意识障碍和昏迷.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,意识障碍和昏迷,意识障碍和昏迷,1/128,意识障碍和昏迷,一、定义,二、病理、生理学基础,三、意识障碍分类,四、昏迷病因分类,五、昏迷发病机理,六、昏迷程度判定方法,七、诊疗,八、判别诊疗,九、预后,十、急诊处理标准,意识障碍和昏迷,2/128,一、定义,经典定义认为：意识障碍尤其是昏迷是一个对外界刺激无反应状态，伴运动和感觉功效丧失，仅保留植物神经功效。,这个定义概念不够完整，也不能反应病理生理学基础。,意识障碍和昏迷,3/128,当代定义首先强调什么是意识？,意识是中枢神经系统对内、外环境中刺激所作出有意义应答能力，这种应答能力减退或消失就是不一样程度意识障碍，严重称为昏迷。,意识清楚人应该具备两个最基本条件。,意识障碍和昏迷,4/128,两个最基本条件,一是对外界环境认知功效，即对时间、地点和人物定向力。在定向力完整前提下，人们才能深入进行分析、综合、判断、推理等思维过程；,一是对本身认知功效，也就是自知力，包含对自己姓名、性别、年纪、住址、职业等项目确实认。,意识障碍和昏迷,5/128,二、病理生理学基础,意识能够分成两个组成部分：意识“内容”和“开关”系统。,意识内容即高级神经活动，包含定向力、感知觉、注意、记忆、思维、情感、行为等，使人体和外界环境保持完整联络；,意识“开关”系统则指各种传入神经冲动激活大脑皮层，使其维持一定水平兴奋性，使机体处于觉醒状态。,意识障碍和昏迷,6/128,几乎全部神经活动都是以反射弧形式来完成，意识也能够这么看。,在反射中，,感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器,这五个部分哪一个和意识障碍相关呢？,下面我们以动物试验和临床观察结果来分析。,意识障碍和昏迷,7/128,（一）感受器,人体感受器包含普通感受器和特殊感受器两大类。,普通感受器包含感受触觉、痛觉、温度觉、空间位置觉等深浅感觉神经末梢，在全身皮肤、粘膜上普遍存在；,特殊感受器包含视觉感受器（眼）、听觉感受器（内耳）、味觉感受器（舌）等，主要位于头面部，功效分化十分专业化。,意识障碍和昏迷,8/128,动物试验证实，假如把动物全部感受器去除，则动物不会自理生活，僵卧似昏迷，但喂水仍可进行。微电极脑电图示睡眠图，但中间杂以快活动，有时还可出现,或,节律，说明虽对外界刺激感受功效已丧失，但中枢活动仍正常，处于觉醒状态。,意识障碍和昏迷,9/128,临床上不可能有全部感受器都损坏状态，但从严重烧伤者感受器大部分丧失病例观察表明，只要病人抢救成功后存活，就会出现对烧伤后果情感反应，如恐惧、惊慌、抑郁等，说明意识状态不受影响。,意识障碍和昏迷,10/128,（二）传入神经,也即意识“开关”系统，包含特异性上行性投射系统和非特异性上行性网状激动系统。,所谓特异性上行性投射系统就是经典感觉传导通路总称。如上所述，即使全部感觉传入通路都损坏，中枢仍处于觉醒状态，对意识影响不大。,意识障碍和昏迷,11/128,非特异性上行性网状激动系统位于脑干中轴部分，显微镜下观察可见各种大小不等神经元散布在错综复杂纤维网络中。,与特异性上行性投射系统相比较，非特异性上行性网状激动系统有两点显著差异。,意识障碍和昏迷,12/128,两点显著差异,一是在投射通路上呈多突触联络，经过较多神经元转换，所以和特异性上行性投射系统三级神经元转换比较，神经冲动传导速度慢，而且轻易被药品所阻断；,二是神经元之间多半为依傍式突触联络，神经冲动不能引发突触后放电而是引发下一个神经元电位改变或维持神经元兴奋水平，从而对其它部位神经兴奋发挥增强或抑制作用。,意识障碍和昏迷,13/128,颅内、外各种病变只要累及非特异性上行性网状激动系统任何一个步骤，都可造成不一样程度意识障碍。,存在着非特异性上行性网状激动系统和上行性网状抑制系统，有利于维持大脑皮层适度兴奋状态，不至于过分兴奋或抑制。,意识障碍和昏迷,14/128,（三）中枢整合机构,指双侧大脑皮层，这是,意识“内容”,所在部位，即各种高级神经活动。,50年代曾认为：大脑皮层是意识中枢，假如双侧大脑皮层受到损害，就会发生意识障碍。,60年代有些人做过动物试验，把黑猩猩双侧大脑皮层切除，结果发觉黑猩猩“学习”机能丧失，意识水平低下，但依然处于觉醒状态。,意识障碍和昏迷,15/128,临床观察也不停证实，广泛性、弥漫性双侧大脑半球损害时，病人条件反射无法建立，但先天性无条件反射仍保持完好，只有急性双侧大脑半球损害或半球损害影响脑干时，才可能出现意识障碍。,现在有理由认为：双侧大脑皮层只是和条件反射、学习机能相关，而不是维持觉醒状态首要条件。,意识障碍和昏迷,16/128,（四）传出神经,指皮质脑干束和皮质脊髓束，也就是大脑皮层传出纤维锥体束。,锥体束在脑干内比较密集，形成中脑脚、桥脑腹侧锥体束以及延髓锥体交叉。,意识障碍和昏迷,17/128,假如在中脑脚或桥脑腹侧损害双侧锥体束，病人便陷入不吃、不喝、不会说话、面肌不能活动、不会伸舌和四肢瘫痪状态，有些病人只保留睁闭眼动作，不仔细观察极象昏迷，但实际上病人意识完全清醒，和外界环境交往能够靠睁闭眼来实现。这种特殊形式意识状态称为,闭锁综合征（,Locked-insyndrome）,，,国内已经有不少临床病例报道，以脑干出血、梗塞或肿瘤为其主要原因。,意识障碍和昏迷,18/128,（五）效应器,指肌肉和骨骼。,在临床工作中，严重肌病、肌炎、肌萎缩或广泛骨骼疾病，都不会造成意识障碍。,意识障碍和昏迷,19/128,总之，从反射弧五个部分来分析，影响意识,最主要,结构是上行性脑干网状结构，只要上行性脑干网状结构受到损害，病人就不可防止地出现意识障碍，不能维持觉醒状态。,其次,是中枢整合机构，广泛、弥漫大脑皮层损害会引发意识水平低下，条件反射难以建立。感受器、传出神经和效应器损害并不能造成意识障碍。,意识障碍和昏迷,20/128,三、意识障碍分类,（一）以觉醒障碍为主分类,（二）以意识内容障碍为主分类,（三）意识含糊,意识障碍和昏迷,21/128,（一）以觉醒障碍为主分类,1嗜睡,2昏睡,3昏迷,浅昏迷,中度昏迷,深昏迷,过深昏迷（脑死亡）,意识障碍和昏迷,22/128,1,嗜睡,嗜睡,是最轻意识障碍，患者表现为病理性连续睡眠状态，可被轻度刺激唤醒，并能正确回答提问或作出各种反应，但当刺激停顿后又很快入睡。,2,昏睡,昏睡,指觉醒水平较意识含糊更为严重意识障碍状态，仅对强烈或重复刺激可能有短暂觉醒，对语言无反应或反应不正确，一旦停顿刺激又很快陷入昏睡。,意识障碍和昏迷,23/128,3昏迷,昏迷是严重意识障碍，患者觉醒状态、意识内容及随意运动严重丧失。昏迷患者对本身及周围环境不能认识，对外界刺激反应很差或根本无反应，无睁眼运动、自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减弱或消失，生命体征稳定或不稳定。,意识障碍和昏迷,24/128,依据其程度将昏迷分为浅昏迷、中度昏迷及深昏迷。,（1）浅昏迷：患者表现意识丧失，对高声无反应，对第二信号系统完全失去反应，但对强烈痛刺激或有简单反应，如压眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应，但角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命体征普通尚平稳。,意识障碍和昏迷,25/128,（2）中度昏迷：较浅昏迷重，患者表现对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，即使角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等尚存在，但显著减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸循环功效普通尚可。,意识障碍和昏迷,26/128,（3）深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，生命体征不稳定，患者处于濒死状态。,（4）过深昏迷（脑死亡）：近年来，一些学者将脑死亡纳入昏迷范围，脑死亡是一个不可逆脑损害，表现为全脑功效丧失，神经系统已不能再维持机体环境稳定性。,意识障碍和昏迷,27/128,（二）以意识内容障碍为主分类,1.谵妄状态,2.连续性植物状态,意识障碍和昏迷,28/128,1.谵妄状态,其状态又称急性精神错乱状态，最常见于急性弥漫性脑损害或脑中毒性脑病、脑炎、脑膜炎，偶见于右侧半球顶枕区较大面积脑梗死。,患者表现觉醒水平差，定向力障碍、注意力焕散，以及知觉、智能和情感等方面发生严重紊乱，多数患者伴有激惹、焦虑、恐怖、视幻觉和判断妄想等，可呈间歇性嗜睡或通宵不眠等，也可有发烧、颤动及酒精和药品性谵忘，易伴发抽搐发作。,意识障碍和昏迷,29/128,2.连续性植物状态,是一个严重意识障碍，患者表现为双眼睁开，眼睑闭合自如，眼球无目标运动，貌似清醒，但其知觉、思维、情感、记忆、意志及语言活动均完全丧失，对本身和外界环境不能了解，对外界刺激毫无反应，不能说话，不能执行各种动作指令，肢体无自主运动，这种意识障碍是单纯高级神经活动极度抑制，而皮质下觉醒状态依然存在分离状态。,意识障碍和昏迷,30/128,（三）意识含糊,也叫意识混浊，是一个较轻意识障碍，主要包含觉醒与认识两方面障碍。常见于老年性缺血性卒中，肝肾功效障碍引发代谢性脑病，在系统感染及发烧基础上，再加上一些精神创伤刚进行过手术高龄患者，一些药品用量过大及一些营养缺乏患者。,意识障碍和昏迷,31/128,患者表现为冷淡和嗜睡，对时间定向障碍最显著，其次是地点定向，但对自己识别则无困难。,另外，尚可有注意力缺点，知觉及思维错乱，有时出现烦燥不安，幻觉，精神错乱等，可见生理性震颤加剧，出现扑翼样震颤和运动性放松困难等运动异常。,意识障碍和昏迷,32/128,（四,）,按意识障碍严重程度、意识范围大小、思维内容和脑干反射把意识障碍分,1.轻度意识障碍,2.中度意识障碍,3.重度意识障碍,混浊状态,意识含糊,嗜睡状态,朦胧状态,谵妄状态,昏睡状态,昏迷状态,深昏迷状态,连续性植物状态,意识障碍和昏迷,33/128,四、昏迷病因分类,昏迷病因分类当前尚不统一，各种分类方法都有其优点和缺点。,惯用几个分类方法有：,按颅内系统和颅外系统将昏迷分为颅内疾病和颅外疾病两类；,PLUM,学派分类法；,Adams,分类法。,意识障碍和昏迷,34/128,（一）颅内疾病和颅外疾病,1.颅内疾病可见于颅内不足及弥漫性疾病，如大脑、脑干、小脑血管病、占位性病变或感染等。,1）脑血管病：脑出血（丘脑、基底节、桥脑、小脑、皮质下白质、脑室等出血），脑梗塞，蛛网膜下腔出血（动脉瘤、动脉畸形、动脉硬化等引发出血）。,2）颅内占位性病变：各种脑肿瘤，脑囊肿等；,意识障碍和昏迷,35/128,3）颅内感染：乙型脑炎，森林脑炎、化脓性脑膜脑炎、病毒性脑炎等原因引发脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑干脓肿，严重脑囊虫病，脑血吸虫病、脑原虫病，脑弓形虫病，脑结核病，隐球菌性脑炎等。,4）颅脑外伤：脑震荡，脑挫裂伤，脑弥漫性轴索损伤、颅内血肿等。,5）癫痫：全身性强直、阵挛性发作,意识障碍和昏迷,36/128,2.,颅外疾病,1）系统性疾病,2）中毒性脑损害,意识障碍和昏迷,37/128,1）系统性疾病,（1）肝性脑病：急性和慢性肝性疾病,（2）肺性脑病,（3）肾性脑病：尿毒症、平衡失调综合征、透析脑病等,（4）心性脑病：心脏停搏，心肌梗死，严重心律紊乱等,（5）胰性脑病,意识障碍和昏迷,38/128,（6）糖尿病性昏迷,（7）低血糖性昏迷,（8）内分泌疾病：甲状腺危象，垂体性昏迷 粘液性水肿昏迷，肾上腺危象,（9）物理性缺氧性损害：中署、触电、淹溺、,CO,中毒、休克、阿斯综合征、高山性昏迷,（10）水电解质紊乱、酸碱平衡失调。,意识障碍和昏迷,39/128,2）中毒性脑损害,（1）感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、,Reye,综合征、流行性出血热、伤寒和败血症,（2）药品中毒：酒精、镇静催眠药、抗精神病药、阿片类等,（3）农药中毒,（4）有害气体中毒（一氧化碳等）,意识障碍和昏迷,40/128,（5）有害溶剂中毒（苯、汽油、氰化物、四氧化碳等）,（6）金属中毒,（7）动物及植物毒素中毒（鱼胆、毒蛇、河鱼，木薯、白果、毒变甘蔗等）,意识障碍和昏迷,41/128,（二）,Plum,学派分类,Plum,学派（1975年）从不一样神经定位及其代谢性脑病角度将昏迷分为三类：,1.,幕上占位性病变,2.,幕下占位及破坏性病变,3.弥漫性及代谢性疾病,意识障碍和昏迷,42/128,1.,幕上占位性病变,1)脑出血,2)脑梗死,3)硬膜下血肿,4)硬膜外血肿,5)脑内血肿,6)脑脓肿,7)脑寄生虫病,8)脑肿瘤,意识障碍和昏迷,43/128,2.,幕下占位及破坏性病变,1)中脑出血,2)桥脑出血,3)小脑出血,4)脑干梗死,5)脑干肿瘤,6)基底动脉血栓,7)小脑脓肿,8)小脑肿瘤,9)第四脑室肿瘤,意识障碍和昏迷,44/128,3.,弥漫性及代谢性疾病,a),颅内弥漫性疾病,（1）脑膜炎,（2）脑炎,（3）广泛性颅脑损伤,（4）高血压性脑病,（5）癫痫,（6）蛛网膜下腔出血,意识障碍和昏迷,45/128,b),代谢性疾病,（1）缺血、缺氧,（2）低血糖,（3）缺乏辅酶,（4）内分泌疾病,（5）体温调整障碍,（6）外源性中毒,（7）,内源性脏器功效衰竭,意识障碍和昏迷,46/128,（三）,Adams,分类,此分类方法，主要是依据有没有脑局部症状，脑膜刺激征和脑脊液改变，将病因分为三类：,1.无脑脊液改变和脑局部症状,2.有或无脑脊液改变，有脑局部症状,3.有脑脊液改变和常无脑局部症状,意识障碍和昏迷,47/128,1无脑脊液改变和脑局部症状,1）有明确中毒原因：酒精、麻醉药、安眠药片,2）尿检验异常：尿毒症、糖尿病等,3）代谢异常：肝昏迷、糖尿病、肺性脑病等,4）休克,5）癫痫,6）子痫和高血压,7）脑震荡,8）体温异常：中署、甲状腺危象、粘液性水肿,9）,严重感染：肺炎、伤寒、痢疾,意识障碍和昏迷,48/128,2.,有或无脑脊液改变，有脑局部症状,1）突然起病者：脑出血、脑梗塞、脑血栓等,2）以发烧起病：脑脓肿、血栓性静脉炎、脑炎、脑脊髓炎等,3）慢性起病：脑肿瘤、寄生虫病等,4）与外伤相关：脑震荡、脑挫伤、硬膜下及硬膜外血肿,意识障碍和昏迷,49/128,3.有脑脊液改变和常无脑局部症状,1）蛛网膜下腔出血,2）急性脑炎：化脓性脑膜炎、乙型脑炎等。,3）亚急性或慢性疾病：真菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、癌性脑膜炎,意识障碍和昏迷,50/128,五、昏迷发病机理,昏迷发病机理主要是因为种种原因引发与觉醒相关解剖结构及功效损害。,脑正常生理活动所需氧、糖、维生素、氨基酸等出现严重不足时可引发脑细胞受损进而引发见昏迷。,脑代谢所需物质不足，一些代谢产物或毒素作用于上行网状激活系统和上行网状抑制系统使二者平衡失调，可引发昏迷。,意识障碍和昏迷,51/128,脑不一样部位损害与昏迷关系,1.,大脑皮质,一侧或局限慢性大脑半球损害，普通不会引发昏迷，一侧大脑半球损伤较严重时，常可引发昏迷；双侧、广泛、急性大脑皮质广泛损害，常可引发昏迷。,2.,丘脑,丘脑一侧病变、普通不会直接引发昏迷，但急性双侧病变常可引发昏迷。,意识障碍和昏迷,52/128,3.,中脑首端和间脑后部：,此部位病损则常引发深昏迷，下丘脑损伤严重时可引发连续性植物状态，此时患者脑电波呈慢活动，患者对刺激无反应。,4.,中脑尾端到桥脑首端,病损发生在桥脑首端到中脑尾端部位时可引发昏迷，常伴有双瞳孔针尖大小，对光反射消失，中枢性高热等，此时患者脑电图描记和清醒时相同，但对刺激无反应。,意识障碍和昏迷,53/128,5.,桥脑尾端和延髓,：假如病就变损害部位于桥脑尾端和延髓（三叉神经以下）并不引发昏迷，有时可出现去大脑强直，但患者意识清醒，临床上见到幕下后颅窝占位往往因颅内压增高，脑疝等造成脑缺血缺氧，最终引发昏迷，但这些疾病引发昏迷不是延髓或桥脑尾端本身所引发,意识障碍和昏迷,54/128,六、昏迷程度判定方法,（一）格拉斯哥昏迷分级计分法：,该方法主要依据眼球活动，语言和肢体运动三大项，将昏迷程度由轻到重分为以下几个等级。,正常15分，轻度昏迷：14-12分，中度昏迷：11-9分，8 分以下为重度昏迷，7-4分患者预后很差，3分以下患者生存者罕见。,意识障碍和昏迷,55/128,表,1-1,格拉斯哥昏迷分级计分法（,3-15,分）,睁眼反应,计分,语言反应,计分,运动反应,计分,自动睁眼,4,回答正确,5,按吩咐运作,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺激能定位,5,刺激睁眼,2,语无伦次,3,刺激时躲避,4,不能睁眼,1,仅有声叹,2,刺激时屈体,3,不能言语,1,刺激时过伸,2,肢体无活动,1,意识障碍和昏迷,56/128,（二）,Glasgow-Pittsburgh,昏迷计分表,依据格拉斯哥昏迷分级计分方法，,Pittsburgh,在1974年又对此进行改进和补充了4个观察项目形成,Glasgow-Pittsburgh,昏迷计分表，共计7项35级，最高分为35分，最低为7分。,在颅脑损伤中，35-28分为轻型，27-21分为中型，20-15分为重型，14-7为特重型（表1-2）,意识障碍和昏迷,57/128,表1-2,Glasgow-Pittsburgh,昏迷计分表,分级,评分,分级,评分,睁眼动作,3两侧反应不一样,3,1自动睁眼,4,4大小不等,2,2言语呼唤睁眼,3,5无反应,1,3刺痛睁眼,2,脑干反射,4刺痛后不睁眼,1,1全部没有消失,5,言语反应,2睫毛反射消失,4,1有定向力,5,3角膜反射消失,3,2对活混乱,4,4头眼及眼前庭反射消失,2,3不适当用语,3,5上述反射均消失,1,4不能了解语言,2,抽搐,5无语言反应,1,1无抽搐,5,运动反应,2局部性抽搐,4,1能按吩咐做肢体活动,6,3阵发性大发作,3,2肢体对疼痛有局部反应,5,4连续性发作,2,3肢体有屈曲逃避反应,4,5松弛状态,1,4肢体有异常屈曲,3,自主呼吸,5肢体伸直,2,1正常,5,6肢体无反应,1,2周期性,4,对光反射,3中枢过分换气,3,1正常,5,4不规则或低换气,2,2迟钝,4,5无,1,意识障碍和昏迷,58/128,分级,评分,睁眼动作,1自动睁眼,4,2言语呼唤睁眼,3,3刺痛睁眼,2,4刺痛后不睁眼,1,言语反应,1有定向力,5,2对活混乱,4,3不适当用语,3,4不能了解语言,2,5无语言反应,1,表1-2,Glasgow-Pittsburgh,昏迷计分表,意识障碍和昏迷,59/128,分级,评分,运动反应,1能按吩咐做肢体活动,6,2肢体对疼痛有局部反应,5,3肢体有屈曲逃避反应,4,4肢体有异常屈曲,3,5肢体伸直,2,6肢体无反应,1,对光反射,1正常,5,2迟钝,4,3两侧反应不一样,3,4大小不等,2,5无反应,1,表1-2,Glasgow-Pittsburgh,昏迷计分表,意识障碍和昏迷,60/128,分级,评分,脑干反射,1全部没有消失,5,2睫毛反射消失,4,3角膜反射消失,3,4头眼及眼前庭反射消失,2,5上述反射均消失,1,抽搐,1无抽搐,5,2局部性抽搐,4,3阵发性大发作,3,4连续性发作,2,5松弛状态,1,表1-2,Glasgow-Pittsburgh,昏迷计分表,意识障碍和昏迷,61/128,分级,评分,自主呼吸,1正常,5,2周期性,4,3中枢过分换气,3,4不规则或低换气,2,5无,1,表1-2,Glasgow-Pittsburgh,昏迷计分表,意识障碍和昏迷,62/128,（三）太田式三、三、九度评分法,1978年，太田富雄提出意识障碍三类三级九度评分（-3式分类法）,此种分类标准特点是把觉醒水平障碍程度分三类：每类又分三个级（表1-3）。,意识障碍和昏迷,63/128,在这种分类方法中，类患者基本处于觉醒，有意识内容改变。,假如意识内容靠近清楚，仅有稍许不显著即神志恍惚者，以-1-1表示，,有定向障碍者以下-2-2；,不能说出自己名字及出生年、月者，以-3-3表示，-2-2和-3-3表现为不一样和程度谵妄状态。,意识障碍和昏迷,64/128,类患者已觉醒水平低下，表现嗜睡或昏睡，,假如对普通呼唤有睁眼反应者，以-1-10表示，,大声呼唤或推进其身体可睁眼者以-3-20表示，,给予疼痛刺激或频繁大声呼唤才能睁眼者以-3-30表示。,意识障碍和昏迷,65/128,类患者已完全不能觉醒，表现为不一样程度昏迷状态。,假如对疼痛刺激有反抗运动和呻吟者以-1-100表示，,疼痛刺激稍有肢体运动，或颜面有痛苦表情，如皱眉者以,-2-200,表示。,疼痛刺激完全无反应，且伴有呼吸不协调或呼吸暂停者以,-3-300,表示。,意识障碍和昏迷,66/128,-3,式分类含有检验简单，只需要与患者进行最小程度问答，或呼唤或给予疼痛刺激就能客观地掌握患者意识状态，而且便于病历记载等优点，在我国较多使用。,但,-3,式分类比较粗糙，也未包含一些特殊意识障碍（连续性植物状态），故仅适合于有一定临床经验医务人员。,意识障碍和昏迷,67/128,七、诊疗,（一）病史采集主要性和注意事项,（二）快而准确检验,（三）试验室检验,意识障碍和昏迷,68/128,（一）病史采集主要性和注意事项,意识障碍病人无法提供确切病史，所以必须及时地向周围人群了解病史和发病经过，快速抓住病史中特点，最大程度地了解发病基础。,病史是确定意识障碍原因关键。,意识障碍和昏迷,69/128,1、意识障碍特点,（1）发病急缓：,急骤发生意识，多半是意外原因所致，如中毒、外伤、低血糖等，但也可见于慢性疾病急性并发症，如高血压动脉硬化引发急性脑血管病，冠心病造成阿-斯综合症等。,渐进加重意识，多见于中毒性或代谢性脑病、中枢神经系统感染等，患者在意识障碍之前多伴有原发病症状，如慢性肝、肺、肾病、糖尿病等，且原发病伴随意识障碍加重而加重。,意识障碍和昏迷,70/128,（2）意识障碍过程：,意识障碍波动性大，时轻时重者，以中毒性或代谢性脑病居多。,头部外伤有意识障碍，假如在清醒后再度陷入昏迷者，应考虑硬膜外血肿可能性。,意识障碍和昏迷,71/128,（3）注意意识障碍前或同时出现伴随症状：,如发烧、头痛、呕吐、咯血、黄疸、浮肿、血压改变、抽搐、尿便异常、心悸、气短等，注意这些症状与意识障碍先后次序。,意识障碍和昏迷,72/128,2、既往健康情况：,如有没有心、肝、肺、肾等内脏慢性疾患，有没有糖尿病、高血压以及类似意识障碍史等。,3,、服药史：,平时应用镇静安眠药或精神药品习惯和剂量，糖尿病患者注射胰岛素或口服降糖药品剂量和时间等。,意识障碍和昏迷,73/128,4、环境和现场特点：,（1）季节：冬季要考虑一氧化碳中毒，夏季要想到中暑。,（2）晨起发觉意识障碍病人，应想到一氧化碳中毒、服毒或低血糖昏迷可能性。,（3）公共场所发觉病人，多半为急骤发病者，如癫痫、脑血管意外、阿-斯综合征等。,（4）注意可能发生头部外伤病史和现场。,（5）病人周围药瓶，未服完药片，呕吐物应搜集并准备化验。,意识障碍和昏迷,74/128,（二）快而准确检验,1、意识状态：应快速确定有没有意识障碍以及临床分级和分类。,2、生命体征：体温；脉搏；呼吸；血压,意识障碍和昏迷,75/128,2、生命体征：,（1）体温：增高示有感染性或炎症疾患。过高可能为中暑或脑干损害；过低提醒为休克，第三脑室肿瘤，肾上腺皮质功效减退，冻伤或镇静安眠药过量。,（2）脉搏：不齐提醒心脏病。微弱无力可能为休克或内出血等。过速提醒休克，心力衰竭，高热或甲亢危象；过缓则可能为颅内压增高或阿-斯综合征。,意识障碍和昏迷,76/128,2、生命体征：,（3）呼吸：深而快规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒。浅而速规律性呼吸见于休克，心肺疾病或药品中毒。,（4）血压：过高提醒高血压危象，高血压脑病或颅内压增高等；过低可能为脱水，休克，晕厥，烧伤，肾上腺皮质功效减退或深昏迷状态。,意识障碍和昏迷,77/128,3、气味,酒味为急性酒精中毒。,肝臭味示肝昏迷。,苹果味提醒糖尿病酸中毒。,大蒜味为敌敌畏中毒。,氨味可能为尿毒症。,意识障碍和昏迷,78/128,4、皮肤粘膜,黄染可能是肝昏迷或药品中毒。,紫绀多为心肺疾患。,多汗提醒有机磷中毒、甲亢危象或低血糖。,苍白见于休克、贫血或低血糖。,潮红为阿托品类药品中毒、高热、一氧化碳中毒等。,大片皮下瘀斑可能为胸腔挤压综合征。,面部皮脂腺瘤提醒结节硬化症，可合并癫痫。,意识障碍和昏迷,79/128,5、头面部：,注意头发内皮下瘀斑或头皮血肿。,鼻和耳道溢液或出血常见于颅底骨折。,瞳孔缩小提醒有机磷或镇静安眠药中毒；,瞳孔散大见于阿托品类药品中毒或深昏迷状态；,双瞳孔不等大常见于脑疝形成。,眼底视乳头水肿为颅内压增高体征。,意识障碍和昏迷,80/128,6、胸部,桶状胸、叩诊反响、唇甲紫绀、肺部听诊有罗音等提醒有严重肺气肿和肺部感染，可能合并肺性脑病。,心律异常见于心房纤颤，心房扑动，阿-斯综合征等。,意识障碍和昏迷,81/128,7、腹部：,肝、脾肿大合并腹水者常出现肝昏迷。,腹部膨隆且有压痛可能为内出血或麻痹性肠梗阻。,意识障碍和昏迷,82/128,8,、四肢：,肌束震颤见于有机磷中毒。,双手扑翼样震颤多见于代谢性或中毒性疾病。,杵状指提醒慢性心肺疾患。,指甲内有横行白线提醒重度贫血或重金属中毒。,双下肢可凹性浮肿可能为心、肝、肾病。,意识障碍和昏迷,83/128,9、神经系统检验应注意脑膜刺激征：,如颈强直、,Kernig,和,Lasegue,氏征。,发烧伴脑膜刺激征常提醒中枢神经系统感染；,不发烧而有脑膜刺激征需怀疑蛛网膜下腔出血。,偏瘫多见于脑血管病、颅内肿瘤。,意识障碍和昏迷,84/128,脑干反射可确定意识障碍程度和预后，应予重视。,脑干病变定位能够从呼吸模式、瞳孔改变、眼球运动（玩偶头试验,Doll Head Test）,和运动反应来确定，如表2。,意识障碍和昏迷,85/128,表2 脑干损害定位,损害水平,呼吸,瞳孔,眼球运动,运动反应,间脑,潮式呼吸,小，对光反应（+）,浮动，运动充分,伸展过分,中脑,潮式呼吸或深而快呼吸,居中，固定不规则,只有外展运动,去皮层（上肢屈曲下肢伸直）,中脑下部和桥脑上部,长吸气呼吸,针尖大小，对光反应（,）,只有外展运动,去大脑（四肢伸直）,桥脑下部和延髓上部,共济失调性呼吸,针尖大小，对光反应（,）,无运动,驰缓或下肢伸直,意识障碍和昏迷,86/128,（三）试验室检验,试验室检验对诊疗帮助较大。普通应先做常规检验，必要时再做其它方面检验。,意识障碍和昏迷,87/128,1、尿常规,原因不明意识障碍病人，均应查尿常规。,（1）尿糖和酮体：从检验结果可能考虑到病因见表3。,（2）尿蛋白：大量并伴有红、白细胞、管型者，应考虑尿毒症可能性。,（,3,）尿三胆：尿胆红质阳性，尿胆元大于,1,：,20,者，提醒有肝损害。,意识障碍和昏迷,88/128,表3 尿糖和酮体,尿糖,尿酮体,糖尿病史,降血糖药,可能原因,（,）,（,）,无,可除外糖尿病酸中毒及高渗性非酮症性昏迷（但肾阈高者除外）,（,）,（,）,有,胰岛素,磺脲类,低血糖昏迷,（,）,无,饥饿低性酮体,（,）（,）,（,）（,）,有,双胍类,乳酸性酸中毒,（,）,（,）弱阳性,有或无,糖尿病合并其它原因昏迷,（,）,（,）,有或无,高渗性非酮症性糖尿病昏迷,（,）,（,）,有或无,糖尿病酮症酸中毒,意识障碍和昏迷,89/128,2、血常规,（1）全部病人均应做白细胞计数。白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱水及其它应激情况；白细胞降低者，要怀疑血液病或脾机能亢进。,（2）凡怀疑贫血、内出血者，应查血红蛋白。,（3）有出血倾向者，要查血小板计数。血小板计数低者，应考虑血液病可能性。,（4）疑为一氧化碳中毒者，应做一氧化碳定性试验。,意识障碍和昏迷,90/128,3、大便常规,（1）腹泻或疑为中毒性痢疾者，应做大便镜检，必要时作肛查取大便标本。,（2）疑有内出血或黑便者，应做大便匿血试验。,意识障碍和昏迷,91/128,4、脑脊液检验,疑为中枢神经系统病变者，都应做脑脊液检验。,（1）压力：增高示颅内压增高（180,mmH2O,侧卧位）。,（,2,）常规和生化（蛋白、糖、氯化物）检验：肉眼或镜下血性脑脊液，如能排除穿刺创伤所致，应考虑颅内出血。脑脊液检验正常而临床上有偏瘫，应考虑缺血性脑血管病。,意识障碍和昏迷,92/128,脑脊液压力高而常规和生化正常者，可能是中毒性或代谢性脑病。,脑脊液中白细胞增多提醒感染性疾患。,脑脊液细胞数正常，而蛋白增高可能为颅内肿瘤、炎症脱髓鞘疾病或感染性多发性神经根炎。,意识障碍和昏迷,93/128,（,3,）其它检验：符合化脓性脑膜炎脑脊液特征，应做细菌涂片和培养，并做药品敏感度试验。符合结核性脑膜炎者，应做薄膜涂片找结核菌。符合真菌性脑膜炎者，应离心沉淀，用墨汁染色涂片找真菌。脑脊液还能够作各种血清免疫学检验，如免疫球蛋白、梅毒反应、寡克隆区带等。也能够作细胞学检验。,意识障碍和昏迷,94/128,5、呕吐物检验,凡疑为药品或毒物中毒，如有呕吐物，应保留送化验；如无呕吐物，可插胃管取出内容物送检。,6、血液化学检验,应包含血糖、钾、钠、氯化物、尿素氨、肌酐、二氧化碳结协力、血氨、转氨酶、血气分析等。,意识障碍和昏迷,95/128,7、疑为心脏病者，应做心电图或心电示波器监护,。,8、常规,X,线检验,如头颅相可发觉颅骨骨折，胸像可发觉肺部肿瘤和炎症，腹部平片可发觉肠梗阻等。,意识障碍和昏迷,96/128,9、电子计算机断层扫描检验（,CT,检验）,对头颅、胸腔、腹腔病变有较高诊疗价值。假如意识障碍原因较难确定，可急诊做头颅,CT,检验，但头颅,CT,检验对早期脑梗塞、等密度蛛网膜下腔出血和脑干病变诊疗价值不高，尤其难以判断脑死亡。,10、核磁共振影象检验（,MRI,检验）,利用高磁场诊疗颅内病变优于,CT,检验。对白质脑病、脑干病变、小梗塞灶诊疗价值很高。,意识障碍和昏迷,97/128,11、单光子核素脑血流图,CT,扫描和正电子发射,CT,扫描（,SPECT,和,PET,检验）,主要用同位素静脉注射后，依据同位素聚集地域和数量来判断脑血流量、供血情况和耗氧量。可早期发觉脑内缺血灶和严重程度，对诊疗脑死亡有一定帮助。,12,、脑血管造影,原用于诊疗颅内占位性病变，自从,CT,和,MRI,检验问世以来，使用较少，但有时也用以判断脑死亡。,DSA,适用颅内血管异常诊疗。,意识障碍和昏迷,98/128,八、判别诊疗,结合临床体征和头颅,CT,或,MRI,所见，能够分为三组来讨论。,（一）脑干反射正常，无锥体束征,（二）脑干反射正常（伴或不伴有一侧动眼神经麻痹），有锥体束征（,CT,或,MRI,不正常）,（三）多发性脑干反射异常,意识障碍和昏迷,99/128,（一）脑干反射正常，无锥体束征,1、双侧皮层功效障碍，但无占位性病变（,CT,或,MRI,正常）：,2、,CT,或,MRI,有半球结构上损害：,意识障碍和昏迷,100/128,1、双侧皮层功效障碍，但无占位性病变（,CT,或,MRI,正常）：,（,1,）药品中毒；,（,2,）内源性代谢病糖、氨、钙、渗透压、氧分压、二氧化碳分压、尿素、钠；,（,3,）休克、高血压脑病；,（,4,）脑膜炎；,（,5,）非疱疹性脑炎；,意识障碍和昏迷,101/128,（,6,）癫痫；,（,7,）,Reye,综合征（氨、颅压增高）；（,8,）脂肪代谢；,（,9,）蛛网膜下腔出血而,CT,正常；,（,10,）急性播散性脑脊髓炎；,（,11,）急性出血性白质脑病；,（,12,）皮质纹状体脊髓变性综合征。,意识障碍和昏迷,102/128,2、,CT,或,MRI,有半球结构上损害：,（1）脑积水；,（2）双侧硬膜下血肿；,（3）双侧脑挫伤、水肿、闭合性脑外伤，半球髓鞘脱失，伴蛛网膜下腔出血；,（4）蛛网膜下腔出血。,意识障碍和昏迷,103/128,（二）脑干反射正常（伴或不伴有一侧动眼神经麻痹），有锥体束征（,CT,或,MRI,不正常）,1、单侧占位性病变,2、不对称体征伴弥漫性半球功效障碍,意识障碍和昏迷,104/128,1、单侧占位性病变：,（,1,）脑出血；,（,2,）脑梗塞伴周围脑水肿；,（,3,）疱疹性脑炎；,（,4,）硬膜外或硬膜下血肿；,（,5,）脑瘤伴水肿；,（,6,）脑脓肿伴水肿；,（,7,）血管炎伴小梗塞；,（,8,）代谢性脑病叠加于原发病之上；,（,9,）垂体卒中。,意识障碍和昏迷,105/128,2、不对称体征伴弥漫性半球功效障碍：,（1）代谢性脑病具不对称体征；,（2）等密度硬膜下血肿；,（3）血栓栓塞性紫癜；,（4）癫痫局灶性发作或发作后状态。,意识障碍和昏迷,106/128,（三）多发性脑干反射异常,1、脑干结构损害,2、脑干功效障碍（无占位性病变）,意识障碍和昏迷,107/128,1、脑干结构损害：,（1）桥脑或中脑出血；,（2）小脑出血、脓肿、肿瘤；,（3）小脑梗塞伴脑干压迫；,（4）半球肿物压迫双侧脑干上部；,（5）原发性脑干肿瘤、脓肿、脱髓鞘病；,（6）外伤性脑干挫伤、出血。,意识障碍和昏迷,108/128,2、脑干功效障碍（无占位性病变）：,（,1,）基底动脉血栓形成造成脑干梗塞；,（,2,）严重药品中毒；,（,3,）脑干脑炎；,（,4,）基底动脉性偏头痛,意识障碍和昏迷,109/128,九、预后,预计预后不能依靠单一神经系统体征，必须结合各种体征来考虑。,（一）眼球运动,（二）瞳孔对光反射,（三）去大脑强直发作,（四）昏迷连续时间,（五）脑电图,意识障碍和昏迷,110/128,（一）眼球运动,眼球运动是判断预后最有力指标，假如眼球运动消失，则对各种类型昏迷来说，都是预后不良凶兆。,意识障碍和昏迷,111/128,（二）瞳孔对光反射,瞳孔对光反射对判断预后价值几乎和眼前庭反射相同，不过对光反射消失期限也应该给予重视。,缺氧后脑病和急性脑血管病假如对光反射消失达,2,3,小时，说明预后很差；,头部外伤后对光反射消失应观察,7,10,天。,普通以,3,天为限，假如,3,天后对光反射仍不恢复，则预后很差或最少遗留中重度残废。,意识障碍和昏迷,112/128,（三）去大脑强直发作,过去认为自发性或诱发时双侧肢体和躯干伸展性发作去大脑强直是一切昏迷病人不祥之兆。,近年来发觉，有去大脑强直发作昏迷病人1/4能够存活，约1/10甚至重新恢复意识，而且残很轻。外伤后年轻人即使有去大脑强直发作予后也还不坏，尤其是儿童。,现在普通不把去大脑强直发作看成是严重脑干损害指标，用它来预计预后，不及眼球运动和瞳孔对光反射可靠。,意识障碍和昏迷,113/128,（四）昏迷连续时间,昏迷连续时间对非外伤性昏迷来说很关键，普通在1周内或醒转或死亡。,缺氧后脑病最大程度昏迷时间是3天，在3天内清醒者可望痊愈且无严重残废。,心跳停顿后复苏，假如在1小时内肢体对疼痛刺激有防御反应，则有100%完全恢复可能性。,意识障碍和昏迷,114/128,昏迷时间在6二十四小时之内病人，约10%以下可获痊愈，而缺氧缺血性昏迷病人假如昏迷连续超出2448小时以上，几乎无一生存。,外伤后昏迷连续时间虽也与预后相关，但要比别原因造成昏迷来得长，所以时间原因对脑外伤昏迷来说，判断预后价值较小。,意识障碍和昏迷,115/128,（五）脑电图,脑电图能反应大脑血液供给和供氧情况，所以可看出皮层功效状态，假如连续描记，对了解意识障碍病人大脑情况是个很好指标，不过能否预计预后则争论很大。,心脏停搏复苏后，不论是儿童还是成人，重复描记昏迷后12小时内脑电图，对预后判断作用颇大，其正确率可到达80%。,意识障碍和昏迷,116/128,应用高分辩功效技术，加上长程脑电图描记，可使预后判断正确率提升到99.8%。,不过对任何一个结构性脑损伤所引发昏迷来说，单纯、短程脑电图描记价值并不大。,意识障碍和昏迷,117/128,十、急症处理,（一）标准：,（,1,）尽力维持生命体征；,（,2,）必须防止各内脏尤其是脑部深入损害；,（,3,）进行周密检验来确定意识障碍病因。,意识障碍和昏迷,118/128,（二）详细办法：,