安全作业许可证(1).docx

安全作业许可证
Safe Work Permit

日期： 年 月 日 时间： 时 分 班次：¨夜 ¨早 ¨中 部门：

第一联：
作业完成后返回安排作业的部门
作业类别：
¨ 动火作业 ¨ 管道作业 (涉及危险品) ¨ 进入限制区域 ¨ 拆除作业 ¨ 登高作业 ¨ 动力电源作业
作业情况说明 (所要作业的区域，要进行的作业内容及持续时间，以及存在的危险)：

紧急情况下，联系：
医疗急救：120 武警医院：82215578 保安：Ext8578 工程部：Ext8368 部门负责人电话：

安全措施：
¨护目镜 ¨防尘呼吸面罩 ¨安全马甲 & 安全绳 ¨围栏
¨防液体飞溅面罩 ¨防刺激性气体呼吸面罩 ¨通风设备 ¨梯子
¨安全手套 ¨SCBA ¨警示牌 ¨脚手架
¨全身防护服 ¨通讯设备 ¨安全联锁 ¨灭火筒
¨安全鞋 ¨照明工具 ¨接地保护 ¨其它 (请列出)
¨耳塞 ¨漏电保护

氧气及易燃气体监测：
检测时间
氧气(O2)读数
检测人签名
检测人工号
检测时间
LEL读数
检测人签名
检测人工号

作业负责人 (施工单位名称：_____________ )：
作业许可人：
我已检查工作区域及相应安全措施，,并告知作业人员如何安全工作。
我已检查工作区域及相应安全措施。作业是安全的。我已与作业人员确认了‘安全许可证检查表’。我同意上述作业。

姓名： 日期： 时间：

签名： 日期： 时间：

作业人员：
我已被告知与作业相关的危险，并无其它问题。
姓名
工号
姓名
工号
姓名
工号

作业负责人：
作业许可人：
我确认作业已完成。
我确认作业已完成。

签名： 日期： 时间：

签名： 日期： 时间：
安全作业许可证
Safe Work Permit

日期： 年 月 日 时间： 时 分 班次：¨夜 ¨早 ¨中 部门：

第二联：
施工部门留存
作业类别：
¨ 动火作业 ¨ 管道作业 (涉及危险品) ¨ 进入限制区域 ¨ 拆除作业 ¨ 登高作业 ¨ 动力电源作业
作业情况说明 (所要作业的区域，要进行的作业内容及持续时间，以及存在的危险)：

紧急情况下，联系：
医疗急救：120 武警医院：82215578 保安：Ext8578 工程部：Ext8368 部门负责人电话：

安全措施：
¨护目镜 ¨防尘呼吸面罩 ¨安全马甲 & 安全绳 ¨围栏
¨防液体飞溅面罩 ¨防刺激性气体呼吸面罩 ¨通风设备 ¨梯子
¨安全手套 ¨SCBA ¨警示牌 ¨脚手架
¨全身防护服 ¨通讯设备 ¨安全联锁 ¨灭火筒
¨安全鞋 ¨照明工具 ¨接地保护 ¨其它 (请列出)
¨耳塞 ¨漏电保护

氧气及易燃气体监测：
检测时间
氧气(O2)读数
检测人签名
检测人工号
检测时间
LEL读数
检测人签名
检测人工号

作业负责人 (施工单位名称：_____________ )：
作业许可人：
我已检查工作区域及相应安全措施，,并告知作业人员如何安全工作。
我已检查工作区域及相应安全措施。作业是安全的。我已与作业人员确认了‘安全许可证检查表’。我同意上述作业。

姓名： 日期： 时间：

签名： 日期： 时间：

作业人员：
我已被告知与作业相关的危险，并无其它问题。
姓名
工号
姓名
工号
姓名
工号

作业负责人：
作业许可人：
我确认作业已完成。
我确认作业已完成。

签名： 日期： 时间：

签名： 日期： 时间：
安全作业许可证
Safe Work Permit

日期： 年 月 日 时间： 时 分 班次：¨夜 ¨早 ¨中 部门：

第三联：
作业区域的部门留存
作业类别：
¨ 动火作业 ¨ 管道作业 (涉及危险品) ¨ 进入限制区域 ¨ 拆除作业 ¨ 登高作业 ¨ 动力电源作业
作业情况说明 (所要作业的区域，要进行的作业内容及持续时间，以及存在的危险)：

紧急情况下，联系：
医疗急救：120 武警医院：82215578 保安：Ext8578 工程部：Ext8368 部门负责人电话：

安全措施：
¨护目镜 ¨防尘呼吸面罩 ¨安全马甲 & 安全绳 ¨围栏
¨防液体飞溅面罩 ¨防刺激性气体呼吸面罩 ¨通风设备 ¨梯子
¨安全手套 ¨SCBA ¨警示牌 ¨脚手架
¨全身防护服 ¨通讯设备 ¨安全联锁 ¨灭火筒
¨安全鞋 ¨照明工具 ¨接地保护 ¨其它 (请列出)
¨耳塞 ¨漏电保护

氧气及易燃气体监测：
检测时间
氧气(O2)读数
检测人签名
检测人工号
检测时间
LEL读数
检测人签名
检测人工号

作业负责人 (施工单位名称：_____________ )：
作业许可人：
我已检查工作区域及相应安全措施，,并告知作业人员如何安全工作。
我已检查工作区域及相应安全措施。作业是安全的。我已与作业人员确认了‘安全许可证检查表’。我同意上述作业。

姓名： 日期： 时间：

签名： 日期： 时间：

作业人员：
我已被告知与作业相关的危险，并无其它问题。
姓名
工号
姓名
工号
姓名
工号

作业负责人：
作业许可人：
我确认作业已完成。
我确认作业已完成。

签名： 日期： 时间：

签名： 日期： 时间：