应当配备异地就医结算管理专（兼）职人员，具体负责对统筹区外参保人员在本统筹区内定点医疗机构和定点零售药店发生的异地就医费用进行审核、结算工作；做好与其它医疗保险经办机构之间的异地就医费用清算工作。昆明地区以外的参保人员持卡在XX市由XX省医疗保险基金管理中心（以下简称“省医保中心”）定点的医疗机构和零售药店就医、购药的，其费用审核、结算和资金垫付由省医保中心负责。
第五条办理异地就医的情况指：
（一）转外就医（异地转诊）；
（二）异地工作；
（三）异地退休安置和长期异地生活；
（四）出差、探亲、度假；
（五）其他符合办理异地就医的情况，由参保地医疗保险经办机构根据参保人员具体情况确定。
第六条参保人员可以直接持卡进行异地普通门诊就医及异地定点零售药店购药，但下列情况须向参保地医疗保险经办机构办理异地就医手续：
（一）异地住院医疗；
（二）异地特殊病、慢性病门诊就医；
（三）其他涉及医疗保险统筹基金支付的就医，由参保地医疗保险经办机构确定。参保人员如发生异地医疗机构抢救的，本人或亲属应在５个工作日内按规定向参保地医疗保险经办机构办理相关手续。
第七条参保人员异地就医，均可持卡实时结算医疗费用，实时享受医疗保险待遇。参保人员在异地医疗期间如需再转外就医，应向参保地医疗保险经办机构办理再次转外就医手续。
第八条参保人员异地就医发生的费用属于个人帐户和统筹基金支付的，由就医地所属的州市级医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店进行结算；属于个人现金支付的，参保人员直接与定点医疗机构、定点零售药店进行结算。
第九条参保人员异地医疗机构抢救、异地住院、异地特殊病、慢性病门诊等涉及统筹基金支付的医疗费用，按照参保地的待遇政策进行结算。异地就医发生的费用由就医地医疗保险经办机构按照XX省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围与标准进行审核，对不符合规定发生的费用按就医地规定予以扣除。
第十条各统筹区医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店的异地就医费用结算方式为委托付款。各州市医疗保险经办机构受托垫付在本辖区发生的异地就医医疗费，再按规定在各统筹区医疗保险经办机构间进行清算抵扣划拨。
第十一条各州市间异地就医医疗费的清算由省异地结算中心负责，每季度清算一次。省异地结算中心根据各统筹区发生的异地就医费用，结算出各州市级医疗保险经办机构垫付和应付医疗费，收支相抵后，清算出各州市级医疗保险经办机构应支付或应收回的医疗费用，并在规定时间内将应支付的医疗费拨付省医保中心。
第十二条就医地和参保地在同一州市内的异地就医费用清算由该州市级医疗保险经办机构负责，每季度清算一次。州市级医疗保险经办机构依据省异地结算中心生成的结算数据，结算出垫付的医疗费，由参保地医疗保险经办机构在规定时间内拨付州市级医疗保险经办机构。
第十三条异地就医费用清算完毕后，应支付费用的统筹区须在一个月内予以支付。第十四条各级医疗保险经办机构、省异地结算中心要协同技术支持部门做好异地就医费用结算信息系统的升级改造和对接工作，确保异地就医费用结算数据及时、安全、准确和完整，保障全省异地就医信息系统的安全平稳运行。
第十五条省异地结算中心、各级医疗保险经办机构、各定点医疗机构和零售药店、参保人员违反本办法规定，应按照相关规定承担相应的责任。
第十六条本办法自发布之日起施行。
办理异地居住退休人员领取养老金资格协助认证须知
一、办理范围
省外参保昆明居住的退休人员由XX市社会保局办理领取养老金资格认证；
省内异地参保昆明居住的退休人员实行九迁办理的原则，即在其居住地的县（市）区社保机构办理进行领取养老金资格认证。
二、办理要求
经办人必须是退休人员本人，不得他人代办；
三、办理领取养老金资格认证时提供的资料
（一）退休人员的身份证、退休证（简称两证）；
（二）本人参保地社会保险机构统一印刷的领取养老金资格认证表（两份）。
四、认证工作程序
（一）首先要求经办人员在登记表上登记基本情况（灵活处理方式）：如经办人员不能写字，由XX市社保局工作人员代写）；
（二）XX市社保局工作人员只填写“退休人员领取养老金资格协助认证情况”栏目，并加盖资格认证专用章；
（三）办理后的表格一份留下存档，一份返给经办人员。
（四）如果退休人员只提供一份表的，由XX市社保局工作人员先复印后办理；如没有退休证，可酌情办理。
五、特殊情况办理领取养老金资格认证
对长期卧病在床或高龄行动不便的退休人员办理方式。由退休人员亲属向社保局稽核处提出书面申请，社保局稽核处在接到申请5个工作日内实行上门办理，要求提供以上相同资料（两证两表）。
社会保险稽核处二00八年三月三日
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