不同孕周双绒毛膜双胎妊娠经阴道与经腹减胎术妊娠结局比较.pdf

.():/.()():(收稿 责任编辑徐春燕):./.不同孕周双绒毛膜双胎妊娠经阴道与经腹减胎术妊娠结局比较孔秀丽史 昊王 芳卜志勤郑州大学第一附属医院生殖医学中心 郑州 关键词 多胎妊娠减胎术双绒毛膜双胎妊娠经阴道减胎术经腹减胎术流产率中图分类号.摘要 目的:比较不同孕周经阴道与经腹途径多胎妊娠减胎术的妊娠结局为选择最佳减胎术式及手术时机提供参考 方法:回顾性分析 年 月至 年 月在郑州大学第一附属医院生殖医学中心接受减胎术的 例双绒毛膜双胎妊娠孕妇的临床资料 例中 例接受早期经阴道胎芽抽吸减胎术(孕周组)例接受晚期经阴道胎芽抽吸减胎术(孕周术中必要时注射氯化钾 组)例行经腹胎心氯化钾注射减胎术(孕周 组)比较 组流产率、抱婴率的差异 采用 回归分析调整混杂因素后不同减胎术对妊娠结局的影响 结果:组流产率(周)和术后 周流产率分别为.和.高于 组(.和.)和 组(.和.)组抱婴率(.)低于 组(.)和 组(.)(均.)而 组和 组流产率(.)回归分析显示调整混杂因素后相比于(.为.)、(.为.)的流产风险更低 结论:孕 周经阴道胎芽抽吸减胎术和孕 周经腹胎心氯化钾注射减胎术妊娠结局相似均为降低双胎妊娠不良妊娠结局风险的更佳方法 :.:.()()().【基金项目】国家自然科学基金青年基金项目()【作者简介】孔秀丽通信作者女 年 月生博士主治医师研究方向:生殖与内分泌 ().:()(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.).(:.:.).:.近半个世纪以来随着辅助生殖技术的广泛应用以及生育年龄的推迟多胎妊娠率也迅速增加 与单胎妊娠相比多胎妊娠孕产妇新生儿病死率明显升高理想情况下可通过减少移植胚胎数和控制促排卵药物的使用来预防多胎妊娠的发生而在预防失败或自然受孕的情况下减胎术可作为改善多胎妊娠不良结局的一个补救方法目前应用较广泛的为经阴道胎芽抽吸减胎术和经腹胎心氯化钾注射减胎术 本研究比较了不同减胎术式及减胎孕周妊娠结局的差异探讨两种术式的优劣及最佳手术时机 对象与方法.研究对象 年 月至 年 月共 例双绒毛膜双胎妊娠孕妇在我中心接受多胎妊娠减胎术 减胎指征:合并疤痕子宫(剖宫产或巨大子宫肌瘤切除史)宫颈机能不全中晚孕期流产史双胎之一胎儿有严重的先天缺陷(解剖结构或染色体或基因异常)子宫畸形(单角子宫、双子宫)孕妇及家属要求单胎妊娠等 排除同一妊娠重复减胎、随访不全(例)和保留胎儿存在先天缺陷的孕妇后共有 例孕妇纳入研究 所有孕妇均接受常规产前随访 本研究经我院医学伦理委员会批准()所有孕妇在减胎术前均接受了非指导性咨询并签署知情同意书.研究分组 例中 例接受早期经阴道胎芽抽吸减胎术(孕周 组)例接受晚期经阴道胎芽抽吸减胎术(孕周术中如果胎芽太大而无法完全抽吸时行胎心氯化钾注射 组)例行经腹胎心氯化钾注射减胎术(孕周 组).经阴道胎芽抽吸减胎术孕妇排空膀胱取截石位常规消毒铺巾 在阴道超声引导下选择最小或距离阴道壁最近或两者兼有的胚胎进行减灭 穿刺针沿穿刺线刺入拟减灭胎儿胎心搏动部位低压抽吸无液体流出后迅速升高压力负压反复抽吸胎儿组织可见胎芽及胎心消失观察 无胎心搏动后退出穿刺针术中如胎儿太大不能完全抽吸则向胎心注射 氯化钾注射液(每 含 氯化钾).监测胎儿心跳停止后拔出穿刺针 术中抽吸组织均于显微镜下确认为胚胎组织 术后给予抗生素预防感染()和孕激素保胎治疗()术后第 天复查超声若无异常可出院.经腹胎心氯化钾注射减胎术 孕妇取仰卧位常规消毒铺巾 在腹部超声引导下选择异常胎儿或较小胎儿或位置易于穿刺的胎儿进行减灭 号穿刺针刺入目标胎儿心脏注入 氯化钾注射液 术后处理同.数据收集妊娠结局由我中心专门人员电话随访获得 受孕方式分为:试管婴儿、人工授精/诱导排卵()和自然受孕 妊娠结局包括流产率(周)、术后 周流产率(被视为与手术相关的损伤)、抱婴率(胎龄至少 周且至少存活 个月)等 以上各妊娠结局的定义根据我国妇产科学第 版教材和国内外权威文献报道的标准进行界定.统计学处理使用 .处理数据 采用单因素方差分析或 检验比较 组孕妇的基本情况及妊娠结局指标单因素分析中两两比较采用 检验 采用 回归分析调整混杂因素后不同减胎术对妊娠结局的影响 检验水准 .结果.各组孕妇的基本情况结果见表 组孕妇年龄、孕次和产次均小于 组和 组 减胎指征:组和 组主要为子宫畸形、疤痕子宫和宫颈机能不全分别占.和.而 组.为双胎之一胎儿有严重的先天缺陷 另外 组有 例孕妇孕周在 周.各组妊娠结局比较 见表 组的流产率(周)和术后 周流产率高于 组和 郑州大学学报(医学版)年 月 第 卷 第 期组抱婴率低于 组和 组(均.)名婴儿在出生后 个月内死亡其中 组 名(分别在妊娠第 及 周出生均因呼吸窘迫综合征存活 夭折)组 名(在妊娠第 周出生存活 因脑出血夭折)表 各组孕妇的基本情况指标()()()/年龄/岁./(/).孕次(.)()().产次()()().受孕方式/例()自然受孕(.)(.)(.)(.)(.)(.).试管婴儿(.)(.)(.)减胎指征/例()子宫畸形(.)(.)(.)疤痕子宫(.)(.)(.)宫颈机能不全(.)(.)(.).先天缺陷(.)(.)(.)其他因素(.)(.)(.):与其他 组比较.:精确概率:()表 各组孕妇妊娠结局的比较例()组别流产率(周)术后 周流产率抱婴率 组(.)(.)(.)组(.)(.)(.)组(.)(.)(.)/.:与其他 组比较.减胎术对妊娠结局的影响根据是否流产(周)将研究对象分为活产组和流产组 组基本情况的比较见表 由表 可知 组间、宫颈机能不全率及减胎方式差异有统计学意义 回归分析结果显示调整混杂因素(年龄、宫颈机能不全、子宫畸形)后相比于(.)、(.)的流产风险更低表 活产组和流产组孕妇的基本情况指标活产组()流产组()/年龄/岁./(/).孕次.产次.受孕方式/例()自然受孕(.)(.)(.)(.).试管婴儿(.)(.)减胎指征 子宫畸形(.)(.).疤痕子宫(.)(.).宫颈机能不全(.)(.).先天缺陷(.)(.).施术孕周/周.减胎方式/例()(.)(.)(.)(.).(.)(.):减胎指征中其他因素病例未纳入分析:与 比较.讨论 等研究发现辅助生殖技术双胎妊娠自然减胎率为.自然妊娠双胎妊娠自然减胎率为.而且近 的自然减胎发生在妊娠 周内因此认为经阴道减胎术应在妊娠 周后进行这也得到了其他研究的支持 本研究以妊娠 周为节点将经阴道减胎术分为早期经阴道减胎术()和晚期经阴道减胎术()是基于这样的假设:即在胎龄小于 周的情况下目标胎儿相对较小容易吸出因此无需注射氯化钾减胎而随着妊娠的进展目标胎儿变大可能很难抽出全部或大部分胎儿组织在某些情况下氯化钾注射成为必需 本研究中与 组相比 组的流产率(周)和术后 周流产率较低抱婴率也相应较高 等也观察到妊娠 周前行经阴道减胎术有助于获得更好的妊娠结局如低流产率、高抱婴率等此外我们发现与 组相比 组的流产率(周)和术后 周流产率也较低抱婴率较高 等观察到在妊娠 周时经腹多胎妊娠减胎术成功率高于经阴道途径故 ().不建议在妊娠 周行经阴道减胎术 另外 等报道在三胎和高阶多胎妊娠减为双胎妊娠时经阴道(周)和经腹途径(周)具有相似的妊娠结局本研究中 和 组的妊娠结局相似支持这一结论与孕 周经阴道减胎术相比经腹减胎术具有以下优点:避免了自然流产或自然减胎的风险可于妊娠早中期筛查排除异常胎儿 然而从宗教和伦理角度来看孕 周经阴道减胎术更容易被接受 本研究中两名孕妇经阴道减胎后所保留胎儿出现解剖结构异常胎儿畸形率低于预期为消除混杂因素的影响我们引入了 回归分析结果显示调整混杂因素后相比于 或 术后流产的风险更低该研究是迄今为止样本量最大的单中心临床研究随访丢失率也较低(.)但仍存在以下局限性 首先关于孕中期经腹减胎术的最佳手术时机存在争议 考虑到本研究中经腹减胎术的手术孕周很广(周).的孕妇(/)分布在妊娠 周因此我们关于经腹减胎术的最佳手术孕周的结论可能不适用于其他人群 其次我们的研究缺乏新生儿长期预后的数据综上所述孕 周经阴道减胎术的妊娠结局与孕 周经腹减胎术相似 孕 周经阴道减胎术对于保留胎儿风险较高故建议在妊娠早期即妊娠 周进行经阴道减胎术参考文献 .:?.():.:.:.():.:.():.:.():.:.():.:.():.:.():.:.():.():.():.():.:.():(收稿 责任编辑徐春燕)郑州大学学报(医学版)年 月 第 卷 第 期