白内障术后迟发性眼前节毒性综合征1例.pdf

浙江实用医学 2023 年 2 月第 28 卷第 1 期 Zhejiang Practical Medicine February袁2023袁Vol.28袁No.1基金项目院爱尔眼科医院集团 2021 年科研基金项目渊AF2102D4冤*为通讯作者袁E-mail院眼前节毒性综合征的发现于 1980 年袁表现为白内障术后发生的由毒性物质导致眼前段炎症反应袁早期该炎症被认为是一种无菌性眼内炎袁然而研究人员发现此类炎症仅局限于前房袁 不累及玻璃体袁不符合眼内炎的诊断标准遥 1992 年袁Monson等1首次将之称为野眼前节毒性综合征渊Toxic An鄄terior Segment Syndrome袁TASS冤冶袁之后有大量关于TASS 的病例报道2-4袁报道中的 TASS 几乎都是术后 24 小时急性发病遥 本文报道 1 例白内障术后迟发性眼前节毒性综合征的患者袁 以增加临床对该疾病的认识遥1病例介绍患者袁女袁77 岁袁家庭妇女遥 因野双眼渐进性视物模糊 7 年余冶于 2021 年 5 月入院遥既往史院体健袁否认全身疾病遥生命体征院T 36.5益袁P 98 次/分袁R18次/分袁Bp130/86mmHg遥 专科查体院右眼视力渊Vod冤院指数/10cm渊-21.75/-2.75伊56=0.1冤袁左眼视力渊Vos冤院指数/10cm渊-20.75/-4.00伊106=0.15冤袁双眼结膜无充血尧水肿袁角膜透明袁KP渊-冤袁前房清袁深浅可袁瞳孔圆袁 直径约 3mm袁 对光反射存在袁 晶状体混浊渊C3N2P2冤袁玻璃体絮状混浊袁眼底隐约见豹纹状眼底袁视盘周围弧形萎缩袁视盘界欠清袁色淡红袁视网膜平伏袁后极部大片脉络膜萎缩灶袁累及黄斑区遥辅助检查渊图1冤院角膜内皮细胞计数左眼 2520个/mm2遥初步诊断院渊1冤双眼老年性白内障曰渊2冤双眼高度近视曰渊3冤双眼近视性黄斑变性曰渊4冤双眼泪道狭窄曰渊5冤右眼黄斑萎缩遥 入院后完善相关检查袁于 2021年 5 月 31 日在局部浸润麻醉下行 野左眼 Phaco+IOL 植入术冶袁手术顺利遥 术后第 1 天患者无不适遥专科查体院左眼视力渊Vos冤院远 0.06袁近 0.2袁左眼医学验光院-2.75/-2.00伊104=0.15曰 非接触眼压院右18.0mmHg袁左 23.0mmHg遥左眼球结膜无充血袁角膜透明袁手术切口闭合好袁KP渊-冤袁Tyndall渊-冤袁前房中深袁瞳孔圆袁直径约 3mm袁IOL 位正曰眼底院视网膜平伏袁后极部大片脉络膜萎缩灶袁累及黄斑区遥术后予盐酸卡替洛尔滴眼液左眼降眼压治疗袁2 次/d曰双氯芬酸钠滴眼液左眼袁3 次/d曰 妥布霉素地塞米松滴眼液左眼袁 3 次/d曰加替沙星眼用凝胶左眼袁4 次/d遥予带药出院遥 术后 10 天复查渊图 2冤袁仍有左眼视物模糊尧异物感袁查体院Vos院手动/眼前袁左眼角膜上皮大片剥脱袁基质水肿袁后弹力层皱褶袁前房清晰袁白内障术后迟发性眼前节毒性综合征 1 例胡东瑞袁曾庆森*袁李琦袁金赣英渊宁波爱尔光明眼科医院袁浙江 宁波 315020冤揖摘要铱眼前节毒性综合征渊TASS冤多数为是急性发病袁偶有迟发性TASS的报道遥本文通过2021年5月浙江省宁波爱尔光明眼科医院1例白内障术后迟发性TASS的诊治袁探讨该病的诊断尧治疗和预防遥患者发病于白内障术后10天袁经过治疗袁获得了良好的愈后遥TASS主要在于预防袁涉及手术前后的多个环节尧多种因素袁临床中应重视每个环节的规范操作袁预防TASS的发生遥揖关键词铱白内障术后曰眼前节毒性综合征曰迟发性曰TASS86窑窑浙江实用医学 2023 年 2 月第 28 卷第 1 期 Zhejiang Practical Medicine February袁2023袁Vol.28袁No.1IOL 在位渊图 2冤遥 非接触眼压院左眼 20mmHg遥 考虑患者角膜上皮药物毒性损伤或不慎碰伤袁予左眼佩戴绷带镜尧加替沙星眼用凝胶左眼渊3 次/d冤尧小牛血去蛋白提取物眼用凝胶左眼渊3 次/d冤治疗遥 术后 22天复查袁主诉无好转袁查体院左眼结膜充血袁角膜上皮愈合袁中央上皮水肿袁基质水肿袁后弹力层皱褶袁扩瞳后见 IOL 表面灰白色渗出遥 诊断院左眼葡萄膜炎曰左眼病毒性角膜内皮炎遥 处理院取下绷带镜袁妥布霉素地塞米松滴眼液左眼 3 次/d袁 托吡卡胺滴眼液左眼睡前 1 次/d袁小牛血去蛋白提取物眼用凝胶左眼 3 次/d袁盐酸伐昔洛伟片口服 0.3g袁2 次/d遥 术后 31 天复查袁主诉无好转袁查体院Vos院手动/眼前袁左眼结膜充血好转袁角膜上皮再次大片剥脱袁基质水肿袁后弹力层皱褶袁扩瞳后见 IOL 表面灰白色渗出袁呈水垢样袁眼底不入渊图 3冤遥 予再次入院治疗袁入院诊断院渊1冤左眼迟发性眼前节毒性综合征曰渊2冤左眼角膜上皮剥脱曰渊3冤左眼人工晶体植入术后曰渊4冤双眼高度近视曰渊5冤右眼老年性白内障遥 治疗方案院予左眼佩戴角膜绷带镜袁左氧氟沙星滴眼液左眼袁3 次/d袁小牛血去蛋白提取物眼用凝胶左眼袁3 次/d曰妥布霉素地塞米松滴眼液左眼袁3 次/d曰硫酸阿托品眼用凝胶左眼睡前袁1 次/d曰盐酸伐昔洛韦片口服 0.3g袁2 次/d曰 左眼交替球旁注射甲强龙针40mg 及地塞米松磷酸钠针 5mg袁 并抽取房水细菌培养 2 天袁 无细菌生长遥 左眼绷带镜 21 天更换新片遥上述药物逐渐减量袁加用野自体血清冶滴眼治疗袁左眼角膜上皮逐渐愈合遥 术后 70 天渊图 4冤袁角膜内皮细胞计数院593 个/mm2遥 术后 143 天袁查体院Vos院图1术前辅助检查遥 1A院左眼B超曰1B院左眼超广角眼底照相曰1C院角膜内皮细胞计数遥1C1B1A图2术后10天遥 2A院眼前段照相曰2B院角膜荧光素钠染色遥2B2A87窑窑浙江实用医学 2023 年 2 月第 28 卷第 1 期 Zhejiang Practical Medicine February袁2023袁Vol.28袁No.1指数/30cm袁 左眼医学验光院-4.00/-2.00伊5=0.2袁左眼角膜透明袁IOL 位正袁眼底院视网膜平伏袁后极部大片脉络膜萎缩灶袁累及黄斑区遥 辅助检查渊图 5冤院角膜内皮细胞计数 1372 个/mm2遥 处理院 停用眼药水袁配镜袁观察遥2讨论TASS 常见主诉是术后视力下降尧 眼痛尧 眼红等袁典型病例临床表现为内眼术后 12耀24 小时内出现的角膜弥漫性水肿尧睫状充血尧前房纤维素性渗出尧虹膜损伤粘连尧不规则瞳孔散大以及小梁网的损伤袁玻璃体通常不受影响遥 在严重的 TASS 病例中袁前房尧虹膜尧人工晶状体的表面有纤维素渗出袁甚至前房积脓袁 部分患者可表现为角膜永久性混浊尧继发性青光眼尧黄斑囊样水肿等袁严重影响患者的视觉质量1遥TASS 病例抽取标本做革兰染色和细菌培养均为阴性袁对糖皮质激素治疗比较敏感5遥2000 年后陆续出现疾病特征类似于 TASS 但是发病时间晚于术后 24 小时的病例报告及相关研究报道6-10遥Jehan 等7曾报道了 10 例 Memory Lens 人工晶体植入术后发生类似 TASS 的病例袁 发病时间为术后 1耀21 天渊平均 7.8 天冤袁称之为野迟发性无菌性眼内炎冶遥 2015 年袁Miyake 等8报道了 6 例迟发性TASS 的病例袁发病时间为术后 42耀137 天袁并正式命名为野迟发性 TASS冶遥 Suzuki 等9追溯了 2011 年11 月2013 年 2 月 HOYA iSert 251尧255 人工晶体植入术后发生迟发性 TASS 共 251 例袁 发病时间为术后 0耀161 天渊平均 38.44 天冤遥Oshika 等10也追溯了2015 年 1 月2016 年 4 月 Alcon 公司几款人工晶体发生迟发性 TASS 的报道袁共确认 130 家医院的 146例袁发病时间为术后 0耀88 天渊平均 13.1 天冤遥 至此袁迟发性 TASS 已引起广大眼科医师的重视遥 张唯伟等11也报道过 10 例迟发性 TASS袁发病时间为渊6.0依0.4冤天遥 朱秋健等12报告了 1 例有晶状体眼后房型屈光晶状体植入术后 42 天发生的迟发性 TASS遥 本例发病于术后 10 天袁根据其临床表现尧发病特征尧治疗和愈后均符合野迟发性眼前节毒性综合征冶的诊断11遥TASS 是由于进入到眼内的非感染性因素导致的术后无菌性眼内炎症遥 从理论上说袁任何进入眼前房的毒性物质都可能导致 TASS 的发生袁从大多数临床病例来看袁TASS 的病因往往具有多重性袁包括术前尧术中尧术后的各种毒性物质袁如灌注液尧残留的粘弹剂尧消毒液尧丝裂霉素 C尧麻醉药物尧眼膏尧手术器械污染尧人工晶状体8-9尧手套滑石粉2等袁因此寻找 TASS 的确切病因对眼科医生来说是挑战遥Miyake 等8在对 1 例迟发性 TASS 患者所取出的人工晶状体做检测时袁发现人工晶状体表面有金属物质残留袁 经过质谱分析确定金属残留物中含铝元素遥 Suzuki 等9曾对 17 枚从疑似 TASS 患者中取出的人工晶状体进行检测袁发现有 11 枚存在铝污染袁且对于 HOYA 公司检测数据中发现至少 2%的未使用人工晶状体存在铝污染遥 黎晗等2报道 1 例一次性手套上的滑石粉不慎进入前房袁引发 TASS遥本例为多年内孤立发生袁基本可排除 IOL 原因遥 患者为家庭妇女袁揉眼致眼膏进入眼内的可能性不能排除袁另外也不能排除手套滑石粉带入眼内所致遥TASS 的组织病理学特征是眼前段的毒性损害尧细胞坏死以及细胞外基质的破坏遥 角膜内皮细胞对毒性因素最为敏感袁内皮损害可致角膜基质水肿遥 TASS 的诊断标准一般参考以下几点院渊1冤视物模糊袁无明显眼痛或轻微眼痛遥 渊2冤弥漫性角膜水肿曰可有轻度睫状充血尧前房有纤维性渗出或积脓尧虹膜萎缩尧瞳孔不规则散大袁严重者会继发青光眼遥渊3冤眼后节组织无明显受累遥渊4冤房水或玻璃体细菌培养为阴性遥 渊5冤糖皮质激素治疗有效11遥TASS 的治疗主要是早期加强局部类固醇激素滴眼液滴眼袁重者可全身应用类固醇激素6遥 黎晗等2用糖皮质激素同时加用免疫抑制剂环孢素治疗TASS 取得了良好的治疗效果遥 治疗后一部分患者可恢复至良好的视力袁 一部分患者角膜内皮失代偿袁需行角膜内皮移植或角膜全层移植遥朱玉广等13报道了 4 例 TASS袁2 例最终为大泡性角膜病变袁行穿透性角膜移植术治疗曰2 例药物治愈袁 其中 1 例术后 1 年角膜内皮细胞计数由术前的 3165 个/mm288窑窑浙江实用医学 2023 年 2 月第 28 卷第 1 期 Zhejiang Practical Medicine February袁2023袁Vol.28袁No.1图3术后31天遥 3A院眼前段照相曰3B院角膜荧光素钠染色曰3C院B超曰3D院超广角眼底照相遥3C3D3B3A4B4A图4术后70天遥 4A院眼前段照相曰4B院角膜荧光染色遥图5术后143天遥 5A院眼前段照相曰5B院超广角眼底照相曰5C院角膜内皮细胞计数遥5C5B5A89窑窑浙江实用医学 2023 年 2 月第 28 卷第 1 期 Zhejiang Practical Medicine February袁2023袁Vol.28袁No.1渊上接第 67 页冤7Yanai Y袁Saito T袁Hayashi T.Molecular and clinicopathologi鄄cal features of appendiceal mucinous neoplasmsJ.VirchowsArch袁2021袁478渊3冤院413-426.8Carr NJ袁Bibeau F袁Bradley RF袁et al.The histopathological clas鄄sification袁diagnosis and differential diagnosis of mucinous ap鄄pendiceal neoplasms袁appendiceal adenocarcinomas and pseu鄄domyxoma peritoneiJ.Histopathology袁2017袁71渊6冤院847-858.9Karande GY袁Wei MC袁Yiin RSZ袁et al.Spectrum of computedtomography manifestations of appendiceal neoplasms院acuteappendicitis and beyondJ.Singapore Medical Journal袁2019袁60渊4冤院173-182.10 蔡晓彤袁鲁红.女性阑尾低级别黏液性肿瘤的超声表现J.中国超声医学杂志袁2021袁37渊2冤院231-233.11 ShaibWL袁Assi R袁Shamseddine A袁et al.Appendiceal Muci鄄nous Neoplasms院 Diagnosis and ManagementJ.The oncolo鄄gist袁2018袁23渊1冤院137-137.12 Yu XR袁Mao J袁Tang W袁et al.Low-grade appendiceal muci鄄nous neoplasms confined to the appendix院 clinical manifesta鄄tions and CT findingsJ.J Investig Med袁2020袁68渊1冤院75-81.13 Misdraji J袁Burgart LJ袁Lauwers GY.Defective mismatch re鄄pair in the pathogenesis of low-grade appendiceal mucinousneoplasms and adenocarcinomasJ.Modern Pathology袁2004袁17渊12冤院1447-1454.14 齐雪梅袁黄杰袁梁长虎.阑尾黏液囊肿的 CT 诊断及良恶性鉴别J.实用放射学杂志袁2017袁33渊4冤院5.15 彭春艳袁汤蓓袁王慧袁等.阑尾低级别黏液性肿瘤的 CT 及内镜诊断价值J.中华胃肠内镜电子杂志袁2021袁8渊1冤院24-28.降至 532 个/mm2袁 另 1 例术前内皮细胞计数不详袁术后 1 年降至 468 个/mm2遥 本例术后 143 天角膜内皮细胞计数由术前的 2520个/mm2降至 1372 个/mm2袁表明角膜内皮的损伤袁但是患者矫正视力可达 0.2袁说明角膜内皮细胞密度仍能够保持角膜透明袁维持有用的视功能遥TASS 的预防较为关键遥手术者尧手术护士以及晶体厂家等涉及手术的各个环节人员都需要严格遵守操作规范袁不断提高技术能力遥 徐秋叶等14通过改进眼内器械清洗质量大大降低了 TASS 的发病率遥 陈茹等15通过比较碱性清洗剂尧多酶清洗剂和纯化水得出结论袁直接使用纯化水清洗超声乳化手柄是一种更安全有效的清洗方案袁可避免将清洗剂等物质带入眼内从而引发 TASS遥 眼科手术团队成员必须明白 TASS 的严重性袁该病涉及手术前后的多个环节尧多种因素袁应重视每个环节的规范操作袁预防 TASS 的发生遥参考文献1Monson MC袁Mamalis N袁Olson RJ.Toxic anterior segment in鄄flammation following cataract surgery J.J Cataract RefractSurg袁1992袁18渊2冤院184-189.2黎晗袁王勇袁曹丹敏.眼前节毒性综合征一例J.中国实用眼科杂志袁2018袁35渊8冤院841-842.3陈桂芬袁方桂英袁杨建华袁等.白内障术后眼前节毒性反应综合征的临床分析J.现代医学与健康研究渊电子版冤袁2019袁3渊12冤院16-17.4Unal M袁Yucel I袁Akar Y袁et al.Outbreak of toxic anterior seg鄄ment syndrome associated with glutaraldehyde after cataractsurgeryJ.J Cataract Refract Surg袁2006袁32渊10冤院1696-1701.5Mamalis N袁Edelhauser HF袁Dawson DG袁et al.Toxic anteriorsegment syndromeJ.J Cataract Refract Surg袁2006袁32渊2冤院324-333.6邢潇英袁马烈袁朱秋健.迟发性眼前节毒性综合征研究进展J.眼科学报袁2019袁34渊4冤院250-253.7Jehan FS袁Mamalis N袁Spencer TS袁et 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