工程各类设备设施验收监测记录.docx

卷10、各类设备、设施验收、监测记录

目 录

10-1 建筑施工机械设备准用证 ……………………………………………………………423
10-2 建筑工程安全防护用具准用证 ………………………………………………………423
10-3 落地式脚手架验收表 …………………………………………………………………424
10-4 挂脚手架验收表 ………………………………………………………………………425
10-5 悬挑式脚手架验收表 …………………………………………………………………426
10-6 吊篮脚手架验收记录表（手动与电动） ……………………………………………427
10-7 门型脚手架验收表 ……………………………………………………………………428
10-8 附着式升降脚手架验收表 ……………………………………………………………429
10-9 安全防护搭设验收记录表 ……………………………………………………………432
10-10 模板支撑系统验收记录表 …………………………………………………………433
10-11 模板工程验收表………………………………………………………………………434
10-12 模板拆除申请报告书…………………………………………………………………435
10-13 基坑支护验收表………………………………………………………………………436
10-14 安全防护设施验收记录………………………………………………………………437
10-15 临时用电验收记录……………………………………………………………………438
10-16 塔机验收记录…………………………………………………………………………440
10-17 塔吊基础验收表………………………………………………………………………441
10-18 塔机安装前零部件检验表……………………………………………………………442
10-19 塔机附着锚固装置及垂直度检验表…………………………………………………443
10-20 塔机安全保护装置检测表……………………………………………………………446
10-21 物料提升机验收记录…………………………………………………………………447
10-22 外用电梯验收记录……………………………………………………………………448
10-23 平刨验收表……………………………………………………………………………449
10-24 圆盘锯验收表…………………………………………………………………………450
10-25 电焊机验收表…………………………………………………………………………451
10-26 钢筋冷拉机验收表……………………………………………………………………452
10-27 钢筋弯曲机验收表……………………………………………………………………453
10-28 搅拌机验收表…………………………………………………………………………454
10-29 漏电保护器检测记录…………………………………………………………………455
10-30 接地电阻检测记录……………………………………………………………………456
10-31 绝缘电阻检测记录……………………………………………………………………458
10-32 电工巡视、维修记录…………………………………………………………………459
10-33 垂直运输机械交接班记录……………………………………………………………460

建筑施工机械设备准用证

建筑工程安全防护用具准用证

落地式脚手架搭设验收记录表

工程名称 单位名称：
序号
验收项目
搭 设 要 求
检验结果
1
立杆基础
坚实平整、有排水措施，立杆下铺5cm厚木板、搭设高>24米，应有基础设计方案
有经审批的方案，基础坚实平整，有排水有垫板
2
架体与建筑物拉结
拉结点间距、水平、垂直，距离符合要求，拉结材料符合要求，高度>24米不准采用柔性连接。
每3H2L 有一拉结点，刚性拉结
3
防护栏杆及网
自第二步起设栏杆扶手，按规定设置围档封闭，密目网符合要求，操作层及以下二步设踢脚板
第二步以上已设扶手栏杆，围档封闭，并有三步踢脚板
4
施工层竹笆满铺
踢脚板竹笆与大横杆绑扎点不小于4点
底笆与大横杆四点绑扎
5
剪刀撑设置
不大于9cm设一道剪刀撑，夹角为45º~60º，自下而上连续设置，高度超过24m时，在脚手拐角及中间沿纵向每隔60º跨横向平面内搭设斜杆
每9m 设一剪刀撑，夹角在45°-60°之间，连续设置
6
脚手架材质、脚手架扣件
钢管脚手架管径不得小于φ48mm，壁厚不得低于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹、变形、扣件紧固立局45~50N.m
钢管无严重锈蚀、裂纹、变形，扣件紧固，抽检50只力矩均大于50N·M
7
脚手架宽度
按设计宽度（ 1 ）m搭设
按设计宽度1米搭设
8
立杆间距
立杆垂直偏差不大于全厂的1/100H,立杆间纵距按设计（ 1.8 ）m设置，偏差±50mm
立杆纵向按设计（1.8m）m设置，偏差小于50mm
9
大小横杆
横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m、挠度不大于杆长1/150
横平竖直，大横杆每一跨一固定
10
四步一隔离
每隔四步设一道隔离措施，第一道隔离设在结构的首层
首层已设隔离措施，以上每四步一隔离
11
登高设施
应设在脚手架外侧，斜道坡度按设计（ 1/3 ）设置并设防滑条，上下爬梯装设稳固
登高措施在脚手架外侧，有防滑条
12
杆件搭设
接头错开，剪刀撑杆件接长不小于1m，立杆对接必须交叉进行
剪刀撑杆件搭接长度为1m，接头错开
13
通道口防护、重要设施防护棚
按结构高度、搭设通道防护棚：长度（ 3 ）m符合设计方案要求
按结构高度已搭设双层防坠棚，上层为架板，下层竹片
14
钢管脚手架接地
四角应设接地保护及避雷装置
四角已设接地保护及避雷装置
验收意见：
经验收合格，在使用过程中应有专人进行“管、用、养、修”
参加验收人员：
注：
1、验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测的数据，无数据用文字说明。
2、此验收表只能作一次使用，分阶段验收合格挂牌，每次验收合格后挂一次牌。验收合格牌必须编号，并注明验收日期。
3、脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查、保养制度。
脚手架
总高度

验收日期
年 月 日
维护
负责人

专业单位
技术负责人

验收时
搭设高度

合格牌
编号

搭设班组
及负责人

总包单位
技术负责人

挂脚手架验收记录表

工程名称 单位名称：
序号
验收
项目
搭 设 要 求
检点记录
结 果
1
施工
方案
搭设方案审批手续齐全，并绘制施工图，设计计算内容齐全、具体、准确
查安全资料l－4
方案审批手续齐全，内容齐全准确
2
架体
制作
架体悬挂点按方案制作，设计合理，埋设固定牢靠并有相应验收资料，悬挂点间距≯2m
查方案与实物（10 点）
按方案制作，埋设牢固并有验收记录
3
材 质
制作架体的钢材、焊条应有材料质保书，有防锈处理，无开裂、严重变形
查资料与实物（30 点）
材料有质保书，无开裂与变形
4
脚手架
脚手板铺设严密，板厚50mm以上
全 查
脚手板厚50mm 并铺设严密
5
架体
防护
脚手架外侧应装设立杆，设双道防护栏杆、踢脚板、密目网封闭、脚手架底部与结构之间封闭严密，底部用平网紧贴脚手架底部兜严，外层再采用密目网兜包
全 查
外侧装设立杆与双道防护栏杆和踢脚板，底部密封并用平网兜严
验收意见：

经验收合格，希在使用过程中加强检查、保养。

验收人员：×××、×××、×××
注：
1、验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测的数据，无数据用文字说明。
2、此验收表只能作一次使用，分阶段验收合格挂牌，每次验收合格后挂一次牌。验收合格牌必须编号，并注明验收日期。
3、脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查、保养制度。
验收
数量

验收
日期
××年××月××日
监理
负责人

专业单位
技术负责人

使用
高度

合格牌
编号

搭设班组
负责人

总包单位
技术负责人

悬挑式脚手架验收记录表

工程名称： ×××××× 单位名称： ×××××××公司
序号
验收项目
搭 设 要 求
检验结果
1
施工方案
搭设方案审批手续齐全并绘制施工图，多层悬挑设计计算内容齐全、准确，焊接部分应有验收资料
方案已经审批，内容齐全，焊接有验收资料
2
悬挑梁及悬挑架
悬挑梁、悬挑架与结构连接牢固，悬挑架应采用刚性框架和刚性节点
悬挑架采用刚性框架，每2H2L 有刚性节点与结构连接牢固
3
架体稳定
梁上应焊短管作底座，立杆插入固定，并绑扫地杆
梁上已焊Φ25 园钢固定，立杆插入牢固并有扫地杆
4
脚手板、防护栏杆
底笆应铺满、首层与结构之间隔离严密、栏杆高度1.2m，密目网、操作层以下层踢脚板齐全
底部满铺木板并用平网兜底，与结构连接严密，踢脚板三层
5
杆件间距
立杆间距按 1.5m 布置（单层1.5—1.8m）、立杆垂直偏差全长1／100H，接长交叉进行
立杆间距1.5m，垂直偏差点1/100H，接长交叉进行
6
层间防护
作业层下设置隔离措施（四步一隔离）
已设置四步一隔离
7
脚手架材质
钢管、外径φ48mm，壁厚不小于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹变形
材质合格，无严重锈蚀、裂纹、变形
8
扣件
扣件要有生产许可证、扣件检测资料；紧固力矩45～50N.m
扣件有生产许可证、检测资料，紧固力矩50N·M
9
大小横杆
搭设要做到横平竖直、大横杆固定间距≯6m、挠度≯杆长1／150
横平竖直，大横杆固定间距＜6M
10
剪刀撑
每组剪刀撑跨越立杆根数为5～7根（＞6m），夹角45°～60°，杆件接长不应在同一平面
剪刀撑每5根立杆设置一组，夹角为45°杆件接长不在同一平面内
验收意见：
悬挑脚手架第一挑第六步经验收符合施工方案要求，同意使用。

验收人员：×××、×××、×××
注：
1、验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测的数据，无数据用文字说明。
2、此验收表只能作一次使用，分阶段验收合格挂牌，每次验收合格后挂一次牌。验收合格牌必须编号，并注明验收日期。
3、脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查、保养制度。
验收
数量

验收
日期
××年
×月×日
监理负责人

专业单位
技术负责人

使用
高度

合格牌
编号

搭设班组
负责人

总包单位
技术负责人

吊篮脚手架验收记录表（手动与电动）

工程名称： ×××××× 单位名称： ×××××××公司

序号
验收项目
搭 设 要 求
检验结果
1
软件资料
方案审批手续齐全，设计计算内容齐全、具体、能指导施工，方案设计符合JG/T5032-93 高处作业吊篮规定、厂家生产的产品、合格证、许可证使用说明书等齐全
方案已审批，内容齐全，符合规定要求。厂家的产品合格证、生产许可证、使用说明书齐全
2
制作组装
挑梁与建筑物锚固牢靠，应采用纵向水平杆将挑梁连成整体，配重质量符合设计要求并有可靠措施，挑梁应设置抗倾覆措施，吊篮长、宽符合设计要求
挑梁与建筑物锚固牢靠并连成整体，制作组装符合设计要求
3
安全装置
升降机安全锁、手扳葫芦保险卡齐全有效，吊篮应设专用保险绳，吊钩保险有效，钢丝绳符合使用要求，漏电保护器灵敏可靠
吊篮脚手架的安全保险及漏电保护装置齐全有效、灵敏可靠
4
脚手板
脚手板满铺，板的厚度50mm 以上，采用钢板应是防滑的花纹钢板，无锈蚀
已满铺50 ㎜厚木板，并绑扎牢固
5
防护
双道栏杆，高1.2m 及踢脚板靠建筑物栏杆不低于0.8m，外侧用密目网封闭，单片吊篮两端要封头处理，多层作业应设防护顶板，厚度50mm
已设双道防护栏杆1.2m，并用密目网密封，同时已设置18 ㎝高踢脚板
6
空载试验
升降运行平稳，过程中无碰擦、安全装置灵敏可靠
升降运行平稳，安全装置灵敏可靠
验收意见：
该吊篮脚手架生产许可证、产品合格证、使用说明书齐 全，制作安装符合JG/T5032-93 规定要求，安全防护装置齐全有效，空载试验平稳。经验收合格，同意使用

验收人员：×××、×××、×××
注：
1、验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测的数据，无数据用文字说明。
2、此验收表只能作一次使用，分阶段验收合格挂牌，每次验收合格后挂一次牌。验收合格牌必须编号，并注明验收日期。
3、脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查、保养制度。
验收
数量

验收
日期
××年×月×日
监理
负责人
×××
专业单位
技术负责人
×××
使用
高度

合格牌
编号

搭设班组
负责人
×××
总包单位
技术负责人
×××

门型脚手架验收记录表

工程名称： ×××××× 单位名称： ×××××××公司
序号
验收项目
搭 设 要 求
检验结果
1
施工方案
方案设计符合规范要求，设计内容具体、齐全，60m 以上要有设计计算书，审批手续齐全
方案经审批，内容齐全
2
架体基础
25m 以下设5cm 木板，高度在25～40m 时，原已夯实后铺15cm 道碴夯实后再铺木板或槽钢＞45m 高度按设计要求：脚手架底部纵横向加设扫地杆
经查为砼基础，用8＃槽钢铺垫，底部已加设纵横向扫地杆
3
架体稳定
架体内外侧交叉支撑，尺寸间距与门架匹配并与立杆锁牢；连墙件设置架高45m 以下垂直≤6m、水平≤8m，每二层设一处；架高45～60m 时，垂直≤4m，水平≤6m，每层设一处，连墙件应采用钢性连接，承载力不小于10KN，连接点应靠近门架横梁，转角处和一字型或闭合脚手两端增设拉结。水平架在架高45m 以下时，每二步门架设置一道；架高45～60m 时，水平架高度应每一步门架设置一道（采用挂扣式脚手板可不设水平架）；脚手架搭设与主题高度相适应，一次搭设高度不超过最上层拉结点二步以上（自由高度≤4m），脚手垂直偏差≤600/H及50mm；首层门架的立杆垂直偏差＜2mm，水平偏差＜5mm，上下门架立杆对齐，对中偏差＜3mm
连墙杆垂直，水平均为6m 设一处刚性拉结点，承载为10KN 以上，脚手两端均增设拉结点，同时每一步门架设置一道。
脚手垂直偏差为40mm，首层门架的立杆垂直偏差为1mm，水平偏差为4mm。
上下门架立杆对齐，对中偏差为2mm。
4
剪刀撑
脚手架高度超过20m 时，每隔四步设一道剪刀撑连续封闭，宽度为4～8m，角度45°～60°；剪刀撑接长采用搭接，长度≥50cm，用二个扣件，剪刀撑与脚手同步搭设
脚手每隔四步已设8m 剪刀撑连续封闭，角度60°，接长100cm，2只扣件
5
杆件、锁件
不同产品的门架及零部件不得混用，上下门架组装，须设连接棒及锁臂；门型架内外侧均应设置交叉支撑，并于立杆锁牢
杆件锁件设置符合规范要求
6
脚手板
作业层应连接满铺挂扣式脚手板、搭钩与横梁扣紧，用滑动挡板锁牢，采用其他脚手板应绑扎牢固不准有探头板
作业层满铺挂扣式脚手板，并扣紧锁牢。

架体防护
按临边防护要求设置双道栏杆，操作层及以下二层设踢脚板、密目网全封闭
已设双道栏杆、三层踢脚板，密目网封闭。

材质
规格质量符合规范要求，合格证等资料齐全、门架平面弯曲＜4mm，立杆中到中间距误差＜±5mm 其他配件弯曲＜3mm，无裂纹及严重锈蚀
材料合格证齐全，无裂纹、锈蚀，误差均＜3mm

通道
门架的钢梯扣在相邻上下两步门架的横杆上，并用防滑挡板与横杆锁牢固
通道安装符合要求
验收
高度

搭设
班组
架子班
验收
人员
×××、×××、×××
专业单位
技术负责人
×××
脚手总
高度

合格
牌号

监理
×××
×总包单位
技术负责人
×××
验收
意见
经检查验收符合方案设计要求，同意使用。
验收日期
××年××月
××日

附着式脚手架（升、降）验收记录

工程名称
×××××××广场
安装负责人
×××
单位名称
×××××××公司
合格证编号
×××
一、资料检查要求
项 目
检查情况
备 注
安装单位名称
×××××××安装公司

安装单位资质证编号
×××××××××

安装使用操作规程
有安装使用操作规程

防坠装置的合格证书
（99）鉴字3131 号

提升设备的合格证书
092091

控制系统的合格证书
SJ—3038—98

防坠装置的使用说明书
有防坠装置的使用说明书

提升设备的使用说明书
有提升设备的使用说明书

控制系统的操作说明书
有控制系统的操作说明书

安装施工组织设计
有经设备安装单位总工程师审批的施组
有总包审批记录
安装自检记录
有安装自检记录
包括扣件连接螺栓预紧力检查记录
附着点的隐蔽工程验收记录
有附着点的隐蔽验收记录

安全技术交底
有安全技术交底、有签字
（须有内容及签字）
操作工人上岗证书
共5 人均有上岗证

二、被验收附着式升降脚手架的主要技术参数
被检附着升降脚手架的主要技术参数
项 目
设计技术参数
实测值
备 注
架体型式
插销式单体
插销式单体

架体高度（m）
9.8m
9.8m

步高（m）
1.95m
1.95m

步数
5
5

步宽（m）
0.9m
0.92m

架体跨度（最大）（m）
5.5m
5.5m

架体离墙距离（m）
0.25m
0.24m

导轮距离（m）
2.8m
2.8m

穿墙螺栓规格
Φ25
Φ25

机位数
2
2

防坠装置生产厂家
×××建筑机械厂

三、架子架体验收内容

序号
验收项目
组装要求
检验记录
结果
1★
架

体

结

构
架体最大跨度
不应大于设计值，最大不得大于8m，曲线布置时不大于5m，单片式不得采用曲线布置。跨度大于3m 时必须采用水平桁架或水平框架形式
5.5m
合格
2★
架体悬臂高度
不得超过6m，且不得大于架体高度的2/5
3m
合格
3★
架体全高与
跨度最大乘积
整体式不应大于110m2
54.88m2
合格
4★
架体底部结构
整体式须采用定型的支撑框架（桁架）
支撑桁架
合格
5★
竖向总高度
应采用定型桁架结构不得用扣件与附着支承结构也不得采用扣件连接
定型桁架结构
合格
6
垂直度偏差不应大于3‰
2‰
合格
7
架体总高度
整体式不大于4.5 倍的建筑层高单片式不应大于4 倍的建筑层高且不应大于设计值
3 倍层高
合格
8
架体结构的加强
构造
架体结构在碰到塔吊，施工升降机等设备而断开或开洞处：与附着支承结构连接处等
单独设置
架体
合格
9
悬挑长度
不大于相邻架体跨度的1/4，最大值不超过2m。（超过1/4 必须采取相应措施）
1m
合格
10
架体步高
符合设计要求
1.95m
合格
11
架体立杆连接
架体立杆连接接头不得在同一平面
不在同一平面
合格
12
架体宽度
不大于1.2m
1.02m
符合设计
要求
13
剪刀撑
架体外立面应设置剪刀撑，剪刀撑斜角为45°～60°
剪刀撑斜角为45°
合格
15
相邻机位高差
小于20mm
15 mm
合格
16
四面架体
垂直度偏差不应大于4‰
2‰
合格
17
架体底部高差
任意一点间的水平高差小于50mm
小于50mm
合格
18★
防倾装置
与架体或建筑物间的连接
在任何情况下不得少于二个水平约束，且禁止用扣件连接，两水平间距不得小于架体高度1/3
有二处水平约束间距为3.9m
合格
19
防倾方位
应能左右、前后均起作用
均有效
合格
20
导轨垂直度
垂直度偏差不应大于2‰
小于2‰
合格
21★
主要承力构件
无明显变形、锈蚀等缺陷
无变形锈蚀
合格
22
穿墙螺栓
螺栓连接
须采用双螺母连接，无松动，且丝杆露出螺母不少于3 个螺距
均用双螺母且露出长度足够
合格
23
垫块
垫块规格不得小于100mm×100mm×8mm
100×100×10
合格

序号
验收项目
组装要求
检验记录
结果
24★
电气系统
电控箱的用电
安全性能
电气箱应具有缺相、短路、漏电等电气保护装置
电箱保护
装置齐全
合格
25
绝缘电阻
＞0.5MΩ
2MΩ
合格
26
接地电阻
≤4Ω
1Ω
合格
27★
载荷控制
超载保护
按预设要求动作
（有超载报警停机功能）
动作灵敏
合格
28★
失载保护
按预设要求动作
（有失载报警停机功能）
动作灵敏
合格
29★
防坠装置
防坠装置不应与架体升降设置在同一个附着支撑装置上
均不在同一附着装置上
合格
30
动作灵敏，制动距离在规定的范围内
动作灵敏
合格
31
应在有效的标定周期内使用（标定周期为一个单体工程）
在有效期
合格
32
架体
的安全防护
密目安全网
架体外侧须用800目／l00cm2 的安全网围挡，并兜过底部，底部须加设小眼网。
外侧及底部防护严密有效
密目网采用2000目/l00cm2
33
作业层防护
每一作业层靠外必须设置两档防护栏杆、高度分别为1.2m 和0.6m，外侧底部须设挡脚板等防护设施防
护栏杆及挡脚板按要求设置
合格
34
架体与建筑物之间开口处防护
使用工况下架体与工程结构外表面之间、架体与架体之间必须有可靠的防止人员及物料坠落的防护措施
开口处均有防护措施
合格
35
架体结构内侧与建筑物之间的距离
离墙距离不宜超过0.4m，作业层下力应封严，＞0.4m 时应有可靠的技术措施
作业层上下全封闭
合格
36
中央控制台
宜具有显示即时荷载值及机位状态等能
有
合格
37
应具备点控群控等功能
有
合格
38
应具有逐台工作显示，故障信号显示
有
合格
其他

验收结论：
经验收合格，同意上报市机械检测中心检测验收

验收人员：×××、×××、×××、×××
×× 年×月××日
专业单位：技术负责人
×××
日期
×× 年×月×× 日
总包单位：技术负责人
×××
日期
×× 年×月×× 日
监理单位：总监
×××
日期
×× 年×月×× 日
注：脚手架每次升降以后必须实施验收，合格后方能投入使用，验收项目中：18－35 要作验收记录。
安全防护搭设验收记录表

工程名称 单位名称：
序号
验收
项目
验 收 要 求
部 位
结 果
1
楼梯口、
电梯
井道口
应设双道防护栏杆，高度1.2m，底部宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、网格间距≤15cm，底部设不低于18cm 挡脚板，电梯井道口内每隔两层≮10m 设一道安全平网，网与井壁间隙≯10cm
2＃房五层
楼梯口已设1.2m 高防护栏杆，底部已设18cm 挡脚板；电梯井口已装有固定栅门，并作钢板网封闭，网格12cm，底部20cm 挡脚板，电梯井内每二层有一道安全平网。
2
预留洞口、竖向洞口
边长在1.5m 以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下设安全平网或加一层密目网，平面洞口短边>25cm，必须设置有一定强度的固定牢靠的板；竖向下边低于800mm 的窗台等洞口须设1.2m 栏杆
l＃房七层
大洞口四周均设有防护栏杆，并用密目网围挡；小洞口上已用木板盖牢，并设有警示及验收牌。
3
基槽、坑井
除设置必要的防护措施外，夜间应设置红灯示警
5＃、6＃房
四周已设二道防护栏杆及踢脚板，有警示红灯
4
阳台、楼层、屋面等临边
双道防护栏杆高度1.2m，底部设不低于 18cm 的挡脚板，坡度大于1：2.2 层面栏杆高度1.5m 并加挂安全立网，栏杆长度大于2m 应增设栏杆柱
3＃房六层及屋顶
周边已设有1.2m 高二道防护栏杆，并有18cm 挡脚板，每隔2m 设一栏杆柱
5
通道防坠棚、机械设备及操作防护棚等临边
应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手架连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m 以下可搭设单层防护棚（5cm 的木板），双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm 的木板与竹笆，双层棚之间>600mm
钢筋棚、7＃房通道防护棚
有经审批的搭设方案，自成独立系统，宽4m，高4m，双层棚顶，上层为木板，下层为竹片，中间相隔70cm。
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N 外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用
验收
人员

技术
负责人

日期

监理

日期

模板支撑系统验收记录表

模板工程名称：砼、梁、柱、楼板模板工程 施工部位：
施工单位： ××××××公司 支撑材料： 钢管
序号
验收
项目
验 收 要 求
检点记录
结 果
1
施工
方案
方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底资料完整
查安全资料1－4
有经审批的方案内容齐全，有交底记录
2
支撑
材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材：如采用钢管，管子外径不得小于Φ48×3.5 的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形
查支撑材料（30根立杆）
采用Ф48×3.5 的钢管，无变形、锈蚀
3
立柱
稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高
查垫块（全数）
用5㎝厚木材作垫块

按施工组织设计要求，支撑高度为（3）M时，立柱间水平撑设（2）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距（5）M。立柱间距符合设计要求，纵向（1000）mm，横向（1000）mm
查方案与实物（纵、横距各30点）
立杆纵距950 ㎜，横距1000 ㎜，有二道水平支撑

立柱接长杆件接头应错开，木杆接长按设计要求
查接头30 点
接头错开
4
木杆连件及扣 件
支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为45～50N·M，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接
测扣件力矩50 点
采用对接，紧固力矩均大于50N.M
5
作业
环境
2M以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善
查现场
有操作架
验收意见：
经检查验收，模板支撑系统符合方案设计要求，同意上层钢筋施工。

验收人员： ×××、×××、×××、×××、×××
合格牌
编号
NO：05
验收
日期

监理

搭设班组
负责人

技术
负责人

模板工程验收表

工程名称
×××一期工程
支模部位

支模日期

验收日期

序号
验收内容
验收要求
验收结果
1
施工方案
专项施工方案
砼输送安全措施
符合规定，计算准确，手续完备
有具体的砼输送安全措施

2
支撑系统
支撑设计计算书
支撑安装
计算准确，符合规定，绘制图纸
按图纸进行安装

3
立柱稳定
立柱材料
立柱垫板
纵、横向水平支撑
立柱间距
符合设计
符合设计
4m高上、下各一通
按设计要求

4
施工荷载
施工荷载
材料堆放
100kg/m2
不集中堆放，不超载

5
模板存放
大模板存放
模板堆放
有可靠的安全措施，70º角斜放不超高堆放，摆放整齐

6
支拆模板
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
专业监护
执行申请审批手续
有砼强度报告，执行审批手续

7
运输道路
运送道路
满足宽度，使用荷载要求，铺设牢固

8
作业环境
孔洞及临边防护
垂直作业防护
按方案和规定进行防护
有可靠的隔离措施5cm厚板

验收签字
搭设负责人： 使用负责人：
安全负责人： 项目负责人：
验收结论
技术负责人：

年 月 日
模板拆除申请报告书
年 月 日
工程名称

拆除部位

设计砼标号

浇筑砼日期

试压砼标号

试压砼报告单号

申请班组：

年 月 日
批复意见：

技术负责人：

年 月 日

基坑支护验收表

工程名称
×××一期工程
架体名称

搭设高度

验收日期

序号
验收内容
验收要求
验收结果
1
施工
方案
专项施工方案
设计计算书
内容具体，手续完备，指导施工
坑5m深单项设计

2
临边
防护
临边防护
其他防护
有措施，两道栏杆，埋深50cm，距坑边1m
按方案措施执行

3
坑壁
支护
坑槽边坡
深坑支护
支护设施
开挖坡1：3，按设计执行
按方案执行
有观测记录，整改措施

4
排水
措施
排水措施
防临边建筑沉降措施
有排水措施，设施有效
有沉降防护措施，观察记录

5
坑边
荷载
积土、料具堆放
机械设备与坑边距离
1m以外堆放高度不超过1.5m
机械设备与基坑边的距离5m以上，要有
加固措施

6
上下通道
有施工人员专用通道或梯子

7
土方
开挖
施工机械进场
挖土作业
机械验收，司机有操作证
施工人员离开作业机械的半径

8
变形
监测
基坑支护变形监测
毗邻建筑物等临测
基坑支护变形有记录，有措施
对附近建筑物观察有记录，有措施

验收
签字
搭设负责人： 使用负责人：
安全负责人： 项目负责人：
验收
结论
符合要求

技术负责人：张照强

年 月 日
安全防护设施验收记录
工程名称
×××一期工程
验收日期

序号
验收内容
验收要求
验收结果
1
三宝
安全帽
安全带
安全网
有合格证，按规定做试验
有建设安全监督管理部门颁发的准用证
规格材质符合要求，按规定做试验

2
楼梯口
防护栏杆
挡脚板
0.6m，1.2m各一道，定型化、工具化
18cm高，3cm厚连续设置

3
电梯井口
井内防护
井口防护
平网防护，两层设一道，不大于10m。
设钢制防护门，定型化、工具化、防护严密

4
预留洞口
洞口防护
按规范要求设置，防护严密，定型化工具化

5
通道口
长度、宽度
防护棚
防护栏杆
防护网
长5.0m，宽1.5m
5cm厚木板，2.5m高，设双层
0.6m，1.2m各设一道
外侧用2000目立网封闭

6
各处临边
阳台
楼梯
楼板
基坑
层面
0.6m，1.2m各设一道防护栏杆，设置18cm高挡脚板，用安全立网封闭

验收
签字
安装负责人： 安全负责人：
项目负责人：
验收
评语
符合要求

技术负责人：
年 月 日

临时用电验收表
分部验收
分项验收
验收内容
验收结果
外电
防护
外电防
护距离
及防护
措 施
水平距离
符合要求
垂直距离
符合要求
防护措施
合格
接地
与
接零
保护
系统
接地
分类
工作接地
有
重复接地
有
防雷接地
有
接地
装置
接地体
符合要求
接地线
符合要求
接地位置
符合要求
接零
保护
系统
导线截面
符合要求
统一标志
符合要求
配
电
箱
开
关
箱
三级
配电
总配电箱
符合要求
分配电箱
符合要求
开关箱
符合要求
二级
保护
总漏电保护器
符合要求
末级漏电保护器
符合要求
配电
装置
隔离开关
有
闸具
合格
线路标记
有
现场
照明
照明供
额定电压
符合要求
安全电压
符合要求
照明装置
室外照明
符合要求
室内照明
符合要求
金属卤化物灯具
符合要求

分部验收
分项验收
验收内容
验收结果
配
电
线
路
架空
线路
杆具
符合要求
横担档具
符合要求
相序
符合要求
线径
符合要求
电缆
线路
架设
符合要求
直埋
符合要求
最大弧垂
符合要求
负荷线
电缆
符合要求
过道保护
符合要求
电器
装置
电器
装置
开关
符合要求
熔断器
符合要求
安装使用
符合要求
变配电
装置
变电
装置
变压器型号
符合要求
联接组别
符合要求
接地系统
符合要求
配电装置
配电屏（盘）
符合要求
自备电源
符合要求
用电
档案
施工组织设
计算书
符合要求
平面图、立面图
符合要求
系统接线图
符合要求
专业
电工岗位资格证书
有
电工检查
巡视维修记录
合格
地极摇测记录
有
档案、管理
符合要求
验
收
结
论