麻醉科医疗质量控制与持续改进工作制度.doc

麻醉科医疗质量控制与持续改进工作制度一、工作目标：1、建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以病人为中心，以医疗质量安全为生命的质控制度；2、强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价或结合典型病例、差错事故等进行质量意识教育；3、按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科；4、对麻醉质量存在的突出问题，要抓紧时间调查、处理、纠正，并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，并向医务处报告。真正做到问题已调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实，思想认识已得到提高；5、提高麻醉前小结和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。二、质控工作小组：1、科室成立室内质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务；2、质控小组组成：科室主任、副主任，科护士长、副护士长，科秘书（住院总），科室监控护士。三、质控工作内容：1、制定医疗质量安全培训计划。2、准备质控培训资料。3、开展质控培训，并记录。4、负责对质控培训效果进行考核。5、运用合适工具方法进行质量控制检查：（1）对麻醉医师定期进行考核，执行麻醉分级管理；（2）开展现场检查，检查落实医院核心制度、岗位责任制、麻醉安全管理制度执行、麻醉操作符合诊疗常规；（3）开展追踪检查，检查落实麻醉记录准确完整、麻醉计划与总结合理、麻醉访视与随访制度执行；（4）定期进行麻醉质量数据统计分析，及时分析数据变化趋势与原因，提出改进措施。6、根据检查结果和数据分析资料，及时总结制定提高麻醉质量的各项措施，形成质量安全报告。7、运用监测检查指标，有效落实各项改进措施，麻醉质量与安全水平明显提高。8、在麻醉质量改进工作中再检查评价，促使麻醉质量持续改进。四、麻醉日常工作统计指标：麻醉总例数全身麻醉例数体外循环例数脊髓麻醉例数其他类麻醉例数镇痛治疗例数门诊患者例数住院患者例数手术后镇痛实施心肺复苏治疗例数复苏成功例数麻醉复苏（苏醒评分）管理例数进入麻醉复苏室例数离室时评分4分例数麻醉非预期的相关事件例数（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数（5）麻醉意外死亡例数（6）其他非预期的相关事件例数/季/年麻醉分级(病情分级)管理例数（1） -级例数术后死亡例数（2） -级例数术后死亡例数（3） -级例数术后死亡例数（4） -级例数术后死亡例数（5） -级例数术后死亡例数五、麻醉医疗质量监控环节指标规章制度医院核心制度执行率岗位责任明确率麻醉药品登记使用管理规范率麻醉医师考核合格率麻醉分级操作规范率麻醉设备完好率麻醉安全工作手术安全核查执行率麻醉术前访视率疑难危重病例讨论率麻醉方案正确率麻醉操作规范率术后随访率麻醉记录单书写合格率麻醉医疗差错事故率术中输血规范率麻醉意外发生率麻醉并发症处理有效率麻醉中心肺复苏成功率麻醉意外死亡率感染监控麻醉无菌物品合格率全麻后呼吸道感染率硬膜外留置导管感染率手卫生执行率