革兰氏阴性细菌抗生素耐药检测.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Fresno 11/00,#,抗生素耐药的检测：肠杆菌科和非肠杆菌科,Janet Hindler,MCLS MT(ASCP),UCLA Medical Center,Los Angeles,California,jhindlerucla.edu,在这次讲座后，你可以,列举,AMPC,-,内酰胺酶导致耐药的检测和报告,描述大肠杆菌、克雷伯菌、奇异变形杆菌和其它肠杆菌科菌的,ESBL,检测,描述碳青霉烯酶表型检测方法,讨论目前关于非肠杆菌科菌的药敏注释,肠杆菌科菌对,-,内酰类药物的耐药机制,通透性降低和,/,或药物在细胞中的累积减少,通透蛋白改变,外排泵,靶位青霉素结合蛋白的修饰,-,内酰胺酶,氨苄西林,1965,TEM-1,大肠杆菌,副伤寒沙门菌,1970s,TEM-1,在,28Gm(-),菌中报道,1983,ESBL,在欧洲出现,1988,ESBL,在美国出现,2000,KPCs,、其它,超广谱头孢菌素,1963,革兰阴性菌中,-,内酰胺酶的进化,2009 300,种以上,-,内酰胺酶被报导,-,内酰胺酶家族,分子分型,优势底物,抑制剂,定位,举例,A,(,丝氨酸,),青霉素,头孢菌素,克拉维酸,质粒（,K1,在染色体上）,青霉素酶,ESBLs,KPCs,SME,B,(,锌离子,),所有,-,内酰胺类药物，包括碳青霉烯类,乙二胺四乙酸,染色体和质粒,金属酶,(,如,VIM,IMP),C,(,丝氨酸,),头孢菌素,染色体和质粒,AmpC,头孢菌素酶,CMY,D,(,丝氨酸,),苯唑西林，,氯唑西林,克拉维酸,质粒,苯唑西林酶,Bush.1995.AAC 39:1211-1233,染色体介导的,AmpC,-,内酰胺酶,-AmpC,的诱导,-“,耐药”突变的选择,标本：气管吸取物诊断：肺炎,阴沟肠杆菌,氨苄西林,32 R,头孢唑啉,32 R,头孢噻肟,4,S,头孢西丁,32 R,头孢吡肟,4 S,环丙沙星,0.5 S,庆大霉素,0.5 S,亚胺培南,0.25 S,哌拉西林,-,三唑巴坦,8 S,复方磺胺,0.5/9.5 S,MIC(g/ml),Case#1,我们需增加对,-,内酰胺药物报告的注释吗？,我们须知道那些关于,AmpC,-,内酰胺酶和肠杆菌科菌的知识？,AmpC,-,内酰胺酶水解除了碳青霉烯类药物和头孢吡肟外的其他,-,内酰胺药物,不被,-,内酰胺酶抑制剂抑制,临床关注点是对测试“敏感的”三代头孢菌素的水解作用,对于,AmpC,基因在染色体上的菌种有两种类型。,类别：头孢类,(,部分列表,),亚类：头孢菌素,亚类：头霉素,窄谱,广谱,第一代,第二代,第三代,第四代,a,头孢唑啉,头孢噻吩,头孢氨苄,头孢孟多,头孢尼西,头孢呋辛,头孢哌酮,头孢噻肟,头孢他啶,头孢唑肟,头孢曲松,头孢吡肟,头孢美唑,头孢替坦,头孢西丁,a,不被,AmpC,水解,染色体,AmpC,-,内酰胺酶,AmpC,-,内酰胺酶诱导产生,产,AmpC,-,内酰胺酶突变株的选择,两种类型可导致对第三代头孢菌素的耐药,什么是,AmpC,-,内酰胺酶的诱导？,-,内酰胺类诱导剂（如头孢西丁或碳青霉烯类药物）激发,AmpC,-,内酰胺酶的产生,细菌有,AmpC,基因（染色体上）但不消耗能量来产生大量的,AmpC,-,内酰胺酶，除非菌株有被,-,内酰胺药物杀灭的危险（,AmpC,基因被抑制）,很少有可能病人同时接受诱导剂和第三代头孢菌素治疗，所以通常不是一个临床难题！,某些特定菌属的特点,诱导是可逆的,最常产生,AmpC,-,内酰胺酶的菌株,-“SPICE”,菌群,*,粘质沙雷菌,铜绿假单胞菌,吲哚阳性变形菌群,-,摩根摩根菌,&,普罗威登菌,弗劳地枸橼酸杆菌,肠杆菌属,*也包括蜂房哈夫尼菌，气单胞菌属，鲍曼不动杆菌和某些非发酵格兰阴性杆菌,-,內酰胺酶诱导,阴沟肠杆菌,常规不必做此试验,一旦移除诱导剂，菌株重新对头孢噻肟“敏感”,头孢噻肟,（第三代头孢菌素）,头孢西丁,（诱导剂）,什么是“稳定去阻遏”耐药突变的选择（,1,）？,染色体,AmpC,基因自发突变,与药物暴露无关,可在体外和体内发生；不可逆,将其称为“稳定的去阻遏突变”,什么是“稳定去阻遏”耐药突变的选择（,2,）？,突变：,发生频率为,10,-6,至,10,-8,结构性地（持续地）产生大量,AmpC-,內酰胺酶,对第三代头孢菌素，氨曲南，碳基（如替卡西林）和脲基青霉素（如哌拉西林）耐药,不同菌种耐药突变的选择频率不同,-,肠杆菌属,-,高,-,沙雷菌属,-,低,治疗前菌群,治疗后菌群,R,R,R,R,R,R,R,R,R,R,R,在“敏感”菌群中耐药突变株已预先存在,第三代头孢菌素杀灭了敏感菌,“,耐药”菌株繁殖,R,使用第三代头孢菌素（如头孢噻肟）,R,S,S,S,S,S,S,S,S,S,S,S,我们需要做特殊试验来检测,-,內酰胺类耐药突变吗？,不,假如培养中存在很多的耐药（突变）菌株，该细菌会被检测为耐药。,对于以往敏感的病原菌，需按照,CLSI,原则“重新”测试以确定病人体内是否出现耐药菌株。,CLSI,重测原则,原先敏感的菌株可能在治疗后会变为“中介”或“耐药”。这可能发生在肠杆菌属，枸橼酸杆菌属和沙雷菌属用第三代头孢菌素治疗,3,天内。,CLSI M100-S19.Table 2A.,建议：,治疗,3-4,天后检测相似感染部位分离出的同种细菌的敏感性以查看菌株是否仍对第三代头孢菌素敏感。,头孢噻肟,最初培养,-,第一天,阴沟肠杆菌,1,号,头孢噻肟,CTX,30,继续培养,-,第三天,头孢噻肟,继续培养,-,第三天；选择抑菌圈中的菌落重新测试,阴沟肠杆菌,2,号,抑菌圈中菌落,不同药物的诱导,/,选择能力,诱导,AmpC,-,内酰胺酶,选择,AmpC,耐药突变,头霉素,第三代头孢菌素,碳青霉烯类药物,氨曲南,克拉维酸,头孢噻吩,头孢噻吩,碳青霉烯类药物,氨曲南,头霉素,第三代头孢菌素,好,差,当,SPICE,菌群对第三代头孢菌素敏感时应如何报告？,报告,第三代头孢菌素敏感,?,将所有头孢菌素结果由敏感改为耐药，除外头孢吡肟,隐藏,第三代头孢菌素的结果,添加注释如“由于高的耐药突变选择性，尽管体外结果敏感，第三代头孢菌素可能对阴沟肠杆菌无效”,添加注释，提示当菌株对,第三代头孢菌素耐药时，可以与另一种有效的药物进行联合治疗。,标本：气管吸取物诊断：肺炎,阴沟肠杆菌,氨苄西林,32 R,头孢唑啉,32 R,头孢噻肟,4,S,头孢西丁,32 R,头孢吡肟,4 S,环丙沙星,0.5 S,庆大霉素,0.5 S,亚胺培南,0.25 S,哌拉西林,-,三唑巴坦,8 S,复方磺胺,0.5/9.5 S,MIC(g/ml),对该株阴沟肠杆菌应考虑联合治疗（如,-,内酰胺类,+,氨基糖苷类或氟喹诺酮类）,Case#1,终报告,标本：气管吸取物诊断：肺炎,阴沟肠杆菌,氨苄西林,32 R,头孢唑林,32 R,头孢噻肟,32 R,头孢西丁,32 R,头孢吡肟,4 S,环丙沙星,0.5 S,庆大霉素,0.5 S,亚胺培南,0.25 S,哌拉西林,-,三唑巴坦,128 R,复方磺胺,0.5/9.5 S,MIC(g/ml),药敏谱提示为,AmpC,稳定去阻遏突变株,第三代头孢菌素变为耐药,头孢吡肟保持敏感,不被,内酰胺酶抑制剂抑制,SPICE,菌群对第三代头孢菌素的耐药出现,.AmpC,内酰胺酶,732,个肠杆菌属，弗劳地枸橼酸杆菌，粘质沙雷菌，摩根摩根菌感染的病人,732,个病人中有,11,个在治疗中发展为第三代头孢菌素耐药,10,株肠杆菌属菌,1,株,劳地枸橼酸杆菌,Choi et al.2008.Antimicrob Agents Chemother.52:995.,质粒介导的,-,内酰胺酶,原始的质粒介导,-,内酰胺酶,灭活青霉素和窄谱头孢菌素,TEM-1,在大肠杆菌中导致氨苄西林耐药,在流感嗜血杆菌中导致氨苄西林耐药,在淋球菌中导致氨苄西林耐药,TEM-2,与,TEM-1,相似,SHV-1,在肺炎克雷伯菌中导致氨苄西林和头孢噻吩耐药,被,内酰胺酶抑制剂抑制（如克拉维酸）,不水解超广谱,-,內酰胺类药物（如第三代和第四代头孢菌素）,质粒介导,-,内酰胺酶的进化,TEM-1,TEM-2,SHV-1,在菌株突变中,大肠杆菌,肺炎克雷伯菌,菌株获得,AmpC,基因,质粒介导,-,内酰胺酶,超广谱,-,内酰胺酶（,ESBLs,）,对,ESBLs,我们应知道什么,?(1),灭活（水解）超广谱,-,内酰胺药物,通过,TEM-1,TEM-2,SHV-1,的突变产生,ESBLs,有很多种不同敏感谱的酶型,(TEM,150,种,;SHV,100,种,;CTX-M,50,种,),不水解头霉素类,可,被,内酰胺酶抑制剂抑制（如克拉维酸）,Website listing,-lactamases:www.lahey.org/Studies,对,ESBLs,我们应知道什么,?(2),携带,ESBL,基因的质粒会同时携带多个耐药基因,氨基糖苷类，甲氧苄啶,-,磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类，氯霉素，四环素,产,ESBL,菌株导致的血流感染通常与高的死亡率相关,在医院和护理室的暴发流行,-,对感染控制很重要,标本：腹水诊断：腹膜炎,肺炎克雷伯菌,氨苄西林,32 R,头孢唑林,32 R,头孢噻肟,8 S,头孢西丁,1 S,头孢吡肟,8 S,环丙沙星,4 R,庆大霉素,4 S,亚胺培南,1,S,哌拉西林,-,三唑巴坦,8 S,复方磺胺,4/76 R,MIC(g/ml),Case#2,我们怎么办？,对这份报告我们需了解什么？,结果提示菌株可能产,ESBL,头孢菌素的结果可能有误导性（如体外敏感但药物在体内无效）,假如报告头孢噻肟（或头孢吡肟）”敏感“，临床医生使用了其中一种药物，病人可能治疗失败甚至死亡！,ESBL,检测,/,报告目前的,CLSI,建议,菌株：,检测大肠杆菌，克雷伯菌属，奇异变形杆菌,筛选试验：,观察菌株对超广谱,-,内酰胺类”筛选“药物”有否敏感性降低,表型确证试验：,-,内酰胺酶抑制剂恢复了头孢噻肟，头孢他啶或两者的活性,一些检测系统在原始药敏板上即配备了确证试验；不必要进行两步检测,CLSI M100-S19.Appendix A.,CLSI M100-S19.,附录,A,ESBL,筛选试验,抑菌圈,(mm)MIC(g/ml),*,头孢泊肟*,17,4,*,头孢他啶,22 1,*,头孢噻肟,27 1,头孢曲松,25 1,氨曲南,27 1,CLSI M100-S19.Appendix A.,*,只有这些药物适于奇异变形杆菌,*,对奇异变形杆菌为,22 mm,和,1,g/ml,假如结果符合以下标准，则大肠杆菌，克雷伯菌或奇异变形杆菌为“可疑”产,ESBL,菌株,标本：腹水诊断：腹膜炎,肺炎克雷伯菌,氨苄西林,32 R,头孢唑林,32 R,头孢噻肟,8 S,头孢西丁,1 S,头孢吡肟,8 S,环丙沙星,4 R,庆大霉素,4 S,亚胺培南,1,S,哌拉西林,-,三唑巴坦,8 S,复方磺胺,4/76 R,MIC(g/ml),“这株肺炎克雷伯菌可疑产超广谱,beta,內酰胺酶；确证试验还未完成”,*,隐藏头孢吡肟和头孢噻肟的“敏感”结果,初步报告 例,:,Case#2,ESBL,阳性的确证试验,头孢他啶,/,克拉维酸,头孢噻肟,/,克拉维酸,头孢他啶,头孢噻肟,10 mm,26 mm,阳性的,ESBL,表型确证试验,=,头孢噻肟或头孢他啶加克拉维酸后其抑菌圈直径比头孢噻肟或头孢他啶单药大,5mm,或以上（仅需要其中一对阳性即可）,头孢他啶,/,克拉维酸,头孢他啶,头孢噻肟,头孢他啶,/,克拉维酸,头孢他啶,头孢噻肟,/,克拉维酸,头孢噻肟,头孢他啶,/,克拉维酸,头孢他啶,标本：腹水诊断：腹膜炎,肺炎克雷伯菌,氨苄西林,32 R,头孢唑林,32 R,头孢噻肟,8 S,R,头孢西丁,1 S,头孢吡肟,8 S,R,环丙沙星,4 R,庆大霉素,4 S,亚胺培南,1,S,哌拉西林,-,三唑巴坦,8 S,复方磺胺,4/76 R,MIC(g/ml),“该菌株的确证试验提示为少见的耐药类型,【,产超广谱,beta,內酰胺酶（,ESBL,）,】”,Case#2,终报告,ESBL,阳性的确证试验,头孢他啶,/,克拉维酸,头孢他啶,阳性的,ESBL,表型确证试验,=,头孢他啶,/,克拉维酸比头孢他啶单药的,MIC,有,3,个稀释倍或以上的降低（还需测定头孢噻肟和头孢噻肟,/,克拉维酸）,确证试验也可以用,Microscan,，,Phoenix,，,Sensititre,Vitek,等仪器完成,ESBL,报告原则,原则,(CLSI M100-S19),“产,ESBL,的克雷伯菌，大肠杆菌和奇异变形杆菌可能对以下药物治疗产生抗药性：青霉素类，头孢菌素类和氨曲南，即使体外对某些药物敏感”,因此,对确认的产,ESBL,菌株，报告其对所有青霉素类，头孢菌素类和氨曲南耐药。,假如,ESBL,试验阳性，对于所有青霉素类，头孢菌素类和氨曲南，将“敏感”结果改为“耐药”,假如“敏感”，编辑为“耐药”,不要编辑为“耐药”*,青霉素类*,头孢菌素*,头霉素类,氨苄西林,羧苄青霉素,美洛西林,哌拉西林,替卡西林,头孢噻吩,头孢孟多,头孢呋辛,头孢噻肟,头孢曲松,头孢他啶,头孢吡肟,氨曲南,(,单环,beta,内酰胺类,),头孢西丁,头孢替坦,头孢美唑,*见,CLSI M100-S19,的完整青霉素和头孢列表,*,还包括,-,内酰胺酶抑制剂复合药和碳青霉烯类药物。,CLSI,确证试验能检测所有的产,ESBL,革兰阴性杆菌吗？,不,-,一些菌株产,ESBL,的同时还携带其他耐药机制，这些机制会在确证试验中掩盖,ESBL,一种以上的,ESBL,ESBL+ampC,ESBL+,通道蛋白突变,ESBLs,还可见于除了大肠杆菌，克雷伯菌和奇异变形杆菌外的其他,CLSI,未强调的菌种。,对于同时产大量,AmpC,的菌如,SPICE,菌群，检测,ESBL,的难题是什么？,AmpC,-,内酰胺酶,水解头孢噻肟和头孢他啶,不被克拉维酸抑制,假如菌株产生大量,AmpC,-,内酰胺酶，他将会：,对头孢噻肟和头孢他啶耐药,对头孢噻肟,/,克拉维酸和头孢他啶,/,克拉维酸耐药,对头孢吡肟敏感,假如菌株同时产,ESBL,，则,ESBL,将检测不出,对于同时产大量,AmpC,的菌如,SPICE,菌群，我们怎样检测,ESBL,？,用头孢吡肟和克拉维酸进行,ESBL,确证试验，选择：,含有,头孢吡肟和克拉维酸的纸片,将克拉维酸纸片靠近头孢吡肟纸片放置,-,观察“钥匙孔”现象,用头孢吡肟,+,头孢吡肟,-,克拉维酸,Etest,条检测,标本：血诊断：菌血症,产气肠杆菌,氨苄西林,32 R,头孢唑林,32 R,头孢噻肟,32 R,头孢西丁,32 R,头孢吡肟,8 S,环丙沙星,4 R,庆大霉素,0.5 S,亚胺培南,0.25 S,哌拉西林,-,三唑巴坦,128 R,复方磺胺,4/76 R,MIC(g/ml),Case#3,这株菌可能产,ESBL,吗？,使用头孢吡肟和克拉维酸检测,ESBL,阳性,目前无,CLSI,建议,观察增强的活性。从,头孢他啶,-,克拉维酸纸片中释放的克拉维酸抑制了,ESBL,头孢吡肟,头孢他啶,-,克拉维酸,Courtesy of P.Schreckenberger,美国的,ESBL-2001-2002,（来自,63,个美国医学中心的,6421,株革兰阴性杆菌）,菌株,ESBL,阳性菌株,/,总菌株,ESBL,阳性菌株百分比,大肠杆菌,42/1616,2.6,产酸克雷伯菌,18/137,13.1,肺炎克雷伯菌,96/853,11.3,奇异变形杆菌,5/359,1.4,弗劳地枸橼酸杆菌,1/112,0.9,产气肠杆菌,2/189,1.1,阴沟肠杆菌,24/453,5.5,粘质沙雷菌,5/306,1.6,Moland et al.2006.J Clin Microbiol.44:3318.,标本：血诊断：菌血症,产气肠杆菌,氨苄西林,32 R,头孢唑林,32 R,头孢噻肟,32 R,头孢西丁,32 R,头孢吡肟,8 S,R,环丙沙星,4 R,庆大霉素,0.5 S,亚胺培南,0.25 S,哌拉西林,-,三唑巴坦,128 R,复方磺胺,4/76 R,MIC(g/ml),补充实验提示这株阴沟肠杆菌产超广谱,beta,内酰胺酶：建议咨询,ID,Case#3,终报告,什么是,K1,-,内酰胺酶,由产酸克雷伯菌产生,染色体介导,A,组（,ESBL,型底物谱）,产酶量较低,介导青霉素类耐药,突变性高产（,10-20%,的临床菌株）的后果是：,对氨曲南，头孢曲松和头孢呋辛耐药,对头孢他啶敏感,ESBL,检测,筛选试验阳性,偶尔会显示,ESBL,纸片法确证试验阳性,质粒介导的,-,内酰胺酶,AmpC,质粒介导的,AmpC,-,内酰胺酶,染色体的,AmpC,被质粒俘获,传播于克雷伯菌，大肠杆菌，沙门菌，奇异变形杆菌,产,AmpC,的菌株：,对头霉素类耐药（如头孢西丁，头孢替坦）（注意：,ESBL,不水解头霉素类）,对抑制剂药物耐药（如克拉维酸）,对头孢吡肟敏感,产,AmpC,的菌株显示：,阳性的,ESBL,筛选试验,阴性的,ESBL,确证试验,（无结果编辑规则）,标本：尿诊断：尿脓毒症,大肠杆菌,氨苄西林,32 R,头孢唑林,32 R,头孢噻肟,32 R,头孢西丁,32 R,头孢吡肟,8 S,环丙沙星,0.5 S,亚胺培南,0.25 S,哌拉西林,-,三唑巴坦,128 R,复方磺胺,4/76 R,MIC(g/ml),“该肺炎克雷伯菌可疑产,ESBL,，确证试验还未完成”,Case#4,ESBL,确证试验阴性,头孢他啶,/,克拉维酸,头孢噻肟,/,克拉维酸,头孢他啶,头孢噻肟,标本：尿诊断：尿脓毒症,大肠杆菌,氨苄西林,32 R,头孢唑林,32 R,头孢噻肟,32 R,头孢西丁,32 R,头孢吡肟,8 S,环丙沙星,0.5 S,亚胺培南,0.25 S,哌拉西林,-,三唑巴坦,128 R,复方磺胺,4/76 R,MIC(g/ml),“对大肠杆菌的确证试验提示不常见的耐药（但不是由,ESBL,引起）”,Case#4,终报告,碳青霉烯酶,-KPCs,肺炎克雷伯菌,碳青霉烯酶,肠杆菌科对碳青霉烯类药物的耐药机制有哪些？,可以水解或减弱碳青霉烯类药物活性的酶,如，,KPC,（肺炎克雷伯菌,碳青霉烯酶,),头孢菌素酶合并通道蛋白缺失,一些头孢菌素酶（如,AmpC,b,-,內酰胺酶或,ESBLs,）有低水平的碳青霉烯酶活性,通道蛋白缺失减少了进入细胞的药物量,碳青霉烯类药物：,多利培南（目前没有,CLSI,折点）,厄他培南,亚胺培南,美罗培南,碳青霉烯酶,分子型别,碳青霉烯酶,发现于：,A,KPC,肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科菌,SME,粘质沙雷菌,和,IMI,NMC,GES,肠杆菌科菌,B,金属酶,(IMP,VIM,GIM,SPM),铜绿假单胞菌,肠杆菌科菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,D,OXA,不动杆菌,Adapted from Queenan&Bush.2007.Clin Microbiol Rev.20:440.,KPCs(1),可导致所有,b,-,內酰胺类药物耐药：,碳青霉烯类药物,青霉素类,超广谱头孢菌素,单环类,bla,KPC,基因位于质粒，常与其他耐药基因一起：,普通水解谱的,b,-,内酰胺酶,ESBLs,氨基糖苷类,氟喹诺酮类,KPCs(2),发生,/,菌种,常见,-,肺炎克雷伯菌,散发,-,产酸克雷伯菌，弗劳地枸橼酸杆菌，肠杆菌属，大肠杆菌，沙门菌属，沙雷菌属,也见于铜绿假单胞菌,纽约地区高度流行；美国广泛分布,主要在,ICU,影响最虚弱的病人（如移植）,KPC,检测的难题,即使体外测试“敏感”，产,KPC,的菌株引发的感染对碳青霉烯类药物不反应,用,MIC,和纸片扩散法可能测得“敏感”,标本：胸水诊断：肺炎,肺炎克雷伯菌,阿米卡星,32 R,头孢吡肟,32 R,头孢噻肟,32 R,环丙沙星,4 R,庆大霉素,16 R,美罗培南,4,S,哌拉西林,-,三唑巴坦,128 R,妥布霉素,16 R,复方磺胺,4/76 R,MIC(,g/ml),这株菌可能产,KPC,吗？,Case#5,附录,G.,肠杆菌科中碳青霉烯酶的筛选和确证试验（,1,）,CLSI M100-S19.,筛选,确证,(MHT),CLSI M100-S19.,附录,G.,肠杆菌科中碳青霉烯酶检测的筛选和确证试验（,2,）,假如菌株对碳青霉烯类药物“中介”或“耐药”,没有必要为临床治疗而检测碳青霉烯酶（临床医生不会使用报告,“中介”或“耐药”的药物）,可以出于感染控制的考虑而进行碳青霉烯酶的检测,什么是改良的,Hodge,试验？,检测“碳氰酶烯酶”活性的表型实验,检测,KPC,有高于,90%,的灵敏度和特异度,检测其他碳氰酶烯酶时灵敏度和特异度不确定（如金属酶）,改良,Hodge,试验的替代试验,碳青霉烯酶基因（如,bla,KPC,),的,PCR,检测,肠杆菌科中碳青霉烯类药物的敏感折点和碳青霉烯酶的筛选折点,药物,标准,CLSI“,敏感”折点,在“敏感”区域提示碳青霉烯酶的筛选值,MIC(,g/ml),纸片法,(mm),MIC(,g/ml),纸片法,(mm),厄他培南,2,19,2,19-21,亚胺培南*,4,16,2-4,NA*,美罗培南,4,16,2-4,16-21,*,亚胺培南不能用于筛选变形杆菌,/,普罗威登菌,/,摩根菌,*NA,，不适用（表现差）,CLSI M100-S19.,碳青霉烯类药物敏感的肠杆菌科菌中碳氰酶烯酶的检测策略,*,对头孢噻肟，头孢曲松和头孢他啶耐药的肠杆菌科菌,对厄他培南：,为,2 g/ml,和,/,或抑菌圈直径为,19-21mm,*,对亚胺培南：,MIC,为,2-4 g/ml,和,/,或,*产,KPC,菌株对头孢吡肟，头孢西丁和头孢替坦显示出不确定的敏感性,对美罗培南：,MIC,为,2-4 g/ml,和,/,或抑菌圈直径为,16-21mm,*,和,/,或,改良,Hodge,试验,定性为产碳青霉烯酶菌株,若阳性,:,和,大肠杆菌,ATCC 25922,厄他培南作用下的大肠杆菌,ATCC25922,抑菌区,大肠杆菌,ATCC25922,的增强生长,#1,阳性,制备大肠杆菌,ATCC25922,的,0.5,麦氏浊度菌悬液，再,10,倍稀释,用棉签蘸取菌液涂布,MH,平皿如纸片扩散法试验；将厄他培南或美罗培南（最好）纸片贴于平皿上,将待测菌株,(#1-#3),从纸片边缘向外划线（使用,1,微升接种环）,孵育过夜,观察划线菌株周围大肠杆菌的生长,-,提示碳青霉烯水解酶,改良,Hodge,试验,#2,阳性,#3,阴性,CLSI M100-S19.App G.,改良,Hodge,试验中,3,种碳青霉烯类药物的表现,Betty Wong,et al.,CLSI AST Subcommittee Mtg,June 2008,MHT,中使用的药物,%,灵敏度,%,特异度,厄他培南,95.5,90.7,亚胺培南,96.7,88.5,美罗培南,94.3,94.0,图,2,CLSI M100-S19.App G.,M100-S19,中的另外一些图片,图,3.,不确定,阴性,更多,MHT,试验的注意事项,质控菌株：,肺炎克雷伯菌,ATCC BAA-1705-MHT,阳性,肺炎克雷伯菌,ATCC BAA-1706-MHT,阴性,亚胺培南对变形杆菌属，普罗威登菌属和摩根菌属的,MIC,升高是由于非碳青霉烯酶的机制引起；因此，在这些菌株中还未建立通过亚胺培南,MIC,筛选来测定碳青霉烯酶的方法。,用,MHT,可以筛出非,KPC,的碳青霉烯酶。,还没有数据支持这些试验可以用于非发酵革兰阴性杆菌的碳青霉烯酶检测。,如果筛选试验阳性而,MHT,阴性，最有可能的碳青霉烯类药物耐药机制是什么（在美国）？,ESBL,或,AmpC,合并通道蛋白缺失,标本：胸水诊断：肺炎,肺炎克雷伯菌,阿米卡星,32 R,头孢吡肟,32 R,头孢曲松,32 R,环丙沙星,4 R,庆大霉素,16 R,(,美罗培南,4 S),哌拉西林,-,三唑巴坦,128 R,妥布霉素,16 R,复方磺胺,4/76 R,MIC(,g/ml),我们如何报告美罗培南的结果？,改良,Hodge,试验阳性,报告碳青霉烯类药物结果的方式（,1,）,假如碳青霉烯酶阳性且碳青霉烯药物的,MICs(g/ml),在敏感范围（如 厄他培南,2,亚胺培南,4,和,/,或美罗培南,4,），则,报告碳青霉烯药物的,MIC,，不解释结果（,CLSI,推荐）,或,隐藏,MIC,，报告碳青霉烯类药物“耐药”（,UCLA,方案）或,隐藏,MIC,，报告碳青霉烯类药物“中介”,wwwn.cdc.gov/dls/master/default.aspx,CLSI,建议在报告中加如下注释,“,该菌株产碳青霉烯酶。对于产碳青霉烯酶但体外药敏试验对碳青霉烯类药物敏感,(,如,厄他培南,MIC 2,g/ml,亚胺培南,MIC 4,g/ml,和,/,或美罗培南,MIC 4,g/ml),的肠杆菌科菌，碳青霉烯类药物的疗效尚未明确”。,报告碳青霉烯类药物结果的方式（,2,）,CLSI M100-S19.App G.,标本：胸水诊断：肺炎,肺炎克雷伯菌,阿米卡星,32 R,头孢吡肟,32 R,头孢曲松,32 R,环丙沙星,4 R,庆大霉素,16 R,(,美罗培南,4 S)4,哌拉西林,-,三唑巴坦,128 R,妥布霉素,16 R,复方磺胺,4/76 R,MIC(,g/ml),增加,CLSI,注释并写上“建议感染性疾病咨询”,CLSI,推荐：假如,MIC,在“敏感”范围，,报告,MIC,，不解释结果,报告方式,#1,改良,Hodge,试验阳性,标本：胸水诊断：肺炎,肺炎克雷伯菌,阿米卡星,32 R,头孢吡肟,32 R,头孢曲松,32 R,环丙沙星,4 R,庆大霉素,16 R,(,美罗培南,R,哌拉西林,-,三唑巴坦,128 R,妥布霉素,16 R,复方磺胺,4/76 R,MIC(,g/ml),“建议感染性疾病咨询”,报告方式,#2,改良,Hodge,试验阳性,推荐方式的替代方式：报告“耐药”或“中介”，不报告,MIC,假如常规方法为纸片扩散法怎么办？（,1,）,肺炎克雷伯菌,阿米卡星,R,头孢吡肟,R,头孢曲松,R,环丙沙星,R,庆大霉素,R,(,美罗培南,S,哌拉西林,-,三唑巴坦,R,妥布霉素,R,复方磺胺,R,“,敏感”但抑菌圈为,20mm-,可疑产碳青霉烯酶；进行改良,Hodge,试验,假如常规方法为纸片扩散法怎么办？（,1,）,肺炎克雷伯菌,阿米卡星,R,头孢吡肟,R,头孢曲松,R,环丙沙星,R,庆大霉素,R,(,美罗培南,S,哌拉西林,-,三唑巴坦,R,妥布霉素,R,复方磺胺,R,我们如何报告美罗培南的结果？,不要报告“敏感”,进行美罗培南,MIC,测定并参照,MIC,报告方案,改良,Hodge,试验阳性,敏感”但抑菌圈为,20mm-,可疑产碳青霉烯酶,www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_kp_lab.html,肠杆菌科,-,总结（,1,）,AmpC,-,内酰胺酶的诱导是一个可逆的体内现象。无必要检测诱导性,AmpC,。,对于“,SPICE”,菌群，假如测得对第三代头孢菌素敏感，则最好在报告中提示在治疗过程中可能出现耐药（由于突变导致,AmpC,稳定的去阻遏表达）,ESBLs,可被克拉维酸抑制，,AmpC,不能。,肠杆菌科,-,总结（,2,）,ESBL,最常见于大肠杆菌，克雷伯菌和奇异变形杆菌，但也可见于其他肠杆菌科菌。,用头孢吡肟和克拉维酸可以增加,SPICE,菌群（同时产,AmpC,）中的,ESBLs,检出率。,即使体外测得敏感，产,ESBL,菌株须报告对头孢菌素类（不是头霉素类），青霉素类和氨曲南“耐药”。,肠杆菌科,-,总结（,3,）,碳青霉烯类药物对产,KPC,菌株的,MIC,可能仅轻微升高，因此应使用较低的筛选折点。,改良,Hodge,试验是测试碳青霉烯酶的表型实验。,美国多数产,KPC,的肠杆菌科菌对多种药物高度耐药。,肠杆菌科,-,总结（,4,）,肠杆菌科菌的获得性,-,内酰胺耐药的检测对于病人治疗和感染控制均有重要意义。,CLSI,将在不久的将来改变,-,内酰胺药物对肠杆菌科菌的折点。这可能消除进行一些特殊试验的必要。（如,ESBL,，改良,Hodge),非肠杆菌科菌的药敏试验,-,铜绿假单胞菌,-,不动杆菌属,-,其他非肠杆菌科菌,在,CLSI M100-S19,中：单独对以下菌株列举了测试,/,报告药物表盒折点表,铜绿假单胞菌,不动杆菌,洋葱博克霍尔德菌,嗜麦芽窄食单胞菌,其他非肠杆菌科菌,假单胞菌属和其他非苛养非发酵葡萄糖的革兰阴性杆菌,检测,/,报告药物列表（表,1,）,折点表（表,2,）,铜绿假单胞菌,首选药物,替卡西林，哌拉西林，头孢他啶，头孢吡肟，多利培南，亚胺培南，美罗培南，妥布霉素，环丙沙星，氨曲南,以上的,-,內酰胺类药物,+,妥布霉素或环丙沙星用于治疗严重感染,对于尿路感染，单药常有效,The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy.39,th,ed.2009.,一些抗铜绿假单胞菌药物的活性提示,-,内酰胺酶抑制剂不能增强抗假单胞菌青霉素的活性,哌拉西林,-,三唑巴坦,=,哌拉西林,替卡西林,-,克拉维酸,=,替卡西林,酶抑制剂不能抑制假单胞菌的,-,内酰胺酶,无活性,厄他培南（克倍宁）,替加环素,标本：腹水诊断：阑尾炎,铜绿假单胞菌,头孢他啶,8 S,环丙沙星,1 S,庆大霉素,2 S,亚胺培南,1 S,哌拉西林,16 S,MIC(,g/ml),Case#6,我们需在报告上添加注释吗？,Rx:,注释,铜绿假单胞菌,“,Rx:,这些药物的敏感类别提示需使用高剂量治疗铜绿假单胞菌引起的严重感染。对这些感染，单药治疗常临床失败。”,CLSI M100-S19.Table 2B.,青霉素类，,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂,标本：腹水诊断：阑尾炎,铜绿假单胞菌,头孢他啶,8 S,环丙沙星,1 S,庆大霉素,2 S,亚胺培南,1 S,哌拉西林,16 S,MIC(,g/ml),“严重铜绿假单胞菌感染需考虑联合治疗”,Case#6,终报告,鲍曼不动杆菌,首选药物,多利培南或 亚胺培南或美罗培南,氟喹诺酮类,+,阿米卡星或头孢他啶,次选药物,氨苄西林,-,舒巴坦,黏菌素,The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy.39,th,ed.2009.,鲍曼不动杆菌,通常为低毒性的革兰阴性水生菌群,可以引起伤口，导管，血流感染,常为定植菌,可以高度耐药并引起院内感染,对侵袭性菌株进行药敏试验,定植和感染相关的难题,鲍曼不动杆菌,59,个病人不同部位分离出的菌株,只有,18,个病人有明确的感染,Go,Urban,Burns,Kreiswirth et al.1994.Lancet 12:1329.,标本：痰 诊断：脑出血,革兰染色,大量口腔菌丛,培养,少量鲍曼不动杆菌,正常口腔菌丛,不进行药敏试验,标本：痰 诊断：脑出血,革兰染色,大量口腔菌丛,少量革兰阴性杆菌,少量白细胞,培养,中等量,鲍曼不动杆菌,大量,正常口腔菌丛,Case#7,需要做药敏吗？,标本：痰 诊断：脑出血,报告选择,革兰染色,大量口腔菌丛,少量革兰阴性杆菌,少量白细胞,培养,中等量鲍曼不动杆菌,大量正常口腔菌丛,“,鲍曼不动杆菌的药敏试验不常规开展因为当分离自非无菌部位（如呼吸道）时，鲍曼不动杆菌常为定植菌。假如鲍曼不动杆菌引起感染，药敏试验结果需指导治疗。请联系实验室进行药敏试验”,终报告,Case#7,嗜麦芽窄食单胞菌,首选药物,复方磺胺,次选药物,替卡西林或氨曲南,+,替卡西林,-,克拉维酸 米诺环素 头孢他啶,The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy.39,th,ed.2009.,嗜麦芽窄食单胞菌,天然多药耐药,多为定植（像不动杆菌）,标本：痰 诊断：头部外伤,革兰染色,大量皮肤菌丛,中等量革兰阴性杆菌,少量白细胞,培养：,大量嗜麦芽窄食单胞菌,大量正常皮肤菌丛,“,嗜麦芽窄食单胞菌的药敏试验不常规开展因为当分离自非无菌部位（如呼吸道）时，,嗜麦芽窄食单胞菌常为定植,菌。假如,嗜麦芽窄食单胞菌引起,感染，复方磺胺是选择药物（,98%,敏感），常联合治疗”,标本：胸水诊断：肺气肿,铜绿假单胞菌,阿米卡星,32 R,头孢他啶,32 R,环丙沙星,4 R,庆大霉素,16 R,亚胺培南,16 R,哌拉西林,128 R,妥布霉素,16 R,MIC(,g/ml),Case#8,我们还需检测什么？,检测,/,报告黏菌素和多粘菌素,B,时我们需了解什么（,1,）？,类别：脂肽类；静脉用药,“,最后的求助药物,”,变形杆菌,/,普罗威登菌，沙雷菌，洋葱博克霍尔德菌,-,天然耐药,对大多数多药耐药铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌和其他革兰阴性菌有抗菌活性,Good reviews,Landman et al.2008.Clin Microbiol Rev.21:449.,Zavascki et al.2007.J Antimicrob Chemother.60:1206.,黏菌素,/,多粘菌素,B CLSI,的,MIC,折点,(,g/ml),药物,敏感,中介,耐药,敏感,中介,耐药,MIC(,g/ml),抑菌圈,(mm),不动杆菌,2,-,4,无,铜绿假单胞菌,2,4,8,黏菌素,11,-,10,多粘菌素,12,-,11,肠杆菌科,无*,CLSI M100-S19.Tables 2B-1,2B-2.,*大多数菌的敏感折点为,2 g/ml,多粘菌素,B,的活性*,SENTRY,于,1/01-12/04,的全球收集菌株,菌株,数量,%,敏感,(MIC,2 g/ml),大肠杆菌,18325,99.5,肠杆菌属,4693,83.3,克雷伯菌属,8188,98.2,鲍曼不动杆菌,2621,97.9,铜绿假单胞菌,8705,98.7,Gales et al.2006.Clin Microbiol Infect.12:315.,*,CLSI,微量肉汤稀释法,接种物制备：,使用盐水,0.5,麦氏单位,16-18,小时判读,标本：胸水诊断：肺气肿,铜绿假单胞菌,阿米卡星,32 R,头孢他啶,32 R,环丙沙星,4 R,黏菌素,2 S,庆大霉素,16 R,亚胺培南,16 R,哌拉西林,128 R,妥布霉素,16 R,MIC(,g/ml),“,建议感染性疾病咨询”,终报告,Case#8,非肠杆菌科菌总结（,1,）,CLSI,对某些非肠杆菌科菌有特殊的药敏试验和报告建议。,对于铜绿假单胞菌，哌拉西林,-,三唑巴坦并不优于哌拉西林。,厄他培南和替加环素不是抗假单胞菌药物,氨苄西林,-,舒巴坦中的舒巴坦成分对鲍曼不动杆菌有活性。,非肠杆菌科菌总结（,2,）,鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌常为定植菌，不必做药敏试验（如当菌株来自呼吸道标本时）,对嗜麦芽窄食单胞菌有活性的药物很少。,黏菌素,/,多粘菌素,B,是多药耐药革兰阴性杆菌的最后求助药物。菌株可以获得对这些药物的耐药性。,Thank you!,