内镜室制度[1].doc

内镜室制度

目录

1. 内镜检查室消毒隔离制度
2. 内镜室感染管理制度
3. 内镜室消毒责任制度
4. 内镜室病理标本管理与交接制度
5. 内镜室医疗安全管理制度及措施
6. 特殊检查室工作制度
7. 新技术准入制度
8. 首诊负责制度
9. 疑难病例讨论制度
10. 术前讨论制度
11. 新技术准入制度

内镜检查室消毒隔离制度

一、内镜室应设检查区、洗涤消毒区、清洁区，洗涤消毒区应设置专用的洗涤水槽清洗内窥镜及其附件。
二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。
三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。
四、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜及其附件、必须灭菌，操作应在手术室进行。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应无菌处理。
五、进行内窥镜诊治前需对病人进行乙肝表面抗原(HBsAg)等过筛检查，有条件的医院应进行抗一HCV等过筛检查。
六、HbsAg阳性者，已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应用专内窥镜或安排在每日检查的最后。
七、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后进行消毒。
八、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2％戊二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用2％戊二醛浸泡10小时。
九、HbsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。
十、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷洗，酒精消毒。
十一、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。
十二、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，手套一人一用一换。
十三、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。

内镜室感染管理制度

一、 严格执行卫生部卫医发(2004)100号文件《内镜清洗消毒技术操作规范》
二、 设候诊区、检查区、洗涤消毒区、内镜贮藏室。保持室内清洁，操作结束后严格讲行消毒处理。
三、 做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
四、 进入人体无菌组织或器官的内镜及附件必须灭菌；进入人体消化道，与粘膜接触的内镜及附件必须进行高水平消毒。
五、 用后的内镜及附件应立即去污、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内镜应沥干水分后再进行消毒。
六、 内镜的消毒须使用高效消毒剂，可使用2％碱性戊二醛，胃镜、肠镜浸泡时间不少于10分钟；结核杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟(当日不再继续使用的需消毒的内镜应延长消毒时间至30分钟；每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，浸泡时间不少于20分钟)。内镜及附件消毒或灭菌后处理、贮存按卫医发(2004)1 00号文件的规定执行。
七、 内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间应当使用计时器控制。
八、 浸泡内镜用的消毒剂每周更换，使用频繁时3-5天更换一次。每周用2％戊二醛浓度试纸监测内镜消毒用的戊二醛浓度，不合要求时立即更换。消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，以上均应做好记录。
九、 操作和清洗内镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套、防护镜和面罩，工作人员应该接种乙肝疫苗。

内镜室消毒责任制度

一、 科室人员必须高度重视本科消毒工作，将消毒质量纳入医疗管理和安全管理中来，预防因其引起的医院感染。
二、 工作人员必须严格按照要求，对上、下消化道诊治的病人分室进行检查，术前认真查对HbsAg .
三、 操作中严格按“规范’’中要求，对所用内镜及附件进行清洁、高效消毒、灭菌等。
四、 定期对消毒液进行更换、检测；每日对科室进行相关室内空气及物品消毒，并做好记录。
五、 工作中衣帽整齐，消毒人员必须佩戴防护用具。
六、 做好一次性医疗用品的用后处理工作。
七、 消毒责任及管理方法、消毒、灭菌要求等根据上级文件要求及时进行更新。

内镜室病理标本管理与交接制度

一、 取检的病理，无特殊情况下必须当天送病理科；
二、 申请单字迹清楚，所填项目完整、真实，准确；
三、 申请单上的标本部位和块数必须与送检标本相符合；
四、 送检标本应及时固定，防止自溶，腐败或干涸；
五、 送检标本必须由送检人员及病理科接收人员双签字；
六、 由于交接不完整，发生任何纠纷，应追究送检人责任；
七、 对于拒绝取检的病理标本应有家属或本人签字后，交付患者或家属自行处理。

内镜室医疗安全管理制度及措施

一、 内镜室是高风险科室之一，人人要高度重视，加强责任心，并要熟知安院长及杨局长的讲话精神。
二、 严格执行操作规程制度及洗消制度。
三、 严格掌握各类内镜检查的适应症、禁忌症及并发症。
四、 认真做好术前准备工作，做好术中、术后处理工作，实行首诊负责制，需要住院治疗的病人医护人员必须护送病房交至接诊医生后方可离开。
五、 认真执行内镜检查及无痛内镜八防制度：
一防患者坠床 二防患者跌倒 三防重复检查
四防检查项目漏检 五防检查项目做错
六畴饭看无痛检查 七防经期肠镜检查
八防胶浆未服检查
六、 内镜下治疗及微创手术住院的患者，一定要执行查房制度及随访制度。
七、 加强医院感染管理工作，定期监测，专人专管。
八、 科室实行定期考核，奖罚分明。
九、 严谨行业法规和劳动纪律，禁止在患者面前乱议论。

特殊检查室工作制度
一、 定期讨论在贯彻医院(特殊检查方面)的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
二、 特殊检查包括心电图、超声波、脑电图、脑血流图、肌电图、超声心动图、内窥镜、肺功能检查等。
三、 需作检查的患者，由临床医师填写申请单，必要时经上级医师同意，检诊医师在检查前应当详细阅读申请单，了解患者是否按要求做好准备；危重患者检查时应当有医护人员护送或到床边检查；需预约时间的检查应当详细交待注意事项：发现有患传染病患者，应当排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。
四、 工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。
五、 及时准确报告检查结果，遇疑难问题应当与临床医师联系，共同研究解决。
六、 严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测。
七、 各种检查记录应当保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。
八、 按规定的时限，由执业医师按规范书写检查报告，要密切结合临床。进修或实习医师应当在上级医师指导下工作，不得独立执业。
九、 内窥镜及附设器材要经分类清洗、消毒、贮存与使用，必须严格执往医院感染的规定与要求。
建立检查项目质量控制制度、程序与评价体系，有条件的科(室)实行每天由主治医师以上人员主持的集体读片图制度，确保诊断质量，经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

新技术准入制度
一、 新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
二、 实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政(务)科。
三、 医政(务)科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开
四、 新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
五、 新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组挈会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应
六、 新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政(务)科提交总结报告医政(务)科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
七、 科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录

首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症
治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

疑难病例讨论制度
一、凡遇疑难病例、人院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊
讨论。
二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，
尽早明确诊断，提出治疗方案。
三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容
包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发
言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

术前讨论制度
一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能
发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记人病历。
四、对于疑难、复杂、重大手术，疴隋复杂需相关科室配合者，应提前2_3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

新技术准入制度
一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政(务)科。
三、医政(务)科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政(务)科提交总结报告，医政(务)科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

15