云南省公路建设工程安全生产管理标准化表格.docx

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目录 A1收文登记表 1 A2发文登记表 2 A3行业适用法律法规、标准规范一览表 3 A4 安全生产责任制汇总表 4 A5 安全生产责任书汇总表 5 A6–1 安全（）会议记录表 6 A6–2 安全（）会议记录表 8 A7 施工单位安全生产费用审批汇总表 9 A8 安全教育培训汇总表 10 A9安全教育培训计划表 11 A10–1安全教育培训记录表 12 A10–2安全教育培训签到表 13 A11交通运输行业建设工程生产安全事故快报表 14 A12-1交通运输行业建设工程生产安全事故统计月报表 16 A12-2交通运输行业建设工程生产安全事故统计年报表 17 A13安全技术交底情况汇总表 18 A14-1安全技术交底记录表 19 A14-2安全技术交底签到表 20 A15（）安全检查记录表 21 A16-1安全隐患整改通知单 22 A16-2安全隐患整改回复单 23 A17 安全隐患登记表 24 A18安全生产奖惩记录汇总表 25 A19安全生产奖励通知单 26 A20安全生产违约处理通知单 27 A21消防设施设备使用登记表 28 A22消防设施设备及防火部位巡查记录表 29 A23安全操作规程汇总表 30 A24专项施工方案审查论证登记汇总表 31 A2施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表 32 A26桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总表 33 A27劳动防护用品采购记录表 34 A28劳动防护用品发放记录表 35 A29应急救援预案汇总表 36 A30应急行动记录表 37 A31应急物资清单 38 A32安全管理人员履职能力考核表 39 A33安全影像资料记录表 40 B1 安全生产费用是用使用审批表 41 B2安全生产费用计划申报表 42 B3安全生产费用支出明细表 43 B4安全生产费用使用验收记录表 44 B5采购（租赁）安全设备、设施、物资验收表 45 B6机械设备管理登记表 46 B7特种设备检验、验收资料登记表 47 B8机械设备检查、维修、保养记录表 48 B9 安全标志购置记录汇总表 49 B10安全标志牌设置记录表 50 B1电工巡查（维修）工作记录表 51 B12三级安全教育登记卡 52 B13安全教育登记卡（农民工用） 53 B14专项施工方案审查表 54 B15职民工驻地审批汇总表 55 B16交接班记录表 56 B17隧道人员进出登记表 57 B18施工单位资质证书登记表 59 B19特种（设备）作业人员登记表 60 B20“三类人员”持证情况登记表 61 B21从业人员登记表 62 B22安全保通方案汇总表 63 B23危险源识别、评价、控制一览表 64 B24重大风险源及控制措施清单 65 B25重大危险源控制清单 66 B26重大危险源控制清单 67 B27 项目负责人施工现场月带班检查计划表 68 B28 项目负责人施工现场带班生产情况记录表 70 B29 项目施工单位安全资料审批表 71 B30 施工单位安全资料告知备案表 72 E1 职民工驻地安全检查表 73 E2 施工脚手架与支架模板系统安全质量自检表 74 E3 施工脚手架与支架模板系统安全质量自检表 75 E4 隧道施工安全检查表 77 E5人工挖孔桩安全检查表 79 E6桥梁梁板预制及吊装安全检查表 80 E7安全防护检查表 81 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A1收文登记表单位名称：序号日期文件名称来文单位文号/编号份数附件份数签收人备注晋宁至红塔区高速公路建设项目 A2发文登记表单位名称：序号文件文件名称份数发往单位/个人收文人日期备注晋宁至红塔区高速公路建设项目 A3 行业适用法律法规、标准规范一览表单位名称：填表日期：序号文件编号文件名称颁发部门实施日期查询位置或路径填表人：晋宁至红塔区高速公路建设项目 A4 安全生产责任制汇总表单位名称：填表日期：序号部门/班组（安全职责）是否制定、上墙部门/岗位/工种（安全职责）是否制定、上墙备注 1 主要负责人制定□ 上墙□ 项目经理制定□ 上墙□ 　副经理（分管生产）制定□ 上墙□ 　副经理（分管生产）制定□ 上墙□ 　总工程师制定□ 上墙□ 　 … 制定□ 上墙□ 　 … 制定□ 上墙□ 　 … 制定□ 上墙□ 　 2 安全部制定□ 上墙□ 安全部制定□ 上墙□ 　安全部部长制定□ 上墙□ 　安全员制定□ 上墙□ 　　制定□ 上墙□ 　 … 部门制定□ 上墙□ 　制定□ 上墙□ 　　制定□ 上墙□ 　　制定□ 上墙□ 　　制定□ 上墙□ 　　制定□ 上墙□ 　 … … 制定□ 上墙□ 　制定□ 上墙□ 　　制定□ 上墙□ 　　制定□ 上墙□ 　　制定□ 上墙□ 　　制定□ 上墙□ 　 … … 制定□ 上墙□ 　制定□ 上墙□ 　　制定□ 上墙□ 　　制定□ 上墙□ 　　制定□ 上墙□ 　　制定□ 上墙□ 　 … （班组）制定□ 上墙□ 班组长制定□ 上墙□ 　工种1 制定□ 上墙□ 　工种2 制定□ 上墙□ 　 … 制定□ 上墙□ 　 … 制定□ 上墙□ 　　制定□ 上墙□ 　审核：填表人：注：根据各个单位机构设置情况进行填写。晋宁至红塔区高速公路建设项目 A5 安全生产责任书汇总表单位名称：填表日期：序号部门岗位姓名责任书签订情况责任书有效期备注主要负责人 □是 □否 □是 □否各部门负责人 □是 □否管理人员 □是 □否 □是 □否 □是 □否班组长 □是 □否工种 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否审核：填表人：晋宁至红塔区高速公路建设项目 A6–1 安全（）会议记录表单位名称：会议名称：会议时间　会议地点　主持人　记录人　会议议题：会议内容: 会议决定事项/工作部署: 注：表头名称（）中可填写例会或其他（如：现场、专题、临时等）安全会议名称。晋宁至红塔区高速公路建设项目 A6–2 安全（）会议签到表会议名称：时间：序号姓名单位/部门职务/工种序号姓名单位/部门职务/工种晋宁至红塔区高速公路建设项目 A7 施工单位安全生产费用审批汇总表监理单位：施工单位：项目合同金额：序号期数审批金额占总额的支付比例审批日期备注合计注：建设、监理和施工单位均应如实填写本表。晋宁至红塔区高速公路建设项目 A8 安全教育培训汇总表单位名称：序号日期安全教育培训地点安全教育培训主题主讲人参培部门及人员概况审核备注晋宁至红塔区高速公路建设项目 A9 安全教育培训计划表单位名称：计划培训日期受培训部门计划参加人员培训主题备注晋宁至红塔区高速公路建设项目 A10–1安全教育培训记录表单位名称：培训地点培训日期主讲人培训对象培训主题培训内容：一、工程概况及周边环境二、名词术语三、规章制度、管理办法及其它要求 1、《安全管理制度汇编》包括33个管理制度,其中《安全生产和文明施工处罚实施细则》处罚内容包括16个条款,细节部分详见管理办法。 2、高处作业是指在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落高处进行的作业，均称为高处作业。（坠落高度基准面是指从高处作业位置可能坠落到的最低点，如果把最低落点视为水平面，则称为平面即为坠落基准面） 3、“三违”作业（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律），做到四不伤害（不伤害别人，不伤害自已，不被他人伤害、保护他人不被伤害）。 4、进入施工现场必须正确佩戴安全帽，且佩带应符合安全标准，高空作业时（垂直高度大于2m）必须佩戴安全带、安全绳，安全带、安全绳系在牢固构件上，且辅助施工时，应采取双保险，人与物固点分离；对于易造成人体伤害的施工环境，必须佩戴防尘口罩或采取防护措施。 5、禁止穿拖鞋、高跟鞋上班，必须穿防滑鞋进行作业；禁止酒后上班；禁止下河游泳（违者后果自负）。 6、禁止上班时打闹戏耍；未经主管负责人同意，禁止带外来人员进入施工区域。 7、严禁患有心脏病、高血压、低血压、癫痫病、年老体衰、精神不良、色盲、听力障碍等人员从事高处作业。 8、施工用电必须按照《施工现场临时用电技术规范》JGJ46-2005相关条款的要求执行，禁止违规现象发生。四、法律、法规及安全操作规程五、施工现场安全注意事项；具体详见（入场安全教育培训）填表人：注：附安全教育培训影像资料。晋宁至红塔区高速公路建设项目 A10–2安全教育培训签到表安全教育培训主题：日期：序号姓名单位/部门职务/岗位序号姓名单位/部门职务/岗位晋宁至红塔区高速公路建设项目 A11 交通运输行业建设工程生产安全事故快报表单位名称：中电建路桥集团有限公司晋红高速公路总包部Ⅰ标一、事故基本情况事故发生日期与时间 2014年4月29 日13时30分天气气候多云工程分类及等级、建设类型 □ □ □ □ □ □ 工程名称及所在地云南省昆明市晋宁县事故发生部位及作业环节事故类别坍塌事故工程概况晋宁至红塔区高速公路Ⅰ标宝峰段均位于昆明市晋宁县绕城内，起点K0+000位于昆明市晋宁县李河村，止点K16+900位于刺桐关村西侧700m处，主线全长16.9km。全标段共设大桥8座，中桥2座，隧道4座，涵洞及通道共35座，互通式立交2个。其中隧道总长6520.782m（左幅3253.972m，右幅3266.81m）；桥梁总长6582.36m（左幅3339.28m，右幅3243.08m，未包含拼宽桥、跨线桥以及昆阳立交和宝峰立交所含桥梁）；路基总长15537.18m（左幅7749.29m，右幅7787.89m，未包含昆阳立交和宝峰立交所含主线路基）；昆阳立交主线总长1650m（左幅800m，右幅850m）；宝峰立交主线总长2542.6m（左幅1271.3m，右幅1271.3m）。本标段主线全线采用双向六车道高速公路标准建设，设计车速100km/h,路基宽度33.5m。事故简要经过和抢险救援情况事故原因初步分析预估直接经济损失（万元）二、从业单位基本信息建设单位设计单位施工单位监理单位三、事故人员伤亡情况计量单位合计管理人员技术人员企业聘用工人非本企业劳务人员其他人员甲乙 1 2 3 4 5 6 死亡人数人其中：现场死亡人数人失踪人数人受伤人数人其中：重伤人数人单位负责人：填表人: 联系电话：填报时间：201 年月日时分晋宁至红塔区高速公路建设项目 A12-1 交通运输行业建设工程生产安全事故统计月报表单位名称：事故发生时间工程名称工程分类及等级、建设类型事故发生部位及作业环节事故类别事故简要经过初步事故原因事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型失踪人数（人）失踪人员类型受伤人数（人）受伤人员类型事故单位名称事故性质 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ 单位负责人：填表人：联系电话：报出日期：201 年月日晋宁至红塔区高速公路建设项目 A12-2 交通运输行业建设工程生产安全事故统计年报表单位名称：事故发生时间工程名称工程分类及等级、建设类型事故发生部位及作业环节事故类别事故简要经过初步事故原因事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型失踪人数（人）失踪人员类型受伤人数（人）受伤人员类型事故单位名称事故性质 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ 单位负责人：填表人：联系电话：报出日期：201 年月日晋宁至红塔区高速公路建设项目 A13 安全技术交底情况汇总表单位名称：序号交底内容交底日期交底人被交底单位、岗位、人数备注晋宁至红塔区高速公路建设项目 A14-1 安全技术交底记录表交底单位名称：接受交底单位名称：交底内容：交底日期交底人被交底人数交底部位: 安全交底具体内容：接受交底单位负责人晋宁至红塔区高速公路建设项目 A14-2 安全技术交底签到表交底单位名称：接受交底单位名称：交底内容：交底日期：序号姓名部门/班组职务/工种序号姓名部门/班组职务/工种晋宁至红塔区高速公路建设项目 A15（）安全检查记录表单位名称：编号：检查负责人参检人员检查区域/桩号检查时间检查内容存在的问题或安全隐患对安全隐患采取的措施受检单位签字日期对安全隐患采取措施的验收验收人验收时间注：1、表头（）位置按照检查类型分别填写：日常、定期、专项和季节性。 2、施工单位对施工队伍检查时，可取消受检查单位签字栏。晋宁至红塔区高速公路建设项目 A16-1 安全隐患整改通知单单位名称：编号：安全隐患里程桩号通知日期安全隐患情况描述领导签批安全人员整改要求整改责任人整改日期验收意见验收人日期注：此表由上级安全机构负责下达，交责任单位负责人限期整改落实。对拒不整改事故隐患而发生事故的，将受到严厉处罚。此表一式二份，由上级安全机构、责任整改单位各存一份。晋宁至红塔区高速公路建设项目 A16-2安全隐患整改回复单单位名称：整改通知单编号：整改部位/桩号整改日期安全隐患形成原因分析采取的安全措施整改验收意见验收负责人日期注：本表由整改责任单位填写，报上级管理部门申请验收。此表一式二份，上级管理部门、整改责任单位各存一份。晋宁至红塔区高速公路建设项目 A17 安全隐患登记表单位名称：合同段号：序号安全隐患部位安全隐患简述隐患整改日期整改情况验收人备注整改通知书编号整改期限落实情况晋宁至红塔区高速公路建设项目 A18安全生产奖惩记录汇总表单位名称：序号日期奖励/处罚奖/罚事由被奖罚单位/部门/人员奖/罚金额备注晋宁至红塔区高速公路建设项目 A19 安全生产奖励通知单单位名称：日期：受奖励单位/部位/人员安全奖励事由奖励金额制表人领导批准受奖励单位/部位/人员第一联：由安全管理机构存留 A19安全生产奖励通知单单位名称：日期：受奖励单位/部位/人员安全奖励事由奖励金额制表人领导批准受奖励单位/部位/人员第二联：由受奖励单位/部门/人员存留 A19安全生产奖励通知单单位名称：日期：受奖励单位/部位/人员安全奖励事由奖励金额制表人领导批准受奖励单位/部位/人员第三联：由财务部门存留晋宁至红塔区高速公路建设项目 A20安全生产违约处理通知单单位名称：河南泉隆路桥工程有限公司日期：2015-07-30 违约单位/部位/人员桥梁一队：安企村隧道出口至老王坝大桥违约处理事由 7月30日检查发现，你队装载机违规载人，鉴于项目部之前已多次强调，依据《安全生产和文明施工处罚实施细则》相关规定，给予5000元经济处罚，费用从工程款内扣除。违约处理金额 5000元制表人领导批准违约单位/部位/人员第一联：由安全管理机构存留 A20安全生产违约处理通知单单位名称：河南泉隆路桥工程有限公司日期：2015-07-30 违约单位/部位/人员桥梁一队：安企村隧道出口至老王坝大桥违约处理事由 7月30日检查发现，你队装载机违规载人，鉴于项目部之前已多次强调，依据《安全生产和文明施工处罚实施细则》相关规定，给予5000元经济处罚，费用从工程款内扣除。违约处理金额 5000元制表人领导批准违约单位/部位/人员第二联：由违约单位/部门/人员存留 A20安全生产违约处理通知单单位名称：河南泉隆路桥工程有限公司日期：2015-07-30 违约单位/部位/人员桥梁一队：安企村隧道出口至老王坝大桥违约处理事由 7月30日检查发现，你队装载机违规载人，鉴于项目部之前已多次强调，依据《安全生产和文明施工处罚实施细则》相关规定，给予5000元经济处罚，费用从工程款内扣除。违约处理金额 5000元制表人领导批准违约单位/部位/人员第三联：由财务部门存留晋宁至红塔区高速公路建设项目 A21 消防设施设备使用登记表单位名称：序号名称配置地点数量检验有效期责任人备注晋宁至红塔区高速公路建设项目 A22 消防设施设备及防火部位巡查记录表单位名称：序号巡查日期巡查部位（防火设施及防火部位）消防设备设施是否到位消防设备设施是否良好巡查情况（设备情况、防火部位情况处理情况巡查人晋宁至红塔区高速公路建设项目 A23 安全操作规程汇总表单位名称：序号分类安全操作规程名称现场设置部位责任人备注普通机械设备特种设备一般工种特种作业人员危险作业环境注：表后附安全操作规程。晋宁至红塔区高速公路建设项目 A24专项施工方案审查论证登记汇总表单位名称：序号分部分项名称工程部位/桩号完工日期审查备案情况备注审批表编号监理审查专家论证总监审批情况晋宁至红塔区高速公路建设项目 A25施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表单位名称：序号挂牌部位里程桩号完工日期挂牌情况验收人备注

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