安 全 生 产 许 可 证.doc

申请编号：　　　　　　　　　　受理编号：
申请日期：　　　　　　　　　　受理日期：

危险化学品生产企业

安 全 生 产 许 可 证

变 更 申 请 书

申请单位　　　　　　　　　　　　　　　
经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　
联系电话　　　　　　　　　　　　　　　
填写日期　　　　　　　　　　　　　　　

国家安全生产监督管理总局制样
填　　写　　说　　明

一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。
“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写：
A危化安许证变更B字〔C〕D号
A—表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字。如：北京市为“京”，河北省为“冀”；
B—表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；
C—表示年份。如2012年受理，即填写“2012”；
D—表示四位顺序号。
二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第三条规定，申请领取安全生产许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。
四、本申请书表格的填写方法：
⒈法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；
⒉非法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏；
3.中央企业及其直接控股涉及危险化学品生产的企业（总部）、其他企业（总部），不需填写本申请书表格中“生产场所地址”、“从业人员人数”栏。
五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写申请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。
六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。
七、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照一致的类型。
八、本申请书“变更事项”中“变更内容”栏，填写变更前后“主要负责人”的姓名或者隶属单位（或者企业）的名称或者工商登记注册的单位名称。
九、本申请书表格中“申请变更范围”栏的“产品名称”，应填写符合《危险化学品目录》的该产品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》(GB/T23955-2009)的中文化学名；“生产能力”，应填写该产品的设计生产量；“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。
十、本申请书表格中“备注”栏的“生产地址”应填写生产该种产品的具体地址；“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称；“验收文号”，应填写安全生产监管部门出具的验收意见书的编号；“投产日期”，应填写正式投产的日期。
十一、本申请书表格中“申请变更范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
申请
单位
名称

主要
负责人

注册地址

邮政编码

生产场所地址

邮政编码

从业人员
人　　数

成立日期

经济类型

专职安全生产管理人员人数

上年固定资产净值（万元）

上年销售收入（万元）

原安全生产许可证证书编号

申请
单位上级单位
名称

主要负责人

地址

邮政编码

经济类型

专职安全生产管理人员人数

变更事项
内容
事项
变更前
变更后
备注
主　要
负责人

隶　属
关　系

企业名称

注册地址

其他

变更
事项

事项

内容
建设项目为新建、改建或者扩建
申请变更范围
备　　注
产品
名称
生产
能力
工艺
系统
生产地址
生产原料
验收
文号
投产
日期
变更前

变更后

申请单位意见

主要负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 （公章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　年　　　月　　　日
申请单位上级单位意见

主要负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　 　　（公章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　年　　　月　　　日

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