施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料表一览表.docx

附件一：施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料表一览表
序号
材料名称
份数
备注
1
给水

2
排水
污水

雨水

雨污合流

3
燃气
煤气

液化气

天然气

4
工业
乙炔

石油

5
热力
蒸汽

热水

6
电力
供电

路灯

电车

交通信号

7
电信
电话

广播

有线电视

光纤

8
相临建筑物
人防工程

民用工程

其
他

建设单位（公章）
现场代表：
年 月 日
施工单位：（公章）
项目经理：
年 月 日
附件二：
建筑施工现场安全监督备案表
备案编号

备案日期

中标编号

项目卡号

工程名称

工程地址

工程造价

结构层数

建筑面积

基础类型
及深度

脚手架种类
及架体高度

建设单位

现场代表
姓名

电话

监理单位

项目总监
姓名

电话

施工单位

安全生产许可证书号
项目经理
姓名

安
全
员
姓名

安全生产能力考核证书号

安全生产能力考核证书号

电话

电话

开工日期

竣工日期

现场电话

经办人

联系电话

备

注

本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安监部门各持一份，并加盖建设单位、施工单位、监理单位公章。安监站联系电话：

附件三：
建设工程施工安全生产条件现场勘验表
序号
审查项目名称
审查结论
1
建设单位已按要求与施工单位签定了安全文明施工费用协议；

2
施工单位已制定建设工程施工现场施工安全责任制度；施工安全教育培训制度、施工安全规章制度和操作规程，已签订文明施工责任书；

3
施工单位已结合工程结构特点编制了有针对性的、保证施工安全的施工组织设计和专项施工方案；

4
施工单位已编制建设工程安全事故应急预案；

5
施工单位已依法为从业人员办理意外伤害保险；

6
施工现场临时用电符合规范要求；

7
建设工程施工现场环境和卫生符合规范要求。

审查意见

审查人员： 年 月 日
复审意见

审查人员： 年 月 日

附件四：
建筑起重机械设备备案表
备案编号

备案时间

设备名称

设备型号

生产厂家

生产许可证

出厂编号

出厂合格证

出厂时间

设备配套件
情况

设备所有产权单位名称

联系人

联系电话

最近一次
大修情况

最近一次安装
检测报告

使用期超过八年设备的法定检测鉴定报告

设备安全附件
安全保护装置等的法定检验记录

运行故障
和事故记录

经办人

联系电话

设备产权单位自评意见

安全监督机构备案意见

备 注

注：此表一式二份，施工单位、安全监督机构各一份 。
附件五：

单位工程安全文明施工
综合评价书

证书编号：__________________安监编号：___________
工程名称：________________________________
工程地点：________________________________
施工单位：________________________________（盖章）
项目经理：_________________ 安 全 员：_____________
建设单位：________________________________（盖章）
监理单位：________________________________（盖章）

工 程 概 况
工程名称

建筑面积

工程造价

结构层数

项目经理
姓 名

安全员
姓 名

证书号

证书号

施工许可证号

施工分包单位

开工日期

竣工日期

施 工 单 位 自 评
序
自检日期
形象进度
得分
序
自检日期
形象进度
得分
1

5

2

6

3

7

4

8

各次评价平均分

自评等级

工程自评意见：

(公章)
法定代表人签名： 年 月 日
事故情况
伤亡人数
事故类别
发生时间、简要经过和主要责任

经济损失
事故等级

安监机构各次评价记录(监督机构填写)
序号
检查日期
形象进度
检查得分
评价等级
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

安全生产管理
制度审查情况

各次评价
平 均 分

工程总体评价意见

工程总体评价等级：
(监督机构公章)

经办人： 安全监督科科长： 监督站站长：

年 月 日

附件六：
建设工程施工安全
责 令 限 期 改 正 通 知 书
安监字[ ]第 号

经检查，你单位 工程存在以下问题，必须采取相应措施，于 年 月 日前改正或解决，并留公司签字盖章的整改报告在现场备查。

项目经理： 总监理工程师：
监督工程师： 年 月 日

复查情况及结论：

监督工程师： 年 月 日

备注：本单一式两份，监督机构和施工单位各持一份。