安全生产许可证延期申请表.docx

附件：
山东省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表样式

申请编号：                        受理编号：

申请时间：                        受理时间：

山东省建筑施工企业安全生产许可证
延期申请表

企业名称：潍坊风筝集团公司

填报日期：二零一一年一月十八日

山东省建筑工程管理局制

填  表  说  明

一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。
二、本表应打印，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分和第六部分“安全生产许可证正本、副本载明的内容”由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写原证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。“单位名称”、“主要负责人”、“单位地址”、“经济类型”等项目，应与企业营业执照中的“企业名称”、“法定代表人”、“住所”、“经济性质”内容相一致。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
七、本表可在省建管局网站（或）下载后用A4型纸打印。

企业法定代表人声明   

本人吴伟斌（法定代表人）370724195310106130（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《山东省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请延期建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法人代表：                         
(签名)                 （企业公章）
2011年1月18日
 一、企业基本情况
企业名称
潍坊风筝集团公司

注册地址（邮编）
山东省潍坊市临朐县城东吴家庙村（262600）

营业执照注册号
3707241802358

经济类型
集体所有制
设立时间
1989
联系电话
0536-3717463
传真电话
0536-3717463

电子邮箱
linquchenhq@
职工年平均人数
200

资质类别及等级

主项资质
建筑幕墙工程 二级

增项资质
金属门窗工程 二级

资质证书编号
B2042037072401

二、企业主要负责人简况

法定代表人
姓名
吴伟斌
性别
男
最高学历
大专
职务
董事长
职称
工程师
专    业
工民建
固定电话
0536-3718226
移动电话
13864671888
安全生产考核
合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期
至
经  理
姓名
吴维广
性别
男
最高学历
大专
职务
总经理
职称
工程师
专    业
工民建
固定电话
0536-3718046
移动电话
13305367777
安全生产考核
合格发证单位
山东省建筑工程管理局
发证时间
2006-02-25
证书编号
鲁建安A20060700981
证书有效期
2009-02-25至2012-02-25
分管安全生产副经理
姓名
吴绍溪
性别
男
最高学历
中专
职务
副总经理
职称
会计师
专    业
经济管理
固定电话
0536-3717463
移动电话
18765608188
安全生产考核
合格发证单位
山东省建筑工程管理局
发证时间
2005-09-16
证书编号
鲁建安A20050700425
证书有效期
2008-09-16至 2011-09-15

三、项目负责人简况

序号
姓名

级别
专业
安全生产考核合格情况
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
1
连瑞义
二级
建筑
山东省建筑工程管理局
2008-6-22
鲁建安B20080700010
2008-6-22至2011-6-22
2
刘广进
二级
建筑
山东省建筑工程管理局
2009-11-16
鲁建安B（2009）0701065
2009-11-16至2012-11-16
3
马晓伟
一级
建筑
山东省建筑工程管理局
2009-11-16
鲁建安B（2009）0701002
2009-11-16至2012-11-16
4
李国坤
一级
建筑
山东省建筑工程管理局
2009-11-16
鲁建安B(2009)0700795
2009-11-16至2012-11-16
5
吴鹏
二级
幕墙
山东省建筑工程管理局
2006-02-25
鲁建安B20060703584
2009-2-25至2012-2-25
6
吴成
二级
幕墙
山东省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安B20050700921
2008-9-16至2011-9-16
7
刘艳
二级
幕墙
山东省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安B20050700824
2008-9-16至2011-9-16

四、专职安全生产管理人员简况
安全管理机构负责人
姓名
吴玉新
性别
男
最高学历
大专
职务
安全科科长
职称
经济师
专    业
经济管理
固定电话
0536-3717463
移动电话
15305361050
安全生产考核
合格发证单位
山东省建筑工程管理局
发证时间
2005-9-16
证书编号
鲁建安C20050702203
证书有效期
2008-9-16至2011-9-16
专职安全生产管理人员
序号
姓名
专业
安全生产考核合格情况
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
1
张永伦
幕墙
山东省建筑工程管理局
2005-9-16
鲁建安C20050701877
2008-9-16至2011-9-16
2
丛建虎
幕墙
山东省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安C20050701875
2008-9-16至2011-9-16
3
陈海勤
幕墙
山东省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安C20050702384
2008-9-16至2011-9-15
4
吴维奇
幕墙
山东省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安C20050702441
2008-9-16至2011-09-16
5
马波
幕墙
山东省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安C20050702177
2008-9-16至2011-9-16
6
吴维范
幕墙
山东省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安C20050702285
2008-9-16至2011-9-16
7
王剑
幕墙
山东省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安C20050702294
2008-9-16至2011-9-16
8
冯恩鹏
幕墙
山东省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安C20050702515
2008-9-16至2011-9-16
9
刘玉欣
幕墙
山东省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安C20050702453
2008-9-16至2011-9-16
10
贾莲英
幕墙
山东省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安C20050702130
2008-9-16至2011-9-16
11
苏灵光
幕墙
山东省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安C20050702356
2008-9-16至2011-9-16
12
吴玉欣
幕墙
山东省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安C20050702203
2008-9-16至2011-9-16
13
吴景岗
幕墙
山东省建筑工程管理局
2006-02-25
鲁建安C20060704402
2009-2-25至2012-2-25
14
宫德学
幕墙
山东省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安C20050702321
2008-9-16至2011-9-16
注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。
五、特种作业人员简况

序号
姓名
工种
特种作业操作资格证书
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
1
刘玉新
电工
山东省建筑工程管理局
2006-4-24
DG07140145
2010-4-24至2012-4-24
2
李强
电工
山东省建筑工程管理局
2009-5-8
DG071400059
2009-5-8至2011-5-8
3
刘燕
电工
山东省建筑工程管理局
2009-5-8
DG071400060
2009-5-8至2011-5-8
4
张发成
电工
山东省建筑工程管理局
2009-5-8
DG071400061
2009-5-8至2011-5-8
5
苏灵成
电工
山东省建筑工程管理局
2009-5-8
DG071400062
2009-5-8至2011-5-8
6
齐英
电工
山东省建筑工程管理局
2009-5-8
DG071400064
2009-5-8至2011-5-8
7
马恭友
电工
山东省建筑工程管理局
2009-5-8
DG071400063
2009-5-8至2011-5-8
8
陈海勤
电工
山东省建筑工程管理局
2009-5-8
DG071400058
2009-5-8至2011-5-8
9
冯恩鹏
电工
山东省建筑工程管理局
2009-5-8
DG071400066
2009-5-8至2011-5-8
10
吴玉新
电工
山东省建筑工程管理局
2006-4-24
DG07140151
2010-4-24至2012-4-24
11
马波
电工
山东省建筑工程管理局
2006-4-24
DG07140149
2010-4-24至2012-4-24
12
宗光明
电工
山东省建筑工程管理局
2006-4-24
DG07140144
2010-4-24至2012-4-24
13
宫清燕
电工
山东省建筑工程管理局
2006-4-24
DG07140158
2010-4-24至2012-4-24
14
苏灵光
电工
山东省建筑工程管理局
2006-4-24
DG07140157
2010-4-24 2012-4-24
15
刘国良
电焊工
潍坊市安全生产监督管理局
2010-08-10
370702000186624
2010-08-10至
2016-08-10
16
韩刚
电焊工
潍坊市安全生产监督管理局
2010-08-10
370702000186612
2010-08-10至
2016-08-10
17
马连丽
电焊工
潍坊市安全生产监督管理局
2010-08-10
370702000186635
2010-08-10至
2016-08-10

六、安全生产许可证延期审批情况
市建设（建筑）主管部门或省直有关部门意见：

负责人签字：             （公章）
                                       年       月       日
安全生产许可证颁发管理机关承办处室意见：

           负责人签字：              （公章）
                                        年       月      日
安全生产许可证颁发管理机关审批意见：

           负责人签字：             （公章）
                                       年       月       日
安全生产许可证正本、副本载明的内容
单位名称
潍坊风筝集团公司
单位地址
山东省潍坊市临朐县城东吴家庙村
经济类型
集体所有制
主要负责人
吴伟斌
发证日期
2008-5-30
证书编号
（鲁）JZ安许证字[ 2005 ] 070177
证书有效期
2008-5-30至 2011-5-29
许可范围
建筑施工
七、附件材料目录

（一）建筑业企业营业执照、资质证书、原安全生产许可证正本、副本、企业“三类人员”安全生产考核合格证书复印件（需交验原件）。
（二）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；
（三）保证安全生产投入的证明文件；
（四）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；
（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；
（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；
（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；
（八）施工起重机械设备检测合格证明；
（九）职业危害防治措施；
（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；
（十一）生产安全事故应急救援预案。
需要重新审查企业提供以上材料，不需要重新审查企业提供第（一）项内容。附件资料复印件应装订成册，企业在申请延期时，需要交验所有证件、凭证原件。