重症急性胰腺炎ICU强化治疗体会.doc

重症急性胰腺炎早期ICU强化治疗治疗体会
福建医科大学附属龙岩市第一医院
【摘要】　目的　探讨重症急性胰腺炎(SAP)早期ICU强化治疗。方法　分析我院ICU收治的SAP病例资料，对比ICU早期强化治疗组和非ICU早期强化治疗组的住院时间、死亡率的差异。结果　ICU早期强化治疗能有效降低患者早期死亡率（18.3%vs 3.8%，P<0.01)，缩短住院时间。结论　ICU早期强化治疗能有效降低SPA早期死亡率，为后续救治创造条件。
【关键词】重症急性胰腺炎 强化治疗 重症监护病房
急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）的实质是胰腺的自身消化引起的一个全身性炎症反应。重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，其死亡的第一个高峰期常发生在急性反应期，死因多为多脏器功能衰竭综合征 (multiple organ dysfunction syndrome,MODS)（MODS），因此，入住 ICU进行液体复苏及脏器支持等早期强化治疗显得尤为重要。研究中将福建医科大学附属龙岩市第一医院2010~2014年进入ICU早期强化治疗的SAP病例相关临床资料作一总结，并与2002~2010年未进入ICU早期强化治疗进行对比与分析。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002~2010年SAP 93例，男性60例，女性33例，平均年龄50.5岁，将其设为A组；2010~2014年SAP 78例，男50例，女28例，平均49.3岁，将其设为B组，均入住ICU早期强化治疗，所有病例均符合中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海）重度急性胰腺炎诊断标准[1]，ICU治疗病例中高脂型胰腺炎35例，酒精性或酒精性加高脂11例，胆源性18例，其他14例，自发病至转入ICU时间为1~3天，平均为1.5天，转入APACHE II 评分8~28分，平均为15.5分，器官功能衰竭情况：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）50例，急性肾损伤20例，分布性休克12例，凝血功能异常10例，胰性脑病3例，肝功能衰竭3例，MODS 10例，腹腔筋膜综合征5例。
1.2 治疗方法
强化治疗：1、病情评估：通过ICU脏器功能监测资料、CT影像学资料以及实验室生化检查等，对SAP的病情严重度进行初步评估，2、病因处理：对病因进行判断，根据病因分析进行相应病因处理，如通过快速降脂技术如血脂吸附（如血液灌流）和血浆置换降脂治疗，胆道梗阻因素的去除，妊娠期患者及时终止妊娠等。3、控制液体复苏及管理：根据病情的发展进行早期强化液体复苏及管理：即在发病72小时之内以液体复苏为主，在72小时后以液体管理为主。4、控制炎病反应：如无禁忌尽早行CRRT控制全身炎性反应综合征（SIRS），同时配合乌司他丁、血必净、短期激素等的应用控制和缓解早期SIRS。5、内科综合治疗：①胰腺休息疗法，如禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗；②生大黄导泻；③芒硝全腹外敷；④预防性抗生素应用；⑤早期肠内营养治疗；⑥脏器功能保护治疗。
1.3统计学方法 采用SPSS16.0对数据进行分析，计量资料用均数±标准差(`x±s )表示，采用t检验进行组间比较；率比较用χ2检验；P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组93例，好转及治愈75例，住院时间为19.3±15.6天，总死亡例数为19例，其中7天死亡例数为17例。B组78例，好转及治愈68例，住院时间为16.8±8.2天，总死亡例数为9例，其中7天内死亡例数为3例，主要因出血坏死并发MODS及腹腔间隔综合症。6例后期出现出血坏死感染并发脓毒症及MODS，其中二例经外科手术处理（见表1、2）
表1 两组重症急性胰腺炎好转及治愈情况比较(`x±s )
组别 好转及治愈例数（%） 住院天数
A组 74（80.6） 19.3±15.6
B组 68（87.2） 16.8±8.2﹡
注：与A组比较，﹡P>0.05。
表2 两组重症急性胰腺炎死亡情况比较
组别 例数 总死亡例数（%） 小于7天死亡例数（%）
A组 93 19（20.4） 17（18.3）
B组 78 9（11.5）﹡ 3（3.8）&
注：与A组比较，﹡P>0.05，&P<0.01。
3 讨论
SAP占整个急性胰腺炎的10~20%，病情凶险、并发症多、病情进展迅速、病死率高。 SAP急性反应期，以SIRS并发MODS为特点，构成临床第一个死亡高峰，死亡多发生于一周内。SAP的治疗观念经历了一个手术治疗-内科保守-早期手术切除胰腺坏死组织-晚期针对胰腺坏死感染手术-微创为先导的综合治疗模式的多次徘徊及转变过程[2]，但从目前来看在早期急性炎症反应期仍主张内科综合治疗，《2007美国急性胰腺炎临床指南》指出持续器官衰竭、重症胰腺炎或存在重症倾向者应转入ICU 诊治。ICU具有良好的监测手段液体复苏管理及强有力的脏器功能支持措施，能更有效地达到早期强化治疗的目的，阻断胰腺炎的进一步发展，从而达到缩短病程和降低早期死亡率的目的，这也与此次研究基本相符。
ICU强化液体复苏及管理：按重症患者的液体治疗策略[3]，SAP在早期由于局部及全身炎症反应综合征，导致微循环障碍，表现为低血容性及分布性异常，低血容量可累及胰腺微循环 , 也是坏死性胰腺炎发生的主要原因。强化控制性液体复苏理念是必须的治疗手段，尽早达到血液动力学稳定和足够的组织灌注同时避免过度复苏导致组织器官水肿，实行控制性液体复苏[4]；第二阶段72小时后，由于全身炎症反应对机体组织器官血管内皮的损伤，及早期液体复苏、毛细血管渗漏导致组织器官的炎症水肿，此时表现为低蛋白血症、液体储留，常累及肺、胃肠道、肾等，表现为急性肺损伤、急性胃肠损伤、腹腔高压、急性肾损伤等，此时的液体管理尤为关健，尽量达到液体的负平衡，可通过补蛋白利尿或肾脏替代治疗等手段，目的是纠正机体的组织器官水肿，从而使脏器功能得到恢复。如果不能逆转，则有可能进一步发展出现MODS，经过更进一步的利尿、补充白蛋白、RRT等晚期目标导向性液体清除手段仍有逆转的可能。
早期血液净化治疗：许多研究[5] [6]表明早期血液净化治疗是一个安全有效的手段。包括CRRT、血浆置换、血液灌流。CRRT通过吸附、滤过清除或下调循环中炎性介质、重新调节机体免疫系统、维持内环境稳定，进而控制和缓解机体的炎症反应，同时能起到肾脏替代的作用减轻机体组织器官的炎症水肿。血浆置换、血液灌流通过置换和吸附作用主要应用于降低血脂治疗，同时对炎症因子也具一定的清除作用。
腹腔高压的控制及肠道功能的维护：腹腔高压主要发生于早期快速扩容治疗的病人，早期液体复苏对肠道缺血灌注的改善、炎症反应的控制及后续及时通过液体管理对炎症水肿的控制。液体管理是控制腹腔高压的最好手段，配合早期肠道的疏通，外科干预是没办法的办法。
感染预防及控制：目前认为[7]，胰腺炎并发感染与肠道细菌移位密切相关，有效血容量不足以及细胞因子和炎性介质的激活，都可能导致肠黏膜缺血和再灌注损伤，进而引起肠壁通透性升高，细菌可经损伤的肠道黏膜屏障进入坏死组织。此外，ICU的各种诊疗措施亦可使细菌从呼吸道、泌尿道、皮肤黏膜等途径侵入，通过血源性途径引起胰腺感染。SAP有两个死亡高峰，早期的MODS和后期的出血坏死及感染是患者死亡的主要原因。因此，做好ICU早期感染的预警如降钙素原的监测，早期预防和控制感染的诱发因素，特别是医源性因素，减少院内感染的发生，预防性使用敏感抗生素，注意预防菌群失调及真菌感染。
此次研究显示经 ICU早期强化治疗的SAP早期死亡率显著下降，住院时间缩短，使患者更早度过早期炎症反应期，减少并发症的发生，虽然在SAP总体死亡率并无显著性下降，但呈下降趋势，可见ICU早期强化治疗对SAP存在重要临床意义。研究[8]显示入住ICU器官功能不全个数和发病距入ICU时间是急性重症胰腺炎继发胰腺感染的独立危险因素，通过ICU早期强化治疗有效控制SIRS及炎症水肿，避免胰腺的二次打击损伤，减少胰腺的坏死出血，可减少后期继发感染的发生机率。此次研究同时带来新的思考：经历 ICU早期强化治疗后如何更有效地减少后期并发症的发生及做好后期并发症的处理，特别是出血坏死及感染，有效降低SAP总体死亡率。随着外科微创技术近几年的快速发展及普及、早期外科适时的微创手术干预成为可能，2010年《新英格兰医学》杂志报道了多中心随机对照实验显示采用微创“step up approach”模式治疗坏死性胰腺炎的优势。另外文献报道[9]早期区域动脉灌注局部治疗可作为治疗SAP的一项增效的非手术方法，总之重症急性胰腺炎整体化治疗过程仍多学科包括重症医学科（ICU）、胰腺外科、消化内科等多学科的通力协作，利用各学科的最新的治疗理念，做好各学科之间的“无缝衔接”，将有可能解决重症胰腺炎后续治疗的相关难题。
参考文献：
[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海）
Chin J Gastroenterol 2013，18(7)：428-433..
[2] 孙 备，程卓鑫，等 从重症急性胰腺炎治疗观念转变看转化医学的重要作用. 中国实用外科杂志 2012，32(1)：27-30.
[3] 刘一云，汤耀卿.重症患者的液体治疗策略：限制与开放. 重症医学-2013 2013，29-33.
[4] Fisher JM,Gardner. The “golden hours”of managerment in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol,2012,107:1146-1150.
[5] 陈 娟，罗和生. 连续性血液滤过治疗急性重症胰腺炎的Meta分析. 胃肠病学和肝病学杂志 2012，21(3)：284-288.
[6] 雷清凤，胡守亮，庹艳红，等. 杂合式血液净化疗法在重症急性胰腺炎患者中的应用. 内科急危重症杂志 2011，17(1)：24-25.
[7] 杨尹默，陈国卫，张太平，等 重症急性胰腺炎合并感染的治疗策略. 中国实用外科杂志 2011，31(9)：880-882.
[8] 孙　昀,耿小平,罗晓明，等 重症急性胰腺炎继发胰腺感染的影响因素分析. 肝胆外科杂志 2009，17(6)：430-433.
[9] 周蒙滔，张启瑜，王春友，等. 区域动脉灌注治疗重 症急 性胰腺炎 45 例临床研究[J]. 中国实用外科杂志，2009，29(10)：850-852.