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河南省实验动物生产许可证

申 请 书

申请单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
申请日期：
联系人： 联系电话：

受理单位： 受理日期：

河南省科学技术厅制
填 报 说 明

一、本申请书中“产品品种”及“质量等级”是指国家实验动物标准中所适用的实验动物及相关产品（如：小鼠、大鼠、地鼠、豚鼠、鸡、兔、犬、猴、饲料等）品种及其监测等级。尚未制定国家标准的，可依次执行行业或地方标准（如：猫、SPF猪等）。
二、本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准 实验动物 环境及设施》（GB14925-2001）所规定的“设施分类及技术要求”（如：普通系统、屏障系统、隔离系统等）。
三、凡尚未制定统一标准的实验动物品种（如爬行类、两栖类、鱼类等）由各地方主管部门依照当地有关规定进行管理。
四、同一单位不在同一地方的实验动物设施，需分别申领许可证。
五、新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。
六、本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理：
1、符合规定的实验动物种子来源的证明；
2、省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告和实验动物质量检测报告；
3、其他相关证明材料：
⑴ 申办单位实验动物组织管理机构情况；
⑵ 河南省实验动物从业人员培训证书复印件；
⑶ 经论证同意的实验动物环境设施平面图及其在本单位的区位图；
七、本申请书及附件一式5份，统一用计算机填写和A4纸打印；填写内容应完整、真实、准确。
八、空格不够填写时，可另附加页。
九、本申请书同样适用于增加适用范围。

1. 单位基本情况
单位名称：
单位地址： 邮政编码：
联系电话： 联 系 人：
法定代表人： 动物设施负责人：
设施地点：
2. 申请项目
产品品种
质量等级
种子来源
及引种时间
设施类别、设施面积（m2）及生产能力

3. 产品质量保障情况
3.1主要人员（包括主要生产管理人员、兽医、质量检测人员等）
序号
姓 名
性别
出生年月
学 历
职 务
专业技术职 称
所 学 专 业
主 要 工 作
培训证书号
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3.2主要仪器设备（或标准物质）
序号
仪器设备（或标准物质）名称
型号规格
数量（台、件）
启用日期
校准日期
运 行 情 况
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3.3主要规章制度（设施管理、设备维护、人员培训、SOP等）
序号
文 件 名 称
文件类型
文件编码
执行日期
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注：文件类型，分为管理制度（SMP）、操作规程（SOP）两类。
 附件 1

实验动物部门主要负责人简历表

姓 名

性别

出生年月

文化程度

行政职务

毕业院校及毕业时间

专业技术职称

所学专业

工作简历及特长：