康复医学科医疗核心制度.doc

首诊负责制
1.首诊科室是指患者就诊第一个接诊科室,该科室当班接诊医师即为首诊医师。 
2.首诊负责制是指首诊科室首诊医师不得以任何理由拒诊患者，禁止推诿、相互扯皮、贻误病情，而应对患者热情接待，全方面负责诊治，详细检验，认真书写病历，提出诊疗和处理意见，并对患者进行施救。 
3.首诊医师诊查患者后认为确系他科疾病，仍应按第二条要求进行必要紧急处理后，方可提请关于科室会诊或提出转科申请，不得私自更改分诊科别。若病情复杂，包括多科疾病，须汇报上级医师或科室责任人帮助处理或组织会诊。 
4.凡碰到多发性外伤或诊疗不明患者，首诊科室和首诊医师应先负担诊治责任,及时邀请关于科室会诊,由首诊医师和关于科室共同给予抢救处理,在未确定接收科室之前,首诊科室和首诊医师要对患者诊治全方面负责、合理治疗、不推不拖。 
5.经会诊确定为他科患者后，首诊科室医师应及时完成所在科室病情统计和交接注意事项统计，向接收科室医师于床旁交接患者。 
6.患者确需住院须待病情稳定，允许转送时，在上级医师指导下，由首诊医师负责安排并与关于科室联络，落实好接收病室。 
7.首诊医师有事离岗时应将所负责患者交予其余医师负责。  
三级医师查房制度
   1.每日晨交班后主治医生率领各亚专业组组员进行查房。查房内容是对主管患者常规查房，了解旧患者病情改变，检验诊治计划执行情况，处理诊疗治疗中实际问题，补充或修改诊治方案，应重点检验疑难重症及疗效差病例;对新患者进行相关检验，提出初步诊疗意见，安排诊治计划。 
   2.主治医生应全方面负责所管患者诊治治疗天天查房4次，能结合详细病例进行临床教学查房，应注意培养下级医师独立思索及诊治能力。 
   3.主治医师除晨间查房外，下午及节、假日也要巡视病房，掌握所管患者病情改变，及时人效处理，并按医院要求认真做好病历书写统计。 
   4.对疑难、危重、大手术前后及特殊检验患者，各级医师应随时查房，随时巡视，掌握病情改变，遇有疑难问题，应及时向上级医师汇报或邀请相关科室会诊。 
   5.科主任每七天最少要查房一次，检验医护质量，处理疑难问题，进行重点示教，纠正不规范操作等，护士长应随同科主任查房，注意关于医护配合及护理方面存在问题。 
   6.住院总医师每晚应率领值班医师和实习医师、值班护士进行夜班查房，着重掌握危重患者病情及开具全部患者暂时医嘱。除对患者医疗巡视外，还可结合“三基”要求，选择详细病例，对实习医师做必要讲课、示范及考评。 
   7.上级医师查房，查房前主管医师及实习医师应熟悉患者病情，并做好查房准备，汇报病历。 
   8.护士长应组织护理人员每日晨交班后进行护理查房着重检验护理质量，研究处理疑难问题，同时结合实际进行教学。在不影响护理工作前提下，护士长可安排病室护士跟随各亚专业组医师查房。 
9.查房时间应控制在2小时左右查房时，工作认真负责，保持病室平静整齐，不会客，来接听和拨打私人电话。

疑难及死亡病案讨论制度
1.疑难病例是指诊疗不清或治疗效果不佳特殊病例。 造成或可能造成多器官功效异常危及患者生命病例为疑难重症病例。 为提升医疗质量，降低误诊、漏诊，降低死亡率，总结经验教训 ，提升各级医务人员业务水平 ，确保康复医学科疑难及死亡病案讨论程序化 、制度化 ，需遵照执行疑难及死亡病案讨论制度。 
2.疑难病例讨论会每七天1次，对诊疗不明、治疗困难或有经验教训可吸收病案由主治医师提交本病室全体医师进行讨论，讨论时由主管医师及实习医师准备资料，汇报病历，陈说当前治疗方案、治疗后出现病情改变以及当前临床辅助检验结果等，讨论意见应统计于病历内。如本病室讨论后仍不能处理时，应向科主任汇报，提交全科讨论或请关于教授联合讨论。 
3.凡死亡病案均应于患者死亡后7天内从诊疗、治疗和护理等方面进行认真讨论，吸收经验教训。讨论会由科主任主持，各级医师和护士长、责任护士参加(本病室副主任医师以上医师必须参加) ， 主管住院医师及实习医师准备资料，汇报病历，并在死亡病例讨论统计本上作好统计。对可能为重大医疗差错或事故，以及家眷有意见死亡病案，讨论前应通知医务部，方便派人参加讨论，并将病情诊治经过以及讨论统计加以整理后上交医务部。

会诊制度
为了切实落实医院关于会诊管理要求，执行相关医疗制度和法规，提升医疗服务水平和质量，降低医疗纠纷，特制订康复医学科关于会诊管理要求。 
（一）会诊目标 
是邀请相关专业医师帮助本科室不能诊疗、处理和不具备资格处理医疗事务。所以应做到及时、有效。 
（二）康复医学科邀请其余科室会诊制度 
1.平会诊：由主管医师开请会诊暂时医嘱，并开会诊单（主管医师因教学、门诊、外出开会时由值班医师处理），将会诊单置于病历夹首页，在医嘱本上开会诊医嘱。办公室护士处理会诊暂时医嘱后签字，并将会诊单置于科室对应地点。科室设置专门筐篮放置需要送出会诊单。由会诊单专运人员及时将会诊单送达相关科室并签字。若平会诊单送达（我科室设专门登记本，登记会诊单送达情况）1天以后仍未来会诊，主管医师负责联络、督促完成会诊，若按正常程序超出2天仍未完成会诊，应向会诊科室主任反应，必要时向医务部汇报。 
2.急会诊：由值班医师提出，经本科室值班主治医师或住院总医师同意后，由值班医师或住院总医师电话通知，告之会诊原因。应邀医师必须于10分钟内抵达会诊科室；会诊后补填记录表。这类会诊通常由专科住院总医师负担；重大紧急会诊任务应由科主任安排关于人员参加。
（三）为其余科室会诊制度 
1.签收通知制度：其余科室送来会诊单由办公室护士签字接收并交与负责该科会诊医师，若该医师当初不在，应马上电话通知主任助理，由助理在第一时间电话通知负责会诊医师，若负责会诊医师因为教学（上课时不能接手机）或开会，助理在中午或下午下班前再次通知该医师。因为通讯不通畅（关机等）引发后果由该医师负责，主任助理统计不能通知到详细负责会诊医师原因。 
2.康复医学科到他科会诊时：严格按医院要求在要求时间内完成，遇周末顺延，超出要求时间会诊造成后果由该医师负责。 
3.周未急会诊及急诊科会诊由值班医师负责。 
4.凡急会诊要求会诊医师必须于10分钟之内赶到会诊科室。 
5.康复医学科到他科会诊后能够转科治疗应将会诊单交由办公室护士登记排队，标准上按登记次序安排入院。确有特殊情况需要照料需报请分管医疗副主任知晓及同意，会诊医师认为可转科疾病种类，标准上转入对应专业医师床位上。但遇非本专业疾病及社保患者、外伤息者（脑外伤、脊髓损伤、烧伤、骨折、肌腱损伤患者等）应由会诊医师通知本科对应管床医师后，由管床医师决定是否接收，如遇有床位担心或其余原因不能接收此转诊患者时，则由会诊医师负责接收。但会诊医师应注意会诊统计统计技巧，防止引发纠纷。会诊医师会诊时除了处理疾病外，应向患者或家眷说明预后、疗程、费用等情况，防止引发纠纷。
（四）分片区会诊负责制 
1.为响应和执行医院分片会诊有度康复医学科医师外出会诊采取分片负责制,点名会诊除外。 
2.康复医学科医师遇休假等不能会诊时值班医师负责会诊。其余特殊情况由分管医疗副主任依照情况暂时安排。 
3.本管理要求经康复医学科管理小组讨论后实施遇其余未尽事宜讨论后及时修改。各会诊医师应严格遵照执行。 

危重患者抢救制度
为提升危重患者抢救成功率及治愈率，降低医疗差错事故及医疗纠纷发生，提升医疗技术水平及医疗质量，康复医学科医务人员必须紧记并遵照执行危重患者抢救制度。 
1.对病情危重，可能危及生命患者均需主动组织抢救。常规向家眷或单位发出“病危”通知单，并对病情危重性进行必要讲解。 
2.抢救工作由病室主治(或值班)医师和护士长(或夜间值班护士)负责组织，必要时应指定专员床旁守护，做好床旁统计，详细交接班。 
3.在抢救中，各级医护人员要听从指挥，严厉认真、分工协作，做到观察细致、诊疗准确、处理及时、统计准确、清楚、扼要、完整。 
4.医护要亲密合作,口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。 
5.各种抢救药品安瓿、输液、输血空瓶等用后要集中放在一起，方便查对。 
6.对疑难及诊疗不明患者，应及时向上级医师汇报或组织会诊。 
7.尤其重大抢救工作，应向科主任汇报,由全科统一组织力量进行抢救。若需多科配合，应及时向医务部汇报，方便组织抢救小组。
8.各辅助部门及其余关于部门应主动配合，全力帮助，不得以任何借口延误抢救工作。 
9.抢救药品使用后要及时偿还原处，清理补充，并保持清洁。 
10.建立抢救登记本：由住院总医师(住院总医师不在时，由主管医师负责)扼要统计抢救患者病情、抢救经过、经验教训以及参加抢救工作人员名单。抢救登记本由科室保管。主管医师(主管医师不在时，由值班或参加抢救医生)在当日病程志中统计抢救经过。 
11.抢救药品及器材应固定位置，指派专员负责，每班交接清楚，做好登记，按医院要求定时清洁、消毒、清理补充等。 

查对制度
在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，推行“查对制度”，最少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项查对患者身份。为了确保安全也可另加年纪、性别、床号等信息深入确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈说患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈说自己姓名患者，让患者陪同人员陈说患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人查对，确保对正确患者实施正确治疗。
一、医嘱查对
（一）医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。
（二）执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行卡。
（三）处理医嘱，应做到班班查对。处理医嘱者及查对者，均应签全名。暂时医嘱执行者，要统计执行时间。
（四）全部医嘱须经查对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人查对后方可执行。护士长每七天总查对医嘱二次。
（五）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过空安瓿，抢救完成，医师要及时补开医嘱并署名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。
二、服药、注射、处置查对
（一）服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对一注意”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法、使用期。一注意：注意用药后反应）。
（二）备药前要检验药品质量，注意水剂、片剂有没有变质；安瓿、针剂有没有裂痕，注意使用期和批号，溶液有没有沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。
（三）摆药后必须经第二人查对后方可执行。
（四）给药前必须问询有没有过敏史，使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人查对，用后保留安瓿。
（五）多个药品同时应用时，必须注意药品配伍禁忌。
（六）发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误方可执行。
三、输血查对
（一）血样采集查对
1．采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。
2．医护人员持输血申请单和贴好标签试管，当面查对患者床号、姓名、性别、年纪、住院号、病室/门急诊、血型和诊疗，采集者署名。
3．抽血时如有疑问，不能在错误输血科申请单和标签上直接修改，应重新查对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。
4．医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同查对患者相关信息。
（二）发血取血查对
1．血型判定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
2．发血时，输血科工作人员要与取血人共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本保留二十四小时，以备必要时查对。
3．遇有以下情形之一，一律不得发取：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋破损、漏血；（3） 血液中有显著凝块；（4） 血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有显著气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其余须查证情况。
4．医务人员到输血科取血时，取血人员与输血科人员共同查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、交叉配血试验结果；
5．对血袋包装进行核查：血站名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、使用期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并署名。
（三）输血查对
1．输血前，检验采血日期，血袋有没有外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。
2．输血时，由两名医护人员（携带病历及输血统计单）共同到患者床旁确认受血者，并查对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成份、血量，查对供血者编号、血液成份、与患者交叉相容试验结果等。
3．输血后，再次查对医嘱及输血信息，将输血统计单（交叉配血汇报单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库），最少保留二十四小时。
四、饮食查对
（一）每日查对医嘱后，查对床号、姓名及饮食种类。
（二）饮食前查对饮食与医嘱是否相符。
（三）开饭时在患者床前再次查对。
（四）对特殊治疗饮食、检验饮食，护士应查对落实。
五、手术查对（含介入或有创操作）
（一）接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年纪、诊疗、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接统计单。
(二) 手术前遵照《手术安全核查制度》相关要求进行医师、麻醉师、手术室护士三方查对。
（三）查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与使用期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点统计单》上。
（四）凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目标准确性。术中暂时增加或降低物品，以一样方法清点、统计。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。
（五）凡病情需要填入体内纱布、纱条或内植物等应详细统计在《手术清点统计单》上，手术医师确认签字，方便取出时查对。
（六）手术取下标本，器械护士与手术者查对后，术者在病理标本记录表上签字后专员送检，并与病理科相关人员查对后分别签字。
（七）用药与输血应按要求进行查对。
六、供给室查对
（一）回收后器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。
（二）清洗消毒时：查对消毒液有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。
（三）包装时：查对器械敷料名称、数量、质量、干燥度。
（四）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。
（五）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有没有湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。
（六）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。
（七）随时检验供给室备用各种无菌包是否在使用期内及保留条件是否符合要求。
（八）一次性使用无菌物品：要查对检测合格汇报、使用期、包装完好性。
七、药剂科查对
（一）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年纪、处方日期。
（二）配方时，查对处方内容、药品剂量、含量、配伍禁忌。
（三）发药时，实施“四查、一交代”：即查对药名、规格、剂量、含量、使用方法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有没有变质。安瓿针剂有没有裂痕、各种标志是否清楚、是否超出使用期；查对姓名年纪；交待使用方法及注意事项。
八、检验科及分子试验室查对
（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目标。
（二）搜集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。
（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
（四）检验后，查对目标、结果。
（五）发汇报时，查对科别、病区、有没有审核人员审核。
九、病理科查对
（一）搜集标本时，查对单位、姓名、性别、联号（条码）、标本、固定液。
（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
（三）诊疗时，查对编号、标本种类、临床诊疗、病理诊疗。
（四）发汇报时，查对科室、病区、姓名。
十、影像科查对
（一）检验时，查对科别、病区、姓名、年纪、片号、部位、目标。
（二）治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
（三）使用造影剂时应查对患者有没有造影剂过敏史。
（四）发汇报时，查对科别、病区、姓名。
十一、特殊检验室（神经特检、心脏特检、内镜、肺功效室等）查对
（一）检验时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标。
（二）诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。
（三）发汇报时，查对科别、病区、姓名。
十二、其余科室应依照上述要求，制订本科室工作查对制度。
十三、如因未执行本制度所致后果，由当事人负担主要责任，发生医患纠纷者按医院相关要求执行。

医 嘱 制 度
1.医嘱是指医师在医疗活动中下达医学指令，医师应按要求在专用医嘱单上开具医嘱，医嘱单是病历主要组成部分。 
2.只有取得执业医师资格医师才能开具医嘱，实习医师开具医嘱必须由取得执业医师资格带教医师审阅和署名。 
3.每项医嘱通常只包含一个内容，要求内容清楚，层次分明，准确无误，禁止涂改。医师开具医嘱后，应复查一遍，如发觉有错误或撤消时，应在医嘱单相关栏中，按关于要求填写。医嘱下达时间必须详细到分钟。 
4.医师在开具医嘱时，应做到同一医嘱，采取同一额色墨水书写。如同一医嘱有多项时，可在第一项医嘱“医师署名”栏中署名下加垂直箭头标识至末项医嘱上。 
5.医嘱单：医嘱单分为长久医嘱单和暂时医嘱单。长久医嘱内容包含患者科别、床号、姓名、住院号、页码、起始日期和时间、长久医嘱内容、停顿日期和时间、医师署名、执行时间、执行护士署名；暂时医嘱包含日期与时间、暂时医嘱内容、医师署名、执行时间和执行者署名。 
6.医照开具医嘱后，应同时填写“医嘱通知单”，同时口头通知护士，方便护士及时执行医嘱。 
7.手术患者均应开具术前及术后医嘱。 
8.护士必须及时、准确无误执行医嘱，护士对可疑医嘱，必须问询清楚后再执行。 
9.护士每班要查对医嘱,每日由护士长或办公室护士组织查对3次,并按医院要求署名。 
10.凡需下一班执行暂时医嘱，上一班护士应向接班护士交待清楚，并在护士值班统计上注明。 
11.通常情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士需复述一遍，无误后方可执行。抢救结束后医师应该立刻据实补记医嘱。 
12.医师无医嘱时，护士不得给患者对症处理。但遇抢救危重患者紧急情况下，护士可针对病情暂时给予必要紧急处理，但应做好统计并及时向经治医师或值班医师汇报。 

处 方 制 度
1.凡康复医学科取得医师执业证书医师(包含进修医师)都有处方权，实习医师处方须经取得医师执业证书带教医师审核签字后方可有效。 
2.处方书写要求：处方按要求格式用钢笔或圆珠笔书写，要求字迹清楚，内容完整，剂量准确，不得涂改. 如有涂改，处方医师需在涂改处签字。 
3.麻醉药品处方权按《麻醉药品管理制度》执行。 
4.抢救用药处方，须在处方右上角注明“抢救”字样，药房应优先配药。 
5.通常处方使用白色处方笺书写，麻醉药品和毒麻药品使用专用处方笺书写。 
6.处方内容包含：患者姓名、性别、年纪（小儿患者应写明足岁、月）、病室、床号、住院号、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法以及医师署名，署名应清楚易识别。 
7.药品名称用汉字按新版药典为准，不得使用化学元素符号。药品剂量一律用阿拉伯数码书写，并注明单位；剂型应加以说明(如丸剂 、胶囊、注射液或软膏等)；药品使用方法需写明每次使用剂量、每 日用药次数，同时还应注明给药路径，如：皮下注射、肌内注射、静脉注射或外用。一些特定用药应注明给药部位，如，口腔喷雾、滴鼻或滴眼等。
8.每张处方普通口服药通常不得超出7d量；慢性疾病标准上不超出2周，但患者有特殊要求除外；麻醉药品每张处方注射剂通常不超出1日惯用量；片剂、酊剂、糖浆剂等不超出3d惯用量，连续使用不得超出7d;第一类精神药品处方，每次不超出3d惯用量，第二类精神药品处方，每次不超出7d惯用量。 
9.住院患者出院处方，标准上应由总务护士统一领药发放。 
10.药剂人员司药时，应按医嘱向患者交代用药方法、剂量，同时应在发药袋上标明。全部司药处方，药剂人员应签字负责。 
11.药剂人员发觉错误处方时，应退回更正，不得私自修改处方。 
12.凡属伪造处方，药房有权拒绝司药，并及时扣下处方。同时，司药人员应向领导汇报，由关于部门给予严厉处理，并追究相关责任。 
13.药剂科对处方书写质量有监控责任，对不合格处方应进行登记，并每个月按医院要求科室处方笺书写质量进行检验，定时上报医疗质量管理部。 
14.通常处方保留1年；部分毒性药品和第一、二类精神药品处方保留2年；麻醉药品处方保留3年。保留处方到期后可登记报废。