扁桃体切除术后患儿继发性出血风险因素分析及预测模型构建.pdf

odel论著CHINARCHOTOLARYNGOLHEADNECKSURG/August2023,Vol.30,No.8519DOI:10.16066/j.1672-7002.2023.08.010扁桃体切除术后患儿继发性出血风险因素分析及预测模型构建李云雁，黎奥？，韩朝晖，燕志强41徐州医科大学研究生院（阜宁县人民医院耳鼻咽喉科），江苏盐城221004；2 徐州医科大学鼓楼临床学院，南京大学医学院附属鼓楼医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏南京2 10 0 0 8；3阜宁县人民医院耳鼻咽喉科，江苏东盐城2 2 440 0 4徐州医科大学附属淮海医院/陆军第七十一集团军医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏徐州221004摘要 目的分析扁桃体切除术后患儿继发性出血风险因素，并探讨构建风险预测模型的预测效能。方法回顾性分析2015年1月 2 0 2 0 年12 月阜宁县人民医院收治的338 例接受扁桃体切除术治疗患儿临床资料，依据术后2 4h后有无发生继发性出血分为出血组和未出血组，比较两组临床资料、手术资料及围术期相关资料。采用二元Logistic回归模型分析影响扁桃体切除术后继发性出血的相关因素，依据筛选的风险因子构建风险预测模型，对模型进行拟合度及预测效能评价。结果本次入选的338 例患儿术后继发性出血发生率为10.95%（37/338），其中出血程度I级35例（10.36%）、级2 例（0.59%），无 IV级。所有出血情况均发生于术后2 周内，其中术后6 天发生9例，占总出血例数的比例最高（2 4.32%）。与未出血组比较，出血组患儿年龄、术后疼痛评分较高，监护人初中及以下学历、扁桃体炎发作频次3次/年、扁桃体全部切除、术后感染、术后进食不当的占比较高，扁桃体轻度包埋、术者工作经验6 年、抗生素使用时间 3d占比较低，差异比较有统计学意义（P0.05）。二元多因素Logistic回归模型分析结果显示，监护人初中及以下学历、扁桃体全部切除、术后感染、术后疼痛评分高、术后进食不当是影响术后继发性出血的独立危险因素（P0.05）。构建预测扁桃体切除术后患儿继发性出血的Logistic回归方程为Logit（P）=-0.12 5+0.315监护人初中及以下学历+0.2 8 7 扁桃体全部切除+0.8 12 术后感染+0.418 术后疼痛评分+0.133术后进食不当（x=24.192,P0.001）。模型验证结果显示模型校准曲线与理想曲线拟合良好（Hosmer-Lemeshowx=1.987,P=0.223）；受试者工作特征（ROC）曲线进行外部验证结果显示模型预测术后继发性出血的AUC为0.893（95%C I：0.8 55 0.92 4，P3 d(P0.05).The results of the binary multifactorial logistic regression model analysis showed that guardians with juniorhigh school or lower education,total tonsillectomy,postoperative infection,high postoperative pain score,and inappropriatepostoperative eating were the independent risk factors affecting secondary bleeding(P0.05).The logistic regression equationconstructed to predict secondary haemorrhage after tonsillectomy in children with tonsils was Logit(P)-0.125+0.315guardianswith junior high school education and below+0.287xtotal tonsillectomy+0.812postoperative infection+0.418xpostoperativepain scores+0.133postoperative inappropriate eating(2-24.192,P0.001).The results of model validation showed that thecalibration curve of the model fitted well with the ideal curve(Hosmer-Lemeshow x2-1.987,P-0.223).The results of externalvalidation of the subjects work characteristics(ROC)curves showed that the model predicted postoperative secondary bleedingwith an AUC of 0.893(95%CI:0.855-0.924,P0.05),sensitivity of 89.19%,specificity of 80.40%,and Jordons index of 0.696.CONCLUSION Guardian with junior high school education or below,total tonsillectomy,postoperative infection,high painscore,and inappropriate eating are independent risk factors affecting secondary bleeding,and the prediction model equationconstructed in this study has good predictive ability for secondary bleeding after tonsillectomy in children.KeywordsTonsillectomy;Risk Factors;Postoperative Hemorrhage;Prediction model扁桃体切除术的主要原因是扁桃体病理性肥大引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、反复感染等疾病!。低温等离子技术在临床中的有效性和安全性得到医师广泛认可，具有手术时间短、术后并发症少等多种优势2 。但有研究提示，术后出血仍是低温等离子扁桃体切除术后常见并发症之一，临床报道其发生率在2.7%15.9%，给患儿术后恢复造成较大影响3。术后出血依据时间可分为原发性与继发性两种，前者发生在术后2 4h以内，患儿在院期间通常会得到及时、妥善处理，而后者由于出血时间延迟临床重视程度不足，若干预不及时甚至会危及患儿的生命。有报道显示，扁桃体切除术后死亡病因中4成以上为继发性出血4。因此寻找引起扁桃体切除术后继发性出血的高危因素对早期识别高风险患儿有重要临床意义。近年来关于扁桃体切除术后出血原因的研究多集中在手术技术、术者经验、手术设备等，对于扁桃体病变、围术期感染等临床资料的研究较少，且扁桃体切除术后继发性出血的因素较多，临床报道尚存在一定争议5,6 ，尤其是在患儿的相关报道较少。本研究以接受扁桃体切除术治疗的患儿为研究对象，通过对其临床资料回顾性分析明确导致术后继发性出血的危险因素，综合多种危险因素构建风险预测模型，为降低扁桃体切除术后患儿继发性出血提供参考依据。1资料与方法1.1临床资料。回顾性分析2 0 15年1月 2 0 2 0 年12 月阜宁县人民医院耳鼻咽喉科收治的338 例接受扁桃体切除术治疗患儿临床资料，男134例，女2 0 4例；年龄2 11（4.12 1.2 0）岁。纳人标准：（1）扁桃体病理性肥大引起OSAHS，或连续2 年急性化脓性扁桃体炎发作频率超过3次/年7 ；（2)接受扁桃体切除术；（3）手术及围术期记录资料完整。排除标准：（1）合并干燥性或萎缩性咽炎，（2）处于扁桃炎急性发作期，（3）罹患恶性肿瘤或其他恶病质，（4）合并慢性鼻窦炎，（5）合并血液系统疾病者。本研究获得医院伦理委员会审核批准（批号：20230510103)。1.2手术方法。所有患者均在全麻下进行手术，根据扁桃体大小、包埋程度确定切口位置，7 0 刀头切开扁桃体被膜，取3 5个治疗点，功率设置5级，时间控制在10 15s。术后常规抗感染、止血处理，术后6 h内禁食，2 4h内食用冷流质食物，2 4h后软食，术后3周内禁止食用过硬、多渣、酸辣刺激食物，经常漱口。1.3除随访及分组方法。原发性出血定义为术后2 4h内的出血事件，继发性出血定义为术后2 4 h以后的出血事件。随访统计患儿术后继发性出血事件发生情况，并将其分为出血组与未出血组。依据2 0 0 1年Windfuhr等提出的出血程度分类方法8 ：I级：出血后自行止血；级：需局麻浸润止血；级：需全麻缝合止血；IV级：持续大量出血致休克，或需颈外动脉止血；V级：止血困难死亡。1.4临床资料收集。包括患儿的性别、年龄、监护人受教育程度、有无合并哮喘、扁桃体炎发作频次、扁桃体包埋程度（轻度/中度/重度）9、术者资历、扁桃体CHINARCHOTOLARYNGOLHEADNECK SURG/August2023,Vol.30,No.8521切除情况、美国麻醉医师协会（ASA）分级、术中出血量、手术时间、术后出血时间、抗生素使用时间、术后疼痛评分、有无术后感染、术后有无进食不当，统计术前实验室指标，包括白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间(APTT)。1.5统计学方法。采用SPSS22.0软件处理数据，计量资料均用xs表示并进行t检验；计数资料采用例或（%）表示并进行x?检验；采用二元多因素Logistic回归分析分析术后继发性出血的相关因素分析并构建风险预测模型，绘制Calibrationcurve判断模型拟合度，绘制受试者工作特征（ROC)曲线评估模型的预测效能进行外部验证，以P 3d占比较低，差异具有统计学意义(P0.05）（表1)。2.3影响继发性出血相关因素的Logistic回归分析。以是否发生继发性出血（发生=1，未发生=0)为因变量，出血表1出血组和未出血组基线资料的比较出血组未出血组参数t(x2)P(n=37)(n=301)性别例(%)男11(29.73)123(40.86)(1.707)0.191女26(70.27)178(59.14)年龄(xs,岁)4.971.864.30 1.892.0380.042监护人受教育程度例(%)初中及以下14(37.84)57(18.94)(7.094)0.008高中及以上23(62.16)244(81.06)合并哮喘例(%)3(8.11)15(4.98)(0.638)0.424扁桃体炎发作频次例（%)3次/年14(37.84)51(16.94)(9.261)0.0023次/年23(62.16)250(83.06)扁桃体包埋程度例（%)轻度10(27.03)168(55.81)(4.376)0.001中度24(64.86)116(38.54)重度3(8.11)17(5.65)术者资历例(%)工作经验6 年13(35.14)165(54.82)(5.120)0.024工作经验 6 年24(64.86)136(45.18)扁桃体切除情况例（%)全部切除11(29.73)35(11.63)(9.183)0.002部分切除/未切除26(70.27)266(88.37)ASA分级例(%)I级27(72.97)238(79.07)(0.723)0.395级10(27.03)63(20.93)术中出血量例(%)50ml8(21.62)54(17.94)(0.298)0.5853 d13(35.14)165(54.82)(5.120)0.0243d24(64.86)136(45.18)术后疼痛评分(xs)3.71 0.851.85 0.9211.6970.001术后感染例(%)14(37.84)55(18.27)(7.764)0.005术后进食不当例（%)】17(45.95)59(19.60)(13.121)0.001术前实验室指标（xs）WBC(10%/L)6.91 1.146.83 1.070.4260.670PLT(10%/L)174.22 15.20 175.40 10.350.6170.537PT(s)16.27 1.5516.11 1.260.7100.478APTT(s)26.58 0.9526.87 1.111.5220.129注：WBC白细胞计数,PLT血小板计数,PT凝血酶原时间，APTT 活化部分凝血活酶时间组和未出血组存在差异的因素作为自变量，赋值：年龄、术后疼痛评分（连续变量），监护人受教育程度（初中及以下=1，高中及以上=0）、扁桃体炎发作频次（3次/年=1，3次/年=0）、扁桃体程度（中重度=1，轻度=0）、扁桃体切除情况（全部切除=1，部分切除=0）、术者工作经验（3d=0）、术后感染（是=1,否=0）、术后进食不当（是=1,否=0），进行二元多因素Logistic回归模型分析，结果显示监护人初中及以下学历、扁桃体全部切除、术后感染、术后疼痛评分高、术后进食不当是影响术后继发性出血的独立危险因素（P0.05）（表2）。522中国耳鼻咽喉头颈外科/2 0 2 3年8 月，第30 卷，第8 期2.4继发性出血的危险因素预测模型构建。依据筛查的独立危险因素构建预测扁桃体切除术后患儿继发性出血的Logistic回归方程：Logit(P)=-0.125+0.315监护人初中及以下学历+0.2 8 7 扁桃体全部切除+0.8 12 术后感染+0.418 术后疼痛评分+0.133术后进食不当(x2=24.192,P0.001)。模型验证。采用Bootstrap法对扁桃体切除术后患儿继发性出血的预测模型进行内部验证结果显示区分度好（C-index=0.810）；外部验证：绘制Calibration曲线结果显示校准曲线与理想曲线拟合良好（Hosmer-Lemeshowx=1.987,P=0.223）（图2）；将本模型应用于2 0 2 1年1月2 0 2 2 年12 月阜宁县人民医院收治的112 例扁桃体切除术患儿（纳人排除标准同前所述）进行外部验证，绘制ROC曲线，结果显示AUC为0.8 93（95%CI：0.8550.924，P 0.0 5），灵敏度8 9.19%、特异度8 0.40%、约登指数0.6 96（图3）。1.0TTT0.80.60.40.2-Apparent-Bias-corrected0.0-Ideal0.00.20.40.60.81.0预测发生率(abortion=1)图2预测模型验证的校准曲线100806040200020406080100100-特异度图3预测模型验证的ROC曲线3讨论术后继发性出血是扁桃体切除术后常见的并发症之一，不仅影响术后康复，出血严重者可能引起休克或死亡，探究导致术后继发性出血的原因并降低其发生风险至关重要10 。目前关于扁桃体切除术后出血的标准尚未形成统一标准，已有报道中关于出血率的统计也有较大差异，其原因可能为患者术后随访时间、出血定义有一定差异。Fornazieri等12 认为只要有出血均应该统计在内，包括痰中带有血丝的少量出血，而部分学者认为需接受外科手术止血者才能计人。本研究将术后2 4 h以后发生的所有出血均计人在内，结果显示338 例患儿术后继发性出血发生率为10.95%，其中出血程度I级35例（10.36%）、I级2 例（0.59%），无 IV级。所有出血情况均发生于术后2 周内，其中术后6 d发生9例，占总出血例数的比例最高（2 4.32%），未发生危及患儿生命的出血事件。有研究认为术者经验是影响扁桃体术后出血的危险因素，本研究发现出血组术者工作经验6 年占比较未出血组低，而经多因素Logistic回归分析将此因素剔除，分析可能原因一方面是扁桃体切除术在我科开展时间久，术者对扁桃体解剖结构充分掌握，术中止血操作规范；另一方面手术操作熟练度可能对原发性出血的影响更大13。本研究经二元多因素Logistic回归模型分析发现，患儿的监护人初中及以下学历、扁桃体全部切除、术后感染、术后疼痛评分高、术后进食不当是影响术后继发性出血的独立危险因素。分析原因，患儿监护人受教育程度较低时往往对术后护理重要性认识不充分，虽然医院在术前、术后均有护理宣教，但患儿家属对医嘱的依从性，尤其是对饮食控制的重视程度不足仍会导致出血事件发生。扁桃体部分切除术保留了部分扁桃体及其包膜，曹隆和等14 研究认为保留部分扁桃体有助于维持患儿免疫功能，利于术后伤口恢复；此外，保留的包膜起到保护局部血管神经的作用，因此与扁桃体全部切除术相比术后出血发生风险更低15。术后患儿由于咽部疼表2Logistic回归分析继发性出血的相关因素变量SEWald x2OR95%CIP监护人初中及以下学历0.3150.1226.6671.3701.0101.8540.001扁桃体全部切除0.2870.1255.2721.3321.0221.7970.010术后感染0.8120.21514.2642.2521.3985.8900.001术后疼痛评分高0.4180.1478.0861.5191.1372.4040.001术后进食不当0.1330.0713.5091.1421.0101.3390.022常数项-0.1250.0545.358一一一卢曦编辑（收稿日期：2 0 2 3-0 5-0 5）CHINARCHOTOLARYNGOLHEADNECK SURG/August2023,Vol.30,No.8523痛反应强烈，使其不愿意进行吞咽动作，食物残渣容易藏于伤口部位，影响伤口愈合；此外疼痛会导致进食减少，导致营养不良、免疫力降低，不利于细胞代谢及伤后假膜形成，增加出血风险16 。感染可导致术后继发性出血风险增加，其原因为局部感染产生的疼痛，同时炎症反应使微血管通透性增加，出血风险增加17 。部分患儿术后并发上呼吸道感染，咳嗽症状剧烈时会导致组织开裂，出血风险增加。Williamson等18 研究认为继发感染是扁桃体切除术后出血的危险因素。患儿扁桃体切除术后进食有明确的要求，以流质食物为主，过早食用硬性食物、辛辣刺激食物可能导致伤口愈合不良，过硬食物可能导致创面假膜提前脱落，造成出血19。本研究应用Logistic筛选出的5项危险因素构建预测扁桃体切除术后患儿继发性出血预测模型，模型验证结果显示模型校准曲线与理想曲线拟合良好，ROC曲线验证结果显示模型预测术后继发性出血的AUC为0.8 93（95%C I:0.8 55 0.92 4，P 0.0 5），灵敏度8 9.19%、特异度8 0.40%、约登指数0.6 96，提示构建的预测模型预测效能好。通过探讨扁桃体切除术后继发性出血危险因素，对于患儿监护人学历低、行扁桃体全部切除者应予以重点关注，注意术后护理避免继发感染，注意饮食避免创面假膜提早脱落，术后疼痛严重者给予及时止痛，从而有效降低继发性出血风险2 0 。综上所述，监护人初中及以下学历、扁桃体全部切除、术后感染、疼痛评分高、进食不当是影响继发性出血的独立危险因素，本研究构建的预测模型方程对于扁桃体切除术后患儿继发性出血有较好的预测能力，为早期识别扁桃体切除术后高风险继发性出血患儿提供参考依据。参考文献1Kaditis AG,Gozal D.Adenotonsillectomy:the good,the bad andthe unknown.Curr Opin Pulm Med,2022,28(6):537-542.2 陈春光，许萍，郭帅，等.低温等离子扁桃体减容联合腺样体消融术治疗儿童軒症的疗效分析.中国耳鼻咽喉头颈外科，2 0 2 3,30(3):190-194.3 Dhaduk N,Rodgers A,Govindan A,et al.Post-TonsillectomyBleeding:A National Perspective.Ann Otol Rhinol Laryngol,2021,130(8):941-947.4Subramanyam R,Varughese A,Willging JP,et al.Future ofpediatric tonsillectomy and perioperative outcomes.Int J 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