软产道损伤产后出血-2013培训.pptx

铜仁市妇幼保健院铜仁市妇幼保健院 简珊简珊 2013.05.2013.05.软产道损伤及胎盘因素软产道损伤及胎盘因素 产后出血的防治产后出血的防治 产后出血原因（产后出血原因（4T4T）子宫收缩乏力子宫收缩乏力(Tone70%)胎盘因素胎盘因素(Tissue10%)软产道损伤软产道损伤(Trauma20%)(Trauma20%)凝血功能障碍凝血功能障碍(Thrombin1%)软产道裂伤的原因软产道裂伤的原因宫颈、阴道、会阴裂伤，宫颈、阴道、会阴裂伤，多因器械助产时会阴保护不当；多因器械助产时会阴保护不当；生殖道血肿生殖道血肿，多见于会阴组织弹性差、急产、多见于会阴组织弹性差、急产、产力过强、会阴扩张不充分、巨大儿等；产力过强、会阴扩张不充分、巨大儿等；剖宫产术中裂伤剖宫产术中裂伤、切口延长切口延长，多见于胎头过低者；多见于胎头过低者；子宫破裂，因梗阻性难产、子宫疤痕；子宫破裂，因梗阻性难产、子宫疤痕；子宫内翻，多为医源性，第三产程处理不当。子宫内翻，多为医源性，第三产程处理不当。软产道组织弹性差软产道组织弹性差急产急产产力过强产力过强会阴扩张不充分会阴扩张不充分产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大儿巨大儿宫颈未开全即屏气用力宫颈未开全即屏气用力软产道裂伤高危因素软产道裂伤高危因素软产道裂伤的医源性因素：软产道裂伤的医源性因素：z z 会阴切开指征及时机掌握不好会阴切开指征及时机掌握不好z z 缝合时止血不彻底缝合时止血不彻底z z 宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现z z 梗阻性难产未及时识别梗阻性难产未及时识别z z 子宫疤痕发生子宫破裂出血子宫疤痕发生子宫破裂出血 软产道损伤致出血的临床表现：软产道损伤致出血的临床表现：发生时间发生时间 胎儿娩出后胎儿娩出后立即出现立即出现阳性体征阳性体征 会阴、阴道、宫颈裂伤会阴、阴道、宫颈裂伤 出血性质出血性质 持续性阴道流血持续性阴道流血血块性质血块性质 色鲜红色鲜红注意：注意：1.1.产妇诉阴道疼痛、肛门坠胀而阴道流血不多，应产妇诉阴道疼痛、肛门坠胀而阴道流血不多，应 考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿（易忽略）；考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿（易忽略）；2.2.阔韧带血肿时，产妇诉下腹疼痛；阔韧带血肿时，产妇诉下腹疼痛；3.3.重视不典型的子宫破裂。重视不典型的子宫破裂。软产道损伤的预防软产道损伤的预防目前没有很好的方法能有效防止产后出血；目前没有很好的方法能有效防止产后出血；加强产前保健，及时诊断并纠正贫血；加强产前保健，及时诊断并纠正贫血；产前查血型，有出血高危因素者应有备待产，产前查血型，有出血高危因素者应有备待产，包括配血及第二产程时建立静脉通道；包括配血及第二产程时建立静脉通道；正确处理产程，正确使用宫缩剂及镇静剂；正确处理产程，正确使用宫缩剂及镇静剂；正确掌握会阴侧切的指针及时机；正确掌握会阴侧切的指针及时机；宫口开大剖宫产者，尽量剪开子宫切口，宫口开大剖宫产者，尽量剪开子宫切口，注意娩头手法。注意娩头手法。vv1%1%1%1%利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因20ml20ml20ml20ml；vv在坐骨结节与肛门连线外在坐骨结节与肛门连线外在坐骨结节与肛门连线外在坐骨结节与肛门连线外1/21/31/21/31/21/31/21/3处进针，进针处处进针，进针处处进针，进针处处进针，进针处打皮丘；打皮丘；打皮丘；打皮丘；vv刺向坐骨棘方向，在坐骨棘处及其内、后侧分别注刺向坐骨棘方向，在坐骨棘处及其内、后侧分别注刺向坐骨棘方向，在坐骨棘处及其内、后侧分别注刺向坐骨棘方向，在坐骨棘处及其内、后侧分别注入药物；入药物；入药物；入药物；vv然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉；然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉；然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉；然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉；vv每次注射之前都要回吸，以免刺入血管内；每次注射之前都要回吸，以免刺入血管内；每次注射之前都要回吸，以免刺入血管内；每次注射之前都要回吸，以免刺入血管内；vv34343434分钟后麻醉起效。分钟后麻醉起效。分钟后麻醉起效。分钟后麻醉起效。局部浸润麻醉要点局部浸润麻醉要点指征：指征：指征：指征：vv会阴弹性差；会阴弹性差；会阴弹性差；会阴弹性差；vv需要缩短第二产程时：需要缩短第二产程时：需要缩短第二产程时：需要缩短第二产程时：vv阴道助产前的辅助手术；阴道助产前的辅助手术；阴道助产前的辅助手术；阴道助产前的辅助手术；vv减轻早产儿、低体重儿压迫，防止颅内出血。减轻早产儿、低体重儿压迫，防止颅内出血。减轻早产儿、低体重儿压迫，防止颅内出血。减轻早产儿、低体重儿压迫，防止颅内出血。时机：胎头就要娩出，会阴体有压迫感之前时机：胎头就要娩出，会阴体有压迫感之前时机：胎头就要娩出，会阴体有压迫感之前时机：胎头就要娩出，会阴体有压迫感之前 不建议常规采用会阴切开！不建议常规采用会阴切开！不建议常规采用会阴切开！不建议常规采用会阴切开！会阴切开的指征及切开时机会阴切开的指征及切开时机vv使用侧切剪刀，钝头在阴道内；使用侧切剪刀，钝头在阴道内；使用侧切剪刀，钝头在阴道内；使用侧切剪刀，钝头在阴道内；vv常用会阴侧切术，可避免损伤肛门括约肌（剪开球海绵常用会阴侧切术，可避免损伤肛门括约肌（剪开球海绵常用会阴侧切术，可避免损伤肛门括约肌（剪开球海绵常用会阴侧切术，可避免损伤肛门括约肌（剪开球海绵体肌、会阴浅横肌、肛提肌）；体肌、会阴浅横肌、肛提肌）；体肌、会阴浅横肌、肛提肌）；体肌、会阴浅横肌、肛提肌）；vv会阴正中切开术易于修补，出血少，但切口会阴正中切开术易于修补，出血少，但切口会阴正中切开术易于修补，出血少，但切口会阴正中切开术易于修补，出血少，但切口 容易延伸至直肠，有把握不出现撕裂时选择。容易延伸至直肠，有把握不出现撕裂时选择。容易延伸至直肠，有把握不出现撕裂时选择。容易延伸至直肠，有把握不出现撕裂时选择。vv侧切时左手食指、中指伸入阴道后壁撑起会阴体，自会侧切时左手食指、中指伸入阴道后壁撑起会阴体，自会侧切时左手食指、中指伸入阴道后壁撑起会阴体，自会侧切时左手食指、中指伸入阴道后壁撑起会阴体，自会阴后联合中点向左倾斜阴后联合中点向左倾斜阴后联合中点向左倾斜阴后联合中点向左倾斜45456060剪切，侧切剪与切面保剪切，侧切剪与切面保剪切，侧切剪与切面保剪切，侧切剪与切面保持垂直，皮肤粘膜切口长度一致，宫缩时一次剪开；持垂直，皮肤粘膜切口长度一致，宫缩时一次剪开；持垂直，皮肤粘膜切口长度一致，宫缩时一次剪开；持垂直，皮肤粘膜切口长度一致，宫缩时一次剪开；vv正中切开，阴唇后联合中点向下剪开正中切开，阴唇后联合中点向下剪开正中切开，阴唇后联合中点向下剪开正中切开，阴唇后联合中点向下剪开23cm,23cm,注意勿损注意勿损注意勿损注意勿损伤肛门，并注意保护会阴，以免肛门括约肌撕裂。伤肛门，并注意保护会阴，以免肛门括约肌撕裂。伤肛门，并注意保护会阴，以免肛门括约肌撕裂。伤肛门，并注意保护会阴，以免肛门括约肌撕裂。会阴切开术要点会阴切开术要点了解会阴解剖：了解会阴解剖：vv会阴体位于阴道和肛门之间，会阴体位于阴道和肛门之间，vv主要由球海绵体肌、会阴浅横肌、肛提肌主要由球海绵体肌、会阴浅横肌、肛提肌 和肛门外括约肌组成。和肛门外括约肌组成。检查评估会阴撕裂检查评估会阴撕裂检查会阴撕裂前的准备工作检查会阴撕裂前的准备工作母婴一般情况好母婴一般情况好维持静脉通道维持静脉通道胎盘已经娩出胎盘已经娩出出血量可控出血量可控宫缩好，宫底位于脐下宫缩好，宫底位于脐下清理产床，重铺无菌巾清理产床，重铺无菌巾产妇体位舒适产妇体位舒适检查会阴撕裂的步骤检查会阴撕裂的步骤 保证良好的光线保证良好的光线戴无菌手套戴无菌手套有助手协助有助手协助坐在两腿中间坐在两腿中间探查外阴、阴唇、尿道旁区域、阴道外侧，探查外阴、阴唇、尿道旁区域、阴道外侧，估计撕裂深度估计撕裂深度两把卵圆钳检查宫颈两把卵圆钳检查宫颈检查会阴撕裂的步骤检查会阴撕裂的步骤鉴别撕裂的是皮肤粘膜？肌肉？鉴别撕裂的是皮肤粘膜？肌肉？目测或感觉阴道深部撕裂的深度目测或感觉阴道深部撕裂的深度确认撕裂的顶端确认撕裂的顶端仔细检查宫颈后方的阴道侧壁或后穹窿仔细检查宫颈后方的阴道侧壁或后穹窿检查直肠阴道膈，肛查与阴道检查配合检查直肠阴道膈，肛查与阴道检查配合 确认直肠是否完整确认直肠是否完整软产道裂伤软产道裂伤 包括会阴、阴道、宫颈及子宫下段的裂伤包括会阴、阴道、宫颈及子宫下段的裂伤宫颈裂伤：常发生在宫颈裂伤：常发生在3 3、9 9点点 处，可上延至阴道穹窿或子宫下段处，可上延至阴道穹窿或子宫下段阴道、会阴裂伤：分为阴道、会阴裂伤：分为4 4度度I I度度 会阴皮肤及阴道口附会阴皮肤及阴道口附近的粘膜裂伤，很浅，近的粘膜裂伤，很浅，出血不多出血不多 会阴体肌层裂伤（球会阴体肌层裂伤（球会阴体肌层裂伤（球会阴体肌层裂伤（球海绵体肌、会阴浅深横海绵体肌、会阴浅深横海绵体肌、会阴浅深横海绵体肌、会阴浅深横肌、肛提肌肌、肛提肌肌、肛提肌肌、肛提肌)。II II II II度度度度IIIIIIIIIIII度度度度 裂伤向会阴深部扩展，裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌断裂，肛门外括约肌断裂，直肠粘膜完整。直肠粘膜完整。IVIV度度 肛门、直肠、和阴道完全肛门、直肠、和阴道完全肛门、直肠、和阴道完全肛门、直肠、和阴道完全贯通，直肠腔外露。组织贯通，直肠腔外露。组织贯通，直肠腔外露。组织贯通，直肠腔外露。组织损伤严重，出血可不多。损伤严重，出血可不多。损伤严重，出血可不多。损伤严重，出血可不多。vv识别裂伤，彻底止血识别裂伤，彻底止血vv按解剖层次逐层缝合裂伤，避免副损伤按解剖层次逐层缝合裂伤，避免副损伤vv施行修补手术需要施行修补手术需要 -适当的麻醉、照明适当的麻醉、照明 -有经验的产科医生有经验的产科医生 -助手拉勾助手拉勾软产道裂伤的治疗软产道裂伤的治疗 软产道裂伤的治疗软产道裂伤的治疗 vv第一针要超过裂伤顶端第一针要超过裂伤顶端第一针要超过裂伤顶端第一针要超过裂伤顶端0.5cm0.5cm0.5cm0.5cm，防止血管回缩造，防止血管回缩造，防止血管回缩造，防止血管回缩造成止血失败成止血失败成止血失败成止血失败vv宫颈裂伤大于宫颈裂伤大于宫颈裂伤大于宫颈裂伤大于1cm1cm1cm1cm且有活动性出血或出血活跃且有活动性出血或出血活跃且有活动性出血或出血活跃且有活动性出血或出血活跃者应予缝合者应予缝合者应予缝合者应予缝合vv每针缝合要兜底，避免遗留死腔每针缝合要兜底，避免遗留死腔每针缝合要兜底，避免遗留死腔每针缝合要兜底，避免遗留死腔vv缝合时进针和出针方向要与切面垂直缝合时进针和出针方向要与切面垂直缝合时进针和出针方向要与切面垂直缝合时进针和出针方向要与切面垂直vv有活跃出血要结扎止血有活跃出血要结扎止血有活跃出血要结扎止血有活跃出血要结扎止血vv缝合后常规肛查并记录缝合后常规肛查并记录缝合后常规肛查并记录缝合后常规肛查并记录vv取出阴道内的带尾纱布取出阴道内的带尾纱布取出阴道内的带尾纱布取出阴道内的带尾纱布生殖道血肿的治疗生殖道血肿的治疗 逐渐增大的血肿：逐渐增大的血肿：在血肿内留置引流管引流在血肿内留置引流管引流 缝合血肿缝合血肿 切开血肿，清除积血、缝合、止血切开血肿，清除积血、缝合、止血 阴道填塞阴道填塞 如血肿仍然增大、不能控制，考虑介如血肿仍然增大、不能控制，考虑介入性血管栓塞入性血管栓塞会阴切开缝合术及会阴撕裂修补术会阴切开缝合术及会阴撕裂修补术1.器械准备：器械准备：2.缝合要点：缝合要点：(用可吸收线用可吸收线)2-0连续缝合阴道粘膜和粘膜下层，直至浅筋膜，连续缝合阴道粘膜和粘膜下层，直至浅筋膜，对合处女膜缘；对合处女膜缘；粘膜最后一针缝合到与皮肤的粘膜最后一针缝合到与皮肤的“黑白交界处黑白交界处”；3-0间断缝合会阴体筋膜和肌肉（一或两层）；间断缝合会阴体筋膜和肌肉（一或两层）；皮肤内缝或丝线外缝，皮肤内缝或丝线外缝，72小时后拆线。小时后拆线。会阴会阴度裂伤修补术度裂伤修补术良好的麻醉效果和照明设施；良好的麻醉效果和照明设施；3 30 0可吸收线连续或间断缝合肛门直肠粘膜下层和可吸收线连续或间断缝合肛门直肠粘膜下层和肌层，不得穿透直肠粘膜，直至距肛门皮肤肌层，不得穿透直肠粘膜，直至距肛门皮肤0.5cm0.5cm处；处；艾丽斯沿裂口达隐窝处，钱夹肛门括约肌断端，艾丽斯沿裂口达隐窝处，钱夹肛门括约肌断端，7 7号丝线号丝线“8”8”字缝合断端；字缝合断端；两断端末端相互或重叠行两断端末端相互或重叠行U U型缝合；型缝合；艾丽斯向裂口深部抓提肛提肌，艾丽斯向裂口深部抓提肛提肌，2 20 0肠线间断缝合肠线间断缝合会阴会阴度裂伤修补术度裂伤修补术术后肛门检查粘膜对合是否完整，肛门术后肛门检查粘膜对合是否完整，肛门有无收缩感；有无收缩感；术后保持会阴部清洁；术后保持会阴部清洁；给予肠蠕动抑制剂，无渣饮食；给予肠蠕动抑制剂，无渣饮食；术后术后35天拆线。天拆线。胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）准备准备准备准备:麻醉、器械等麻醉、器械等麻醉、器械等麻醉、器械等vv软产道血肿，切口血肿软产道血肿，切口血肿软产道血肿，切口血肿软产道血肿，切口血肿vv清除积血止血清除积血止血清除积血止血清除积血止血vv缝合缝合缝合缝合vv必要时置橡皮引流必要时置橡皮引流必要时置橡皮引流必要时置橡皮引流彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意:vv第一针超过裂伤顶端第一针超过裂伤顶端第一针超过裂伤顶端第一针超过裂伤顶端0.5cm;0.5cm;vv宫颈裂伤小于宫颈裂伤小于宫颈裂伤小于宫颈裂伤小于1cm1cm无活动出血不需缝合；无活动出血不需缝合；无活动出血不需缝合；无活动出血不需缝合；vv宫颈有活动性出血应缝合宫颈有活动性出血应缝合宫颈有活动性出血应缝合宫颈有活动性出血应缝合;vv避免遗留死腔避免遗留死腔避免遗留死腔避免遗留死腔;vv避免损伤膀胱、输尿管、直肠避免损伤膀胱、输尿管、直肠避免损伤膀胱、输尿管、直肠避免损伤膀胱、输尿管、直肠;vv缝合后应超过检查直肠确认缝合后应超过检查直肠确认缝合后应超过检查直肠确认缝合后应超过检查直肠确认;vv裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。软产道裂伤导致产后出血处理流程软产道裂伤导致产后出血处理流程胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意:vv第一针超过裂伤顶端第一针超过裂伤顶端第一针超过裂伤顶端第一针超过裂伤顶端0.5cm;0.5cm;vv宫颈裂伤小于宫颈裂伤小于宫颈裂伤小于宫颈裂伤小于1cm1cm无活动出血不需缝合；无活动出血不需缝合；无活动出血不需缝合；无活动出血不需缝合；vv宫颈有活动性出血应缝合宫颈有活动性出血应缝合宫颈有活动性出血应缝合宫颈有活动性出血应缝合;vv避免遗留死腔避免遗留死腔避免遗留死腔避免遗留死腔;vv避免损伤膀胱、输尿管、直肠避免损伤膀胱、输尿管、直肠避免损伤膀胱、输尿管、直肠避免损伤膀胱、输尿管、直肠;vv缝合后应超过检查直肠确认缝合后应超过检查直肠确认缝合后应超过检查直肠确认缝合后应超过检查直肠确认;vv裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）准备准备准备准备:麻醉、器械等麻醉、器械等麻醉、器械等麻醉、器械等彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意:vv第一针超过裂伤顶端第一针超过裂伤顶端第一针超过裂伤顶端第一针超过裂伤顶端0.5cm;0.5cm;vv宫颈裂伤小于宫颈裂伤小于宫颈裂伤小于宫颈裂伤小于1cm1cm无活动出血不需缝合；无活动出血不需缝合；无活动出血不需缝合；无活动出血不需缝合；vv宫颈有活动性出血应缝合宫颈有活动性出血应缝合宫颈有活动性出血应缝合宫颈有活动性出血应缝合;vv避免遗留死腔避免遗留死腔避免遗留死腔避免遗留死腔;vv避免损伤膀胱、输尿管、直肠避免损伤膀胱、输尿管、直肠避免损伤膀胱、输尿管、直肠避免损伤膀胱、输尿管、直肠;vv缝合后应超过检查直肠确认缝合后应超过检查直肠确认缝合后应超过检查直肠确认缝合后应超过检查直肠确认;vv裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）vv软产道血肿，切口血肿软产道血肿，切口血肿软产道血肿，切口血肿软产道血肿，切口血肿vv清除积血止血清除积血止血清除积血止血清除积血止血vv缝合缝合缝合缝合vv必要时置橡皮引流必要时置橡皮引流必要时置橡皮引流必要时置橡皮引流准备准备准备准备:麻醉、器械等麻醉、器械等麻醉、器械等麻醉、器械等彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意:vv第一针超过裂伤顶端第一针超过裂伤顶端第一针超过裂伤顶端第一针超过裂伤顶端0.5cm;0.5cm;vv宫颈裂伤小于宫颈裂伤小于宫颈裂伤小于宫颈裂伤小于1cm1cm无活动出血不需缝合；无活动出血不需缝合；无活动出血不需缝合；无活动出血不需缝合；vv宫颈有活动性出血应缝合宫颈有活动性出血应缝合宫颈有活动性出血应缝合宫颈有活动性出血应缝合;vv避免遗留死腔避免遗留死腔避免遗留死腔避免遗留死腔;vv避免损伤膀胱、输尿管、直肠避免损伤膀胱、输尿管、直肠避免损伤膀胱、输尿管、直肠避免损伤膀胱、输尿管、直肠;vv缝合后应超过检查直肠确认缝合后应超过检查直肠确认缝合后应超过检查直肠确认缝合后应超过检查直肠确认;vv裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）软产道裂伤导致产后出血处理流程软产道裂伤导致产后出血处理流程vv软产道血肿，切口血肿软产道血肿，切口血肿软产道血肿，切口血肿软产道血肿，切口血肿vv清除积血止血清除积血止血清除积血止血清除积血止血vv缝合缝合缝合缝合vv必要时置橡皮引流必要时置橡皮引流必要时置橡皮引流必要时置橡皮引流准备准备准备准备:麻醉、器械等麻醉、器械等麻醉、器械等麻醉、器械等彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意:vv第一针超过裂伤顶端第一针超过裂伤顶端第一针超过裂伤顶端第一针超过裂伤顶端0.5cm;0.5cm;vv宫颈裂伤小于宫颈裂伤小于宫颈裂伤小于宫颈裂伤小于1cm1cm无活动出血不需缝合；无活动出血不需缝合；无活动出血不需缝合；无活动出血不需缝合；vv宫颈有活动性出血应缝合宫颈有活动性出血应缝合宫颈有活动性出血应缝合宫颈有活动性出血应缝合;vv避免遗留死腔避免遗留死腔避免遗留死腔避免遗留死腔;vv避免损伤膀胱、输尿管、直肠避免损伤膀胱、输尿管、直肠避免损伤膀胱、输尿管、直肠避免损伤膀胱、输尿管、直肠;vv缝合后应超过检查直肠确认缝合后应超过检查直肠确认缝合后应超过检查直肠确认缝合后应超过检查直肠确认;vv裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）子宫内翻及其危险因素子宫内翻及其危险因素 医源性医源性第三产程中发生第三产程中发生 内翻内翻牵拉盆腹腔内组织牵拉盆腹腔内组织血管迷血管迷走神经反射走神经反射血管扩张血管扩张阴道出血增多，阴道出血增多，低血容量性休克。低血容量性休克。危险因素危险因素 ：多产，胎盘位于宫底：多产，胎盘位于宫底 注意第三产程的处理！注意第三产程的处理！子宫内翻的治疗子宫内翻的治疗 vv药物使子宫放松：硫酸药物使子宫放松：硫酸药物使子宫放松：硫酸药物使子宫放松：硫酸镁、舒喘灵；镁、舒喘灵；镁、舒喘灵；镁、舒喘灵；vv手法复位：手掌置于宫手法复位：手掌置于宫手法复位：手掌置于宫手法复位：手掌置于宫底、手指加压回复子宫。底、手指加压回复子宫。底、手指加压回复子宫。底、手指加压回复子宫。剖宫产术中裂伤、切口延长剖宫产术中裂伤、切口延长 预防：预防：宫颈口开大者，避免钝性分离子宫切口，尽宫颈口开大者，避免钝性分离子宫切口，尽量剪开量剪开胎头过低者，助娩胎头时注意手法，必要时胎头过低者，助娩胎头时注意手法，必要时台下阴道内协助向上顶胎头台下阴道内协助向上顶胎头治疗：治疗：连续锁边缝合裂伤，避免副损伤，注意识别连续锁边缝合裂伤，避免副损伤，注意识别缝合裂伤的尖端缝合裂伤的尖端阔韧带血肿，打开阔韧带、清除血肿止血阔韧带血肿，打开阔韧带、清除血肿止血子宫破裂的病因分类子宫破裂的病因分类在妊娠之前存在子宫损伤或畸形在妊娠之前存在子宫损伤或畸形子宫肌层的手术史：子宫肌层的手术史：剖宫产史或子宫切开史剖宫产史或子宫切开史既往子宫破裂史既往子宫破裂史进宫腔的肌瘤剔除术史，子宫矫形手术史进宫腔的肌瘤剔除术史，子宫矫形手术史输卵管间质部妊娠行宫角切除术史输卵管间质部妊娠行宫角切除术史器械损伤史器械损伤史:刮宫、吸宫刮宫、吸宫锐性或钝性创伤史锐性或钝性创伤史:事故、刀、子弹事故、刀、子弹前次妊娠子宫破裂前次妊娠子宫破裂先天畸形：先天畸形：未发育的宫角妊娠未发育的宫角妊娠既往子宫创伤史：既往子宫创伤史：既往子宫创伤史：既往子宫创伤史：在妊娠期间发生的子宫损伤或畸形在妊娠期间发生的子宫损伤或畸形分娩之前分娩之前 ：持续较强的自发宫缩；持续较强的自发宫缩；过强的药物刺激，催产素或前列腺素；过强的药物刺激，催产素或前列腺素；外界损伤，锐器伤或钝伤；内倒转术；外界损伤，锐器伤或钝伤；内倒转术；子宫压力过大，羊水过多，多胎妊娠。子宫压力过大，羊水过多，多胎妊娠。分娩之中：分娩之中：内倒转；臀牵引；内倒转；臀牵引；分娩期间加腹压过大；分娩期间加腹压过大；困难的产钳助产；子宫下段牵拉过长。困难的产钳助产；子宫下段牵拉过长。妇科疾病妇科疾病 胎盘植入或粘连；滋养细胞肿瘤；子宫腺肌症等胎盘植入或粘连；滋养细胞肿瘤；子宫腺肌症等。子宫破裂的病理分类子宫破裂的病理分类按照破裂的程度不同分类按照破裂的程度不同分类 完全性子宫破裂：子宫肌层完全裂开完全性子宫破裂：子宫肌层完全裂开完全性子宫破裂：子宫肌层完全裂开完全性子宫破裂：子宫肌层完全裂开 不完全子宫破裂：肌层部分或全层破裂，浆膜层完整不完全子宫破裂：肌层部分或全层破裂，浆膜层完整不完全子宫破裂：肌层部分或全层破裂，浆膜层完整不完全子宫破裂：肌层部分或全层破裂，浆膜层完整最常见的原因：最常见的原因：最常见的原因：最常见的原因：剖宫产史占剖宫产史占剖宫产史占剖宫产史占92%92%92%92%其他常见原因：既往创伤性手术史，如刮宫、穿孔，其他常见原因：既往创伤性手术史，如刮宫、穿孔，其他常见原因：既往创伤性手术史，如刮宫、穿孔，其他常见原因：既往创伤性手术史，如刮宫、穿孔，肌瘤剔除史，滞产，催产素的应用过多或不当肌瘤剔除史，滞产，催产素的应用过多或不当肌瘤剔除史，滞产，催产素的应用过多或不当肌瘤剔除史，滞产，催产素的应用过多或不当 重视剖宫产史，规范催产素应用！重视剖宫产史，规范催产素应用！子宫破裂的临床表现子宫破裂的临床表现症状和查体可能并不典型症状和查体可能并不典型病理缩复环病理缩复环横膈刺激症状，胸痛横膈刺激症状，胸痛宫缩停止宫缩停止胎盘早剥胎盘早剥血容量不足血容量不足胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫胎先露可能不在骨盆入口处胎先露可能不在骨盆入口处在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫 并发症和死亡率都很高，必须重视！并发症和死亡率都很高，必须重视！胎盘因素胎盘因素(1)胎盘滞留：子宫局部环形缩窄、宫颈回缩、宫缩乏力、膀胱充盈、胎盘剥离不全 （2）胎盘粘连或植入 以及穿透（胎盘于子宫之间蜕膜海绵层 生理性裂缝线消失)（3）胎盘部分残留如下图常见诱因多次人工流产史子宫内膜炎蜕膜发育不良剖宫产史肌瘤剔除术史前置胎盘高龄产妇及多产妇临床表现胎儿娩出后，胎盘未娩出,而出现大量阴道流血:-胎盘滞留胎盘不剥离或部分剥离 -胎盘植入、粘连、穿透胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜，有无断裂的血管（副胎盘）（(1）胎盘滞留）胎盘滞留-人工剥离胎盘人工剥离胎盘 （2）胎盘粘连或植入）胎盘粘连或植入-人工剥离胎人工剥离胎 盘有困难，忌强行剥离，以免导致大盘有困难，忌强行剥离，以免导致大出血，如出现出血多，植入的手术治出血，如出现出血多，植入的手术治疗（子宫切除或动脉栓塞、疗（子宫切除或动脉栓塞、MTX治疗）治疗）（3）胎盘部分残留）胎盘部分残留-钳夹或刮宫术钳夹或刮宫术 预防积极处理第三产程包括:在胎儿娩出前肩时就给与缩宫素，及时钳夹切断脐带，支持、固定子宫的基础上限制性（有控）地牵拉脐带，胎盘娩出后按摩子宫。积极处理第三产程可以减少2/3的产后出血量。仔细检查胎盘胎膜是否完整了解子宫收缩情况流程胎