PDCA配合追踪方法学对病案管理工作效率及编码准确率的干预研究.pdf

5中国卫生标准管理CHSM 16PDCA配合追踪方法学对病案管理工作效率及编码准确率的干预研究黄妍作者单位：福建省立医院病案室，福建 福州 350001病案是医务人员临床初中的原始记载文件，它的价值在于能多方面提供可靠依据，同样也是医院管理和医院资料档案的重要管理环节，包括但不仅限于医护双方在患者住院期间的各种文字性记录、影像学记录，主要以门诊病例和住院病例组成。能在产生护患纠纷和医患纠纷时提供最原始记录依据，保护双方的合法权益。追踪方法结合PDCA 循环管理法通过对医院管理的漏洞、不足进行循环式的追踪和筛查，来提高病案管理的质量和医院整体的护理质量。此外，追踪法和 PDCA 循环法还可以通过对患者就诊过程的系统观察和了解，对医院的服务和护理提供进一步的优化1。因此，针对实际病案管理中存在的问题，应该强化病案管理工作，重视病案质量，强调和督促医护人员认真书写病案，确保其内容的准确与完整，对服务患者以及促进病案管理工作的提升优【摘要】目的 分析病案管理工作中 PDCA 配合追踪方法学的应用效果。方法 选取福建省立医院 2019 年 2 月2022 年 2 月的病案资料进行回顾性分析。其中 2020 年 1 月2022 年 2 月实施 PDCA 配合追踪方法学管理（观察组，90 例），2019 年 212 月实施追踪方法学管理（对照组，90 例）。记录并对比两组病案管理效果。结果 观察组在病案质量评分、核查病案管理工作效率、病案归档时间、病案编码准确率和修改率等几项指标上明显优于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。结论 追踪方法学在病案管理工作中干预效果良好，但配合 PDCA法能进一步提高病案管理质量，提升其工作效果，同时提高编码准确率，临床应用价值确切。【关键词】病案管理；PDCA 法；追踪方法学；病案质量；工作效率；编码准确率；效果【中图分类号】R197 【文献标识码】A【文章编号】1674-9316（2023）16-0005-05doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2023.16.002Interventional Study on the Efficiency and Coding Accuracy of Medical Record Management Through PDCA Combined With Tracking MethodologyHUANG Yan Medical Record Room,Fujian Provincial Hospital,Fuzhou Fujian 350001,ChinaAbstract Objective To analyze the application effect of PDCA combined with tracking methodology in medical record management.Methods The medical records of Fujian Provincial Hospital from February 2019 to February 2022 were selected for retrospective analysis.From January 2020 to February 2022,PDCA was implemented in conjunction with tracking methodology management(observation group,90 cases),and from February to December 2019,tracking methodology management was implemented(control group,90 cases).Record and compare the effectiveness of medical record management between two groups.Results The observation group was obviously superior to the control group in several indexes,such as the score of medical record quality,the efficiency of,checking medical record management,the time of case filing,the accuracy rate of case coding and the revision rate,etc,the difference of four indexes was statistically significant(P 0.05).Conclusion The intervention effect of tracking methodology in medical record management is good,but combining with PDCA method can further improve the quality of medical record management,enhance its work effectiveness,and improve coding accuracy,with definite clinical application value.Keywords medical record management;PDCA method;tracking methodology;medical record quality;work efficiency;encoding accuracy;effect6CHINA HEALTH STANDARD MANAGEMENT,Vol.14,No.16化有着极大的医学作用2。有研究表明，PDCA 法能从多个环节着手，筛选出干扰病案管理的负面因素，并对其形成的原因和条件进行针对性的优化和管理，以循环、查找、计划、执行为要素，完善病案管理的细节。对此，本研究通过实施 PDCA 配合追踪方法学取得满意的效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取福建省立医院 2019 年 2 月2022 年 2 月的病案资料进行回顾性分析。其中以 2019 年 212 月实施追踪方法学管理的病案设为对照组，以 2020 年 1 月2022 年 2 月实施 PDCA 配合追踪方法学管理的病案设为观察组。每组病案 90 例。其中对照组病例均为手术病例，涵盖科室为妇科病例 13 例、心血管外科病例 26例、泌尿外科病例 24 例、胃肠外科病例 27 例；观察组病例同样为手术病例，涵盖科室为妇科病例 11 例、心血管外科病例 27 例、泌尿外科病例 26 例、胃肠外科病例 26 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。1.2 方法1.2.1 对照组采用追踪方法学管理干预。具体方法如下。（1）成立专业的追踪小组，小组成员涵盖经验丰富的病案管理者，管理者牵头进行总结书写有关于追踪方法学的教案，教案要符合医院实际情况，通过查找文献和去上级医院进修来对医院的参与病例管理的组员进行培训和考核，考核以责任制的方式进行展示，争取每个小组能良好地运用追踪方法学管理。（2）确定好书写病案的一线病例书写人员，对这些人员进行面对面的交流，了解其书写病案的执行情况，引导其对有关病案管理的完善和优化给出建议和看法。并且对上述人员进行有关病案法律意义的培训，强调病案是患者在医院治疗后护理过程中有无受到损伤的唯一证据性材料，和医护双方以及医院整体均有明显关联。（3）针对病案管理中出现的具体问题进行追踪，寻找不足与缺陷，落实各个环节，提出针对性整改意见。如针对护理文书缺陷、书写不及时、写不对实的情况对护理人员展开追踪，纠正其病案书写缺陷。针对编码错误已经无编码的情况，需要对编码人员进行必要的追踪，减少编码差错。（4）对具体的问题进行系统追踪，如对病案书写不规范或个别项目漏项的人员，应追踪到具体的科室，考察和分析科室有无进行相关培训，填写要求是否掌握熟知，明确最终责任部门。1.2.2 观察组实施 PDCA 配合追踪方法学管理干预，具体措施如下。（1）计划阶段，组织追踪管理小组针对医院病案进行 3 5 个月地翻看和查询，结合日常工作发现的病案问题，对医院存在的病案管理问题进行一一排序。常见的病案管理问题主要分为两部分，第一部分病例填写问题，如病案信息不全、漏填、词不达意、实际操作和书面记录不符、病案存在反复修改和涂抹、报告不全、粘贴复制导致报告重复性较高等情况。第二部分则为归档7中国卫生标准管理CHSM 16问题，病案积压造成丢失、页码不全，病案归档错误等问题。（2）实施阶段，组建 PDCA 循环管理小组，组员由病案管理人员组成，所有人员均进行 PDCA 循环管理系统的培训，首先加强对文书的书写管理，其次加强病案及时归档的管理。对管理内容要指定相对应的文字化流程，确保有依据可查。（3）检查阶段，联合护士长和管理组长对参与培训和考核人员进行不定时的抽检和考察，做得好的予以鼓励，做得不好的需要进行工作性质上的惩罚，以此提供自我管理意识，同时对医院已经归档的病案要做好平素管理，对没有归档的病案则要进行收取、监控质量和登记上架等各个环节的管理，同时重视对编码人员的培训，提高业务能力和建立编码培训以及互查制度，提高编码准确率。（4）处理阶段，每月进行 1 次当月病案管理的总结，通过对过程中暴露出来的各项问题进行记录和优化，评价相应管理措施是否达到预期目标，以循环落实等方式来自检，针对没有解决的问题，将其记录后带入第 2 轮的循环管理模式内进行解决。1.3 观察指标（1）评价两组的病案的书写质量，如书写涂改、漏记、无执行签名，医嘱和记录不符，病程记录有中断，评估单错误，手术记录有缺失。病案来源则为检查单、医嘱单，出院记录单、手术单；总分 100 分，每项 25 分，分值越高表明病案质量越佳。（2）判定两组病案管理工作效率，评定内容包括病案收集所需时间、病案归档所需时间。（3）记录两组编码准确率，判定标准：针对主要诊断和主要手术，通过通读出院记录和手术记录，明确主要病情和手术方式，然后确定主导词，在 ICD-10 和ICD-9-CM-3 中查找编码，然后核对编码。特别要注意肿瘤的编码需要编部位码和形态学编码，同时记录 ICD编码修改率。1.4 统计学方法将研究所得数据纳入 SPSS 24.0 统计学软件中进行分析。计量资料以（x-s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用2检验。P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组各项病案质量评分比较观察组各项病案质量评分均明显高于对照组（P 0.05）。见表 1。2.2 两组病案收集时间和归档时间比较观察组两项指标所需时间上均明显短于对照组（P 0.05）。见表 2。表 1 两组各项病案质量评分比较（分，x-s）组别例数检查单医嘱单出院记录单手术记录单观察组9023.822.1522.682.7923.752.2123.642.18对照组9021.552.3418.462.3621.542.4121.542.59t值-6.77710.9566.4125.885P值-0.05 0.05 0.05 0.058CHINA HEALTH STANDARD MANAGEMENT,Vol.14,No.162.3 两组编码准确率、修改率比较观察组编码准确率明显高于对照组，编码修改率明显低于对照组（P 0.05）。见表 3。3 讨论病案是患者从医院门诊救治到入院治疗再到出院过程中病情进展记录和护理治疗记录的唯一法律证明。它的存在代表着医护关系的成立和医患关系的成立，同样也是医疗机构对于患者最直观的医疗资料。不但为医疗诊断提供治疗方向，也会后期的护理计划、出院随访、复查诊疗、计划性用药等方面做出最详细、最准确的医学方案3。而且从某种传染病的防治意义上来说，部分存在感染性疾病的患者能帮助国家对局部区域的流行病统计和治疗提供相关的参考性。同时病案资料还为护生、医学生提供教学价值。因此病案的管理十分重要，不仅代表着医院档案管理水平，更是医院评级的重要组成，对医院的发展和评级有着十分重要的意义。为进一步提高病案首页数据利用率，推动病案首页数据质量持续改进，有效提高医疗质量、防范医疗风险，应当对病案的管理做出符合医院实际情况的有效管理4-5。追踪方法学是一项基于过程管理学的有效方法，主要体现在以患者为中心，以患者的视角去探究医院管理中存在的问题，其聚焦于医院的护理方向和管理方向以及治疗方向，通过连续性的就诊观察来进行护理和服务的完善。而 PDCA 法既是一个循环工作法，又是一个提升效率的工作法，可以有效促进工作目标的完成，同时能够达成增长目标的基础6-7。米海燕等8研究显示，PDCA 配合追踪方法学管理方式在病案管理工作中价值较高，应用效果显著。其中沙亮9研究中也对比了实施 PDCA 循环和未实施 PDCA 循环的病案收集资料所需时间以及归纳档案所需时间，最终结果表示采用 PDCA 联合追踪方法学对病案管理的细节管理质量较高，且同时 PDCA 循环对病案规定及流程管理质量，病案质量控制管理和病案检测及核对管理质量均有明显升高。故各科室将 PDCA 配合追踪方法学应用在病案管理工作中，可在提高管理质量的同时，提高管理人员的业务能力，进而提高整体病案管理质量。从本研究可以看出，观察组各项病案质量评分、病案管理工作效率、编码准确率均明显优于对照组，且编码修改率明显较低，均说明应用 PDCA 循环和方法追踪管理能显著提升病案的管理工作。同时病案质量不仅体现医院临床学术水平和管理水平，更是总结成功经验和失败教训的第一手医疗表 2 两组病案收集时间和归档时间比较（d，x-s）组别例数病案收集所需时间病案归档所需时间观察组902.360.646.251.05对照组903.180.458.251.21t值-9.94311.843P值-0.05 0.05表 3 两组编码准确率、修改率比较 例（%）组别例数编码准确编码修改观察组9089（98.89）4（4.44）对照组9082（91.11）19（21.11）2值-23.7376.247P值-0.05 0.059中国卫生标准管理CHSM 16参考文献1 刘波，刘振静，孟祥军.PDCA 循环法在规范化病案管理中的应用 J.中国标准化，2023（2）：200-202.2 李德山.病案管理应用戴明环（PDCA）循环管理法的管理效果分析 J.大医生，2022，7（22）：95-97.3 车莉.追踪方法学联合 PDCA 循环管理对医院病案管理的影响 J.哈尔滨医药，2021，41（1）：114-116.4 项怡，沈建芳，袁灵洁.追踪方法学在医院病案质量管理中的应用 J.中医药管理杂志，2022，30（9）：166-168.5 肖贤娟，郑金玉.病案管理应用 PDCA 循环管理法的价值研究 J.中国卫生产业，2021，18（9）：73-75.6 康志刚.病案管理中应用 PDCA 循环法的效果研究 J.临床医药文献电子杂志，2020，7（11）：180-181.7 邵伟.PDCA 循环结合无纸化病案管理系统在提升病案管理质量中的价值 J.疾病监测与控制，2022，16（2）：94-97.8 米海燕，马珂.PDCA 循环管理模式在病案质量管理中的应用效果 J.临床医学研究与实践，2020，5（13）：179-181.9 沙亮.病案质量管理在医疗质量持续改进中的作用分析 J.实用妇科内分泌电子杂志，2020，7（23）：167-168.10 安兴国，刘松，韩勇，等.PDCA 循环法在病案质量管理中的价值 J.中国医药科学，2021，11（1）：200-203，213.11 陈凤仪，石晶，周小芳.PDCA 配合追踪方法学对病案管理工作效率及编码准确率的影响 J.基层医学论坛，2021，25（28）：4140-4141.12 孙广宁.PDCA 循环管理在病案档案管理中的适用性 J.中国标准化，2022（6）：108-111.资料10。所以，提高病案书写法律意识，增加病案管理流程和举措，充实与完善病案信息库，严格遵守病案管理制度，保管好病案，才能不断发展和提高病案管理工作。而通过 PDCA 配合追踪方法学，还能及时地对存在的问题和缺陷进行改进，及时消除隐患，保障安全，定期评估病历质量。此外，对病案进行管理的同时，加强安全管理，对科室定期进行安全检查，同时每个月不定期抽查检验，以此来保证病案编号的准确性，每月保持定期核对，实行留尾核对制，保持病案排放正畸，防止病案破损，对提高工作效率有积极作用11。同时延长病案的可观性和参考性，笔者认为需要将借阅病案和登记查看等工作也作为重点管理方向。PDCA 法可将一个目标转换成可以具体实施的计划，从而达成目标并为更高的目标作基石。该方法的管理内容首先是要明确工作目标，其次是对目标进行分析，制订确实可行的计划，并制订计划实施过程中的考核指标，对计划划分阶段，能更好地把控计划在实施过程中的进度，必要时需要制订应急计划。接着实施计划，将上一步制定的计划落地实12。检查跟踪，在计划实施过程中需要记录计划实施过程中遇到的问题、各个影响因素的变化、各阶段的完成情况。结果评估，计划实施到此已经结束，进入分析检查阶段。分析计划是否合理？是否达成目标？改善措施，依据上一步的检查分析结果，提出改善意见，完善下一步的计划。最后为以后的工作建立预防机制，防止可预见的意外情况影响计划的实施。值得注意的是，PDCA 提供的是做事的一般流程，需要借助它的流程思维，实现工作目标或管理等制订一个行之有效的流程，需要不断调整、优化，以满足自身需求，综合应用各种方式方法来达成目标。基于此，PDCA 配合追踪方法学对病案管理工作效率，优化工作流程，解决病案管理问题，提高编码准确率非常重要。综上所述，PDCA 循环方法配合追踪方法学，可对病案管理工作有加大管理帮助的作用，能提高管理质量的同时编码准确率，最终实现病案的有限管理。