预防医学现场流行病学.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/17,CFETP,#,主要内容,现场流行病学基础理论,案例,CFETP,2025/2/25 周二,2,什么是现场流行病学？,2025/2/25 周二,3,=,现场,+,流行病学,？,=,流行病学,+,疾病控制？,流行病学中与现场工作有关的方法学？,新学科？,过去我们的工作属于现场流行病学吗？,2025/2/25 周二,4,国外专家对现场流行病学定义,Gregg MB,等认为，现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用,突发,：,要解决的问题具有突发性，出乎,预料,(The problem is unexpected),应急,：,必须尽快对问题做出正确反应,(A timely response may be demanded),现场,：,必须亲赴现场解决问题,限制,：,调查深度可能受限（必须及时地采取措施）,2025/2/25 周二,5,国外专家对现场流行病学定义,Last JM,认为：,现场流行病学就是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践,主要解决如何进行流行和暴发调查、如何采取措施保护,和促进,公众健康问题,面对,应急问题,，必须立即作出反应，还要结合,应急问题,的解决，对公共卫生措施作出评价,其任务不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施,改善人群,健康,（必须考虑调查结果接受者如政府部门、公众等的需求）,现场流行病学是运用,流行病学方法,和,其它方法,调查解决,现场,实际发生的各种,公共卫生问题,的方法学。,曾光,2025/2/25 周二,7,从,方法学角度：,强调流行病学方法和其它学科方法的组合，而不是流行病学的一统天下；,从,系统的角度：,提倡多学科的团队组合,，,公共卫生大团队，而不仅仅是流行病学调查小组；,培训：,强调的是“干中学”，而不是仅仅是课堂教学；,产出,：,不仅仅是调查论文或学术报告，更重要的是疾病控制的效果和,防制对策,建议。,2025/2/25 周二,8,现场流行病学产生的,背景,突发公共卫生事件,:,突发的、群发的、对公众影响大的卫生事件，,需要紧急采取控制措施：,暴发疫情、新发疾病流行,急性中毒（食物、化学、职业）,环境污染、放射事故,自然灾害、救灾防病,疾病预防控制,工作涉及的,群体反应、偶合事件,突发社会事件（人口大流动、动乱、生物恐怖）,应急,:,突发事件出现后采取的应急措施,对突发公共卫生事件采取监测、预测、预防以及控制等措施，减少其对社会政治、经济、人民群众生命安全的危害,2025/2/25 周二,9,现场流行病学产生的背景,新发、再肆虐传染病暴发和流行调查处理,不明原因疾病暴发和流行的调查处理,生物恐怖、,恶性事件,的应急,危害大：人民生命健康、经济、政治、社会,政府重视,媒体关注,公众关心,2025/2/25 周二,10,流行病学家的高瞻远足,专家呼吁,Gregg MB.,现场流行病学,.,李良成,张顺祥,编译,.,长沙,湖南科技出版社,1999,吴系科，重视现场调查,.,中华流行病学杂志,.,2001,；,22(2):85-86,曾光,.,加强现场流行病学工作刻不容缓,.,中华预防医学杂志，,2001,；,35(4):223-224,王声湧,.,不要轻视现场调查研究工作,.,中国预防医学杂志,2001;2(4):243-244,中华流行病学杂志,等,设立现场流行病学和现场调查专栏,现场调查系列评述,现场流行病学讲座,现场流行病学产生的,背景,2025/2/25 周二,11,传染病,流行病学,现场经验,实验室,计算机、统计,疾病监测,消杀灭,精神卫生,社会医学,管理,综合性、多学科,信息情报学,公共关系,现场流行病学基础理论基本技能,2025/2/25 周二,12,首例,发病,首例,就诊,流行病学确认,开始,应急,报告,控制机会,2025/2/25 周二,13,首例,发病,开始,应对,首例,就诊,潜在的病例预防,流行病学预警,/,确认,预警和确认在应对中的作用,2025/2/25 周二,14,现 场,第一现场,公共卫生事件发生,的场所：,医院、工厂、学校、托儿所、车站、农村等,第二现场,则特指在第一现场以外做面对面调查的场所,第三现场,收集,或交流公共卫生信息的场所,2025/2/25 周二,15,现场调查与一般调查的比较,特 征,现场调查,一般调查,1.,资料来源,医院、门诊病历、学校记录；回忆,预调查后问卷获得,2.,样本大小,通常较少,由公式计算，足够大,3.,实验标本,环境和生物标本可能被丢弃,有计划的采样收集,2025/2/25 周二,16,现场调查与一般调查的比较,特 征,现场调查,一般调查,4.,公众传媒,受关注，易产生偏倚,（有利于发现病例、措施落实）,很少受影响,5.,合作程度,合作对象常与事件有关,易产生偏倚,影响小,6.,控制措施,更关注控制措施效果,更关注调查结果,2025/2/25 周二,17,现场调查与一般调查的比较,特 征,现场调查,一般调查,7.,假 设,调查之初无明确假设,（先描述，再假设）,8.,调查控制,收集分析资料采取措施,（一旦掌握充分资料时，就应采取有效的措施）,根据资料对要解决的全部问题作出判断后再采取措施,2025/2/25 周二,18,现场流行病学能力,不同于,“知道了”,“记住了”,“学会了”,“掌握了”,而是指亲自实践、把握全过程，而且成功,解决问题的能力,在实践中去,培养,“干中学”,2025/2/25 周二,19,现场流行病学之产出,专业报告,调查报告：,暴发,疫情、中毒、伤害、疾病负担,评价报告：,疾病监测、效果防治、应急准备,科学论文：,病因学研究,对策建议,控制暴发,预防再发生,监测系统功能,的加强,人员的培训,2025/2/25 周二,20,现场调查的组织,1,准备,合作与协商,权威实验室支持,指导、帮助、合作支持,其他专业,管理、统计,、兽医、昆虫学、环境、,信息,协商或,明确,当地能提供什么资源,调查组能提供什么资源,谁指导日常调查工作,谁对调查进行监督和最终负责,各种收据如何分头收集，谁负责分析,调查报告，谁写,，谁报告,准备,基本行政指导,现场调查组,调查组负责人，人员组成，职责,行政领导和专业人员（多专业）,预备会,报告记录、备忘录,应急装备：,调查取材的器材,疫点疫区,处理药械,预防治疗药物及个人预防用品 调查表,执法,文书,参考资料（专业、法律等）,宣传资料,调查取证工具,个人防护、电脑、打印机、照相机，参考资料、钱,2025/2/25 周二,21,现场调查的组织,2,2025/2/25 周二,22,现场调查的组织,3,实施调查,指导原则：在现场是提供帮助，而非现场总管,会见当地负责人，首次会议,了解本次事件概况：,“,首例,”,病例或,“,首诊,”,医生,已经开展调查情况（方法、结果）,已撰写的调查报告，上报反馈情况,采取得初步措施及效果,了解调查中已或可能出现的敏感问题,确定当地资源：监测、应急、检测能力，存在问题,掌握最新进展,2025/2/25 周二,23,现场调查的,组织,现场工作结束,调查组满意，当地满意,完成数据收集、清理、分析和初步处理,反馈会议,当地负责任、重要官员、专业人员，调查组成员,表明现场工作结束,汇报调查结果、初步分析（初步报告）,复述建议,计划后续工作：进一步调查项目、评价控制措施、分析保存资料、提交正式报告,致谢、对合作者表示赞赏、联系方式,24,已知,未知,已知,调查,+,控制,+,调查,+,控制,+,未知,调查,+,控制,+,调查,+,控制,+,传染源,/,传播途径,病原,什么时候需要深入调查？,25,准备工作,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案调查,描述三间分布特征,建立假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,信息反馈,如何开展现场调查？,-,现场调查的十个步骤,Time,2025/2/25 周二,26,现场流行病学 之网络,网络（国际、国内）,国际国内,FETP,培训网络,美国,EIS,TEPNINET,CFETP,现场工作网络,信息,技术支持,检验支持,媒体支持等,2025/2/25 周二,27,国际,FETP,简介,源自,1951,年,US CDC,的,EIS(,流行病学情报服务,),至今,CDC EIS,已成功地培养了1700余名学员,世界范围已有34个国家或地区，开展了不同名称、形式的,FETP,培训,已形成世界,、,区域性的国际,FETP,网络,WHO/WPRO,2025/2/25 周二,28,美国,EIS,1951,年，,23,个学员,目前每年招收,65-75,名学员,EIS Officers,：,65-70%,内科医师（各种专科，,1,年以上）,6-9%,兽医,3%,牙医,3%,护士,17-20%,公共卫生博士（,PhDs,，流行病学家、统计学家、营养、行为、社会学家）,任务：,具有,公共卫 生硕士,预防控制,传染病,预防 疾病、伤害控制,健康促进 能力建设,“,medical CIA”,案例,疫情发现,4,月,10,日，某市,CDC,接市卫生局通知：某县,C,镇某幼儿园有几十名儿童出现皮肤瘀点瘀斑（紫癜）症状。,注：紫癜（,purpura,）皮肤和粘膜出血后颜色改变的总称。,调查目的,查明暴发原因,致病因子,暴露方式,事件原因,提出预防控制措施建议,该幼儿园共有,7,个班,小班：,3,个,中班：,2,个,大班：,2,个,有儿童,380,名,教职员工,20,名,校长：,1,人,幼师和保育员：,14,人,食堂：,2,人,保安：,3,人,病例定义,疑似病例：,4,月,1,日至,4,月,15,日，某县,C,镇某幼儿园中，具有皮肤紫癜、牙龈出血、血尿、鼻衄、呕血、便血之一者；,可能病例：疑似病例,+,凝血五项的,PT,（凝血酶原时间）和,APTT,（活化部分凝血酶时间）有一项异常延长者（,PT,延长,3,秒以上，,APTT,延长,10,秒以上）；,确诊病例：疑似或可能病例,+,特异性实验室检测结果,(,抗凝血类杀鼠剂）,病例搜索,幼儿园儿童和教职工逐一排查,访谈学生和学校教职工,共搜索,117,例病例,疑似病例,72,例，可能病例,31,例，确诊病例,14,例,总罹患率为,29%(117/400),无死亡病例,均为同一幼儿园儿童,教职员工无病例,使用维生素,K,治疗有效,症状,病例数（,n,）,%,双下肢皮肤紫癜,117,100,鼻衄,3,2.56,牙龈出血,2,1.71,首发病例,排查病例,开展调查,班级,病例数,班级总人数,罹患率（,%,）,小一班,8,43,19,小二班,19,46,41,小三班,10,44,23,中一班,23,55,42,中二班,11,51,22,大一班,25,71,35,大二班,21,70,30,合计,117,380,31,所有班级均有病例分布,幼儿园,病例教学楼班级分布图,三楼,课桌储藏室,楼梯,大一班,25,例（疑似,19,、可能,4,、确诊,2,）,大二班（,首发,）,21,例（疑似,11,、可能,3,、确诊,7,）,二楼,小三班,10,例（疑似,6,、可能,4,）,楼梯,中一班（罹患率,最高,）,23,例（疑似,16,、可能,4,、确诊,3,）,中二班,11,例（疑似,7,、可能,4,）,一楼,午休室,（供小班休息，中班和大班不休息）,楼梯,小一班,(,罹患率,最低,）,8,例（疑似,5,、可能,2,、确诊,1,）,小二班,19,例（疑似,8,、可能,10,、确诊,1,）,(,*,2,=,0.61,，,p=0.96,0.05,，男：女,=1.17:1,),年龄组,*,病例数,班级总人数,罹患率（,%,）,2,岁,3,7,43,3,岁,23,78,29,4,岁,36,116,31,5,岁,36,119,30,6,岁,19,59,32,7,岁,0,1,0,合计,117,380,31,年龄别罹患率无统计学差异,病例,血液,尿液,溴鼠灵,溴敌隆,溴鼠灵,溴敌隆,A,+,-,+,-,B,+,+,+,-,C,+,-,-,-,D,+,-,+,-,E,+,+,+,-,F,-,-,-,-,病例,班级,溴鼠灵（,g/L,）,华法林（,g/L,）,敌鼠（,g/L,）,杀鼠醚（,g/L,）,溴敌隆（,g/L,）,氟鼠灵（,g/L,）,A,大二班,587.6,未检出,未检出,未检出,未检出,未检出,其他,9,人,其他,5,个班,52,未检出,未检出,未检出,未检出,未检出,CO,2,凝血蛋白前体,激活的凝血蛋白,（,、,、,、,）,羧化酶,维生素,K,（氢醌型）,维生素,K,环氧化物,维生素,K,（醌型）,醌还原酶,环氧化物还原酶,抗凝血类杀鼠剂,抑,制,提出假设,临床：抗凝血症状,事件：群发性抗凝血症状,原因假设,非感染性,化学物质,抗凝血类鼠药？,流行病学病因,水？,食物？,环境污染？,其他？,水,食堂：自来水,学生饮水：开水,环境卫生学调查,食物,孩子只在幼儿园吃中餐，下午,2,：,30,有,1,次加餐,幼儿园自己的食堂提供中餐，,2,名专职厨师,所有的食品和调料在固定地点采购,2,：,30,的加餐是食堂做的豆浆或者外面买的糕点，固定地点购买，其他幼儿园也在那里购买，无儿童出现类似症状,环境和食品标本检测：全部阴性,可疑食物材料,14,件,菜籽油、黑木耳、开竹大米、粉条、大豆、江米、白砂糖、海带、加碘食用盐、鸡精、剩米饭,2,件、不明液体、大米；,饮用水,2,件：缸中水、饮用水。,环境和食品标本检测：全部阴性,项目,菜籽油,黑木耳,开竹大米,粉条,大豆,江米,白砂糖,溴敌隆,-,-,-,-,-,-,-,敌鼠钠,-,-,-,-,-,-,-,项目,海带,食盐,鸡精,剩米饭,不明液体,缸中水,饮用水,溴敌隆,-,-,-,-,-,-,-,敌鼠钠,-,-,-,-,-,-,-,环境,周围无化学工厂,无其他污染源,学校在,4,月,2,日前，有一次杀虫灭蚊行动,杀虫灭蚊行动,4,月,1,日凌晨,5:00,，该园保安使用背负式喷雾器对全园的走廊、厨房、操场、厕所的地面，以及学校周围进行过一次杀虫灭蚊；,使用药物为去年,9,月份自行购买的敌敌畏和“蚊子药”的混合物，配制浓度为,1:2000,。,杀虫灭蚊用的药品，是去年杀虫后剩下的，一直存放在一楼一间带锁的楼梯间内，外有一扇半人高的带锁铁门，儿童难以拿到，但成人容易进出。,但敌敌畏引起的中毒症状与本次事件中病例的临床表现不相符。,鼠药销售情况,通过对幼儿园附近两家农技站的实地调查，发现市售鼠药为抗凝血类杀鼠剂，包括溴敌隆、溴鼠灵，购买方便。,当地家中有鼠害，多自行购买鼠药进行灭鼠。,指示病例社会危险因素调查,对患儿,A,调查,其父母均在异地打工，小孩由老人照顾。,邻里关系较好，与他人无矛盾纠纷。,小孩发病前家中未曾买过鼠药。,小孩平时与,4,人玩耍，均未发病，其中,2,名在同一幼儿园就读，其他,2,人就读于,C,镇某小学。,重点人群访谈,园长、厨师、教师,全园人员进食情况、食品菜单变化、食品烹制程序、食材进货渠道、食材保存方法、剩余食物处理等食物相关流转途径、饮用水储存及使用情况,幼儿园工作人员和学生家长中，未有情绪过激和严重纠纷出现。,人为投毒,幼儿园儿童的家长,与幼儿园的矛盾？,家长之间的矛盾？,家长与其他人的矛盾？,幼儿园内部矛盾？,职工与园长,职工与职工,园长的家庭矛盾,职工与幼儿之间,其他幼儿园与该幼儿园的矛盾,生源竞争？,人力资源竞争？,其他矛盾？,怀疑投毒，投毒时间？,潜伏期长？蓄积中毒？,一般的现场调查不能明确暴露具体时间,暴露：上学、不上学,设计：队列调查方法，以推测可能的毒物暴露时间。,调查时间段：,3,月,11,日到,4,月,1,日（首例发病时间为,4,月,2,日），假设每一天均为可能的暴露时间。,暴露：上学,未暴露：不上学,比较两组的罹患率,时间,暴露,病例数,总人数,罹患率,（,%,）,RR,95%CI,3,月,11,日,在校,112,369,30.35,0.67,0.34-1.30,缺勤,5,11,45.45,时间,暴露,病例数,总人数,罹患率,（,%,）,RR,95%CI,3,月,12,日,在校,112,370,30.27,0.61,0.32-1.15,缺勤,5,10,50.00,3,月,13,日,在校,114,370,30.81,1.03,0.39-2.68,缺勤,3,10,30.00,3,月,14,日,在校,116,374,31.02,1.86,0.31-11.21,缺勤,1,6,16.67,3,月,18,日,在校,115,371,31.00,1.39,0.41-4.78,缺勤,2,9,22.22,3,月,19,日,在校,116,368,31.52,3.78,0.58-24.85,缺勤,1,12,8.33,3,月,20,日,在校,116,373,31.10,2.18,0.35-13.45,缺勤,1,7,14.29,3,月,21,日,在校,116,372,31.18,2.49,0.40-15.70,缺勤,1,8,12.50,时间,暴露,病例数,总人数,罹患率,（,%,）,RR,95%CI,3,月,22,日,在校,116,373,31.10,2.18,0.35-13.45,缺勤,1,7,14.29,3,月,25,日,在校,114,369,30.89,1.13,0.43-3.01,缺勤,3,11,27.27,3,月,26,日,在校,115,373,30.83,1.08,0.33-3.52,缺勤,2,7,28.57,3,月,27,日,在校,115,368,31.25,1.88,0.52-6.70,缺勤,2,12,16.67,3,月,28,日,在校,117,371,31.54,-,缺勤,0,9,0.00,3,月,29,日,在校,116,371,31.27,2.81,0.44-17.97,缺勤,1,9,11.11,4,月,1,日,在校,115,373,30.83,1.08,0.33-3.52,缺勤,2,7,28.57,局限性,3,月,28,日的食谱有资料,但是通过那种食物污染？,谁投的毒？投毒的具体事件，方式，毒药量，来源,医学调查有局限性,一起抗凝血类杀鼠剂引起的中毒事件,鼠药名称分别为：溴鼠灵和溴敌隆,主要通过消化道途径进入体内,污染方式：人为投毒。,儿童暴露于毒药的时间：,3,月,28,日,结 论,加强幼儿园管理,加强鼠药（农药）管理,实名登记；改良鼠药制作工艺，使用小包装、片剂，不易投毒,加强基层,CDC,中,毒调查能力的培训,公共卫生建议,现场流行病学培训项目,（,CFETP,）,简介,中国公共卫生应急人才缺乏,上世纪末，中国进入突发公共卫生事件高发期，复杂多样,传统公共卫生教育难以培养突发公共卫生事件应急人才,SARS,暴发发前中国卫生防疫系统长期疏于训练,专家和官员考察了国外现场流行病学培训的成功发展,1950,年美国,EIS,（,Epidemic Intelligence Service,流行病学情报服务）培训获得成功,全球,国际流行病学培训项目和公共卫生干预组织,（,TEPHINET,）网络业已形成,并在,30,个国家和地区普及,中国现场流行病学培训项目成立初衷,培养立足中国和有前途的公共卫生业务骨干,在,2,年“干中学”中，有足够多实践机会，并接触到各种不同的公共卫生事件,能够在教师严格指导下，产出精品,把学到的知识、能力、信念和标准传播到全国各地,实实在在地提高中国公共卫生的应对能力,中国现场流行病学培训项目,2001,年成立,在卫生部和中国,CDC,领导下,为期两年的培训,每年招收新学员,CFETP,2001,10,月,15,日首批学员开学典礼,培训宗旨,培养高素质的现场流行病学专家，使其具备,8,种能力和,4,种精神,促进国家和地方建立更密切、更有效的监测和应急反应系统,作为我国与国际流行病学界培训和调查的桥梁,“,八种能力”,应急调查能力,救灾防病能力,疾病监测能力,决策建议能力,信息利用能力,科学研究能力,演讲沟通能力,培训授课能力,发生公共卫生紧急事件时，独立组织开展现场流行病学调查的能力,发生重大自然灾害时，制定现场卫生防病工作计划和组织动员的能力,对疾病监测系统进行设计、评价和管理的能力,向决策者提出合理化建议，以及与新闻媒介和大众沟通、交流的能力,信息的获取、分析和利用的能力,项目的申请、计划、实施和管理的能力,撰写调查报告、学术论文和演讲的能力,开展培训和学术指导能力,“,四种精神”,敬业、团队、探索、求实,建立了,26,个国家和地方培训基地,CFETP,祝贺,Jeffrey P.Koplan,博士获得中国政府友谊奖,-2013,年,9,月,27,日,中国,CDC,和美国,CDC,支持,抓住重大突发事件实践机会锻炼学员应对重大复杂事件,2003,年,SARS,疫情应对,2004,年,SARS,实验室感染事件,2005,年云南肺鼠疫疫情调查,2007,年甲氨喋呤药害事件调查,2008,年,EV71,暴发调查,2008,年大地震救灾,2008,年婴幼儿奶粉污染三聚氰胺事件调查等,2009,年甲型,H1N1,流感大流行的应对,2010,年对蒙古的技术援助,2011,年加大慢性病防治力度,2012,年恐艾症调查,2013,年,H7N9,禽流感应对,发挥了国家级公共卫生突击队的关键作用，解决了难度很大的实际问题。综上，,CFETP,已经为我国培养了一大批现场流行病学骨干，并形成了协作网络，显著地提高了我国公共卫生事件的应急能力，成为近年来我国疾病控制工作的一大亮点,卫生部的评价,世界卫生组织的评价,CFETP,是中国公共卫生能力建设的重要部分,已成为成功的典范项目，对各地和其他国家发展提供了持续支持,CFETP,是一个优秀的现场流行病学培训项目，为其他国家提供了范例和模板,国际现场流行病学培训组织,（,TEPHINET,）评价,US EIS International Night 13,86,TEPHINET India 06,International Scientific Work,-136 abstracts from 97 officers,-109 publications,-Foege and Best poster awards,US EIS International Night 03,US EIS Intl Night 07,US EIS International Night 13,TEPHINET Philippines 04,Global TEPHINET Brazil 07,团队,求实,敬业,探索,88,参考书目,现代流行病学方法与应用,曾光,Modern Epidemiology 3th Kenneth J.Rothman,邮 箱：,rookyben,腾讯微博：,信：,rookyben,如有错误之处欢迎同学们批评指正,