论乙类大型医用设备配置申请表.docx

医疗机构配置乙类大型医用设备
申 请 报 告

　　 申请单位：
　　 设备名称：
　　 填报日期：

山西省卫生厅编印

申请材料编制说明

医疗机构申请配置乙类大型医用设备，报告材料应含以下内容：
1．医疗机构向同级卫生行政部门配置请示文件；
2．医疗机构大型医用设备配置申请表；
3．大型医用设备上岗人员技术合格证复印件；
4．申请单位上年度会计决算报表复印件；
5. 申请单位医疗机构执业许可证正本复印件；
6. 更新申请另附原有大型医用设备配置许可证正本复印件

乙类大型医用设备配置申请表
　　一、申请机构基本情况
医院名称：
医院等级： 级 等
医院地址：
邮政编码：
机构类别：
经济类型：
在职职工总数：
卫技人员数：
法定代表人：
联系电话：
设备科负责人：
联系电话：
所在地区人口： （万人）

配制设备使用专业注册： 是□ 否□ 准入： 是□ 否□
二、申请机构运营情况(近三年)
项
目
年
度

20 年
20 年
20 年
备注
年门急诊人次（人）

出院人数（人）

年住院手术例数（人次）

门诊手术例数（人次）

编制床位（张）

实际开放床位（张）

年住院床日（床日）

年周转次数（次）

病床使用率（%）

年业务收入（万元）

百元固定资产医疗收入（元）

资产负债率（%）

专用基金（万元）

三、申请配制设备所使用专业运营情况(近三年)
项
目
年
度

20 年
20 年
20 年
备注
年门急诊人次（人）

出院人数（人）

年住院手术例数（人次）

门诊手术例数（人次）

编制床位（张）

实际开放床位（张）

年住院床日（床日）

年周转次数（次）

病床使用率（%）

年业务收入（万元）

四、装备设备类型、价格和经费来源：
1．装备设备名称：　　　　　 型号：　　　　　 生产厂商：
　 　主要性能：
2．设备购置价格：　　　　　 （万元） 购置时间：　　　年　 月　 日
3．经费来源（请具体说明经费来源渠道及金额）

五、医院相关技术人员配备情况：
1．使用此类大型医用设备的医师　　　 人；技师、物理师人数：　　　人。
2．从事本专业人员取得上岗合格证书人数：　　　人。

3．工作人员相关情况：
技术职称
姓名
性别
出生年月
学历
是否取得
上岗证书
上岗证注册
服务单位
备注

六、乙类大型医用设备相关信息
X线电子计算机断层扫描装置（CT）
医用磁共振成像设备（MRI）
常规X线装备年代： 年
常规X线装备年代： 年
普通超声装备年代： 年
普通超声装备年代： 年
X光年摄片量： 张/年
CT装备年代： 年
医用电子直线加速器（LA）
CT年检查治疗人次： 人次
肿瘤科或放疗科设立年代： 年
CT年开机率：
肿瘤疾病年诊疗人次： 人次
CT年阳检率：
肿瘤疾病年出院人次： 人次

800毫安以上数字减影血管造影X线机
（DSA）
单光子发射型电子计算机断层
扫描仪（SPECT）
心血管内、外科设立年代： 年
核医学科（同位素室）设立年代： 年
心脑血管疾病年诊疗人次： 人次
肿瘤科设立年代： 年
心脑血管疾病年出院人次： 人次
心脑血管科设立年代： 年

肿瘤疾病、心脑血管疾病诊疗人次：

肿瘤疾病、心脑血管疾病出院人次：

七、大型医用设备配置可行性论证报告、需求分析（可续页）
1．主要内容包括：申请配置的主要理由；所申请设备的技术发展前景；在临床、科研中的作用；预期使用率。

2．经济效益分析：
（1）使用年限：　　　　　 年
（2）每周使用机时：　　　 样品数：　　　　人次数：　　　
（3）收费标准：　　　　　 元
（4）年经济收入：　　　　 万元
（5）年折旧费用：　　　　 万元
（6）年维修、消耗费用估计：　　　　万元
（7）科室直接人员费用　　　　　　　万元
（8）医院相关管理费用　　　　　　　万元
（9）年收支结余率　　　　 %
（10）成本回收期：　　　　　 年
（11）计划启用日期：
3．配套条件说明：
（1）房屋、水电等条件

（2）有无零配件、消耗品来源，能否满足要求

（3）有无排污放射等问题解决措施

（4）其它
4．维修和保养

八、申请医疗机构部门意见

医务部门意见：

签章： 年 月 日
设备部门意见：

签章： 年 月 日
财务部门意见：

签章： 年 月 日
院领导审批意见：

签章： 年 月 日

九、卫生行政部门审批意见
县级卫生局签章意见

年 月 日
省辖市卫生局签章意见

年 月 日
省卫生厅签章意见

年 月 日