安全事故案例分析模拟试题4.docx

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安全事故案例分析模拟试题4 二、对责任者的处理对于事故责任者的处理，国务院决定，由监察部牵头，广东省有关部门参加，高检院提前派人介入立案审查，对有关责任者提出处理意见。三、事故的教训这次事故暴露出深圳市在城市建设中存在许多重大安全问题，教训极为深刻。 1．深圳城市规划忽视安全要求，深圳市政府没有认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，安全意识淡薄，对清水河仓库区的总体布局未按国家有关安全规定进行审查，使易燃、易爆、剧毒化学危险品仓库，牲畜和食物仓库以及液化石油气储罐等设施，集中设置在与居民点和交通道路不符合安全距离规定的区域。存放化学危险品的清六平仓离繁华市区的国贸大厦仅4．2千米，煤气储运站建在居民住宅小区，与清六平仓水平距离仅300多米，严重威胁着深圳市的安全。深圳市缺水长期未得到解决，这次事故由于消防无水，失去了火灾初期的灭火良机。 2．不按国家有关规定审批成立公司，失查失职。深圳市政府未按国家颁布的有关安全法规、条例的规定对申办安贸危险品公司的报告进行严格审查，就以深府办［1990]688号《关于成立深圳市安贸危险物品储运公司的批复》批准成立安贸公司。1989年清理整顿公司时，市政府在深府〔1989]361别关于对市属党政机关七十四家公司（企业嫩并的处理决定仲曾明确：“深圳市爆炸危险品服务公司、深圳市消防器材技术中心合并后移交给行业公司管理”，但实际是既没合并，也没移交，市政府对此也没有进行检查。在公安部门如何防止火灾火险工作方面，市政府监督检查也很不得力。 3．深圳市公安局执法不严，监督不力。市公安局作为民用爆炸物品发放许可证的政府主管部门，未按规定严格审查，就给安贸危险品公司发放《广东省爆炸物品储存许可证》、《剧毒物品储存许可证》、《深圳市爆炸品、危险品接卸中转许可证》，使该公司在不具备国家规定的安全条件下，经营民用爆炸物品合法化。对清六平仓严重火灾隐患，深圳市公安局消防部门于1991年2月13日曾发生火险隐患整改通知书，要求：“储存爆炸危险物品的仓库应立即停止使用，储存的爆炸性危险物品应在2月20日前搬出，否则按有关规定严肃查处”。但此后再未进行任何督促整改和安全检查，致使重大隐患未能消除而发生事故。 4．执法监督部门不严格履行监督职能，为下属公司控制化学危险品经营开方便之门。安贸危险品储运公司是中国对外贸易开发集团（简称中贸发公司）下属的储运公司与深圳市爆炸危险物品服务公司联合投资建立的。爆炸危险物品服务公司是市公安局派出的。该公司在安贸公司中占有20％的股份。合作经营合同规定，安贸公司由中贸发公司承包经营，爆炸危险物品服务公司负责“向深圳市人民政府申请办理登记注册、领取经营许可证、营业执照等事宜”，“组织并提供充足的储存货源”等。1991年2月6 日起，凡是进入特区内的化学危险物品，一律存放在深圳安贸危险物品储运公司仓库保管。原批准给各单位的危险物品仓库暂停使用，现库存化学危险物品必须在2月13日前调回安贸危险物品储运公司仓库保管”。“对集中后的危险物品需要提取的，需经市公安局业务管理部门同意，凭运输证到安贸危险物品储运公司办理提、运手续。对违反此规定的，一经发现，将根据《中华人民共和国治安管理处罚条例》和《化学危险物品管理条例胸予处理”。安贸公司凭借和公安局的这种特殊关系，在化学危险品储运中，长期不符合安全要求，严重违章混存化学危险品，以致发生爆炸火灾事故。 5．安贸公司为获得经营化学危险品的许可，弄虚作假，欺骗上级领导机关。1990年深圳市爆炸危险物品服务公司和中贸发（集团）储运公司合作经营安贸公司，为谋取高额利润在给市政府的可行性研究报告中，未真实反映情况，有意把不符合安全规定的干杂货平仓说成是符合安全规定的危险物品仓库。骗得了经营化学危险品储运的许可证。 6．安贸公司安全管理混乱，冒险蛮干。在危险品仓库管理方面，安贸公司不按审批存放的危险品种类规定，严重混存各类化学危险品。货物到达才临时指定仓库堆放的现象时有发生，仓管员和搬运工仅根据仓库剩余空间大小决定存放地点和存放方式，混存混装司以为常。危险品接卸过程，不按规范化程序执行、安贸公司在接到火险隐患通知书后，不按通知要求整改，未将重大隐患消除。这种疏于管理、违章指挥、违章作业、有令不行、有禁不止的行为，决定了发生事故的必然性。四、防范措施 1．要搞好城市规划和市政建设。各级政府在城市规划中，要有全局观念，统筹规划，合理布局，始终坚持经济建设与市政建设同步发展的原则，确保人民生命和国家财产的安全。新建、改建、扩建工程在确保安全的前提下，方可施工、投产和使用，已建工程有安全问题的，要及时采取措施，对严重影响城市安全的重大隐患要彻底解决。 2．加强化学和爆炸危险物品的安全管理。各级政府要把危险物品的储运问题纳入城市规划统筹考虑，特别是要把化学危险品、剧毒物品、爆炸物品，易燃易爆物品的库区、专用线、码头等工程作为重点列入总体规划。各级公安机关要严格执法，坚持原则，严格危险物品审批发证的手续。化学危险品和民用爆炸物品经营主管部门，要加强安全管理。从事危险物品生产、储运、销售、使用的单位，一定要建立和落实严格的管理制度，加强对有关人员安全意识的教育和有关专业知识与技能的培训，提高人员素质。 3．要认真落实各级领导的安全生产责任制。各地区、各部门和企业的行政一把手，是安全生产的第一责任者，要切实加强对安全工作的领导，真正负起安全生产的责任，要严格按国务院《关于加强安全生产工作的通知》，做好安全工作。 4．为吸取“8．5”爆炸事故的教训，各有关部门和各级政府要切实加强对生产和经营化学危险品及民用爆炸品的企业监督检查，对不符合安全生产要求的企业，要采取果断措施进行整改，防止重大事故的发生。二十、宁波市北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故 1993年3月10日，浙江省宁波市北仑港发电厂一号机组发生一起特大锅炉炉膛爆炸事故（按《电业生产事故调查规程》界定），造成死亡23人，重伤 8人，伤16人，直接经济损失778万元。该机组停运132天，少发电近14亿度。一、事故经过 1993年3月10日14时07分24秒，北仑港发电厂1号机组锅炉发生特大炉膛爆炸事故，人员伤亡严重，死23人，伤24人（重伤8人）。北仑港发电厂1号锅炉是美国ABB－CE公司（美国燃烧工程公司）生产的亚临界一次再热强制循环汽包锅炉，额定主蒸汽压力17.3兆帕，主蒸汽温度540度，再热蒸汽温度540度，主蒸汽流量2008吨／时。 1993年3月6日起该锅炉运行情况出现异常，为降低再热器管壁温度，喷燃器角度由水平改为下摆至下限。3月9日后锅炉运行工况逐渐恶化。3月10日事故前一小时内无较大操作。14时，机组负荷400兆瓦，主蒸汽压力15.22兆帕，主蒸汽温度513度，再热蒸汽温度512度，主蒸汽流量1154.6吨／时，炉膛压力维持负10毫米水柱，排烟温度A侧110度，B侧158度。磨煤机A、C、D、E运行，各台磨煤机出力分别为 78.5％、73％、59％、38％，B磨处于检修状态，F磨备用。主要CCS（协调控制系统）调节项目除风量在 “手动”调节状态外，其余均投“自动”，吹灰器需进行消缺，故13时后已将吹灰器汽源隔离。事故发生时，集中控制室值班人员听到一声闷响，集中控制室备用控制盘上发出声光报警：“炉膛压力‘高高 ”’、“MFT”（主燃料切断保护）、“汽机跳闸”、“旁路快开”等光字牌亮。FSS（炉膛安全系统）盘显示MFT的原因是“炉膛压力‘高高”’引起，逆功率保护使发电机出口开关跳开，厂用电备用电源自投成功，电动给水泵自启动成功。由于汽包水位急剧下降，运行人员手动紧急停运炉水循环泵B、C（此时A泵已自动跳闸）。就地检查，发现整个锅炉房迷漫着烟、灰、汽雾，人员根本无法进入，同时发现主汽压急骤下降，即手动停运电动给水泵。由于锅炉部分PLC（可编程逻辑控制）柜通讯中断，引起CRT（计算机显示屏）画面锅炉侧所有辅助设备的状态失去，无法控制操作，运行人员立即就地紧急停运两组送引风机。经戴防毒面具人员进入现场附近，发现炉底冷灰斗严重损坏，呈开放性破口。二、事故造成的损坏及人员伤亡情况该起事故死亡23人，其中电厂职工6人（女1人），民工17人。受伤24人，其中电厂职工5人，民工19 人。事故后对现场设备损坏情况检查后发现：21米层以下损坏情况自上而下趋于严重，冷灰斗向炉后侧例呈开放性破口，侧墙与冷灰斗交界处撕裂水冷壁管31根。立柱不同程度扭曲，刚性梁拉裂；水冷壁管严重损坏，有66根开断，炉右侧21米层以下刚性梁严重变形，0米层炉后侧基本被热焦堵至冷灰斗，三台碎渣机及喷射水泵等全部埋没在内。炉前侧设备情况尚好，磨煤机、风机、烟道基本无损坏。事故后，清除的灰渣934立方米。该起事故最终核算直接经济损失778万元人民币，修复时间132天，少发电近14亿度。因该炉事故造成的供电紧张，致使一段时间内宁波地区的企业实行停三开四，杭州地区停二开五，浙江省工农业生产受到了严重影响，间接损失严重。三、事故原因该起锅炉特大事故极为罕见，事故最初的突发性过程是多种因素综合作用造成的。以下，仅将事故调查过程中的事故机理技术分析结论综合如下： 1．运行记录中无锅炉灭火和大负压记录，事故现场无残焦，可以认定，并非煤粉爆炸。 2．清渣过程中未发现铁异物，渣成份分析未发现析铁，零米地坪完整无损，可以认定，非析铁氢爆炸。 3．锅炉冷灰斗结构薄弱，弹性计算确认，事故前冷灰斗中积存的渣量，在静载荷下还不会造成冷灰斗破坏，但静载荷上施加一定数量的集中载荷或者施加一定数量的压力，有可能造成灰斗失稳破坏。 4.事故发生后的检验结果表明，锅炉所用的水冷壁管材符合技术规范的要求，对水冷壁管断口样品的失效分析证实，包角管的破裂是由于冷灰斗破坏后塌落导致包角管受过大拉伸力而造成的。 5．对于事故的触发原因，两种意见：一种意见认为，“3.10”事故的主要原因是锅炉严重结渣。事故的主要过程是：严重结积渣造成的静载加上随机落渣造成的动载，致使冷灰斗局部失稳；落渣入水产生的水汽，进入炉膛，在高温堆渣的加热下升温、膨胀，使炉膛压力上升；落渣振动造成继续落渣使冷灰斗失稳扩大，冷灰斗局部塌陷，侧墙与冷灰斗连接处的水冷壁管撕裂；裂口向炉内喷出的水、汽工质与落渣入水产生的水汽，升温膨胀使炉膛压力大增，造成MFT动作，并使冷灰斗塌陷扩展；三只角角隅包角管先后断裂，喷出的工质量大增，炉膛压力陡升，在渣的静载、动载和工质闪蒸扩容压力的共同作用下，造成锅炉21米以下严重破坏和现场人员重大伤亡。因此，这是一起锅炉严重结渣而由落渣诱发的机械一热力破坏事故。另一种意见认为，3月6日～3月10回炉内结渣严重，由于燃烧器长时间下摆运行，加剧了灰斗结渣。这为煤裂角气和煤气的动态产生和积聚创造了条件。灰渣落入渣斗产生的水蒸汽进入冷灰斗，形成的振动加速了可燃气体的生成。经分析计算，在0.75秒内局部动态产生了2．7千克以上混合可燃气体，逐步沿灰斗上升，在上升过程中，由于下二次风与可燃气混合，混合温度在470度左右（未达着火温度）。突遇炽热碎渣的进入或火炬（燃烧器喷焰）随机飘入，引起可燃气体爆炸，炉膛压力急剧升高，炉膛出口压力达2.72手帕以上，触发MFT动作。爆炸时，两侧墙鼓出，在爆炸和炉底结渣的联合作用下，灰斗与两侧墙连接处被撕裂，灰斗失稳下塌，包角管和联箱水平相继破裂，大量水汽泄出，炉内压力猛烈升高，使事故扩大。 6．锅炉投入运行后，在燃用设计煤种及其允许变动范围内煤质时出现前述的严重结渣和再热汽温低、局部管段管壁超温问题，与制造厂锅炉炉膛的结构设计和布置等不完善有直接关系，它是造成这次事故的根本原因。另外，除上述诸技术原因外，北仑电厂及有关单位在管理上存在的一些问题，也是导致这起事故发生的原因：该事故机组自3月1日以来，运行一直不正常，再热器管壁温连续超过报警温度。虽经采取调整火焰中心，加大吹灰和减轻负荷等措施，壁温超限问题仍未解决。按ABB-CE公司锅炉运行规程规定，再热器壁温的报警温度为607度，3月6日至3月10日，再热器壁温多在640度和670度之间，锅炉负荷已从600兆瓦减至500兆瓦，再减至450兆瓦，到3月10日减至400兆瓦，再热器壁温仍严重超限。按运行规程规定，再热器壁温严重超温采取措施而无效时，应采取停炉措施。运行值班长曾多次向华东电管局总调度和浙江省电管局调度请示，但上级部门非但不同意停炉，而且还要求将锅炉负荷再提高一些，要求锅炉坚持运行到3月15日计划检修时再停炉。结果因结焦严重，大块焦渣崩落，导致该起特大事故发生。因此，该起事故原因的认定结论为：制造厂锅炉炉膛设计、布置不完善及运行指挥失当；是一起锅炉设备严重损坏和人员群亡的责任事故。事故的直接原因是锅炉严重结渣。四、事故处理及善后情况该起事故发生后，电力工业部及浙江省有关部门组成了事故调查组，对事故责任认定如下： 1．该台锅炉在投入运行以后，在燃用设计煤种及允许变动范围内的煤种时，出现了锅炉结渣、再热汽温达不到设计值而过热器、再热器管壁严重超温的问题；虽然采取了降负荷运行和下摆燃烧器等防止结渣，但积渣日趋严重，最终酿成了事故。另外楼梯间、平台、过道不畅造成了人员众多伤亡，因此制造厂对事故负有主要责任。 2．在运行管理上，北仑港电厂对引进的设备和技术研究、消化不够，又缺乏经验，在采取一系列常规措施未能改善锅炉运行状况的情况下，未能及时对炉内严重结渣作出正确判断，因而没有采取果断停炉措施。对事故负有运行管理不当的次要责任。为了认真吸取事故教训，除积极组织对外谈判外，电力部已对有关责任人进行了处理： (1)对北仑港电厂厂长给予降职处分；对厂总工程师给予行政记大过处分； (2)对浙江省电力局局长通报批评，生产副局长通报批评； (3)其他有关直接责任人员也做了相应处理。另对调查组提出的防止事故的对策。要求ABB-CE公司解决的项目，将通过谈判达到。 3．与事故主要责任方美国ABB－CE公司的谈判工作本着坚持原则、实事求是、维护国家利益的原则，由中国技术进出口总公司、水利电力对外公司及华东电管局、浙江省电力局等单位组成谈判组，开展对美国ABB－CE公司的谈判工作。第一轮谈判于1993 年9月9日至9月10日进行，谈判主要内容是双方各自阐述对事故原因的看法。ABB－CE认为锅炉下部结渣是导致事故的主要原因，七种可能的外力造成灰斗失稳引起事故，而灰斗的四道刚性梁及四周角部的焊接质量不良使灰斗强度不够。我方认为锅炉结构不完善，制造质量不良，冷灰斗设计强度低，在锅炉大量结渣的情况下又无法观察和清渣。因此受可能发生的外力作用，使灰斗失稳破坏引起事故。在谈判中我方还与ABB-CE公司就如何使锅炉消除缺陷，尽快达到安全稳定运行的各种问题进行了讨论。为使下一轮谈判顺利进行，ABB－CE公司在10月份提交了正式的事故调查报告及我方需要的炉内温度场、有关部件的强度计算等分析资料；我方提供了煤种资料及事故原因调查报告（第二轮谈判于当年11月初举行，谈判内容及结论暂略）。五、防范措施国内大型电站炉结渣的问题比较普遍，为接受北仑港事故教训，举一反三，电力工业部于1993年9月 24日至28日召开了大型电站锅炉燃烧技术研讨会，邀请科研、制造和大专院校的专家参加，提出技术改进和加强管理的措施，提高电站锅炉的安全运行水平。为预防事故再次发生，具体的防范措施如下： 1、制造厂（ABB-CE）应采取措施，解决投产以来一直存在的再热器汽温低和部分再热器管壁温度严重超限的问题。 2．制造厂应研究改进现有喷燃器，防止锅炉结焦和烟温偏差过大的问题。在未改进前，制造厂应在保证锅炉设计参数的前提下，提出允许喷燃器下摆运行的角度和持续时间。 3．锅炉设计中吹灰器布置密度低，现在吹灰器制造质量差，制造厂应采取措施加以改进。在未改进前，电厂应加强检修、维护和管理，提高现有吹灰器的可用率，必要时换用符合要求的吹灰器。 4．制造厂应研究适当加强冷灰斗支承的措施，以提高其结构稳定性又不致影响环形集箱的安全。 5．制造厂应采取措施加装必要的监视测点，如尾部烟温、烟压测点、过热器减温器进出口汽温测点、辐射式再热器出口汽温测点等，并送入计算机数据采集系统。此外，还应考虑装设记录型炉膛负压表。 6．制造厂应对冷灰斗的积渣和出渣系统的出渣增加必要的监测手段，包括增加必要的炉膛看火孔，以便检查锅炉结渣情况。 7．制造厂应对不符合安全要求的厂房结构、安全设施、通道、门、走、平台和扶梯等进行改进，如大门不能采用卷帘门，看火孔附近要有平台等。 8．切实加强燃煤管理。电力部和其他上级有关部门应共同解决锅炉燃煤的定点供应问题。电厂要加强对入厂煤、火炉煤的煤质分析和管理，完善配煤管理技术。 9．电厂应严格执行运行规程，加强对锅炉的运行分析和管理工作。应及时提出锅炉运行情况的分析意见和异常工况的应急措施。 10．对事故中波及的设备和部件进行仔细的检查。恢复运行前必须进行炉内空气动力场和燃烧调整试验。二十一、唐山市林西百货大楼“2.14”特大火灾事故事故时间:1993-2-14 1993年2月14日，河北省唐山市东矿区林西百货大楼发生特大火灾，造成80人死亡，55人受伤，大楼全部商品被烧毁，直接经济损失400万元。火灾发生后，唐山市公安局、唐山市公安消防支队、东矿区公安分局、东矿区人民检察院、东矿区人民法院、东矿区人民政府、东矿区纪律检查委员会等部门，经过大量周密、细致的现场勘察，调查访问、技术鉴定等工作，查清事故发生的原因，分清了责任，提出了处理意见和防止同类事故发生的措施。一、事故概况及经过唐山市林西百货大楼位于唐山市以东30公里处，是东矿区最大的商业中心。自1992年秋季开始，大楼为了扩大营业面积，在主楼东侧原为一层的家具部基础上加层扩建。由于大楼领导只求效益，不顾安全，采用了边施工，边营业的办法。结果形成大楼内顾客忙购物，大楼外施工人员忙作业。火灾发生前一天，一名无电焊操作合格证的焊工在从事焊接时，焊渣两次穿过房顶凿开的孔洞掉入楼下的家具营业厅，引燃了物品，幸亏发现及时，小火被及时扑灭。其中一次落到办公桌上，烧着桌上一个纸盒，被营业员用脸盆的水扑灭。如此严重的征兆报告到大楼经理室。经理孟某知道后只是说了一句：“不能干就别干了。”未采取果断措施。2月14日13时15分，无证电焊工董某在既不清理现场，也无任何监护措施的情况下动焊。电焊熔渣掉入厅内一人多高的海绵床垫上。因该楼刚刚装修过，采用的装修材料全部是易燃的，遇火即着。火着起后，用脸盆的水扑不灭，在场的一个营业员抱来灭火器，但是却不会使用。营业员把灭火器交给在场的一位顾客，那位顾客也不会用，再问别人也都不会用。这时，火已经很大了。有人想去报警，但因电话机被锁，只能打进，不能打出。一个营业员跑到相邻的单位借电话报警，可惜，那里的电话也被锁住。那位营业员不得不跑到对面的照相馆去打电话。拿到电话，却又不知火警号码，只好查电话薄。当查出报警电话，已经过了十多分钟，海锦床垫上的火已经上了房。公安局消防队接到报警后，立即调集消防车赶赴火灾现场，公安局的领导同志，亲赴现场指挥灭火和抢救遇险人员，共出动消防车24部，消防指战员164人，经过消防指战员的英勇扑救，大火于16时30分被扑灭。二、事故原因经调查组对有关人员了解和现场勘察，认定是由于电焊工违章操作，电焊熔珠引燃可燃物质是事故发生的直接原因。负责唐山市林西百货大楼扩建施工的唐山市东矿区劳动服务公司建筑工程公司管理混乱，是造成事故的重要原因。唐山市林西百货大楼安全管理薄弱，安全意识不强也是造成此次特大事故的重要原因。三、事故处理结果 1．唐山市东矿区劳动服务公司建筑公司施工队电工黄某，是事故的直接责任者，判处有期徒刑7年。 2．唐山市东矿区劳动服务公司建筑工程公司施工队队长岳某，对事故发生负有重大责任，判处有期徒刑7年。 3．唐山市东矿区劳动服务公司建筑公司施工队林西百货大楼工地负责人张某，对事故发生负有重大责任，判处有期徒刑6年。 4．唐山市东矿区劳动服务公司建筑公司施工队技术员王某，对事故发生负有重大责任，判处有期徒刑6年。 5. 唐山市东矿区林西百货大楼党支部书记兼经理孟某，犯有玩忽职守罪，判处有期徒刑5年。 6．唐山市东矿区劳动服务公司建筑公司经理王某，犯有玩忽职守罪，判处有期徒刑4年。 7．唐山市东矿区林西百货大楼副经理张某，犯有玩忽职守罪，判处有期徒刑5年。 8．唐山市东矿区劳动服务公司建筑公司施工队辅助工武某、张某，对事故发生负有责任，分别给予两人行政拘留10天的处罚。 9．唐山市东矿区林西百货大楼副经理王某，对事故的发生负有责任，给予其行政留用察看处分。 10．唐山市东矿区商业局局长苏某，对事故的发生负有责任，给予其行政警告处分。四、预防措施 1．建立健全领导防火安全责任制。各有关单位要明确第一把手或企业法人代表是安全工作第一责任人。强调对本单位的安全工作负主要责任。特别要结合承包责任制和领导任期目标责任制，层层建立安全责任制。要把安全责任制同奖惩制度结合起来，有奖有罚，奖罚分明。 2．做好职工的消防安全教育和培训。职工的消防安全意识和素质，是企业做好消防安全的根本。因此要运用多种方法，增强职工的安全意识。特别是一些特殊工种，如电焊工，一定要做好上岗前的培训，绝不能违章操作。 3．树立“安全第一、预防为主”的思想，坚决克服“重生产经营轻安全”的做法。真正认识到：“ 安全就是效益，安全促进生产”，杜绝“边设计，过施工，边生产经营”的“三边工程”。有关部门一定要把好消防安全关，不符合安全条件的一定要督促整改，直至停产整顿，把隐患消灭在萌芽之中。二十二、“6.13”特大沉船事故事故时间:1992-6-13 1992年6月13日11时40分，陕西省绥德县枣林坪乡的黄河水域，一艘满载过河群众的船发生沉船，船上别名乘船人员（据秦晋两省提供，山西 5人，陕西 86人）全部溺水，其中 42人生还，10人死亡，余人下落不明。　　一、事故经过　　6月13日上午10时许，山西省柳林县石西乡后河底村村民马A，要去黄河对岸吴堡县宋家川镇给生病的孩子买药，遇见村民马B后一起到呼某家借船（被县港监扣了桨的私造无证船）。呼某说，船浆在会计马C家。马A、马B到马C家后，见院内无人，将两支船桨扛走。村民孙某在村委院内碰见呼某，问呼过陕西去吗？呼告之船已被人借走，要孙去“照料”一下。孙到河边后，马A、马B已装好桨，孙告知马B是呼某让他来的，与等船过河的五位外村村民一起上船。约10时30分，船由后河底渡口驶出，11时许，在对岸西河驿村头沟侧处靠岸，马A上岸去买药，并交待孙某和马B，等他1～2小时。这天（农历五月十三日）是后河底村传统庙会设台唱戏，因此在陕西一侧头沟则、蛤蟆口沿岸聚集不少群众等船过河去看戏。　　船在头沟则靠岸后，有近20人上了船，并装了一些啤酒，等船的群众帮助将船朝上游拉到蛤蟆口停船靠岸（习惯停船点）。这时在这里等待过河看戏的外村群众争着上船。孙某按每人五角至一元收了部分人的过河钱。由于水大流急，该天黄河水量突然大增，又严重超载，经有关港航监督部门技术人员测算最大载客量为25人，曳缆绳的陕西省枣林坪乡西河驿村村民梁某等二人拉不住船，将船推离岸边，随即跳上船。此时船向没有调整过来，所以船一离岸就顺流而下，行驶约10多米，因流速大大，操作困难，渡船顺流向调过了头，船头朝下游，尾朝上游至三蛤模口附近。孙某操尾桨才将船航向调正，船朝后河底方向行驶不远，船即横向驶入激浪区，船左右摆动幅度较大，船遇浪大量进水。此时缺乏操作技术和驾船经验的孙某已无法控制船只，11时40分，木船在三、四排大浪的连续打击下，沉没。二、事故原因及分析 1．严重超载。沉船事故发生后，经船检部门丈量测算，最大载客量为25人，实际载客91人，群众在急于渡河的心情下，见来船，便纷纷争先上船，又无人制止。严重超载是这次事故的直接原因。 2．无证驾船。驾船者无证操作，不懂操船技术，毫无应变能力。这是造成事故的主要原因。 3．对于贯彻国发（1987）98号文件，沿河两岸双方乡政府对渡口安全管理不严和缺乏管理，也是造成这起事故的原因之一。 “6．13”船舶沉没是一起人为因素造成的重大沉船事故。　　三、事故调查处理情况 l．掌舵驾船的无证人员孙某应负事故主要责任。 2．协助操纵船舶的马B参与了非法渡运，也负有责任。 3．船主呼某未经批准，私造船舶，未经港监部门检验；5月23日县港监管理人员发出不准使用的通知后，于5月27日私自使用渡船到河对岸枣林坪看戏。这次马B借船时，没有明确制止，以致于无证、无照船舶非法载人渡运，在这起事故中船主呼某负有一定责任。　　对“6.13”事故的上述责任者，建议山西省司法机关依法处理。　　马A虽未参与事故的肇事过程，但偷桨、无证私自渡运，应严肃处理。　　建议两省政府对这起事故负有管理责任的人员，根据国家和两省各自的决定，作出必要的处理。　　四、违反规定的原因　　“6.13”重大沉船事故，虽属非法渡运所致，但也反映出乡镇政府在贯彻国务院国发（1987）98号文件精神的工作中还存在不落实的问题，应认真总结经验，吸取教训，改进乡镇船舶的安全管理工作。 1．山西省柳林县石西乡对港航监督部门责令停止使用私船，监督措施不严，以致无证、无照非法渡运。 2．陕西省绥德县枣林坪对渡运到本岸的船舶，缺乏监督检查，没能及时发现和制止违章船舶的非法渡运。　　五、措施建议：　　自然环境和客观条件比较差，港航监督部门安全管理难度大，建议交通部给予更多的关注。两省政府应进一步加强港监机构的建设，逐步解决乡镇船舶监督管理人员经费不足问题，创造一个较好的工作环境和条件，改进对水上交通安全的管理工作。 “6．13”事故发生在两省界河，难以按事故发生地点划分事故调查处理部门的归属。在由谁牵头负责这起事故调查处理问题上，对现有的规定认识和理解上不一致，使问题复杂化，不利于事故尽快调查处理，而且两省在界河上渡口的设置、管理问题上认识不一，也不利于船舶的安全管理和今后水上交通事故的调查处理。建议两省有关部门对黄河界河上渡口的设置、管理，船舶的检查，监督事故的调查处理等问题，进行协商，形成共识，订出具体办法，共同遵守，并报上级主管部门备案。二十三、“大庆62号”油轮特大火灾事故 1992年1月18日14时42分左右，交通部上海海运管理局“大庆62号”油轮在长江上海宝山水道石洞口电厂上游江面，发生因违章电焊引起油轮爆炸起火特大事故。有4名船员失踪，4名船员受伤，直接经济损失 1000万元以上。　　一、概况　　“大庆62号”油轮系1975年5月大连红旗船厂建造。船舶总长178.58米，型宽25米，型深12.60米，总载重吨24.208吨，主机6RND76／155柴油机一台，1200匹马力空船航速16节。　　船上共有船员45名，其中甲板部24名，轮机部21名。船长王某，具有1600总吨以上A级适任证书，轮机长严某，具有4080马力以上A类轮机长证书。　　该轮1992年第二航次载原油22000吨，于1月11日驶离大连；13日18时40分抵达上海金山石化总厂陈山码头；15日12时20分卸毕原油驶离陈山；15日22时锚泊吴松2号临时锚地等候补给；18日11时14分，由 “供油10号”补上渣油200吨，15时42分在驶经上海石洞电厂上游江面时，油轮爆炸起火。　　“大庆62号”油轮爆炸起火后，舯楼前主甲板向船头方向炸开，甲板天桥、桅杆倒塌，舯楼严重烧损；舯楼后的两根桅杆严重向内倾斜；船体被炸变形、破裂，致使船舱进水，船舶下沉搁浅。事故中有4 名船员受伤，4名船员失踪。初步估算：直接经济损失1000万元以上（不包括打捞等费用）。　　二、经过和原因　　1月18日11时45分，该轮在吴凇2号临时锚地补妥渣油200吨后，14时30分许，启锚驶往杨林油污水处理站。途中为了做好洗舱准备，11时35分左右，直接使用蒸气灭火管道向货油舱内施放压力为6公斤／平方厘米的蒸汽进行蒸舱。蒸舱过程中，因发现机舱内蒸汽管道旁通阀右侧的旁通管被蒸汽压力冲穿一小洞（约1.5公分），于14时55分关闭了蒸汽灭火管道的总阀门。停止供气后，为修复管道继续蒸舱，轮机长严某用一块7X7X0.3公分的铁板覆盖在蒸汽管道被冲穿的洞口处，从右至左焊接。焊接至7公分时，严某用剩余焊条清除焊接熔渣，发现焊接处又烧穿一个3毫米左右的小洞，严即调换了一根电焊条直接对准小洞焊补，引起了管道至货油舱连续爆炸和燃烧。　　经论证分析爆炸起火的原因，是从停止供汽后到动火过了约有50分钟，此时蒸气管道逐渐冷却，管道内蒸气消失并处于负压状态，油舱内的蒸气也随着温度下降而变成了水份。但舱内残留的油蒸气及蒸舱时蒸发出的油蒸气与空气混合形成了爆炸性气体，一部分气体倒入处于负压状态的蒸气管道内。当严某直接对孔洞焊补时，电焊明火与管道内的爆炸性气体接触，引起爆炸和燃烧。上述爆炸起火原因分析认定，虽经认真调查、勘察，并掌握了大量详实的人证、物证。但为了保证结论的完整性、可靠性，尚须待该轮打捞起浮后进一步技术验证。三、主要教训　　这起事故损失严重，影响很大，教训深刻。虽然事故的直接原因是由于轮机长严某违章电焊所致，但调查过程中也暴露出该轮在船舶安全管理、船员安全意识和防火防爆知识的培训教育以及船舶设备状况等方面存在着的问题。 1．这是历史上一次曾经有过沉痛教训的特大重复性事故。上海海运管理局对上级有关消防安全工作的指示、规定等，虽然能做到传达、动员、部署，对动火作业制订了一整套规章制度，也能组织安全检查，但对基层单位执行和落实制度的情况监督、检查、指导不力。作为油运生产的直接经营主管单位，海运局石油运输公司对船舶的安全管理不严，对船员，特别是对船舶主要领导的安全意识和防火防爆知识教育、培训不够，致使有些规章制度和安全措施不能真正落到实处。 2、企业安全教育不够深入，反映在不少船员安全意识淡薄，思想麻痹，缺乏必要的消防安全知识，轮机长严某烧焊期间，大副、机匠长等人均在场，却无一人意识到在这种条件下烧焊是违章的，后果是危险的，因此没有人前去阻止。 3、海运局石油运输公司对油轮动火管理制度监督检查不力，致使船员有章不循，违章作业。一是违反了无证人员不得从事电、电焊作业的规定；二是违反了动火审批制度；三是违反了电焊、气焊十不烧制度。 4．船龄老，设备陈旧，维修保养没有跟上。“大庆62号’油轮已近17年船龄，机舱部分管道陈旧、锈蚀，强度降低。　　四、建议 1．鉴于“大庆62号”油轮轮机长严某违章电焊导致发生了特大火灾事故，后果严重，建议移交司法机关依法处理。对有关责任者，待进一步查清后，由交通部、上海海运管理局视情分别严肃处理。 2．上海海运管理局应按照“三不放过”的原则，举一反三，狠抓整改。要切实加强对基层单位安全工作的监督、检查、指导；严格制度，严格管理，狠抓落实。海运局石油运输公司要认真吸取事故教训，切实履行职责，加强安全管理，深入船舶督促、检查。要采取有效措施对船员进行安全知识的教育培训，增强安全防火意识，自觉遵章守纪，使各项消防、安全制度真正落实到每一条船舶、每一个生产岗位。 3．严格执行明火作业人员持证上岗制度。明火作业的审批、作业和看火人员都要加强培训。为了加快培训进度和持证上岗制度的落实，建议对电、气焊割人员的培训发证，应从目前以轮机员为主改为培训机匠长。 4．上海海运管理局和其他有船单位，要把老旧船舶的安全管理当作一项重要内容，认真研究，采取有效措施，使老旧船舶也能具有良好的安全条件。所有有船单位，应支持配合船舶检查和安全监督部门，加强对老旧船舶的检验和监督，严格把关，促进船舶安全。二十四、四川省黔江地区西阳县“1.16”特大交通事故事故时间:1992-1-16 1992年1月16日四川省省黔江地区彭水苗族土家族自治县至酉阳县途中，土家苗族自治县天（馆）苍（岭）公路14公里（小地名黄土岭）加35.9米左转弯处发生特大道路交通事故。死亡43人，重、轻伤29人，经济损失约93万元。　　一、事故经过　　1992年1月16日上午7时，四川省黔江地区彭水苗族土家族自治县汽车运输公司驾驶员金某驾驶峨眉牌CA151D8型大客车载客50人，从彭水县城开往酉阳，途中先后又上旅客，实载75人（含驾驶员一人）。途中陆续超员、超载，并不听乘客的严厉劝阻及批评，继续超载行驶。当车行至天苍公路油榨房处（该处路况不好，弯道多），该车仍以六档速度行驶。行驶中，由于制动不好用，即减为四档行驶，制动仍然不好，并连续两次拉手制动无效。当该车进入左急转弯口时，由于车速过快，加之承载量过大（922公斤），遂于13时10分左右在西阳土家苗族自治县天（馆）苍（岭）公路14公里加35.9米左转弯处（小地名黄土岭）翻毁于坡长118米、坡度47.1度、垂直高度 54.67米的山坡下，造成死亡43人、轻重伤29人、经济损失93万元的特大道路交通事故。　　二、事故主要原因 1、驾驶员金某由彭水载客50人开出，途中陆续超员、超载，并丝毫不理睬乘客的严厉批评，继续超载行驶。据金某事后交代：“车行到天苍公路油榨房处，以六档速度行驶。行驶中，刹车不好用，即减为四档行驶，制动仍然不好，并连续两次拉手制动，仍无反应”。当时，该车已进入左急转弯口，由于转弯速度过快，车辆在离心力作用下，重心右移，左侧车轮悬空，车身右倾，转向失控，遂载75人、922 公斤物资驶出常行线而翻覆。因此，造成这次事故的直接原因是由于金某严重忽视安全，在制动不好的情况下继续运行，严重超员、超载（超员26人、超载货物220公斤），在弯急坡陡危险路段冒险行驶，致使客车翻于山坡下。 2、这次特大交通事故的发生不是偶然的，它是彭水汽车运输公司忽视安全生产，管理制度不落实造成的必然结果。彭水汽车运输公司是由原涪陵地区汽车运输公司彭水车站与彭水县汽车运输公司两分两合后，于1988年组成的。近年来，由于公司领导经营思想不端正，忽视了企业内部存在的一系列安全问题，主要表现在：　　（1）公司贯彻党和国家安全生产方针不力，对国家关于安全生产的法规、政策、规定和指示只说在嘴上，停留在会上，无过硬的贯彻措施，安全教育流于形式。在公司安全领导小组易人后，没有及时调整班子，也没有制定安全领导小组例会制度。　　（2）公司经营指导思想不端正，严重忽视安全，没有正确处理好效益与安全两者之间的辩证关系， “安全第一，预防为主”的思想树立不牢，加之该公司在联产计酬的分配制度上，有助长驾驶员违章超员的因素，缺乏保障安全生产的制约条件，致使职工“只顾抓钱，忽视安全”的经营思想及行为没有得到有效的纠正，为事故的发生埋下了重大隐患。　　（3）公司没有按照国家的有关规定

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