调脾护心法治疗冠心病北京吴焕林.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,五脏相关理论创新与实践研究,-,调脾护心法治疗冠心病,广州中医药大学第二附属医院（广东省中医院）,吴焕林,LOGO,邓铁涛教授学术思想五脏相关理论,五脏相关的主要内容：,1988,年邓铁涛教授发表了重要论文,略论五脏相关取代五行学说,，认为在人体大系统中，心、肝、脾、肺、肾及其相应的六腑、四肢、皮毛、筋、脉、肉、五官七窍等组织器官分别组成五个脏腑系统，在生理情况下，本脏腑系统内部、脏腑系统与脏腑系统之间、脏腑系统与人体大系统之间，脏腑系统与自然界、社会之间，存在着横向、纵向和交叉的多维联系，相互促进与制约，而表现出不同的功能，协调机体的正常活动。在病理情况下，五脏系统又相互影响；,简而言之，曰,五脏相关。,五脏相关学说,五脏相关学说继承了中医“五行学说”的精华，提取出其科学内核,相互联系的辩证法思想,，又赋与它,现代系统论,的内容，这样将有利于体现中医的系统观，有利于避免中医五行学说中存在的机械刻板的局限性，有利于指导临床灵活地辨证论治。,五脏相关学说,五脏相关是中医,五行学说,与,脏腑学说,结合、解释疾病相关联系并用以指导临证诊疗的创新性中医理论学说。,五脏相关源于五行学说,及脏腑学说,五脏相关学说是中医五行学说的继承与提高,古代医学家运用五行学说，对人体的脏腑组织、生理、病理现象，以及与人类生活有关的自然界事物，作了广泛的联系和研究，并用“比类取象”的方法，按照事物的不同性质、作用和形态，分别归属于木、火、土、金、水“五行”之中，借以阐述人体的脏腑组织之间生理病理的复杂联系，以及人体与外界环境之间的相互关系。,五脏相关源于五行学说及脏象学说,邓老认为，中医的五行虽然带着古代哲学的“胎记”，但它与医学结合之后，已成为医学上的五行，它通过五行的分类方法，把人体的脏腑组织以及它们之间复杂的生理病理联系和人体与外界环境之间的相互关系进行了归纳，五行学说是中医理论体系的核心内容之一。,中医学的五行学说，主要落实于脏象学说，其基本内容主要包括五行配五脏，及生理上的相生相克，病理上的相乘相侮、母子相传关系等。,五脏相关又别于五行学说及脏腑学说,脏腑与五行的匹配，是经过历代无数医家临证实践而总结出来的。在五行越来越多得被历代医家充以临证内容时，“五行”作为一种相关思维方法代表符号的意义已经大于其实质意义，不少脏腑关系已经突破了原有五行关系的约束。,古代有医家已经把五脏摆在五行之前以体现临证意义，如清代名医何梦瑶就有“五脏配五行八卦说”，并认为“五脏互相关涉”。,五脏相关又别于五行学说及脏腑学说,邓铁涛教授提出的五脏相关学说，仍以五脏为核心，同样保持五脏统属六腑、五体、九窍、五华等内容，其特点是整体、平衡和恒动，是在中医五行学说基础上的发展。,五脏相关理论较五行学说及脏腑学说之优势,1.,表述科学,五脏相关理论采用了医学上的“脏腑”概念代替“五行”，在语言表述上更清晰，在概念的定义上更加明确和专门化。改变了以往哲学、医学术语相互交叉、易于混淆的局面。,五脏相关理论较五行学说及脏腑学说之优势,2.,更方便涵盖新的脏腑关系,在规律表述上摒弃了机械的五行生克乘辱论，避免了五行关系对脏腑关系描述的制约，开拓了医学思维，并且使五脏相关理论具有开放的、动态发展的特点，更方便融合对脏腑关系的新认识。,历代脏腑相关的理论概述,l.,内经,“,五脏相通”,经考证，与邓铁涛教授“五脏相关”词义最接近、最早期的文献，是,素问,玉机真脏论,：“五脏相通，移皆有次。”,明代吴昆注：“五脏之气相通，其脏气输移，皆有次序。,”,历代脏腑相关,内经,“,五脏相通”,五脏之气何以相通并有次序输移,?,古人在长期的实践中借助五行学说做了以下理论假设：,1,1,通过五行生克体现五脏之气相通,相生者何？,五行之间相互资生体现脏气相通输移，其次序为肝生筋，筋生心，心生血，血生脾，脾生肉，肉生肺，肺生皮毛，皮毛生肾，肾生骨髓，髓生肝。,相克者何？,五行之间相互资生体现脏气相通输移，其次序为肝生筋，筋生心，心生血，血生脾，脾生肉，肉生肺，肺生皮毛，皮毛生肾，肾生骨髓，髓生肝。,历代脏腑相关,内经,“,五脏相通”,1,2,通过五行相乘相侮体现五脏之气相通,素问,玉机真脏论,：“肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死。脾受气于肺，传之于肾，气舍于心，至肝而死。肺受气于肾，传之于肝，气舍于脾，至心而死。肾受气于肝，传之于心，气舍于肺，至脾而死。”,历代脏腑相关,内经,“,五脏相通”,1,3,通过脏腑相合的理论体现五脏之气相通,灵枢,本脏,：“肺合大肠，大肠者，皮其应。心合小肠，小肠者，脉其应：肝合胆，胆者，筋其应。脾合胃，胃者，肉其应：肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。,除脏腑五合关系外，还有五脏之应：肺应皮，心应脉，脾应肉，肝应爪，肾应骨。,类经,注日：五脏之应，各有收受。收受者，言同气相求，各有所归也。,历代脏腑相关,内经,“,五脏相通”,1.4,通过气机升降出入体现五脏之气相通,素问,刺禁论,：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”。,左右者，阴阳之道路也，上者右行，下者左行，肝气主升，肺气主降，两者一升一降，协调人体气机平衡。,心部于表者，阳气主外而象火也；,肾治于里者，阴气主内而象水也。,心肾相交水火既济，保持人体上下动态平衡。,脾者为土，以资四脏，故为之使也；胃纳水谷，无物不受，故为市也。心肺之阳降，肝肾之阴升，脾胃为枢纽，气机升降出入构成五脏之气相通。,历代脏腑相关汉代张仲景“五脏病”论,“五脏病”语出张仲景,金匮要略,脏腑经络先后病脉证第一：“五脏病各有得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。”,近代广东名医陈伯坛对上文解释：“五脏各有所失者病，各有所得者愈：不独病人不自知其何者为失，何者为得也。即中工亦第晓得心肝脾肺肾为各脏之部署，未尝会心在金木水火土，才是脏真之用情。”,陈伯坛认为五脏病传变需会心五行之理，五行一太极，元之又元，是为脏真。若五脏元真通畅，人即安和；客气邪风中人多死。,历代脏腑相关金元时期刘完素的“五运主病”,金元医学，为之一新。刘完素提出：“五运主病 诸风掉眩，皆属肝木。诸痛痒疮疡，皆属心火 诸湿肿满，皆属脾土。诸气腈郁病痿，皆属肺金：诸寒收引，皆属肾水。”,运，运行，五运主病者，五运五行落实于五脏；五脏主病，临证各有所现，脏与脏之间各有关联。,历代脏腑相关明清医家,五脏旁通说与五脏穿凿论,五脏之道，皆出于经隧，明清医家在临床实践中又总结“五脏旁通说”。,秦玉龙教授,脏象杂议,一文，他认为五脏旁通是脏与腑的另一种对应关系。,五脏旁通说源出五脏穿凿论。,历代脏腑相关明清医家,明代医家李梃,医学入门,卷一脏腑,：“五脏穿凿论日：心与胆相通,(,心病怔忡，宜温胆汤为主；胆病战栗癫狂，宜补心为主,),，肝与大肠相通,(,肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主,),，脾与小肠相通,(,脾病宜泻小肠火，小肠病宜润脾土为主,),，肺与膀胱相通,(,肺病宜清利膀胱水，后用分利清浊；膀胱病宜清肺气为主，兼用吐法,),。肾与三焦相通,(,肾病宜调和三焦，三焦病宜补肾为主,),，肾与命门相通,(,津液胃虚，宜大补右。肾,),，此合一之妙也。”,五脏旁通，尤其是心与胆相通，治心宜先温胆，胆通则心自安，至今仍有效地指导临床。,历代脏腑相关药性归经与五行相生,清代医家汪昂,本草备要,药性总义,：“人之五脏应五行，金、木、水、火、土，子母相生。经日：虚则补其母，实则泻其子。又日：子能令母实。如肾为肝母，心为肝子，故人肝者，并入肾与心；肝为心母，脾为心子，故入心者，并入肝与脾；心为脾母，肺为脾子，故人脾者，并人心与肺；脾为肺母，肾为肺子，故人肺者，并入脾与肾；肺为肾母，肝为肾子，故人肾者，并入肺与肝。,“此五行相生，子母相应之义也。”可见任何一种中药，均可归一经,(,点,),而药性旁及相关的二经,(,点,),，三点就可以构成一个稳态，其与当代名老中医任继学“人体三维系统”论具有相似之处。,历代脏腑相关清代,“,五脏互相关涉”,清代乾隆,16,年岭南名医何梦瑶著,医碥,“五脏互相关涉”。,何梦瑶日：“予谓五脏无一脏无血液，是皆有水也。无一脏无气，是皆有火也 无一脏不发生，是皆有木也 无一脏不藏敛，是皆有金也 有气、有血、有发、有敛，是无一脏不平和，则皆有土也。知五脏各具五行，则其互相关涉之故，越推愈觉无穷，而生克之妙不愈可见哉,?,五脏互相关涉。”,邓铁涛教授于,1982,年、,1995,年两次点校出版何梦瑶,医碥,，认为这是一部值得研读的岭南医学名著。,五脏相关的实质探讨,1.,五脏相关与神经内分泌免疫网络,从五脏的现代研究中可发现，五脏是超结构的人身功能子系统，是对人体生理功能、病理变化、病证现象的整体概括，每一脏皆是物质与功能的统一，均涉及多系统的部分结构和功能。,五脏相关的内涵探讨,如肾主藏精、主水液、主纳气、主骨髓，是以下丘脑,垂体,靶腺（肾上腺、甲状腺、性腺）轴为核心的神经内分泌系统，涉及遗传特性、衰老、免疫功能，也包含解剖学肾脏的部分功能。肝主疏泄、调情志、促消化、畅气机、主藏血，与精神、自主神经、消化系统及实质肝脏有关。脾主运化，主统血，与消化系统、内分泌、神经、免疫、血液等系统和部分功能及能量、水盐代谢有密切关系。肺主呼吸之气、一身之气，主宣发、肃降、行水，与肺脏及呼吸内分泌主要相关。每一脏所主的功能均不是某一系统所能独立完成的。,所以五脏相关的物质基础是,神经,内分泌,免疫网络,，相关的实质是网络内的相互作用和联系。,五脏相关的内涵探讨,2.,五脏调控系统观,自,19,世纪,60,年代，法国生理学家,Bernard,提出内环境稳定的概念至今，已有一个多世纪，现已逐渐形成了以神经,内分泌,免疫网络为核心的机体自稳调控学说：机体内环境的变化属于相对稳定的动态平衡状态，内环境是在不断变化但仍维持一定点上的平衡。,人体以心、肝、脾、肺、肾五脏为中心通过经络有规律地循行和交会，把五脏、六腑、五官、九窍、四肢百骸联络起来，组成五大功能系统。五脏系统各有其特定的功能特点和活动规律，通过气血、津液的作用，构成五脏调控系统，系统内部及系统间相互资生、制约，维持动态平衡、协调有序。,五脏相关的内涵探讨,五脏之间存在着生克乘侮四种相互作用，这四种作用是非线性的，也不是在同一“通道”中双向传递，而是多条通道构成的立体网络，形成多级反馈回路，在内外环境各种扰动因素作用下，体内可产生偏离正常状态的变化。,五脏中每一脏的变化，总是受着四种反馈回路的调控，最后使五脏功能系统的功能活动重新达到有序、协调和稳定，恢复阴平阳秘。,五脏相关理论在冠心病诊疗中的运用,冠心病,-,五脏相关病因,病机,冠心病的病位在心，病变为心脏、气血阴阳失调，痰瘀痹阻心脉，而与其他脏腑的生理病理密切相关。,其中，脾胃与冠心病的发病、病证及治疗尤其相关。,“脾为枢”，因此脾在五脏相关中具核心地位。同样，“心脾相关，因痰至瘀”是冠心病发病中的基本病机。,。,冠心病的病因病机,脏腑功能失常,痰瘀互结心脉,气血运行失和,脏腑功能失常之一,-,心脾相关,心脾相关，李东垣论脾胃与心火关系尤为独到，,脾胃论,脾胃虚实传变论,：“夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”,又说：“心火亢盛，乘其脾土曰热中。”在同一著作,脾胃论,里反复强调：“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，营血大亏，营气伏于地中，阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少。且心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦，病名日挽。挽者，心惑而烦闷不安也。”,因此需要顾护脾胃之气，正如,脾胃论,脾胃胜衰论,曰：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。脾禀气于胃，而浇灌四旁，营养气血者也。”,治疗方法：“饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚，则火邪乘之而生大热，当先于心分补脾之源。”（,脾胃论,脾胃胜衰论,）,治疗方法，李东垣,医学发明,饮食劳倦论,：“心火乘脾，须炙甘草之甘，以泻火热而补脾胃中元气。若脾胃急痛，并大虚腹皮急缩者，最宜多用，急者缓之。”,心与脾关系,其一，经脉关系：脾胃居于中焦，心脏居于上焦，从形体上看，以膈为界，互不相连，但二者之间以脾胃之支脉、大络、经筋紧密联系，经气互通，相互影响。,其二，五行关系：脾胃属土，心属火，心之于脾胃乃母子关系，若子病及母或子盗母气，均可因脾胃之失调而波及心脏。再者，心火下交于肾，使肾水不寒，肾精上济于心，使心火不亢，而呈心肾交泰之常。脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，脾胃枢机不利，亦可导致心肾不能相交，致心肾俱病。,其三，气化关系：脾胃主受纳、运化水谷，乃多气多血气之脏腑，为气血生化之源。心脏血脉中气血之盈亏，实由脾之盛衰来决定。,脾病传心,：,脾胃之病波及于心，脾虚胃弱化源不足，无汁养心，心脾两虚，或脾虚不运，宗气不生，运血无力，脉道瘀阻，可发生心痹。,明代医家张介宾,类经,二十一卷,：“脾之支脉注于心中，若脾不能运，而逆气攻心，其痛必甚，有如锥刺者，是为脾心痛也。但然谷、太溪，皆足少阴之穴，取此治脾，其又何居？盖湿因寒滞则相挟乘心，须泄肾邪，当刺此也。”,明代医家李中梓,内经知要,卷下,：“阳明为二阳，胃伤而心脾受病者，何也？脾与胃为夫妻，夫伤则妻亦不利也；心与胃为子女，子伤则母亦不免矣。”,心病传脾,火盛及土，即心火盛而病及脾土，其病理变化主要表现在心火炽盛伤及脾肾，或致脾肾湿热，甚则旁及诸脏。,火衰土虚，即心气，心血亏虚致脾气亏虚，脾不统血。症见精神昏冒欲睡、困倦乏力、四肢不举、月经不调、或暴崩不止等。虚则补其母，人参养荣丸、归脾汤等为此类病证之常用方，益气养血、健脾养心并举。,脏腑功能失常之二,-,肝脾相关,结合冠心病患者的临床特点，,“,木赖土而荣,”,，脾胃气机不利，可致肝主疏泄失职，加重影响气血紊乱，临床上多见于冠心病的血管病变期,脏腑功能失常之三,-,心肺相关,心与肺的关系短气不足以息，,临床上多见于冠心病的心衰早中期,心、肺同居上焦。心主血，肺主气、朝百脉。心虽行血，但肺主宗气，贯通心脉，两者配合，才能保证气血的正常运行。,肺主一身之气，贯通百脉，调节全身的气机，故能协助心脏主持血液循行。所以，血液的运行，亦有赖于肺气的敷布和调节。“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运”（,医学真传,气血,）。肺助心行血的作用，说明了肺与心在生理病理上反映了气和血的密切关系。若肺气虚衰，不能助心行血，就会影响心主血脉的生理功能，而出现血行障碍，如胸闷心悸、唇舌青紫等症状。宗气不足，心血运行不畅，则可出现肺失宣肃，甚则短气不足以息。,脏腑功能失常之四,-,心肾相关,临床上多见于冠心病的心衰中后期,心位居于上属阳，五行属火；肾位居于下属阴，五行属水。若肾水不足，不能滋润心阴以制约心阳，就会出现心阳过亢，临床可见心烦、失眠、多梦、遗精等症。若心阳不振，心火不能下温肾水，使肾水不能化气，反而上凌于心，则可出现心悸、水肿等症。然而心病若先影响肺气，则心肺肾同病，可涉及津液代谢和呼吸运动两方面。,“脾为枢”在五脏相关中的核心地位,素问,刺禁论,：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”。左右者，阴阳之道路也，上者右行，下者左行，肝气主升，肺气主降，两者一升一降，协调人体气机平衡。心部于表者，阳气主外而象火也；肾治于里者，阴气主内而象水也。心肾相交水火既济，保持人体上下动态平衡。脾者为土，以资四脏，故为之使也；胃纳水谷，无物不受，故为市也。心肺之阳降，肝肾之阴升，脾胃为枢纽，气机升降出入构成五脏之气相通。,邓老推崇李东垣的,脾胃论,，重视脾作为枢机对其他脏腑的运转、沟通作用。,“脾病”是冠心病中的基本病理变化,脾主运化，为冠心病发病中的,始动和关键因素,脾主运化，是指脾具有把水谷变化成为精微物质，并将其转输到全身的生理功能。脾主运化包括两方面：,运化水谷，。脾虚即气血不足，心失所养,运化水湿（亦称运化水液）：脾主运化功能失常，可以产生水湿内停为痰。,气为血帅，气虚即血瘀,痰瘀互结心脉，发为胸痹心痛,饮食失调导致脾胃损伤，是胸痹发生的关键因素，这一点在当今社会尤为突出。,脾胃损伤，一方面使气血津液生化乏源，中气衰弱则心气亦因之不足，心气不足则无力推动血运，致脉道迟滞不畅，气虚不能自护则心悸动而不宁。气虚日久，可致心阳虚弱，阳虚则寒邪易乘；津血不足则不能上奉心脉，使心血虚少，久则脉络淤阻。另一方面，脾主运化，脾胃损伤则运化迟滞，茵蕴生湿，湿浊弥漫，上蒙胸阳致胸阳不展，胸闷、气短乃作，湿浊凝聚为痰，痰浊上犯，阻滞胸阳，闭涩心脉则胸痹疼痛乃生。,气血运行失和,脏腑功能失常,气血的正常运行有赖于诸脏腑间相互协调的作用，脾胃作为后天之本，气血生化之源，其功能的失调可对气血运行造成直接影响。,心主血脉，血行脉中，虽由心气推动，但究其动力则在于宗气所为。,“,荣气不能自动，心藉宗气之力以运之。,”,宗气的充沛则赖于脾胃的功能正常，宗气具有,“,贯心脉,”,推动血液循环的重要功能，若脾胃失调，运化无权，则宗气匮乏，推动无力，轻则血运不畅，重则,“,宗气不下，脉中之血，凝而留止。,”,心脉滞涩不通，则胸闷、胸痛、憋气等症随之而起。,冠心病辩证要点,辨虚实,，明因果,邓老指出辨胸痹应抓住虚、实两端，虚证应辨在气血，实证当辨属瘀属痰,虚证胸痹，疼痛程度较轻，性质多为隐痛。劳累（体劳及劳心）后易发，休息后可以缓解，患者自身容易控制，并兼见诸般不足之象。,实证胸痹，疼痛程度较重，性质多为闷痛、窒痛、刺痛、绞痛，阴雨天、饱食及感寒后易发，其发作不易控制，休息后不能立即缓解，多兼见各种邪实见症。,治胸痹，化瘀固然需要，但更重要的是治病求本，防微杜渐。治瘀血形成之因，则应化湿祛痰，治痰湿形成之因，则应调理脾胃。,临床表现,气虚之证，多见胸痛隐隐，时作时止，体劳则易发，伴心悸、短气，动则喘息，倦怠乏力，纳差食少，面色萎黄，易汗出，脉沉细；,气虚日久，伤及阳气则为阳虚，多兼见面色恍白，畏寒肢冷，着衣向火则症减，食冷着凉则加重，甚则表现为感寒后猝然胸痛，脉见沉细微或迟涩；,血虚之证，多见胸部隐隐而痛，夜间及劳心后易发，心悸怔忡，头晕目眩，多梦失眠，唇甲色淡，脉沉细涩滞或结代。,若血虚日久，阴血俱伤则兼见心烦不宁，夜间烦热盗汗，口干咽燥，舌红脉细数。,湿邪内蕴者，多见胸部痞闷而痛，阴雨天加重，伴脘痞纳呆，口粘恶心，头昏沉重，四肢困倦，便粘不爽，小便混浊，苔白腻脉濡缓；,如湿蕴化热则为湿热内蕴，多兼有口苦而粘，口干不欲饮，小便黄，苔黄腻；,痰浊阻痹者，多见胸部窒闷而痛，或胸痛彻背，背痛彻心，饱食或过食肥甘厚味后易发，兼见胸憋气闷，咳喘痰多，咯出不爽，脉多沉伏或弦滑,.,气虚血少、痰浊湿邪都可导致瘀血的产生，前者多为血行迟滞，淤而生瘀，后者多因痰浊湿邪阻滞脉道，闭而生瘀，无论何种机理，凡兼瘀血者，多兼见胸部刺痛，固定不移，舌暗滞或有瘀斑，舌下青筋显露，脉涩而不畅。,冠心病心脾气虚、痰瘀阻络证诊疗规范,心脾相关理论在冠心病心绞痛诊疗中的应用研究,冠心病心脾气虚、痰瘀阻络证,证候特征,研究,方法：,通过综合邓老临证经验,文献调查,临床证候调查聚类分析结果,既有文献基础又有临床实践支持的证候诊断特征。,冠心病心脾气虚、痰瘀阻络证,证候,特征研究,文献研究：,对中国生物医学文献光盘数据库（,CBM,）（,1978-2004,）和中国中医药科技文献数据库（,TCMLRS,）光盘数据库（,1984-2000,）有关冠心病（胸痹心痛）中医证候研究或应用类文章进行回顾分析。,对,136,篇涉及冠心病中医辨证分型的文献进行辨证方法、辨证要素、辨证分型、辨证依据、辨证标准的构成结合冠心病的具体对象与分期等内容进行信息提取。,冠心病心脾气虚、痰瘀阻络证,证候,特征研究,临床证候调查聚类分析：,对我院住院的约,750,例胸痹心痛患者进行流行病学调查，探讨冠心病患者的中医证型诊断条件。,冠心病心脾气虚、痰瘀阻络证,证候,特征研究,结果：,（,1,）邓老临证经验：,邓老指出：胸痹气虚之证，多见胸痛隐隐，时作时止，体劳则易发，伴心悸、短气，动则喘息，倦怠乏力，纳差食少，面色萎黄，易汗出，脉沉细；痰浊阻痹者，多见胸部窒闷而痛，或胸痛彻背，背痛彻心，饱食或过食肥甘厚味后易发，兼见胸憋气闷，咳喘痰多，咯出不爽，脉多沉伏或弦滑；气虚血少、痰浊可导致瘀血的产生，兼瘀血者，多兼见胸部刺痛，固定不移，舌暗滞或有瘀斑，舌下青筋显露，脉涩而不畅。,冠心病心脾气虚、痰瘀阻络证,证候,特征研究,结果：,（,2,）心脾气虚、痰瘀阻络证文献调查研究：,基于当代胸痹心痛证候研究文献数据库进行了各证候要素对应症状的频次分析，得出当代医家对胸痹心痛各证候辨证依据的认识。,分析如下：,其中辨证痰浊最多见的症状依次为：苔浊腻（,8.8,）、胸痛（,6.1,）、胸闷（,5.7%,）、痰多（,3.5%,）、恶心呕吐（,3.3%,）、形体肥胖、脉滑、气短、纳食减少、心悸、肢体困重、脉弦滑、痛引肩背、疲乏、咳嗽、痰粘稠、喘促、头晕、舌有瘀斑、气促、腹胀、脉结代、舌质红、口干、肢冷、脉滑数、舌淡、心烦、苔白滑、脘痞、大便干结、口中粘腻。,冠心病心脾气虚、痰瘀阻络证,证候,特征研究,辨证血瘀最多见的症状依次是：舌质紫黯（,6.5%,）、舌有瘀斑（,5.1%,）、胸痛（,4.9%,）、心悸（,4.8%,）、胸闷（,4.6%,）、胸刺痛、脉结代、痛有定处、短气、气短、疲乏、痛引肩背、胸刺痛、脉涩、舌下络脉曲张、胸闷痛、脉沉涩、脉弦涩。,辨证气虚最多见的症状依次为：疲乏（,9.0%,）、气短（,7.4%,）、心悸（,7.0%,）、脉结代（,4.0%,）、胸闷（,4.0%,）、自汗、胸痛、面色不华、齿痕舌、胸隐痛、苔薄白、失眠、脉细数、头晕、纳食减少、脉细弱、脉沉细、舌有瘀斑、遇劳易作。,冠心病心脾气虚、痰瘀阻络证,证候,特征研究,结果：,（,3,）临床证候调查聚类分析,（,3.1,）中医症状分布,319,例冠心病患者的中医症状分布较为集中，以舌暗、胸闷、疲倦乏力、舌淡、脉滑、苔腻等气虚、痰浊、血瘀之见症为多，阴虚、阳虚等见症较少。,冠心病心脾气虚、痰瘀阻络证,证候,特征研究,（,3.2,）证候权重分析：,对,319,例冠脉造影确诊患者的症状学指标（四诊合参）数据库采用样品聚类，结果：,(3.2.1),气虚证病例,178,例，其中症状出现频率大于,20,的依次有胸痛、疲倦乏力、胸闷失眠、头晕、气促、心悸及纳少；舌脉象出现频率大于,20,的依次有舌色淡、舌色暗、舌苔白、舌苔薄、脉弦、舌苔腻、脉细、脉滑及脉沉。,冠心病心脾气虚、痰瘀阻络证,证候,特征研究,(3.2.2),心脾气虚、痰瘀阻络证病例,114,例，其中症状出现频率大于,20,的依次有胸闷、疲倦乏力、胸痛、失眠、心悸、口干、形体肥胖、纳少、气促及头晕；舌脉象出现频率大于,20,的依次有舌色暗、舌色红、脉弦、脉滑、舌苔白、舌苔腻、舌苔黄、舌苔薄及脉细。,冠心病心脾气虚、痰瘀阻络证,证候,特征研究,(3.2.3),痰浊阻络证病例,26,例，其中症状出现频率大于,20,的依次有咯痰、咳嗽、疲倦乏力、气促、痰白、胸闷、纳少、失眠、痰多、痰稠、心悸、胸痛及下肢浮肿；舌脉象出现频率大于,20,的依次有舌色暗、舌色淡、舌苔腻、舌苔白、脉细、脉滑、舌色红、脉弦、舌苔黄及舌苔薄。,冠心病心脾气虚、痰瘀阻络证,证候,特征研究,（,3.3,）证候诊断参考值分析结果：,气虚证的基本症征：疲倦乏力、气促、纳少；舌脉象：舌淡，脉沉、脉细。,痰瘀阻络证的基本症征：疲倦乏力、失眠、心悸、形体肥胖；舌脉象：舌色暗、舌色红、脉弦、脉滑。,痰浊阻络证的基本症征：咳嗽、咯痰、痰多、痰白、疲倦乏力、气促、纳少；舌脉象：舌淡、苔白、苔腻、脉滑。,冠心病心脾气虚、痰瘀阻络证诊断规范,综合邓老临证经验、文献调查以及病例调查及证候分析，总结出冠心病心脾气虚、痰瘀阻络证诊断特征为：,主症：胸闷、胸痛；,(,心悸，失眠,),次症：疲倦乏力、形体肥胖、气短；,舌脉象：苔浊腻，舌淡胖，或有齿印，舌质紫黯、舌有瘀斑，脉弦滑，脉细弱。,调脾护心治疗方法,基于以上的理论和研究：,邓老提出了中医治疗冠心病的主要方法,调脾护心法,着重调脾护心，益气除痰化瘀,调脾护心法,调脾护心治法理论认为冠心病的发病以脾虚为始动环节，因虚生痰，以痰为先，痰瘀互结，阻塞血脉而发为胸痹（冠心病）。心脾相关表现在气血津液方面的病机和证候即是心脾气虚、痰瘀阻络证。,邓铁涛教授临证所见，,岭南,之冠心病患者，多兼有脾胃不足、痰湿内阻之象：面色多黄或白而无华，青黄色，体丰而气短，舌多胖大而有齿印，苔常腻浊。再加之胸痛患者的疼痛症状及舌底络脉迂曲，总为心脾气虚、痰瘀阻络证之表现。,调脾护心法,而纵观冠心病患者病程的不同阶段，均以心脾气虚、痰瘀阻络证为基本病机，随疾病的发生发展而证治重点从气虚到痰瘀再到阳虚转变。,同时，在心脾气虚、痰瘀阻络证中，邓铁涛教授认为痰瘀相关，以痰为先。痰和瘀相比，瘀为血分，痰则多属气分，因痰随气升降，无处不到，而瘀血则相对固定。冠心病患者之痰浊往往出现较早，其后影响及血，方成痰瘀互结之局，从二者的因果关系来看，常常痰浊在前，为因；而瘀血在后，为果。,因此，邓铁涛教授拟定益气活血化痰的邓老冠心方运用于临床，取得了良好的效果。,治疗原则调脾护心,-,益气除痰化瘀,脾为后天之本，气血生化之源，脾主升运，能升腾清阳，从根本上起到益气养心之效，故邓老强调补益心气重在,健脾,。,此外，脾胃健运，则湿不聚，痰难成，亦为除痰打下基础。,除痰,法在治冠心病的过程中，是一种通法，是针对标实而设的，通过除痰可以通阳，有利于心阳的恢复，这又有寓补于通之意。,补法与通法,是治疗冠心病不可分割的两大原则，临床使用先通后补，或先补后通，通多补少，或补多通少，或一通一补，通补兼施，均应根据冠心病的各个类型，视具体情况权衡而定。,基本方,邓老冠心方,治疗冠心病心绞痛属气虚痰浊者，邓老喜用温胆汤加参。邓老冠心方基本方：,法半夏,10g,、橘红,6g,、云苓,12g,、甘草,5g,、枳壳,6g,、竹茹,10g,、党参,30g,、田七片,12g,等,邓老冠心方方解,方解：,方中用党参补气扶正，田七活血化瘀，温胆汤除痰利气，条达气机。邓老使用该方时，喜用橘红代陈皮以加强开胸之力；轻用竹茹，不在清热，意在除烦宁心，降逆消痞；用枳壳代枳实，意在宽中又防枳实破气伤正。因本病是标实本虚之证，只顾通阳，并非久宜，故加参益气固本，标本同治，不但补益了心气，而且可使“气顺则一身津液亦随气而顺矣”。该方用党参一般不超过,15,18g,，多用反致补滞，不利于豁痰通瘀。,邓老冠心方随证加减,1,气虚明显，症见气短、乏力甚，脉细无力。加黄芪,25,克，或红参,10,克另炖兑入。或以五爪龙,30,克代。,气阴不足，症见口干、汗多神疲、气短懒言，脉细数。合用生脉散，加麦冬,15,克、五味子,6,克；党参改太子参，或西洋参,10,克另炖兑入。,痰浊明显，症见舌苔厚腻，加苡米,30,克，石菖蒲,10,克。,邓老冠心方随证加减,2,瘀血停滞、胸痛甚，症见胸部刺痛、绞痛，或口唇爪甲紫暗，舌质紫暗或有瘀斑。加失笑散,(,蒲黄,6,克、五灵脂,6,克,),，水蛭,5,10,克。,肾虚者，症见腰膝酸软，夜尿频多，尺脉弱。加巴戟,15,克、淫羊藿,15,克、桑寄生,15,克。,血虚者，症见面色无华，疲倦乏力，气短，脉细，加黄精,15,克、鸡血藤,15,克。,合并病加减,合并高血压病，加草决明、珍珠母,30,克先煎、钩藤、牛膝,15,克。,合并血脂增高者，加山楂,15,克、麦芽,30,克、何首乌,30,克。,合并糖尿病，加淮山药,60,克、玉米须,30,克、仙鹤草,30,克,介入术后及搭桥术后，,中医药治疗应以“扶正”为主，“通”法为辅。加强益气之力，如红参,10,克，三七,5,克，陈皮,1,克另炖。,典型医案,医案：患者杨某某，男性，,52,岁。,因“反复胸闷痛、气促,9,个月，加重,2,天”于,2000,年,2,月,21,日入院。,患者,9,个月前无明显诱因而出现胸闷、气促、活动时加重，无咳嗽、咯痰、恶心、呕吐等症。曾就诊于广州市某医院，予扩冠、营养心肌、抗凝等处理后症状缓解而出院。两天前，不慎感冒后症状复发。胸闷痛加重伴气促、四肢无力。遂来我院就诊。,入院时症见：神清、精神疲倦，胸闷痛，气促、心悸，口苦纳呆，夜寐不佳，二便调，舌质红，苔黄腻，脉弦细数。查体：面色萎黄，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率,74,次分，律不整，心前区可闻及,III,级收缩期吹风样杂音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。,EKG,示：“偶发房早，电轴左偏，心肌劳累，陈旧性下壁心梗。”胸片示：“心影向两侧增大。”,B,超示：“少量腹水”。彩,B,示：“冠心病，心肌梗死后改变，左心衰。”动态,ECT,示：“下壁、后侧壁心梗。心尖、前壁、间壁、后间壁、侧壁心肌缺血。”冠状动脉造影示：“左前降支、回旋支,100%,闭塞。远端血供由侧枝供应。右冠开口处闭塞约,80%,狭窄。整个冠状动脉中、远端纤细、僵硬，多部位不同程度狭窄。”,入院诊断：,中医诊断为：胸痹（气阴两虚，痰瘀阻络）。,西医诊断为：冠心病，三支病变、陈旧性心肌梗死。,入院后，拟行冠状动脉旁路移植（,CABG,）手术。,术前邓老查房，患者症见：神清，精神疲倦，时有胸闷不适，呃逆，纳差，二便调。准头晦暗，舌质淡，苔少、剥、浊，左脉寸浮尺弱，右脉结。,邓老分析：,冠心病的患者多以老年人居多，经云：“人年四十，而阴气自半”，所以“气阴两虚”多为本病发病之本。至于“痰”与“瘀”则是气阴两虚的病理产物。因为气有“气化”及“推动”之功能，气虚运化失常，会致津液停而为痰；从气与血的关系来看，“气为血帅，血为气母”，气虚推动无力，则血行不畅，从而产生瘀。另一方面，痰与瘀，密切相关，互为因果，共同致病。一方面痰浊内阻，血为之滞，停而为瘀。另一方面瘀血阻脉，则津液不化，变生痰浊。故“痰多兼瘀”、“瘀多兼痰”。综上所述，冠心病之病机多为“气阴两虚为本，痰瘀阻络为标”。,本例患者即为一典型病例。故拟方如下：,吉林参,12g,（另炖），太子参,30g,，麦冬,10g,，五味子,10g,，淮山,18g,，石斛,15g,，菟丝子,12g,，桑椹子,12g,，炙甘草,6g,，丹参,20g,，橘络,10g,云苓,12g,方中以吉林参、太子参气阴双补，共为君药。麦冬、石斛、淮山滋补脾胃之不足，五味子、菟丝子、桑椹子滋补肾阴之不足，皆为臣药。丹参一味、功同四物，以活血祛瘀。桔络、云苓健脾化痰，共为佐药。炙草用以调和诸药。纵观全方，补虚泻实，标本兼治。,服本方六剂后，患者神清，精神好转，偶有胸闷，纳可，夜寐安，二便条，准头光泽，舌质淡，苔薄白，脉沉细。患者于,2000,年,3,月,29,日行,CABG,术。,术后,4,月,1,日邓老二次查房，患者症见：神清，准头光泽，伤口疼痛，气促，乏力，无头痛、头晕、胸痛、心悸等症。纳差，寐可，小便可，大便溏，舌暗少苔，右脉寸关浮，尺脉沉弱，重按无力，左脉数。,邓老分析：通过手术，冠脉再通，痰瘀已消。然手术打击后，患者元气大伤，胃阴不足，兼有肾虚。故前方去丹参、桔络等祛瘀化痰之品。加西洋参以补气而不伤阴，砂仁行气健脾，使补而不滞。拟方如下：,西洋参,10g,，吉林参,10g,（另炖），太子参,30g,，云苓,10g,，麦冬,12g,，淮山,18g,，石斛,15g,，桑椹子，,12g,，菟丝子,12g,，炙草,6g,，五味子,10g,，砂仁,10g,（后下）,服上方五剂后，患者伤口无疼痛，五气促、乏力、胸闷等症，纳可、夜寐安，二便条，色质淡，苔薄白，脉沉细。于,2000,年,4,月,13,日痊愈出院。,创新,对比研究,邓铁涛教授胸痹心脾相关,心脾气虚、痰瘀阻络证的病机证候认识，及治疗方法与前人相比的创新之处,心脾气虚、痰瘀阻络证的证候认识的创新之处,古人对胸痹的认识，本虚方面侧重胸阳不振，兼顾七情内伤；标实方面更多地重视风冷寒气等外邪内侵，痰浊痹阻，迨至明清，逐渐重视血瘀。对心脾两脏在胸痹发病中的作用，主要从心脾的气血关系及经络关系出发进行阐述。,而对痰浊这一因素，主要从胸阳不振，痰浊壅阻的角度认识，并非将之置于脾虚生痰、痰阻心脉这一关系中。,邓铁涛教授明确指出了,痰浊,在心脾两脏病机关系中的中间地位，脾虚而生痰，痰浊内阻，既可单独为患，又可变生血瘀，痰瘀阻络而病胸痹。,心脾气虚、痰瘀阻络证的证候认识的创新之处,对于痰瘀相关，古人已认识到痰瘀均为津液停聚之病，可互为因果，但未强调先后轻重。,邓铁涛教授则强调了在胸痹的发病过程中，当以痰浊为先，其病机的发生发展及演变顺序为“,气虚痰浊血瘀,”。,以此认识为基础，提出了在冠心病的防治中，重视益气化痰，佐以活血，早期治疗，治病于未发，而不能待见血瘀已成，胸痛症现才干预，如此为时过晚矣。,当代著名医家对冠心病病机治法的比较研究,研究方法：,有关冠心病（胸痹心痛）病机治疗的文献众多，其中包括：临床医案、个案报道、经验总结、理论探讨、综述、实验研究等诸多类型的文章，根据研究目的，本研究拟选择当代名中医对冠心病（胸痹心痛）中医证候、治法认识进行评价，制定纳入标准和排除标准如下：,纳入标准：,对冠心病治则治法有论述的文献；,对冠心病某证型的治疗有深入研究的文献；,排除标准：,仅从辨证角度出发而缺乏对治疗的论述的文献,仅论述病因病机而没有对治疗进行描述的文献；,当代著名医家对冠心病病机治法的比较研究,文献筛选过程与方法：,通过人工筛选相结合进行冠心病“心脾”“痰,浊,”“痰湿”文献的筛选，确定目标文献。,人工筛选：,100,条文献中，按照以上纳入标准和排除标准，共筛选出文献,29,篇。,本研究主要对,29,篇涉及冠心病中医证候，治则治法的文献进行病因病机、病位、治则治法、辨证分型、组方及具体药物、舌脉象等内容进行信息提取。,当代著名医家对冠心病病机治法的比较研究,总结分析以下,13,位医家对冠心病的病因病机，病位，治则，治法，辨证分型，组方及具体药物,高辉远，王国三，陈苏生，胡希恕，周次清，龚去非，张舜华，李寿山，李翰卿，董建华，杨继荪，张云鹏，潘澄濂，张子琳，姜春华，盛国荣，孟澍江，于己百，张琪，刘炳凡，查玉明，施今墨，郭士魁。,当代著名医家对冠心病病机治法的比较研究,结果分析：,在发病因素的认识上，,13,位医家认为痰浊为冠心病发病的重要因素，主要从胸阳不振，痰浊壅阻的角度认识。如张镜人认为冠心病病人不是偏于痰湿就是偏于痰热，张琪从虚实两端认识冠心病的发病，心气血阴阳不足导致血瘀、痰浊为患。这些医家将痰瘀放在了同一地位。而邓老则明确地指出了从心脾气虚到痰浊内生到血瘀形成，痰瘀为患的过程，其中，痰浊是先于血瘀的产生而存在的。,当代著名医家对冠心病病机治法的比较研究,在治疗，,10,名医家注意到冠心病治疗与脾脏密切关系，从脏腑相关论治疗。,如郭士魁认为冠心病患者多见心脾两虚，血脉瘀阻，应用党参、生黄芪、白术、川芎、吴茱萸、马尾连、莲子肉、陈皮、郁金、鸡血藤、荜茇、降香、高良姜、元胡等药物治疗；李寿山认为冠心病患者多见中气亏虚，痰滞心脉，治与建中通痹汤加减（党参、苍白术、茯苓、桂枝、橘皮、枳壳、半夏、瓜蒌、薤白、丹参、生姜）。,这些医家注意到心脾两脏在冠心病治疗中的作用，主要从心脾的气血关系及经络关系出发进行阐述。,当代著名医家对冠心病病机治法的比较研究,而邓老则明确地提出冠心病的发病以脾虚为始动环节，因虚生痰，以痰为先，痰瘀互结，阻塞血脉而发为胸痹（冠心病）。,认为在冠心病的防治中，应重视益气化痰，佐以活血，早期治疗，治病于未发，而不能待见血瘀已成，胸痛症现才干预。,研究思路,邓铁涛学术思想,及个体诊疗技术,中医基础理论,冠脉搭桥后,冠脉介入后,非手术病人,理论创新,中药新药开发,急性心梗救治,冠心病各阶段诊疗规范,冠心病综合全程诊疗方案,临床疗效,心脾气虚、痰瘀阻络证,研究结果,文献调研,专家咨询,临床调研,邓铁涛教授气虚痰瘀证候,非手术病人,冠脉搭桥后,冠脉介入后,气虚证,87.1,血瘀证,79.9,痰浊证,78.7,心气虚,47.5,心阳虚,29.6,痰浊证,57.7,