不同体位的会阴盆底超声在盆底功能障碍性疾病中的诊断价值.pdf

:1204不同体位的会阴盆底超声在盆底功能障碍性疾病中的诊断价值Modern Practical Medicine,September 2023,Vol.35,No.9宗珍，王毅，张贺彬，于妇，高枫【关键词】膀胱截石位；仰卧胸膝位；坐位；盆底；超声doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2023.09.026【中图分类号】R445.1;R711【文献标志码】A近年来随着广大女性对盆底功能障碍性疾病(PFD）关注度的提高，盆底超声作为检测此类疾病的基本手段，在各级医院大力推广，为临床评估提供重要参考数据。受试者能否充分完成最大Valsalva动作是获得有效盆底参数的先决条件，在临床实践中，检查者可能采取不同体位帮助受试者完成这一动作。盆底超声测量值是否随体位产生变化，导致临床诊断发生调整有待验证。本研究分别在膀胱截石位、仰卧胸膝位与坐位条件下测量盆底参数，来研究体位的会阴盆底超声对PFD诊断的影响，报道如下。1资料与方法1.1一般资料收集2 0 2 0 年8 月至2 0 2 1年11月期间在杭州师范大学附属医院就诊的PFD患者8 3例，平均年龄（38.44.1)岁，平均体质量指数（2 1.6 士2.2)kg/m。纳入标准：依据病史（如尿失禁、阴部脱出物、便秘等症状）、妇检、尿动力学检测诊断为PFD。排除标准：有盆腔占位或手术史，年龄小于18周岁，处于妊娠状态。本研究获得杭州师范大学附属医院医学伦理委员会批准，所有受试者均知情同意。1.2仪器与方法应用GEVolusonE8彩色超声诊断仪,RAB6-D三维容积探头（频率2 7 MHz），容积角度设定为8 5。操作步骤：受检者在排空膀胱和直肠后15min左右，膀胱尿量约50 ml时，分别在膀胱截石位、仰卧胸膝位和坐位（需辅助坐凳）进行静息状态及最大Valsalva状态下盆底超声检查，3种姿态均需要充分暴露会阴部，将探头涂抹足量耦合剂，外套一次性无菌探头薄膜，纵向贴合会阴部。在正作者单位：310 0 15杭州，杭州师范大学附属医院（宗珍、张贺彬、于姐、高枫；杭州市拱墅区大关上塘街道社区卫生服务中心(王毅)通信作者：高枫，Email：18 12 9 6 2 455 q q.c o m【文章编号】16 7 1-0 8 0 0(2 0 2 3)0 9-12 0 4-0 3中状切面上观察，从前到后显示的结构分别为耻骨联合、尿道及膀胱、阴道和宫颈、肛管和直肠壶腹部。在正中矢状面用容积染模式成像，获得肛提肌裂孔平面。由一位经验丰富的高年资医生进行2次重复测量，取最大值。测量方法：测量膀胱后壁最低点（LPB）、宫颈最低点（LPC）、直肠壶腹部最低点(LPA)分别与耻骨联合后下缘水平线之间的垂直距离，耻骨联合后下缘水平线上方为正值，下方为负值，如图1所示。三维肛提肌裂孔平面描迹肛提肌内缘一周，取得肛提肌裂孔面积（LHA）。盆腔器官脱垂定量分度法(POP-Q)测量方法：以阴道前壁、宫颈及阴道后壁最低点代表前、中、后盆腔最低点的位置，依次对应超声LPB、LPC、LPA，以上述解剖标志点距处女膜缘距离为参考值。处女膜缘上方为负值，处女膜缘下方为正值。1.3统计方法采用SPSS21.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数土标准差表示，多组间比较采用单因素重复测量方差分析。不符合正态分布计量资料以中位数（四分位间距）表示，多组间比较采用FriedmanM检验。相关性分析采用Pearson相关分析。绘制受试者特征曲线(ROC),以超声LPB测值诊断阴道前壁（膀胱后壁）脱垂的发生，分别获取膀胱截石位、仰卧胸膝位与坐位的最佳诊断截断值来预测阴道前壁（膀胱后壁）脱垂发生的敏感性、特异性、诊断符合率。P0.05表示差异有统计学意义。2结果静息状态及最大Valsalva状态下，LPB、LPC、LPA分别在膀胱截石位、仰卧胸膝位、坐位依次降低，LHA依次增加，差异均有统计学意义（均P现代实用医学2 0 2 3年9 月第35卷第9 期0.05)，见表1。Valsalva状态下，3种体位LPB、LPC、LPA与POP-Q评分均呈负相关，坐位经会阴盆底超声测量LPB、LPC、LPA 与POP-Q评分相关性均高于仰卧胸膝位、膀胱截石位，见表2。膀胱截石位、仰卧胸膝位、坐位ROC曲线下面积依次增大，分别为0.830、0.8 7 4、0.9 2 3，见图2。通过ROC曲线分析，膀胱截石位LPB测值的截断值为一0.2 15cm，仰卧胸膝位LPB测值的截断值为一0.410 cm，坐位LPB测值的截断值为一0.7 15cm。以相应截断值计算在膀胱截石位、仰卧胸膝位、坐位条件下诊断阴道前壁脱垂的敏感性、特异性、诊断符合率分别为85.51%、9 2.31%、8 6.59%;9 0.0 0%、9 1.6 7%、9 0.2 4%;94.28%.91.67%、9 3.9 0%。3讨论女性PFD近年来备受关注，临床可以通过指检、X线造影、磁共振、盆底超声等方式来评估盆底结构变化。盆底结构位置改变及运动幅度是判断尿失禁体位LPB(cm)膀胱截石位-0.030.69仰卧胸膝位-0.580.86*坐位-1.350.73F(Z)值17.037卫值0.05注：LPB为膀胱后壁最低点,LPC为宫颈最低点，LPA为直肠壶腹部最低点，LHA为肛提肌裂孔面积。与膀胱截石位比较，*P0.05；与仰卧胸膝位比较，P0.05表 2 Valsalva 状态下 PFD 组 3 种体位超声测量结果与 POP-Q测量结果的相关性POP-Q值前盆腔(对应LPB)-0.697中盆腔(对应LPC)-0.638后盆腔(对应LPA)0.527BC图1各器官最低点与耻骨联合下缘水平线垂直距离的超声测量注：P为耻骨联合，B为膀胱后壁最低点，C为宫颈最低点，A为直肠壶腹部最低点.1205:(SUI)及盆腔脏器脱垂（POP）的重要指标。中国盆腔器官脱垂诊治指南（2 0 2 0 年版)提出，术前盆底超声检查和盆底MRI检查有助于POP诊断和治疗方式的选择。目前盆底超声技术已经成为诊断PFD的常规手段3,盆底超声以在静息状态和Valsalva状态患者盆底结构参数的动态变化作为诊断依据，为临床医生深入了解盆底病变及制定个体化诊疗方案提供参考。既往研究表明,LPB、LPC、LPA、LH A 是反映盆底结构形态学变化的重要参数-。当前盆底检查大多采用膀胱截石位，有部分患者无法有效完成Valsalva动作，需改用仰卧胸膝位、站立位或坐位等体位完成。本研究通过比较坐位与膀胱截石位、仰卧胸膝位盆底超声测值，探讨PFD女性在不同体位下盆底结构参数的变化。本研究结果显示：在静息状态与Valsalva状态下，膀胱截石位、仰卧胸膝位与坐位的LPB、LPC、LPA依次降低,LHA明显增大。这可能是仰卧胸膝位、膀胱截石位及坐位依次增加了骨盆旋转角度，随表1Valsalva状态下3种不同体位下盆底超声参数比较LPC(cm)0.960.520.900.760.380.45*49.7350.05膀胱截石位P值0.050.050.05LPA(cm)-0.131.08-0.801.09*-1.151.039.4740.05仰卧胸膝位P值-0.8290.05-0.6520.050.5940.051.00.8B0.60.20.0图2 膀胱截石位、仰卧胸膝位及坐位预测阴道前壁脱垂的ROC曲线LHA(cm)20.31(19.01,23.39)21.70(20.42,24.78)*24.15(21.92,28.65)*4(11.282)0.05坐位厂值P值-0.8640.05-0.7380.05-0.8460.05曲线来源一膀胱截石位一仰卧胸膝位一垒位一参考线0.20.41一特异性0.60.81.0:1206着该角度的改变，致使骨盆出口面积顺序增加，即LHA数值增大，与骨盆X线检查0 结果一致；其次由仰卧改为坐位后，人体的纵轴线从水平变为垂直状态，力的传导方向从横向转为纵向，叠加重力作用，腹腔压力在纵向传导更充分，有助于受检者有效完成最大Valsalva动作；此外，坐位时盆底肌肉放松，会阴体易于扩张，盆腔器官下降阻力减小。作为诊断POP的重要标准,POP-Q受广大临床医师认可。本研究将超声测量LPB、LPC、LPA 数值分别与POP-Q数值进行相关性分析，结果显示坐位测量数值与POP-Q测量数值相关性较膀胱截石位与仰卧胸膝位高。Steensma 等7 与Nam等认为在膀胱截石位后盆腔测值与POP-Q评分相关性较弱，然而本研究发现改为仰卧胸膝位及坐位后，后盆腔LPA测值与POP-Q评分相关系数增高，分析原因可能是由于仰卧胸膝位和坐位髋部屈曲角度增加，骨盆向后旋转，减少对后盆腔的压迫，直肠壶腹部能充分下移，因此膀胱截石位超声检查可能会低估直肠壶腹部的位移程度。既往研究表明盆底超声对前、中盆腔脱垂诊断效能较高-1。本研究结果显示，坐位诊断效能略高于其他两种体位，并且诊断界值随体位发生变化。尽管坐位在一定程度上能纠正了膀胱截石位、仰卧胸膝位产生的假阴性病例，提高诊断效能，但在实际应用中需注意保持体位一致。本研究还存在以下局限性：（1)因条件所限入组仅为SUI、PO P及便秘患者，未包含性功能障碍、粪失禁、慢性盆腔疼痛患者，样本存在选择偏倚。（2)部分患者阴道壁解剖标志与盆腔内器官的解剖结构没有完全对应。利益冲突所有作者声明无利益冲突Modern Practical Medicine,September 2023,Vol.35,No.91 WANG F B,RONG R,XU J J,et al.Impact of pelvic floor ultra-sound in diagnosis of postpartum pelvic floor dystunction:A proto-col of systematic review.Medicine(Baltimore),2020,99(32):e21582.2中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组.盆腔器官脱垂的中国诊治指南(2 0 2 0 年版).中华妇产科杂志,2 0 2 0,55(5):30 0-30 6.3】周露璐,鲁红.女性盆底超声的临床应用价值1 现代实用医学,2018,30(11):1417-1419.4DIETZ H P.Ultrasound in the assessment of pelvic organ prolapseJ.Best Pract Res ClinObstet Gynaecol,2019,54:12-30.5POLLOCK G R,TWISS C O,CHARTIER S,et al.Comparison ofmagnetic resonance defecography grading with POP-Q staging 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