协和内科住院医师手册.doc

值班标准
1．夜班工作标准
·夜班既是白天工作延续，又有其特殊性：医护人员少，可取得医疗资源少，危重患者夜间病情轻易改变·关于诊疗关键问题尽可能在白天处理，不要留给夜班；能在前午夜处理问题，不要留到后午夜
·白班应针对重点患者详细交班，尤其是可能出现重大病情改变或需要有创操作(内镜、介入、手术)患者，应及时通知总住院医师，便于联络相关人员
·请示上级医师或申请相关科室会诊时，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确
·尽可能不更改长久医嘱，只处理当晚需要处理紧急问题，把包括患者总体诊疗计划问题留给主管医师
·重视患者新出现不明原因症状和体征
·病情判断不明时，处理更应主动，千万不可存在侥幸心理，消极等候。必须有充分把握才能“先看看再说”
·转运危重患者之前必须评定风险，估量可能出现问题，做好充分准备(尤其是氧气设备)，并请总住院医师帮助，途中亲密监测生命体征，缩短转运时问
·病情危重，诊疗不明或治疗效果不显著时，及时交代病情，争取家眷了解。有效沟通是降低医疗风险关键！
2．急诊工作标准
·急诊大多数诊疗问题都由住院医师自己独立决定，比病房值班难度更大，风险更高
·与病房不一样，急诊工作首要目标是快速发觉并及时干预可能威胁生命急症，而不是搞清诊疗（“先开枪再瞄准”而不是“先瞄准再开枪”）
·重点掌握胸痛，呼吸困难，意识障碍，腹痛，消化道出血和发烧处理·必须掌握可能致命和对诊疗时机要求高急症，如急性冠脉综合征(ACS)、心衰、肺栓塞、主动脉夹层、气胸、肺炎、急腹症、脑血管意外、脑膜炎、休克等
·其余专科患者经常首诊内科，判别诊疗思绪务求宽广
·及时预见患者可能出现问题，提前和家眷充分沟通
·任何情况下都要保持清醒冷静头脑
·对于任何没有把握问题，及时请示急诊二线医师

心肺脑复苏
通常标准
1．必须明确抢救责任人(通常是站在患者头侧负责气道那个人)，每次抢救只有一个责任人！全部些人员必须听从责任人指挥
2．抢救责任人必须
·熟悉全部抢救设备
·熟练掌握心肺复苏(CPR)，气管插管和中心静脉置管
·具备沟通能力：家眷，一线医师，弟兄科室，上级医师
3．由抢救责任人指定每个人任务
·抢救车／除颤仪／监护仪／硬板／氧气／吸引器
·建立气道(简易呼吸器，气管插管)
·胸外按压，检验循环
·建立静脉通路，给药，留取标本
·联络关于人员(上级医师，急诊／ICU／麻醉科医师，家眷)
·统计医嘱和抢救时间
4．胸外按压
·将硬板放在患者身下
·最好按压频率为100次／分，深度为3～5cm
·按压部位为胸骨中下段
·每次按压后必须让胸廓充分抬起
·每5个循环CPR(约2分钟)检验1次脉搏并换按压人
·尽可能防止中止按压
5．通气
·气管插管前按压／通气=30／2，每次通气约1秒
·每按压30次，通气2次为一个循环，可更换按压人
·气管插管后每分钟通气8～10次，潮气量6～7ml／kg
·过分通气增加胸腔内压，降低复苏成功率，应予防止
·在确保有效通气前提下，气管插管并非必须，尤其是复苏最初数分钟
6．除颤
·除颤是现在唯一能提升复苏成功率治疗方法，对室颤／无脉室速患者应争分夺秒地进行除颤
·电击前抹好导电糊，压紧电极板，人员离开接触，供氧设备离开电击部位最少1 m
·电击前须明确是室颤／室速，防止对PEA／心脏停搏进行电击
7．努力去除可逆病因(6H和6T)
·6H：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hydrogenion酸中毒，hyper／hypokalemia高钾／低钾血症，hypothermia低体温，hypoglycemia低血糖
·6T：trauma创伤，cardiac tamponade心脏压塞，tension pneumothorax张力性气胸，coronary thrombosis冠脉血栓，pumolnary thrombosis肺栓塞，toxins中毒
高级心脏生命支持(ACLS)
1．大声呼叫帮助，立刻开始基础心脏生命支持(BCLS)
·A：手法开放气道(仰头抬颌)
·B：予2次通气(简易呼吸器)
·C：检验脉搏，开始胸外按压
·D：除颤
2．使用除颤仪快速判断心律
·室颤／室速：除颤1次后开始CPR
·PEA／心脏停搏：立刻开始CPR
3．开始ACLS
·A：气管插管
·B：确保气道通畅和有效通气
·C：建立静脉通路(外周静脉，中心静脉，骨穿)、予肾上腺素／血管加压素、抗心律失常药、起搏器、其余循环支持方法
·D：判别诊疗(6H和6T)
4．常见心源性猝死类型包含：室颤／室速、PEA、心脏停搏。依照不一样类型选择不一样复苏流程(见下)，必要时转换为其余流程
5．复苏成功标志是自主循环恢复(RSC)。脉搏出现
室颤和无脉室速
1．直接除颤(双相200J，单相360J)一5个循环CPR(约2分钟)一检验心律一肾上腺素1mg一除颤(能量同前)一5个循环CPR一检验心律一肾上腺素1 mg→除颤(能量同前)
2．静脉用药肾上腺素lmg静推q3—5min，可用血管加压素40U代替第1次或第2次肾上腺素
3． 3次除颤仍不成功予抗心律失常药
·首选：胺碘酮300mg快速静推，无效可再推150mg
·次选
利多卡因首剂1．0—1．5mg／kg静推，随即0．5～0．75mg／kg静推，最多3次，总量最大3mg／kg
硫酸镁1～2g静推(尖端扭转室速、多形室速)

电机械分离(PEA)
1．立刻开始ACLS，同时给药
·肾上腺素lmg静推q3～5min
·血管加压素：40U静推1次，代替第1次或第2次肾上腺素
2．若PEA为慢心率予阿托品lmg静推q3～5min，最多3次
3．关键是纠正可逆病因 6H和6T

心脏停搏
1．在各类心源性猝死中复苏成功率最低。预后不良
2．立刻开始ACLS
·肾上腺素1mg静推q3-5min
·阿托品1mg静推q3～5min，最多重复3次
·血管加压素：40U静推1次，代替第1次或第2次肾上腺素
3． 5个循环后检验心律，若转变为室颤／室速，则给予电击，若仍为停搏，则继续复苏
·检验复苏操作质量
·寻找并处理可逆病因(同PEA)
复苏后支持
1．努力去除可逆病因(6H和6T)
2。治疗性低体温(>33℃)有利于缺氧脑病恢复
3．严格控制血糖可能有利于脑功效恢复。但无详细提议
4．脑功效恢复不良预告原因
·24h后仍无角膜反射
·24h后瞳孔仍无对光反射
·24h后仍无疼痛回避
·24h后仍无运动反射
·72h后仍无运动反射

解读肝功效
1．定义
·广义肝功效除肝酶(AST、ALT、GGT、ALP)外还包含合成功效(ALB、pre-ALB、PT)和转运功效(TBIL、CHO)
·ALT并不能完全反应肝脏损伤程度，应结合TBIL、ALB和PT一起判断
2．肝功异常分类
·肝细胞损伤：AST／ALT↑±TBIL／ALP↑
·胆汁淤积：TBIL(DBIL为主)、GGT和ALP↑±AST／ALT↑
·单纯黄疸：cBIL↑，其余肝酶正常
·浸润性肝病：ALP／TBIL(μmol／L)>6
3．肝细胞损伤
·ALT<1000U／L
药品：NSAIDs、抗生素、抗癫痫药、抗结核药
慢性病毒性肝炎：乙肝、丙肝
酒精性肝炎：AST／ALT>2：1，AST多<300U／L
非酒精性脂肪性肝病：AST／ALT<1，ALT<2倍上限
其余：肌源性(AST／ALT>3，CK↑)、甲亢、Wilson病(年纪<40)，本身免疫性肝炎(Ig↑、ANA及SMA+)
·ALT>1000U／L：急性病毒性肝炎、休克／缺血、药品／毒物
4．胆汁淤积
·肝外胆管梗阻：胆石症、壶腹周围肿瘤
结石造成梗阻大多TBIL<102.6μmol／L；除非梗阻时间较长引发肝功恶化，不然TBIL极少>256.5μmoL／L
肿瘤(如胰头癌)梗阻通常TBIL<513μmol／L；肝内胆道梗阻TBIL可>513μmoL／L
·肝内胆汁淤积：病毒性肝炎、药品、PBC、PSC、浸润性肝病(肿瘤／脓肿／肉芽肿)、全身性感染、胃肠外营养、手术后
5．单纯黄疸
·间接胆红素↑
产生过多：溶血(多<85.5μmol／L)、血肿吸收、肺栓塞
结合障碍：甲亢、药品(利福平)、Gilbert综合征(多<102.6μmol／L)、Crigler-Najjar综合征
·直接胆红素↑：见于Roter’s综合征、Dubin-Johnson综合征和胆管转运蛋白缺点
6. 浸润性肝病
·肿瘤：肝细胞癌、淋巴瘤、转移癌
·肉芽肿性疾病：结核、结节病、真菌感染
·感染：细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿
· 其余：药品、特发性
常见肝病
病毒性肝炎
1．甲型病毒肝炎

·粪-口传输
·自然病程：潜伏期2～6周，急性经过，无慢性期
·诊疗：抗HAV IgM阳性
·治疗：支持治疗；如暴露≤2周，可肌注丙种球蛋白
2．乙型病毒肝炎
·传输路径：输血制品、母婴、皮肤破损、黏膜和性接触
·潜伏期：2～6月
·肝外表现：结节性多动脉炎，乙肝相关性肾炎
· 慢性：多见于幼年或婴儿期感染

HbsAg
HbsAb
HbcAb
HbeAg
HBeAb
急性感染
+
－
IgM+
+
－
窗口期
－
－
IgM+
±
±
恢复期
－
+
IgG+
－
±
慢性肝炎（有复制）
+
－
IgG+
±
－
慢性肝炎（无复制）
+
－
IgG+
－
+
接种后
－
+
－
－
－
·治疗：急性期支持治疗；慢性期抗病毒、免疫调整治疗
·抗病毒治疗适应证
慢性乙型肝炎：①HBV DNA≥105拷贝/ml(HBeAg阴性者≥104)；②ALT≥2倍上限；干扰素治疗需ALT<10倍上限，TBIL<2倍上限；③ALT<2倍上限，但肝组织学Knodell HAI≥4。①+②或③，则需要抗病毒治疗
乙肝肝硬化代偿期：HBV DNA≥105拷贝/ml(HBeAg阴性者≥104)，ALT→或↑
乙肝肝硬化失代偿期：HBV DNA(+),ALT→或↑；干扰素治疗禁忌
·IFNα-2b或拉米夫定：20％～40％患者复制标识物转阴、肝功效正常；长久治疗可发生耐药→换为恩替卡韦
·肝移植：术前1-3个月予拉米夫定并长久维持，术中予抗HBV免疫球蛋白(HBIG)并维持至术后，疗程不明确
·筛查肝癌：高危患者(>40岁、男性、慢性乙肝或肝硬化、ALT连续升高)每3～6个月复查AFP和超声
3．丙型病毒性肝炎
·传输：经皮肤感染远多于性接触感染，20％无明确感染路径
·潜伏期：1～3个月
·肝外表现：冷球蛋白血症、HCV相关淋巴瘤、卟啉病
·自然病程
急性感染：黄疸25％，亚临床75％，暴发性肝炎罕见
转归：50％～80％发展为慢性感染，20％～30％发展为肝硬化，每年约2％～5％发展为肝细胞肝癌
·血清学
抗HCV抗体：感染后6周内出现，无保护作用
HCV RNA：活动性感染标识物
·诊疗
急性感染：HCV RNA阳性±抗HCV抗体阳性
慢性感染：抗HCV抗体及HCV RNA均阳性
感染恢复：抗HCV抗体阳性，HCV RNA阴性
·治疗
抗病毒治疗：ALT／AST连续↑，HCV RNA阳性，肝活检提醒活动性炎症和／或部分纤维化表现
治疗方案：IFNα+利巴韦林(疗程24～48周)
预示疗效好原因：非基因型I、HCV RNA水平低、无肝硬化、<40岁、非黑种人
肝移植：100％再感染，多轻微
4.丁型病毒性肝炎
·经皮肤或性接触传输
·病因学：与HBV同时感染
·自然病程：更严重肝炎，更加快进展到肝硬化
·诊疗：抗HDV抗体阳性
5.戊型病毒性感染
·粪口传输
·自然病程：急性肝炎，无慢性期
·诊疗：抗HEV IgM阳性
6. 其余病毒(CMV，EBV，HSV)

本身免疫性肝炎(AIH)
1. 诊疗
·首先除外其余肝病(病毒性、药品、先天性等)
·肝活检是金标准；肝炎+高球蛋白血症+本身抗体阳性
·本身抗体及分类
1型：抗平滑肌抗体(ASM)，ANA，女性多见，可合并其余CTD
2型：抗肝／肾微粒体I型抗体(抗LKM1)
3型：抗可溶性肝抗原／肝胰抗体(抗SLA／LP)
·胆汁淤积少见，ALP多正常
·可合并其余本身免疫性肝病：PBC、PSC
2．治疗
·适应证
AST≥10倍上限或AST≥5倍上限+球蛋白≥2倍上限
肝活检显示桥状坏死
· 中等剂量泼尼松+硫唑嘌呤．或大剂量泼尼松单药治疗

原发性胆汁性肝硬化（PBC）
1．多见于中年女性。可合并其余本身免疫病（干燥综合征)
2．诊疗
·起病隐袭，早期无症状，逐步出现乏力、瘙痒、黄疸
·TBIL升高，直胆为主；95％患者AMA(M2亚型)阳性
·需与其余淤胆性疾病判别：肝外胆管梗阻、淤胆型肝炎、原发性硬化性胆管炎等
3．治疗
·首选熊去氧胆酸[13～15mg／(kg·d)]
·无效者考虑秋水仙碱±甲氨蝶呤、肝移植

其余肝病
1．酒精性肝炎
·特征：转氨酶通常<300～500U／L，AST／ALT>2
·治疗：戒酒、高蛋白低脂饮食
·糖皮质激素
可改进重症酒精性肝炎预后
适应证：判别值4.6×(PT-对照)+TBIL(mg／d1)>32或有肝性脑病(无消化道出血或感染)
推荐泼尼松龙40mg qd×4w，4～6w内减量
2．非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)
·多有代谢综合征
·多无显著症状，少数可进展为肝硬化
·AST／ALT<1，ALT ↑<5倍上限
3. 药品见“药品肝损害”
4.中毒氟烷、CCl4、毒蘑菇
5.缺血性肝炎／休克肝
·见于：充血性心衰、缺氧、休克、肝动脉/门静脉栓塞
·ALT↑↑↑>1000U／L伴LDH↑↑↑
6.遗传代谢性
·Wilson病：铜蓝蛋白升高、尿铜升高、K—F环
·血色病：血清铁蛋白显著升高
·糖原累积病：低血糖，高尿酸，高血脂，高乳酸，发育迟缓
7.心血管源性
·布加综合征：肝静脉或下腔静脉梗阻
·右心衰、缩窄性心包炎、限制性心肌病
·肝小静脉闭塞症(VOD)：肝肿大、触痛、体重增加、黄疸、腹腔积液；病因包含造血干细胞移植、化放疗、药品(含野百合碱草药，比如三七)

药品肝损害
1．肝损害定义
·ALT↑>3倍上限
·ALP↑>2倍上限
·TBIL↑>2倍上限，伴任何ALT或ALP↑
2．肝损害分类

┏━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┓
┃肝细胞型 ┃混合型 ┃淤胆型 ┃
┃ ALT ↑ ┃ ALP↑+ALT↑ ┃ ALP↑+TBIL↑ ┃
┣━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━┫
┃·解热镇痛 ┃·心血管 ┃·心血管 ┃
┃对乙酰氨基酚 ┃卡托普利 ┃氯吡格雷 ┃
┃ NSAIDs ┃依那普利 ┃伊贝沙坦 ┃
┃·心血管 ┃维拉帕米 ┃·抗生素 ┃
┃胺碘酬 ┃·抗生素 ┃阿莫西林+克拉维酸 ┃
┃洛沙坦 ┃克林霉素 ┃红霉素 ┃
┃他汀类 ┃呋喃妥因 ┃ 特比奈酚 ┃
┃·抗代谢 ┃磺胺 ┃磺胺类 ┃
┃别嘌呤醇 ┃ TMP-SMX ┃·甾体类 ┃
┃甲氨蝶呤 ┃·神经精神类 ┃ 雄激素 ┃
┃·抗生素 ┃卡马西平 ┃雌激素 ┃
┃异烟肼 ┃阿米替林 ┃口服避孕药 ┃
┃吡嗪酰胺 ┃曲唑酮 ┃·神经精神类 ┃
┃利福平 ┃·硫唑嘌呤 ┃ 酚噻嗪 ┃
┃·神经精神类 ┃·赛庚啶 ┃三环类抗抑郁药 ┃
┃丙戊酸钠 ┃ ┃氯丙嗪 ┃
┃帕罗西汀／氟西汀 ┃ ┃·其余 ┃
┃·奥美拉唑 ┃ ┃环孢菌素 ┃
┃·阿卡波糖 ┃ ┃他巴唑 ┃
┗━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┛
3．危险原因
成年>儿童、女性>男性、肥胖、营养差、基础肝病
4．基本标准
·Hy’S law：药品肝损害一旦出现黄疸，往往病情严重
· 肝损害与药品剂量关于(可预测)或无关(不可预测)
· 可疑药品使用应在肝损害之前，但不一样药品潜伏期相差很大
·停药后肝功大多恢复，但最初数天／数周还可能继续加重
·再次服用可疑药品可快速出现严重肝损害(免疫机制介导)，也可能因为产生耐受性而不发生肝损害
·诊疗药品肝损害之前需除外其余肝病
5．处理
·预防重于治疗：了解药品副作用，定时复查肝功
·及时停用可疑药品，向药品不良反应中心汇报
·其余：还原型谷胱甘肽、硫普罗宁，淤胆可试用糖皮质激素
终末期肝病
1.慢性肝病分级和预后
慢性肝病Child-Pugh分级
分值
1
2
3
脑病分级
无
1-2级（轻度意
识紊乱/嗜睡）
3-4级（显著意
识紊乱/昏迷）
胆红素（mg/dl）
<1.5
1.5-2.3
>2.3
腹水
无
早期、易控制
难控制
白蛋白（g/dl）
>3.5
2.8-3.5
<2.8
PT（>对照几秒）
<4
4-6
>6
该分级不适适用于胆汁淤积性肝病（如原发性胆汁性肝硬化）
Child-Pugh肝功效分级对于预后意义
总分
分级
1年、2年生存率
5-6
A
100%，85%
7-9
B
80%，60%
10-15
C
45%，35%
2.肝性脑病
常见诱因和分期
常见诱因┃分期┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━┫
┃1.产氨增加：蛋白摄入、GIB、感 ┃I期：轻度意识含糊，睡眠 ┃
┃染、低钾、代碱、便秘、低氧 ┃倒错 ┃
┃2.药品：酒精、安定类、阿片类 ┃Ⅱ期：疲惫、定向力障碍 ┃
┃3.容量不足：过分利尿／放腹水 ┃Ⅲ期：嗜睡，但可唤醒 ┃
┃4.其余：门脉/肝静脉血栓、肝细胞癌┃Ⅳ期：昏谜 ┃
·治疗
去除诱因最为主要
乳果糖15～30ml potid或白醋灌肠，目标3～5次软便／d
3．肝肾综合征
·诊疗标准和分型
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━┓
┃诊疗标准 ┃分型 ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫
┃1.Cr>133μmol／L或Ccr<40ml／min ┃I型：2周内Cr ↑>2倍并 ┃
┃2.除外休克、感染、容量不足、肾 ┃ >22μmol／L，或Ccr↓≥┃
┃毒性药品、肾后梗阻 ┃ 50％并<20ml／min；常有，┃
┃3.停顿利尿并扩容后肾功效无好转 ┃诱因，预后差 ┃
┃4.无蛋白尿或血尿 ┃ Ⅱ型：肾功效迟缓恶化 ┃
┃5.尿Na<10mmoL／L ┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━┛
·治疗
根本治疗：肝移植
米多君(管通)联合奥曲肽：初步证实有效且副作用小
大剂量白蛋白(50/d)
肾脏代替治疗
4．自发性细菌性腹膜炎(SBP)

·细菌性腹膜炎定义及分类

┏━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━┓
┃分类 ┃ PMN／mm3┃腹腔积液培养 ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃无菌性 ┃<250 ┃ － ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃ SBP ┃>250 ┃ + ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃继发性腹膜炎 ┃>250 ┃ +(混合感染) ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃腹透相关性腹膜炎 ┃>50 ┃ + ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃培养阴性中性粒细胞腹腔积液 ┃>250 ┃ － ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃非中性粒细胞细菌性腹腔积液 ┃<250 ┃ + ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━┛
·SBP占肝硬化腹腔积液10％～30％
·SBP表现：发烧(70％)、腹痛(60％)、脑病加重(50％)、麻痹性肠梗阻、低血压；13％无经典临床表现
·危险原因：腹腔积液总蛋白<1.0g／dl、胆红素>42．8μmol／L、GIB、泌尿系感染、中心静脉导管、既往SBP史(六个月复发率40％)
·诊疗依据腹腔积液细胞学+病原学检验
中性粒细胞（PMN）>250/mm3（敏感性和特异性均>90％）
腹腔积液革兰染色：阳性率5％－20％
腹腔积液培养(血培养瓶法)：G－杆菌70％、G+球菌30％
·治疗
补充白蛋白：可降低肾衰发生率，改进预后
经验性抗生素：头孢噻肟29 iv q8h×5d；若症状缓解停药；症状连续则重复腹穿
预防性抗生素
既往SBP门诊患者：环丙沙星750mg po 1次／周
高危住院患者：诺氟沙星400mg qd或磺胺1#qd
肝硬化合并GIB患者：予iv头孢噻肟至GIB控制后改为诺氟沙星400mg bid×7d

急性胰腺炎（AP）

2、 诊疗关键点：
l 血清淀粉酶和脂肪酶
ü ↑>3倍正常上限有利于诊疗AP，但↑程度与病情无相关
ü 脂肪酶↑连续时间较淀粉酶长，特异性较高
ü 约25％AP淀粉酶正常
ü 诊疗AP后淀粉酶连续↑：病情重复、胰腺局部并发症、肾功效不全、巨淀粉酶血症
l 影像学检验
ü 超声常因肠胀气而难以观察胰腺
ü CT有利于确诊AP
ü 胰腺薄扫CT+增强(起病72h后)有利于AP分级
ü CRP：发病48h后>150mg／L，提醒胰腺坏死
l AP分型

轻症胰腺炎(MAP)
重症胰腺炎(SAP)
器官衰竭
无
有
局部并发症
无
有
RANSON标准
符合<3条
符合≥3条
APACHE II评分
<8分
≥8分
CT分级
A、B、C级
D、E级
3、 治疗
l 判断病情为MAP还是SAP，SAP需人ICU／MICU
l 仔细观察：生命体征、神志、呼吸情况、腹部体征、尿量等；警觉休克、脑病、ARDS和ARF等SAP并发症
l 鼻胃管引流仅用于显著恶心／呕吐患者
l 充分补液：体液易转移和潴留在第三间隙，可适当补充胶体
l 镇痛：哌替啶(杜冷丁)，不推荐吗啡(可引发Oddi括约肌痉挛)及胆碱能拮抗剂如阿托品、山莨菪碱(可加重肠麻痹)
l 及早给予促肠道动力药品(大黄、硫酸镁)、微生态制剂
l 营养：尽早开始肠内营养
ü 时机：腹痛缓解，无需使用镇痛剂；腹部压痛显著减轻，肠鸣音恢复；患者有饥饿主诉；无须等到淀粉酶正常
ü MAP：禁食≤7d患者症状缓解可直接开始经口进食
ü SAP：推荐早期置人空肠营养管开始肠内营养，选择要素膳或多肽类肠内营养制剂
l 预防性抗生素
ü 适应证：胆源性MAP、SAP(CT胰腺坏死面积>30％)
ü 可选择喹诺酮类+甲硝唑、美罗培南，疗程≤14d
l 发烧处理
ü 经验性抗生素首选美罗培南，疗程7～14d
ü 连续发烧考虑胰腺细针穿刺和胰腺薄扫CT
ü 胰腺有感染性坏死需要介入或外科干预(常在2周后)
l 胰腺外分泌抑制剂和胰酶抑制剂
ü 奥曲肽不降低SAP病死率
ü 胰酶抑制剂(加贝酯)可降低并发症，但不降低病死率。
4、 RANSON标准
入院时
48小时后
非胆源性胰腺炎

年纪>55岁
Hct下降>10%
WBC>16000
BUN升高>5mg/dl
血糖>200mg/dl
Ca++<8mg/dl
LDH>350U/L
PaO2<60mmHg
AST>250U/L
碱缺乏>4mmol/l

液体需要>6L
胆源性胰腺炎

年纪>70岁
Hct下降>10%
WBC>18000
BUN升高>2mg/dl
血糖>220mg/dl
Ca++<8mg/dl
LDH>400U/L
碱缺乏>4mM
AST>250U/L
液体需要>4L
符合标准：1-2条（病死率1%）；3-4条（15%）；≥6条（≈100%）

5、 CT分级
CT表现
分级
评分
正常
A
0
胰腺实质改变，腺体局部或弥漫性肿大
B
1
胰腺实质或周围炎性改变，胰周轻度渗出
C
2
胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个区域积液
D
3
胰腺内外广泛积液，胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿
E
4
坏死面积评分：＜33% 2分；33%-50% 4分；＞50% 6分
总分与病死率：3% 0-3分； 6% 4-6分； 17% 7-10分

腹腔积液
腹腔积液
1． 判别诊疗
l 静水压升高(门脉高压)
ü 肝前性：门脉血栓／瘤栓、区域性门脉高压
ü 肝性：肝硬化、肝癌、肝小静脉闭塞
ü 肝后性：布一加综合征、右心衰、缩窄性心包炎
l 血胶体渗透压降低：低白蛋白血症
l 毛细血管通透性增加：结核、肿瘤
l 混合性：胰腺炎
2． 血清一腹腔积液白蛋白梯度(SAAG)
l SAAG=血清[ALB] 一腹腔积液[ALB]
l SAAG≥ll g／L：门脉高压性腹腔积液(特异性97％)
l SAAG<llg／L：非门脉高压性腹腔积液
l 腹腔积液，TP>25g／L且SAAG≥ll g／L：心源性腹腔积液
门脉高压性腹腔积液
非门脉高压性腹腔积液

1、 肝硬化、酒精性肝炎、肝癌、妊娠脂肪肝、 暴发性肝衰、肝小静脉闭塞
2、 布-加综合征、右心衰、缩窄性心包炎
3、 门静脉血栓/瘤栓、区域性门脉高压
4、 黏液水肿
1、 肿瘤：腹膜、妇科、肠道
2、炎症：结核、肠穿孔／梗阻／缺血
3、胰源性／胆源性腹腔积液
4、肾病综合征
5、本身免疫病
6、高嗜酸细胞综合征

3． 治疗
l 非门脉高压性腹腔积液：治疗原发病为主
l 门脉高压性腹腔积液
ü 提议限钠≤2g／d，低钠血症需限水≤1000ml／d
ü 利尿：螺内酯(安体舒通)+呋塞米(速尿)(剂量5：2)。每2～3d增加剂量，呋塞米≤ 160mg／d；螺内酯≤400mg／d；使患者体重下降≤O．5kg/d
ü 难治性腹腔积液：引流腹腔积液5L+补充白蛋白(每升补充8g)
不一样类型门脉高压性腹腔积液处理方案
Na(mmol／L)
≥126
121~125
121~125
≤120
Cr(umol／L)
正常
正常
>120
正常或升高
处理
利尿
限Na；慎重利尿
扩容；停顿利尿
限Na；腹穿+白蛋白

腹泻
腹泻
1． 定义
l 大便次数或含水量↑，或总量>200g／d
l 急性≤3w，慢性>3w
2． 急性腹泻
l 判别诊疗

l 治疗
ü 绝大多数患者仅需要支持治疗，不需应用抗生素
ü 应用抗生素指征：高热，腹痛、脱水、黏液脓血便、近期使用抗生素、病程>5d
ü 依照初步大便检验判断腹泻病因

毒素
细菌侵袭
寄生虫
炎性肠病
大便WBC
_
+
_
+
大便OB
_
+
_
+
镜检
_
_
+
_
培养
_
+
-
_
3． 慢性腹泻
l 评定病情：夜间腹泻常提醒严重器质性病变
l 判别诊疗(5Ms)
ü Medication(药品)：同急性腹泻
ü Malabsorption(吸收不良)
Ø 胰源性：慢性胰腺炎
Ø 胆源性：胆汁合成↓、胆汁淤积、肠道细菌生长↑
Ø 肠源性：小肠淋巴管扩张、失蛋白肠病、嗜酸细胞性胃肠炎、乳糖不耐受
ü Mucosal abnormalities(黏膜病变)
Ø 炎症性：炎性肠病，放射性肠炎
Ø 非炎症性：成人乳糜泻(对麦胶过敏、脂肪泻、缺铁性贫血、疱疹样皮炎、小肠绒毛萎缩)、Whipple病(T.Whipple感染、发烧、脂肪泻、淋巴结大、关节炎、CNS改变、皮肤色素从容、女性罕见)
ü Motility(胃肠动力)：IBS、甲亢、糖尿病、硬皮病
Ø 肠易激综合征(IBS)：成人患病率lO％一22％
Ø 罗马Ⅲ标准：过去3个月腹痛>3d／m+以下≥2条(排便次数改变；大便性状改变；便后腹痛缓解)
ü HorMones(分泌性腹泻)：促胃液素、缩胆囊素、胰高血糖素、降钙素、血管活性肠肽
l 治疗：对因治疗；部分患者需要静脉营养
4、住院患者腹泻
l 常见病因：抗生素相关性腹泻(包含假膜性肠炎)、肠内营养或药品
l 难辨梭状芽胞杆菌(C.diff)感染：包含无症状带菌者(占感染人群2／3)、假膜性肠炎和中毒性巨结肠
l ELISA法检测粪便C．diff毒素，诊疗假膜性肠炎敏感性94％，特异性99％
l 尽可能停用全部抗生素，可加用肠道益菌(整肠生)和乳酸菌素
l 口服甲硝唑500mg tid或万古霉素125mg qid，疗程l 0～1 4d
l 治疗结束后不需复查C.diff毒素，其阳性可连续数周

缺血性肠病
缺血性肠病
1．定义
l 慢性肠缺血
ü 小肠缺血：又称‘‘肠绞痛”；病因多为肠系膜动脉粥样硬化；表现为重复餐后腹痛，体重下降
ü 结肠缺血：病因多样；表现为轻中度腹痛、腹部压痛、腹泻、血便；多呈一过性、常自发缓解
l 急性肠缺血
疾病
SAME
SAMT
NOl
MVT
发生率
50％
15％～25％
20％
5％
病因
房颤、心脏增大、心梗、瓣膜赘生物
长久动脉粥样硬化+急性动脉闭塞
低血容量、休克、血管活性药品
门脉高压、易栓症、感染、腹腔肿瘤
SAME：肠系膜上动脉栓塞；SMAT：肠系膜一卜．动脉血栓形成；
NOI：非阻塞性肠缺m；MVT：肠系膜静脉血栓形成
2． 急性肠缺血临床表现
l 共同特点
ü 早期：腹痛激烈、定位含糊、症状>体征
ü 晚期：腹膜刺激征、高AG代酸、LDH／淀粉酶↑
l SAME：急性腹痛+心脏疾病±激烈呕吐／腹泻
l SAMT：既往肠绞痛+急性腹痛±血便±发烧
l NOI：动脉粥样硬化+容量不足，常为原发病所掩盖
l MVT：急性腹痛+高凝倾向
3． 影像学检验
l 腹平片：早期正常，出现肠梗阻时病死率78％
l 超声：特异性>90％，敏感性70％，远端血管栓塞敏感性低
l CT血管造影：敏感性>普通CT或超声
l 选择性腹腔血管造影：金标准
4． 治疗
l SAME
ü 有腹膜炎表现：手术取栓并切除坏死肠管
ü 无腹膜炎表现：手术取栓、溶栓、抗凝
ü 病死率71％，改进预后关键是早期发觉并处理
l SAMT：手术取栓
l NOI：恢复容量+必要时手术
l MVT：抗凝

肠内和肠外营养
1. 标准：只要胃肠道允许，应尽可能选择肠内营养
2． 肠外营养(PN)与肠内营养(EN)比较

EN
PN
优点
保留消化和免疫功效，花费J，，感染J，应激性溃疡和消化道出血J
作为EN禁忌时代替
缺点
误吸、腹泻、对?肖化道有一定要求
需要静脉通路、消化道黏膜屏障功效Jr、感染T、严重并发症t
3、 适应证与禁忌证
l EN适应证：营养不良+预计≥4d不能经口进食
l EN绝对禁忌证：完全性肠梗阻、肠缺血
l EN相对禁忌证：短肠综合征，高流量胃肠瘘，妊娠剧吐，骨髓移植，胃肠道无功效同时血白蛋白低于28g／L
l PN适应证=EN禁忌证
4． 关于EN和PN提议
l 在患者血流动力学稳定之前不应进行EN或PN
l 有肠鸣音并不是EN前提，也不是判断EN有效标志
l 假如患者3～4d内能恢复经口进食，EN或PN并无益处
l 没有证据表明PN能够降低病死率或降低并发症
5、EN与PN选择

6、基本公式
l 大多数病人每日热卡需要量为25-35kcal/kg
l 总热卡＝葡萄糖（g）×3.4+氨基酸（g）×4.0+脂肪（g）×9.0
l 氮平衡＝二十四小时蛋白质摄入（g）/6.25－（二十四小时尿氮（g）+4）
7、肠外营养惯用配方
l 每日摄入蛋白质1.0-1.5g/kg，葡萄糖不超出5g/kg，脂肪不超出2g/kg（脂肪热卡不超出总热卡60%）
l 中心静脉输注：15%葡萄糖，5%氨基酸，5%脂肪（总热卡1160kcal/L，渗透压1250mosm/L）
l 外周静脉输注：5%葡萄糖，5%氨基酸，5%脂肪（总热卡820kcal/L，渗透压900mosm/L）
l 一些疾病（烧伤，肿瘤以及脏器衰竭）病人应考虑特殊配方
8、 并发症：
l EN
ü 误吸：抬高床头、减慢输注速度
ü 腹胀：胃内容物产生速度>100ml／h或>2