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安全作业许可证(1).docx

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安全作业许可证 Safe Work Permit 日期: 年 月 日 时间: 时 分 班次:¨夜 ¨早 ¨中 部门: 第一联: 作业完成后返回安排作业的部门 作业类别: ¨ 动火作业 ¨ 管道作业 (涉及危险品) ¨ 进入限制区域 ¨ 拆除作业 ¨ 登高作业 ¨ 动力电源作业 作业情况说明 (所要作业的区域,要进行的作业内容及持续时间,以及存在的危险): 紧急情况下,联系: 医疗急救:120 武警医院:82215578 保安:Ext8578 工程部:Ext8368 部门负责人电话: 安全措施: ¨护目镜 ¨防尘呼吸面罩 ¨安全马甲 & 安全绳 ¨围栏 ¨防液体飞溅面罩 ¨防刺激性气体呼吸面罩 ¨通风设备 ¨梯子 ¨安全手套 ¨SCBA ¨警示牌 ¨脚手架 ¨全身防护服 ¨通讯设备 ¨安全联锁 ¨灭火筒 ¨安全鞋 ¨照明工具 ¨接地保护 ¨其它 (请列出) ¨耳塞 ¨漏电保护 氧气及易燃气体监测: 检测时间 氧气(O2)读数 检测人签名 检测人工号 检测时间 LEL读数 检测人签名 检测人工号 作业负责人 (施工单位名称:_____________ ): 作业许可人: 我已检查工作区域及相应安全措施,,并告知作业人员如何安全工作。 我已检查工作区域及相应安全措施。作业是安全的。我已与作业人员确认了‘安全许可证检查表’。我同意上述作业。 姓名: 日期: 时间: 签名: 日期: 时间: 作业人员: 我已被告知与作业相关的危险,并无其它问题。 姓名 工号 姓名 工号 姓名 工号 作业负责人: 作业许可人: 我确认作业已完成。 我确认作业已完成。 签名: 日期: 时间: 签名: 日期: 时间: 安全作业许可证 Safe Work Permit 日期: 年 月 日 时间: 时 分 班次:¨夜 ¨早 ¨中 部门: 第二联: 施工部门留存 作业类别: ¨ 动火作业 ¨ 管道作业 (涉及危险品) ¨ 进入限制区域 ¨ 拆除作业 ¨ 登高作业 ¨ 动力电源作业 作业情况说明 (所要作业的区域,要进行的作业内容及持续时间,以及存在的危险): 紧急情况下,联系: 医疗急救:120 武警医院:82215578 保安:Ext8578 工程部:Ext8368 部门负责人电话: 安全措施: ¨护目镜 ¨防尘呼吸面罩 ¨安全马甲 & 安全绳 ¨围栏 ¨防液体飞溅面罩 ¨防刺激性气体呼吸面罩 ¨通风设备 ¨梯子 ¨安全手套 ¨SCBA ¨警示牌 ¨脚手架 ¨全身防护服 ¨通讯设备 ¨安全联锁 ¨灭火筒 ¨安全鞋 ¨照明工具 ¨接地保护 ¨其它 (请列出) ¨耳塞 ¨漏电保护 氧气及易燃气体监测: 检测时间 氧气(O2)读数 检测人签名 检测人工号 检测时间 LEL读数 检测人签名 检测人工号 作业负责人 (施工单位名称:_____________ ): 作业许可人: 我已检查工作区域及相应安全措施,,并告知作业人员如何安全工作。 我已检查工作区域及相应安全措施。作业是安全的。我已与作业人员确认了‘安全许可证检查表’。我同意上述作业。 姓名: 日期: 时间: 签名: 日期: 时间: 作业人员: 我已被告知与作业相关的危险,并无其它问题。 姓名 工号 姓名 工号 姓名 工号 作业负责人: 作业许可人: 我确认作业已完成。 我确认作业已完成。 签名: 日期: 时间: 签名: 日期: 时间: 安全作业许可证 Safe Work Permit 日期: 年 月 日 时间: 时 分 班次:¨夜 ¨早 ¨中 部门: 第三联: 作业区域的部门留存 作业类别: ¨ 动火作业 ¨ 管道作业 (涉及危险品) ¨ 进入限制区域 ¨ 拆除作业 ¨ 登高作业 ¨ 动力电源作业 作业情况说明 (所要作业的区域,要进行的作业内容及持续时间,以及存在的危险): 紧急情况下,联系: 医疗急救:120 武警医院:82215578 保安:Ext8578 工程部:Ext8368 部门负责人电话: 安全措施: ¨护目镜 ¨防尘呼吸面罩 ¨安全马甲 & 安全绳 ¨围栏 ¨防液体飞溅面罩 ¨防刺激性气体呼吸面罩 ¨通风设备 ¨梯子 ¨安全手套 ¨SCBA ¨警示牌 ¨脚手架 ¨全身防护服 ¨通讯设备 ¨安全联锁 ¨灭火筒 ¨安全鞋 ¨照明工具 ¨接地保护 ¨其它 (请列出) ¨耳塞 ¨漏电保护 氧气及易燃气体监测: 检测时间 氧气(O2)读数 检测人签名 检测人工号 检测时间 LEL读数 检测人签名 检测人工号 作业负责人 (施工单位名称:_____________ ): 作业许可人: 我已检查工作区域及相应安全措施,,并告知作业人员如何安全工作。 我已检查工作区域及相应安全措施。作业是安全的。我已与作业人员确认了‘安全许可证检查表’。我同意上述作业。 姓名: 日期: 时间: 签名: 日期: 时间: 作业人员: 我已被告知与作业相关的危险,并无其它问题。 姓名 工号 姓名 工号 姓名 工号 作业负责人: 作业许可人: 我确认作业已完成。 我确认作业已完成。 签名: 日期: 时间: 签名: 日期: 时间:
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