第1篇第06章内分泌放射性核素显像.doc

第六章 内分泌放射性核素显像

第一节 甲状腺摄碘试验

显像剂与方法

方法

临床应用

临床应用

第五节 放射性核素肾上腺髓质显像

第二节 放射性核素甲状腺显像

显像剂与显像方法

药物、仪器与方法

临床应用

结果分析与意义

第六节 放射性核素激素分泌性肿瘤显像

放射性核素甲状腺血管造影

原理与显像种类

亲甲状腺肿瘤药物显像

PET显像

甲状腺放射免疫显像

临床应用与注意事项

第三节 放射性核素甲状旁腺显像

第七节 放射性核素骨骼显像

显像剂与方法

显像剂与显像方法

临床应用

图像分析与临床意义

第四节 放射性核素肾上腺皮质显像

核医学（nuclear medicine）是临床医学的重要学科之一，尤其在内分泌学中占有重要地位。它能提供较全面和较精确的内分泌疾病的诊断信息。例如，放射性核素激素测定能定量分析各种激素的水平，其灵敏度和特异性远远超过其他生化和生物学方法。放射性核素显像既能确定内分泌腺的解剖形态，又可反映腺体或其局部的血液供应、代谢和功能状态。
近年来，由于放射性核素药物及探测仪的迅速发展，核医学在内分泌学的应用更为广泛和深入。SPECT（single photon emission computed tomography，单光子发射计算机断层摄影）和PET（positron emission tomography，正电子发射断层摄影）放射性核素显像，实际上是将获得的有关数据、曲线和图像信息融为一体的影像诊断学技术，其原理都是基于内分泌腺的功能和代谢变化，所获得的图像反映了内分泌腺的功能和代谢状况，故又称功能显像或代谢显像（function imaging或metabolic imaging）技术。这些技术已成为许多内分泌代谢疾病诊断、疗效观察和预后判断的重要方法。

第一节 甲状腺摄碘试验

口服（或静脉注射）示踪剂131I（或99mTc）后，用放射性核素探测器在颈部的甲状腺部位测量甲状腺对示踪剂的摄取率可判断甲状腺的功能状态。甲状腺摄131I率与血浆碘的浓度，甲状腺对碘的清除率及甲状腺内碘贮量有关。甲状腺摄131I率的检测方法较多，所用的核素除常用的131I外，尚有123I、125I、132I及99mTc等。131I的放射性活度用量可小至37~74kBq（1~2μCi），或大至3700~11100 kBq （100~300μCi）。观察方法有一次法、多次动态法和早期摄取法等。探测仪器有闪烁探头和核素多功能测定仪等。
【方法】
一、试验前准备
1. 甲状腺摄131I测定前必须做好必要的准备工作，因本法主要测定甲状腺摄131I功能，而影响摄131I率的因素很多，其中以含碘食物和药物的影响为突出，见表1-3-1。

表1-3-1 影响甲状腺摄131I率的药物和食物因素
名 称
影响结果
通常停用时间
含碘物质

药物

复方碘溶液、碘化钾、碘酊、喹碘仿、胺碘酮等
↓
2~6周
食物

各种海产品，如海带、紫菜、海蜇、海鱼等。
↓
2~4周
中草药

昆布、海藻、淅贝、川贝、香附、木通、夏枯
草、常山、玄参、丹参、连翘、黄药子等
↓
2~6周
碘油造影剂
↓
1年或更长
其他X线造影剂
↓
4周或更长
作用于甲状腺的药物及其他物质

硫脲类、甲巯咪唑(他巴唑)，卡比马唑(甲亢平)等

治疗数周
↓
2~4周
治疗数月
↑
4~6周
甲状腺激素
↓
2~4周
抗甲状腺药物停药后3~4周
↑
2~4周
含溴药物，如丙胺太林（普鲁苯辛）
↓
2~4周
硫氰酸盐（过氯酸盐、硝酸盐）
↓
1~2周
激素制剂（糖皮质激素、ACTH、避孕药等）
↓
2~4周
长期服用抗结核药物（对氨基水杨酸钠，异烟肼）
↑
2~4周
长期服用钴制剂

注：“↑”代表增加吸131I率，“↓”代表降低吸131I率。

二、检测方法
（一）药物准备
1. 口服131I-碘化钠应事先按照131I的物理半衰期计算总药量，并按一定比例进行稀释，放置24h，使之均匀弥散。然后按照受试者应用剂量和相同的标准源分装药物，并一一在核素活度计上核准。如果无核素活度仪测定其放射性活度，可用甲状腺摄131I率功能测定仪或核素多功能测定仪进行标定。
2. 口服131I-碘化钠的示踪剂量 一般口服131I-碘化钠74~370 kBq （2~10μCi）。正常人服131I-碘化钠370 kBq（10μCi），甲状腺平均接受的幅射剂量为5~10Rd，甲状腺吸131I试验的剂量不应大于此剂量。但是，近年来认为这个剂量仍偏大，1980年制定的临床核医学检查规程中规定，甲状腺摄131I率测定一律服用74kBq（2μCi）。
3. 口服剂量常以液体形式给予，除了测定早期摄131I率（服示踪剂后2h）外，亦可服用131I胶囊，非特殊情况下不应以静脉注射方式给予131I-碘化钠。
4. 标准源和颈模型 131I标准源的量必须与每一病人的用量相同。标准源的容量应该相当于一般大小的甲状腺容量（30ml），儿童的容量应相应减少。标准容器应包括一个30mm直径的聚乙烯瓶，其高度应能容纳30ml液体。颈部模型是直径与高度均为15cm（或为12.7cm）的圆柱体，最好用荧光树脂，不碎透明塑胶或蜡制造，有一个空穴，可容纳标准容器。从模型的边缘到穴的表面的距离为0.5cm（代表人体甲状腺与颈部皮肤表面之间的厚度），应尽可能避免模型的污染。
（二）检测步骤 ①首先将检测仪器预热达到工作状态后，分别测量功能测量仪或核素多功能仪的本底并记录（每次1min，连续3次）。②按3、6、24h时间段将标准源置于甲状腺摄131I率功能仪或核素多功能仪测量每minCPM数，重复三次并记录（计算时取均值）。③受试者口服131I-碘化钠74kBq后（服药后2h方可进食）分别测量受试者甲状腺部位3、6和24h段每minCPM数，重复三次并记录，取均值计算。④测量时受试者甲状腺（颈部）和标准源颈模与测量仪距离应保持一致。
三、计算公式
甲状腺摄131I率（%）=×100%

四、正常值范围
正常人的甲状腺摄131I率随时间逐渐上升，24h达到高峰。各地区的正常摄碘率随水、土壤、空气中的含碘量和测量仪器、具体测量方法不同而有一定差异。所以，各地区甚至各单位均应建立自己的正常值和诊断标准。我院的甲状腺摄131I率正常值范围是：3h为10%~25%；6h为15%~32%；24h为25%~62%。
正常人甲状腺摄131I高峰在服131I后24h。如果高峰提前到达，24h反而降低，表明131I参与合成甲状腺素并由甲状腺分泌进入血循环的速度明显增快（见于甲亢）。部分甲亢患者仅有摄131I率增高而峰时不提前，但若在摄131I总量增高的基础上3h与24h摄131I率比值大于80%，或6h与24h比值大于85%也符合甲亢的诊断[1]。
正常青少年和儿童的甲状腺摄131I率较成年人高，年龄越小增高越明显。
【临床应用】
一、甲状腺功能评价
本法属体内法，且检查前要禁碘，检查时间长，摄碘率的高低与甲亢的病情不一定平行。在T3、T4、FT3、FT4等体外检查法已经普及的情况下，尤其是高敏TSH（sTSH）和超敏TSH（uTSH）检测方法建立以来[2，3]，已很少使用本法来评价甲状腺的功能状况。但当估算治疗甲亢的131I用量时尚需用本法测定最高摄131I率和131I在甲状腺内的有效半衰期。
二、131I摄取率抑制试验
在TRH兴奋试验、甲状腺兴奋性抗体（TSAb）和sTSH（或uTSH）测定之前，人们用本试验来鉴别131I摄取率增高的病因[4]，同时也用本试验来判断甲亢患者经治疗后是否治愈，以及预测有无复发的可能性。试验转为正常说明垂体与甲状腺之间的反馈调节关系恢复正常，甲亢复发的机会少。但实验与临床的符合程度不高，尤其是当表现为单侧突眼时，131I摄取率抑制试验或TRH兴奋试验的鉴别意义有限，最可靠的方法可能是CT扫描[5]或生长抑素类似物111铟-五乙酸三钠钙-D-苯丙氨酸奥曲肽-SPECT（111In-DTPA-D-phenylalanine octreotide SPECT）扫描检查[6]。此外，131I摄取率抑制试验也曾用于鉴别内分泌性突眼或眼眶肿瘤所致突眼。前者甲状腺摄131I率正常或增高不受抑制，后者甲状腺摄131I率能被抑制。但因本试验的副作用和影响因素多，与临床的符合率不高，已渐少用。
如有进行此试验的明显指征，可在静脉注射370mBq（10mCi）99mTc后20min先作基础99mTc摄取率测定，然后口服左旋甲状腺素（L-T4）（2mg/kg），一天三次，共10d，后再做摄取率测定。正常人的摄取率下降75.8%±7.69%（58%~87%），而自主功能性甲状腺结节及Graves病病人的抑制率均在39%以下，其效果与以前的大剂量T3抑制试验相当，但无明显副作用[7]。

【参考文献】
1. 潘中允 主编. 《临床核医学》1994年.
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3. Volpe R. Rational use of thyroid function tests. Grit Rev Clin Lab Sci 1997; 34(5): 405-436.
4. Bayer MF. Effective laboratory evaluation of thyroid status. Med Clin North Am 1991; 75(1): 1-26.
5. Perrild H, Feldt-Rasmussen U, Bech K, et al. The differential diagnostic problems in unilateral enthyroid Graves’ ophthalmopathy. Acta Endocrinol (Copenh) 1984; 106(4): 471-476.
6. Bohuslavizki KH, Oberwohrmann S, Brenner W, et al. 111In-octreotide imaging in patients with long-standing Graves’ ophthamopathy. Nucl Med Commun 1995; 16(11): 912-916.
7. Ramos CD, Zantut-wittmann DE, Tambascia MA, et al. Thyroid suppressian test with L-thyroxine and [99mTc] pertechnetate. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 52(4).

（廖二元）

第二节 放射性核素甲状腺显像

正常甲状腺组织有摄取和浓聚131I（131碘化钠）的功能。口服131I 24h后，大部分经尿液排出体外，存留在体内的131I几乎全部浓集在有功能的甲状腺组织内。口服131I 24h后，通过核素显像装置能获得甲状腺放射性影像，具有很高的特异性，即只能是有摄碘功能的甲状腺组织才显影。因此，131I不仅是甲状腺的显像剂，而且是探测和显示异位甲状腺和有功能的甲状腺癌转移灶的示踪剂。
99mTcO4-（99m过锝酸盐）与碘同属一族，也能被甲状腺组织摄取和浓聚，故99m Tc也可用于有功能的甲状腺组织显像。一般静脉注射后1~2h内进行显像，但99m Tc亦可被某些腺体如唾液腺、颌下腺的细胞摄取和分泌，可使这些组织显像。因此99m Tc显像的特异性不如131I高。由于99m Tc的物理性质明显优于131I，已常规用99m Tc作为颈部甲状腺显像剂，因邻近无其他器官、组织的影像干扰，颈部甲状腺影像能清晰显示出来。当探测和显示其他部位的甲状腺组织或甲状腺癌转移灶时，宜用131I作显像剂。
【药物、仪器与方法】
一、显像药物
（一）131I是碘元素的放射性核素，主要发射射程不足1cm的β射线，同时也发射穿透力较强的γ射线（显像是利用γ射线）。γ射线能量高（364keV），不容易准直，使图像清晰度下降。另外，131I的物理半衰期较长（8.04d），能被甲状腺有机化，在体内的有效半衰期为4.5~5.5d，释放的β射线可对甲状腺组织造成不必要的辐射，尤其对青少年不利，故已较少用作常规甲状腺显像剂，只在探测异位甲状腺组织或有功能的甲状腺癌转移灶时使用。
（二）99mTc与131I具有相似的化学性质，能被甲状腺摄取和浓聚，它与131I比较，其主要优点是发射能量适中的γ射线（140keV），容易准直，图像清晰，物理半衰期较短（6.02h），无β射线，不被甲状腺有机化，对甲状腺的辐射剂量比131I低得多，已成为目前最常用的颈部甲状腺显像剂。缺点是其他腺体（如唾液腺、颌下腺、消化腺等）也能摄取99mTc。故不能用于异位甲状腺及甲状腺癌转移灶的显像。
（三）123I 特异性高，半衰期短（13.2h），γ射线能量低（159keV），无β射线，与131I比较是更优良的甲状腺显像剂，常用作甲状腺显像，但需加速器生产，价格昂贵。
上述三种甲状腺显像剂各有优缺点，其特性、用量和用法亦不相同（表1-3-2）。应当注意儿童和孕妇必须避免使用131I作显像剂。

表1-3-2 常用放射性核素甲状腺显像药物

常用剂量(mBq)
途径
开始显像时间
射线种类
γ能量(kev)
物理半衰期
131I
3.7~7.4
口服
24h
β.γ
364
8.04d
123I
3.7~7.4
口服
6~24h
γ
159
13h
99mTC
148~184
静注
0.5h
γ
140
6h

二、显像仪器
上述甲状腺显像剂任意一种引入体内,用放射性核素显像装置γ照相机或SPECT显像。
三、显像方法
（一）颈部甲状腺静态显像
1．显像前准备 主要应做好下列准备工作：①显像前，如体内碘库已有足够的碘，将抑制131I（或99mTc）进入甲状腺组织，使甲状腺显影不清晰，甚至完全不显影，所以受检者应停服含碘药物（如胺碘酮）及富含碘的食物（如海带）；用过碘酒或进食海带等高碘食物者，需停用4周以后才能获得清晰图像；使用卢戈碘剂（复方碘溶液）或碘造影剂者，需半年以后才能进行显像。②甲状腺激素类药物可反馈抑制垂体TSH分泌而影响甲状腺摄取显像剂，因此受检者显像前应停用干甲状腺片、左旋甲状腺素（L-T4）2周以上，停用碘赛罗宁（左旋三碘甲状腺原氨酸，L-T3）7d以上才能获得清晰图像，参见表1-3-1。③131I为口服显像剂，服用前需空腹4h以上；99m Tc给药途径为静脉注射，检查前无需空腹。④必要时在显像前进行甲状腺摄131I试验，根据摄131I率决定131I用量。
2．显像 方法如下：①患者空腹4h以上，口服3.7~7.4mBq131I（100~200μCi），24h后显像；或静脉注射99mTc148~184mBq（4~5mCi），15~30min后显像。②受试者除去颈部饰物，取仰卧位，颈呈过度伸展状，视野包括正常甲状腺及其欲显像区，用γ照像机或SPECT配针孔准直器，99mTc能峰140keV，131I能峰360keV，窗宽20%，矩阵128×128，采集计数为300k。常规摄前位像，必要时加摄斜位或侧位像。③标出胸骨切迹及欲显像区的范围。
（二）异位甲状腺显像 显像前的准备和显像仪器及显像方法均同颈部甲状腺平面显像。空腹口服7.4mBq131I（200μCi），24h后用γ照相机或SPECT显像。怀疑为舌根部异位甲状腺者，要加作侧位，怀疑为胸骨后甲状腺者，采集范围要向下扩展，覆盖整个胸骨。
（三）甲状腺癌转移灶显像
1．显像前准备 显像前需手术切除原发癌病灶及全部甲状腺组织，因为正常功能甲状腺组织将抑制癌转移灶摄取131I，如手术切除有困难者，需先用大剂量（3.7GBq131I，100mCi）清除颈部所有甲状腺组织，1周后（不再给131I）显像，可探测到功能较佳的转移灶。如残余甲状腺已清除，未见转移病灶影像，则4周后再做转移病灶显像，131I用量比常规量要大，一般需185~370mBq（5~10mCi）。此外，行转移病灶显像前应停服甲状腺激素类药物，T3停用2周、T4停服4周后，使TSH升至30mIU/L，使转移癌组织摄取131I的功能增强而显像。
2．显像 空腹口服185~370mBq131I（5~10mCi）48~72h显像，显像仪必须用SPECT，配高能平行孔准直器，能峰、窗宽、距阵以及采集计数均同颈部甲状腺静态显像。探头从头至足方向以10cm/min的速度移动，作全身前、后位显像。
（四）甲状腺结节显像 受检者显像前准备、显像剂、显像方法均同颈部甲状腺静态显像。
四、正常甲状腺图像分析
（一）正常甲状腺在颈前正中，居气管两侧，正面呈蝴蝶状，分左、右两叶，两叶间有峡部相连（图1-3-1）。峡部位置稍低，或与两叶基底部相连，呈马蹄形。少数人峡部缺如，甲状腺两叶分离。据统计[1，2]每叶长径约4.5cm，横径约 2.5cm，右叶略长于左叶，左叶略宽于右叶。正面的平面总面积约20~25cm2。部分人峡部或一叶上极显示有锥形叶（图1-3-2），一般锥形叶摄取的放射性较低，检出率约5%[3]。两叶的发育常不一致，可有多种形态变异（见第二篇第二章第一节），甚至一叶缺如。
（二）正常人甲状腺质量为21.69±6.08g[2,4]。一般可根据甲状腺的正面图像估计其重量，即M=A×L×K[4,5]
式中M为甲状腺重量（g），A为图像平面面积（cm2），L为两叶甲状腺平均高度（cm），K为常数，我院为0.32（0.32g/cm2）
（三）正常甲状腺约有65%~90%（两叶）显示放射性分布均匀，30%左右边缘不规整。有人报道[1,5]，甲状腺功能正常者，有31.0%显示放射性分布不均匀，26.3%显示有多个局限性稀疏区，3.7%显示一个稀疏或缺损区。稀疏区发生率随年龄的增大而增加，30~40岁组发生率为0，41~50岁组为14%，51~80岁组为37%，81岁以上者为71%。随着年龄的增长，甲状腺往往存在退行性变和增生性病变，故影像显示放射性分布不均匀，但临床病史、体征和实验室检查无异常。如见有明显的稀疏不匀影像，亦应与慢性淋巴细胞性甲状腺炎相鉴别。
【结果分析与意义】
一、观测甲状腺的形态、大小和功能
甲状腺影像增大，或放射性分布均匀，或分布不均匀且形态失常。前者示病程较短，后者示病程较长，由于增生、退行性变，甚至出血、钙化等不同时期病理变化所致。有时甲状腺影像增大，同时显示清晰的锥形叶影。根据临床表现和血清T3、T4水平，可鉴别甲状腺肿大是非毒性还是毒性（图1-3-3）。只见峡部类圆形影或一侧甲状腺影，可能为先天性一叶甲状腺缺如，辅以B超检查不难确诊。
先天性甲减的原因很多，可由转录因子PAX-8和TTF-2、TSH受体、T4合成酶、NIS、TPO和Tg等的基因突变引起，除一般用新生儿甲减的筛查试验（详见第三篇第二章）诊断外，99mTc或123I甲状腺显像对甲状腺发育障碍或T4合成酶缺陷等的诊断有重要价值[6]。
二、异位甲状腺
放射性核素显像对诊断异位甲状腺有独特的价值。在排除甲状腺癌转移情况下，正常甲状腺部位有或无甲状腺影像，其他部位出现摄131I的影像，即可诊断为异位甲状腺（图1-3-4），异位甲状腺多位于舌根部、舌骨下或胸骨后，影像呈团块状。当B超或CT检查发现舌根部、舌骨下肿物，应用本法进行鉴别诊断对决定是否手术治疗有极其重要的意义。舌根部囊肿或其他肿物不显影，如将有功能的舌根部异位甲状腺误诊为肿块而切除，将导致永久性甲减。
CT发现上纵隔肿块若能聚131I，可以肯定与甲状腺有关，多为颈部甲状腺增生向下延伸所致（图1-3-5）。若无131I聚集，也不能完全排除胸骨后甲状腺肿可能，因为这种异位甲状腺组织摄131I的功能很差而不显影。畸胎瘤内含有的甲状腺组织也可显影。
三、甲状腺结节
放射性核素甲状腺显影可反映甲状腺结节的功能状态，为甲状腺结节的诊断治疗提供依据。
根据结节的聚131I或聚99mTc情况，一般将结节分为四类。
（一）“热”结节 结节部位摄取131I或聚99mTc的能力高于周围正常甲状腺组织，图像上表现结节部位放射性增浓。通常结节周围正常甲状腺组织摄131I或摄99mTc功能受到不同程度的抑制，显示稀疏影或不显影（图1-3-6）。“热”结节癌变发生率为3%左右[7，8]。
“热”结节多数为功能自主性腺瘤，常伴有甲亢，但临床症状可不典型，患者摄131I率增高者仅有16%~46%[9]，“热”结节应手术切除或用131I治疗，原来受到抑制的正常甲状腺组织逐渐恢复功能。于治疗后4~6周检查，受抑制的非结节部位的甲状腺组织可以显影。
如果影像只显示单个“热”结节，周围和对侧甲状腺组织完全不显影（图1-3-7），需与非功能自主性增生性结节或一侧甲状腺缺如相鉴别。鉴别的方法是作甲状腺激素抑制显像，于第一次显影后服干甲状腺片180mg/d，共服2周，或服碘赛罗宁（L-T3），40μg/d，共1周（注意副作用，有严重心血管疾病者禁用）。重复作甲状腺显像，若第二次影像大小和放射性浓度与第一次相同，则为功能自主性腺瘤，若影像明显变淡则为增生性“热”结节。也可作TSH兴奋显像，肌注TSH 10单位/d，连续三天，口服131I后24h显像，除显示“热”结节外，对侧未显影的甲状腺组织被兴奋而显影，则为功能自主性腺瘤；若仍仅显示“热”结节则对侧为先`性缺如。抑制试验和兴奋试验近来已很少用或不用，因为辅以B超检查，可以鉴别是否为先天性一叶缺如，功能自主性“热”结节B超可见结节包膜，而组织增生则有回声光点增粗等特点。
（二）“温”结节 结节部位聚131I或聚99mTc与正常甲状腺组织接近，临床触诊或B超提示有结节，而甲状腺显像图像上表现为结节部位放射性浓度与周围无明显差别则为“温”结节。“温”结节多数为有功能的良性腺瘤，恶性病变的发病率为4.0%~5.5%[5，10~12]。
（三）“凉”结节 结节部位聚131I或聚99mTc比周围正常甲状腺组织低，图像上表现为放射性稀疏区（图1-3-8）。“凉”结节多为功能减退的腺瘤，单个“凉”结节同时触诊质地较硬要考虑癌变可能。据统计凉结节恶变发生率为9.8%[10]。
（四）“冷”结节 结节不聚131I 或99mTc，结节部位放射性缺损（图1-3-9）。“冷”结节尤其是单发“冷结节”恶变机率较大。Tonami[13]报道单个“冷”结节的恶变率为4.0%~ 24.5%，多个“冷”结节为3.4%~12.8%，国内为7.1%~30.0%[14,15]。
在判断甲状腺结节功能时，131I与99mTc显像结果一般是一致的，但也有些患者131I显示“冷”结节，而99mTc却显示该结节为有功能的“温”结节，甚至是“热”结节。有学者[16]对58例作了两种放射性核素显像对比研究。其中有18例结果不一致，131I为“冷”结节，99mTc显示“温”结节或“热”结节，这可能由于摄取131I、99mTc功能尚未严重受损，但有机碘的合成过程已经受损，口服131I 24h显像，碘离子已经从甲状腺中逸出，肿块表现为“冷”结节，而静脉注射99mTc后15~30min显像，显示出能聚99mTc的功能影像。因此99mTc显像显示为不能聚99mTc“冷”结节者，可以肯定结节无功能。但如诊断仍有疑问，尤其是对那些小的“冷”结节不能随便否定甲状腺癌的诊断，此时最好的办法是在超声引导下作结节的细针活检，送病理组织学鉴定[17，18]。
四、甲状腺癌转移灶
甲状腺癌约有75%分化较好[19]，可有不同程度的聚131I能力，其转移灶亦相应聚131I；约有20%分化不良，很少摄131I；约5%为甲状腺髓样癌，分泌降钙素，故原发灶及转移灶均不聚131I。即使分化较好的甲状腺腺癌，除极个别者外，一般聚131I能力皆比正常甲状腺组织低。当正常甲状腺组织存在时，竞争抑制了癌组织的摄131I能力，故不显影。因此提倡手术切除全部甲状腺组织后，再行131I探测。聚131I的转移灶最适宜用131I治疗。近年来不少学者主张在手术切除癌组织后1~2周即用131I治疗，以防扩散。如甲状腺癌已有远处转移（通过临床表现、CT、MRI、超声等影像学检查或血清Tg测定确定），不要满足于某处的转移灶的确定，要仔细搜寻其他部位有无转移性肿瘤。可根据具体情况选用131I或99mTc –sestamibi全身扫描。Ng等认为，肺转移灶对131I较敏感而淋巴结转移灶对99mTc –sestamibi更敏感[20]。
五、颈部肿块
甲状腺外肿物的典型图像是肿物不聚131I或99mTc，而甲状腺影像形态完整，但少数甲状腺肿块可完全在甲状腺之外且不摄131I或99mTc，表现为“冷”结节。甲状腺外肿物侵入甲状腺内或甲状腺外癌肿转移到甲状腺内也呈“冷”结节表现，不易与甲状腺“冷”结节区别。有时颈部炎症性肿块可波及甲状腺，出现影像减淡区，因此必须结合临床资料全面分析判断。
六、甲状腺炎
急性或亚急性甲状腺炎，甲状腺聚131I或99mTC能力降低，呈普遍放射性稀疏、边缘不规整，而颌下腺呈相对明显浓聚影（图1-3-10）。慢性淋巴细胞性甲状腺炎的影像呈多个放射性不规则浓聚与稀疏相间影（峰谷征）（图1-3-11）。结合临床病史、体征和实验室检查不难鉴别[4，21]。亚急性甲状腺炎的病程较短，往往于1~2周前有上呼吸道感染史，甲状腺一侧或双侧肿大变硬，有明显压痛，血清T3、T4偏高，糖皮质激素治疗效果好。在亚急性甲状腺炎的早期，甲状腺99mTcO4-显像很淡。但晚期和恢复期的99mTc-tetrofosmin显像示弥漫性浓影，并与血清中的C反应蛋白有相关关系，可反映甲状腺病变的活动性与严重程度[22]。慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病程长，甲状腺肿大，常有多个结节，无压痛，血清T3、T4偏低或正常，抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和抗过氧化物酶抗体（TPOAb）增高（详见第二篇第二章）。但在核素显像方面的改变不一致，可表现为弥漫性甲状腺增大，多结节性甲状腺肿或单结节。且可与超声检查的结果有差别[23]。
七、甲状腺肿
结节性甲状腺肿时，甲状腺内可同时存在摄131I或99mTc的大小不等的多个结节，影像上可见多个浓聚与稀疏相间区（图1-3-12）。结节性甲状腺肿应与慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别，前者的甲状腺体积增大较明显，有多个结节，无压痛，血清T3、T4正常，不少还有过手术切除史，几年后再复发。辅以B超检查，结节性甲状腺肿可见明确的结节包膜，而慢性淋巴细胞性甲状腺炎则呈回声不均匀表现。碘缺乏性甲状腺肿（非毒性甲状腺肿）在超声图上缺少特异表现，而且，用超声及其他影像学检查无法了解甲状腺的功能状况（包括结节），而99mTcO4-具有“功能”显像优点，有些甲状腺“热”结节是由于Na+/I-同向转运体（Na+/I- symporter, NIS）基因过度表达引起腺苷环化酶活性所致。故此种结节的碘清除率增加，并可用99mTcO4-摄取率（TcTU）来诊断自主功能性甲状腺结节[24]。
八、甲状腺相关性眼病
甲状腺相关性眼病的发生和发展与淋巴细胞介导的自身免疫反应有密切关系（详见第二篇第二章），眼肌内的活化型淋巴细胞的生长抑素受体表达与眼病的病情有关。因此可用111In-pentetreotide显像来了解淋巴细胞上的生长抑素受体表达情况，有助于本病的诊断和对治疗疗效的观察[25，26]。
【放射性核素甲状腺血管造影】
放射性核素血管造影（又称甲状腺血流显像）配合静态显像，能观察甲状腺结节的血液供应情况，可作为判断甲状腺结节的良、恶性质的辅助依据。其显像剂（99mTc）和显像仪（γ照相机或SPECT），采集条件和显像体位均同颈部甲状腺静态显像。
一、显像方法
于甲状腺结节所在的对侧肘静脉“弹丸”式注射（体积小于1ml，快速推注后再松解压脉带）99mTc370~555 mBq（10~15mCi）。快速推注松解压脉带的同时，立即启动γ照相机或SPECT，以每1~2秒1帧，连续采集16帧血流灌注图像，此为动脉相。受试者保持体位不变，15min后行甲状腺静态显像，此为甲状腺组织图像。
二、图像处理
用计算机ROI技术绘制出32秒内甲状腺血流和颈部血流的时间-放射活性曲线，由曲线算出甲状腺动脉和颈动脉放射性的峰值和峰时。
三、图像分析
（一）正常血管造影，注射显像剂后8~12秒颈动脉显影，双侧对称；在颈动脉显影后2~6秒，甲状腺开始显影，甲状腺内的放射性浓聚稍低于颈动脉；待动脉显影消退后（约22秒），甲状腺腺体组织放射性显影增强，分布均匀对称。
（二）部分腺瘤、囊肿、血肿等的局部血液供应很差或无血液供应，而癌肿的血液供应丰富。在甲状腺静态显像图像上“冷”结节处，放射性核素造影的动脉相显示放射性浓影，且高于颈部血管束影，甲状腺癌的可能性大。有人统计，在116例“冷”结节中，血液供应丰富者33例，其中恶变率为33.3%。三例颈部肿块及淋巴结肿大的病人，血管造影的肿块部位放射性增高，20min后静态显像为“冷”结节，病理学检查均为甲状腺癌[27，28]。
【亲甲状腺肿瘤药物显像】
亲甲状腺肿瘤显像是指用131I 或99mTc显像为“冷”结节者，再用亲肿瘤药物显像，如“冷”结节处聚集放射性，则恶性病变可能性大。
一、显像原理
用于亲甲状腺肿瘤显像的药物很多。早先有131Cs（铯），75Se（硒代蛋氨酸），197HgCl2（氯化汞），67Ga（镓），99mTc-(V)-DMSA（二巯基丁二酸），131I-MIBG（间碘苄胍）等。当前用得较多的有放射性核素201Tl（铊）和99mTc-MIBI（异丁基异腈）[29~31]。上述药物对甲状腺癌组织具有较高的亲和力的机理未明，然而都基于癌组织血管异常丰富，血液灌注明显增加，摄取放射性增多从而显示放射性浓影。201Tl（铊）[29，30]的化学性质与K离子相似。癌细胞上具有Na+-K+ ATP酶，肿瘤血流增加，对201Tl摄取增加，使甲状腺癌浓聚放射性201Tl而显影。99mTc-MIBI的显像机理与201Tl相似，而又131Cs鉴别甲状腺肿瘤的阳性率达84.2%，甚至可达100%。
用197HgCl2作显像剂，行γ照相机显像，甲状腺癌阳性率86.1%。有人认为99mTc（V价）-DMSA对转移甲状腺癌的诊断比131I-MIBG诊断效果要好，其阳性率分别为84%和42%。Ochi等报道37例甲状腺恶性肿瘤患者，用201Tl进行显像，其中35例病灶区有放射性浓聚，阳性率为94.6%。最近报道[32~34]，应用18F-脱氧葡萄糖作显像剂，用PET显像，诊断甲状腺癌和转移性甲状腺癌取得良好效果。但必须注意，以上亲肿瘤显像药物虽对甲状腺癌组织有一定亲和力，但它们的结合不是特异性的，有些细胞代谢较旺盛的病变，如甲状腺肉芽肿、亚急性甲状腺炎等的放射性也可有一定浓聚，所以必须紧密结合临床病史、体征和实验室检查加以鉴别。
二、显像方法
显像前无需特殊准备。一般在131I或99mTc作颈部甲状腺静态显像发现“冷”结节后，进行亲肿瘤显像。亲肿瘤药物甲状腺显像的显像仪器、显像条件均同颈部甲状腺静态显像。静脉注射201Tl 74 mBq（2mCi）后5~15min作早期显像，必要时2~3h再作延迟显像。原甲状腺静态显像“冷”结节处显示放射性浓聚，则甲状腺癌的可能性大。
【甲状腺放射免疫显像】
放射免疫显像原理是以放射性核素标记的抗肿瘤抗体为显像剂，引入体内可定向与肿瘤细胞相应的抗原结合，使肿瘤组织浓聚放射性而显像。
分化好的甲状腺癌及其转移病灶具有合成和分泌甲状腺球蛋白（Tg）的功能，肿瘤组织中Tg含量明显高于正常组织，将放射性核素标记的甲状腺球蛋白抗体（TgAb）注入血液循环后，能与甲状腺癌及其转移组织特异结合而显影，作出定性和定位诊断。
根据神经内分泌肿瘤能表达各种肽类和生物胺类激素的特征，近年发展起来一门新的放射导向手术（radioguided surgery, RGS）在术中用γ-探针（γ-detecting probes）定位能浓聚111In-DTPA-D-phel）-pentetreotide的肿瘤组织，指导切除范围，其有效率＞90%（生长抑素受体显像为68%~77%），同样，用99mTc（V）-DMSA的γ-探针技术亦可发现5mm直径以上的甲状腺髓样癌转移灶。而MIBG对神经母细胞γ-探针的敏感性可达92%，特异性为100%，也明显优于123I（或125I）-MIBG[35]。

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