山东省施工现场监理表格目录及格式汇编.docx

山 东 省 建 设 监 理 协 会

现 场 监 理 表 单 格 式 汇 编

文件编号：JZJL —03—2004
受控状态：
分 发 号：
持 有 者：
编 制：
审 核：
批 准：

2004年3月1日发布实施

山东省建设监理协会
现场监理表单目录
1、A1工程开工/复工申报表
2、A2施工组织设计（方案）报审表
3、A3分包单位资格报审表
4、A4 报验申请表
5、A5工程款支付申请表
6、A6监理工程师通知回复单
7、A7工程临时延期申请表
8、A8费用索赔申请表
9、A9工程材料/构配件/设备报审表
10、A10工程竣工报验单
11、A11工程事故报告
12、A12工程变更费用申报表
13、A.0.1施工现场质量管理检查记录
14、B1监理工程师通知单
15、B2工程暂停指令
16、B3工程款支付证书
17、B4工程临时延期审批表
18、B5工程最终延期审批表
19、B6费用索赔审批表
20、B7设计变更监理通知单
21、B7监理审核意见表
22、C1监理工作联系单
23、C2工程变更单
24、C3监理日记
25、C4监理月报
26、C5会议记录
27、C6 备忘录
28、C7旁站监理记录表
29、C8工程质量评估报告
30、C9监理工作总结
31、D1 工程建设强制性条文执行监理检查记录表
32、D2 施工组织设计（方案）实施监理检查记录表
33、D3 合同履约监理检查记录表
34、D4 施工进度监理检查记录表
35、D5投资控制监理检查记录表
36、D6 质量控制监理检查记录表
37、D7 样品登记表
38、D8 工程试样见证记录表
39、E1工程材料/构配件质量验收记录汇总表
40、E2工程设备质量验收记录汇总表
41、E3隐蔽工程质量验收记录汇总表
42、E4工序质量验收记录汇总表
43、E5工程试验验收记录汇总表
44、E6检验批质量验收记录汇总表
45、E7分项工程质量验收记录汇总表
46、E8分部/子分部工程质量验收记录汇总表
47、E9单位/子单位工程质量验收记录汇总表
48、E10不合格项目验收记录汇总表
49、E11会议记录及反馈汇总表
50、E12监理通知、反馈记录汇总表
51、E13文件签发记录表
52、E14文件签收记录表

GB50319-2000
A1
工程开工/复工报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附件：1、开工报告
2、（证明文件）

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
山东省建设监理协会统一印制
GB50319-2000
A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成 工程的施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附件：施工组织设计（方案）

承包单位（章）
项目经理
日 期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
山东省建设监理协会统一印制
GB50319-2000
A3
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后我方仍承担总包单位的全部责任。请以予审查和批准。
附件：1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同金额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位（章）
项 目 经 理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
山东省建设监理协会统一印制
GB50319-2000
A4
报验申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我单位已完成 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：

承包单位（章）
项 目 经 理
日 期

审查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
山东省建设监理协会统一印制
GB50319-2000
A5
工程款支付申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已完成
工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大
写） （小写： ），现报上
工程付款申请表，请予以审核并开具工程款支付证书。

附件：
1、 工程量清单；
2、 计算方法。

承包单位（章）
项目经理
日 期
山东省建设监理协会统一印制
GB50319-2000
A6
监理工程师通知回复单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：

承包单位（章）
项目经理
日 期
复查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
山东省建设监理协会统一印制
GB50319-2000
A7
工程临时延期申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
根据施工合同条款 条规定，由于
原因，我方申请工期延期，请予以批准。

附件：1、工期延期的依据及工期计算

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料

承包单位（章）
项目经理
日 期
山东省建设监理协会统一印制
GB50319-2000
A8
费用索赔申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位（章）
项目经理
日 期
山东省建设监理协会统一印制
GB50319-2000
A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

请予以审核。
附件：1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见；

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
山东省建设监理协会统一印制
GB50319-2000
A10
工程竣工报验单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。

附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：
经初步验收，该工程
1、 符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、 符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、 符合/不符合设计文件要求；
4、 符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构
总监理工程师
日 期
山东省建设监理协会统一印制
GB50319-2000
A11
工程事故报告
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
年 月 日 时，在 发生
（性质或类型）的事故，报告如下：
1、事故原因（初步调查现结果/现场报告情况）

2、事故性质

3、造成损失

4、应急措施

5、初步处理意见

承包单位（章）
项目经理
日 期

山东省建设监理协会统一印制
GB50319-2000
A12
工程变更费用申报表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
根据施工合同条款 条规定，由于
原因发生以下变更，现将变更前后的费用变化报请核批。
1、变更内容及有关证明资料

2、变更费用
项目名称
原报价
变更后报价
净增（+）
减（-）
编号
单位
数量
单价
金额
编号
单位
数量
单价
金额

承包单位（章）
项目经理
日 期
监理单位审核意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
业主审批意见：

业主代表
签 章
日 期
山东省建设监理协会统一印制
A.0.1
施工现场质量管理检查记录
开工日期： 编号：
工程名称

施工许可证（开工证）

建设单位

项目负责人

设计单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目经理

项目技术负责人

序号
项 目
内 容
1
现场质量管理制度

2
质量责任制

3
主要专业工种操作上岗证书

4
分包方资质与对分包单位的管理制度

5
施工图审查情况

6
地质勘察资料

7
施工组织设计、施工方案及审批

8
施工技术标准

9
工程质量检查制度

10
搅拌站及计量设置

11
现场材料、设备存放与管理

12

检查结论：

总监理工程师
（建设单位项目负责人） 年 月 日
本表由承包单位填报，一式三份，监理单位、承包单位、建设单位各一份
B1 质量 投资
监理工程师通知单 进度 安全
工程名称： 编号：
致：

事由：

内容：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

本表由监理单位填写，一式三份，监理单位、承包单位、建设单位各一份，
B2
工程暂停指令
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
由于

原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

本表由监理单位填报，一式三或四份，主送承包单位、抄送建设单位或分包单位。
B3
工程款支付证书
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写：
）。请按合同规定及时付款。
其中：
1、承包单位本期申报款为： ， 累计申报款为： ；
2、经审核本期承包单位应得款为： ，累计应得款为： ；
3、本期应扣款为： ，累计应扣款为： ；
4、本期应付款为： ，累计应付款为： 。

附件：
1、 承包单位的工程款付款申请及附件；
2、 项目监理机构审查记录。

项目监理机构
总监理工程师
日 期

本表由监理单位式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
B4
工程临时延期审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天，经审核评估：
暂时同意工期延长 日历天，使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
不同意延长工期，请按施工合同约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

本表由监理单位填报，一式三或四份，主送承包单位、抄送建设单位及分包单位。
B5
工程最终延期审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）要求延长工期日历天的要求，经审核评估：
最终同意工期延长 日历天，使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
不同意延长工期，请按施工合同约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师表
日 期

本表由监理单位填报，一式三或四份，主送承包单位、抄送建设单位及分包单位。
B6
费用索赔审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条规定，你方提出的
费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估：
不同意此项索赔。
同意此项索赔，金额为（大写） 。

同意/不同意索赔的理由：

索赔金额计算：

项目监理机构