超声造影及其联合血清学指标评估胰腺癌可切除性.pdf

基金项目国家自然科学基金项目().第一作者曾兰(),女,四川泸州人,在读硕士,医师.研究方向:胰腺癌的超声诊断.E m a i l:z l c o m 通信作者崔立刚,北京大学第三医院超声医学科,.E m a i l:c u i l i g a n g_b y s y c o m 收稿日期 修回日期 腹部影像学C o n t r a s t e n h a n c e du l t r a s o u n da n dc o m b i n i n gw i t hs e r o l o g i c a li n d i c a t o r s f o r e v a l u a t i o no nr e s e c t a b i l i t yo fp a n c r e a t i cc a n c e rZ ENGL a n,R ENS i q i a n,L IF e i,L IB i n g q i,Y U AN M e n g,L I UK e,Y U ANC h u n h u i,G EH u i y u,C U IL i g a n g(D e p a r t m e n t o fU l t r a s o u n d,D e p a r t m e n t o fG e n e r a lS u r g e r y,D e p a r t m e n t o fR a d i o l o g y,P e k i n gU n i v e r s i t yT h i r dH o s p i t a l,B e i j i n g ,C h i n a;D e p a r t m e n t o fM e d i c a lU l t r a s o u n d,B e i j i n gC h a o Y a n gH o s p i t a l,B e i j i n g ,C h i n a)A b s t r a c tO b j e c t i v eT oo b s e r v et h ev a l u eo fc o n t r a s t e n h a n c e du l t r a s o u n d(C E U S)a n dc o m b i n i n gw i t hs e r o l o g i c a li n d i c a t o r s f o re v a l u a t i o no nr e s e c t a b i l i t yo f p a n c r e a t i c c a n c e r(P C a)M e t h o d s T o t a l l y p a t i e n t sw i t hP C aw e r e e n r o l l e d T h ec l i n i c a l,m u l t i s l i c es p i r a lC T(M S C T),C E U Sa n dp a t h o l o g i c a ld a t aw e r er e t r o s p e c t i v e l ya n a l y z e d A c c o r d i n gt ot h er e s u l t so f s u r g e r ya n dp a t h o l o g y,t h ep a t i e n t sw e r ed i v i d e d i n t or e s e c t a b l eg r o u p(n)a n du n r e s e c t a b l eg r o u p(n)T h ec o n s i s t e n c yo fC E U Sa n dM S C Tf o r a s s e s s i n gP C ar e s e c t a b i l i t y,ie r e s e c t a b l e,b o r d e r l i n e r e s e c t a b l eo ru n r e s e c t a b l eP C aw e r ee v a l u a t e da n dc o m p a r e db e t w e e ng r o u p s,s ow e r et h es e r o l o g i c a l i n d i c a t o r s R e c e i v e ro p e r a t i n gc h a r a c t e r i s t i cc u r v ew a su s e dt oe v a l u a t e t h ed i a g n o s t i ce f f i c a c yo fC E U S,C E U Sc o m b i n i n gw i t ht o t a lb i l i r u b i n(T B I L)a n dM S C Tf o ra s s e s s i n gr e s e c t a b i l i t yo fP C a R e s u l t sAm o n g c a s e s,t h ee v a l u a t i o no u t c o m e so fC E U Sw e r es i m i l a rw i t ht h a to fM S C Ti n c a s e s(/,),w i t hm o d e r a t ec o n s i s t e n c y(K a p p a )S i g n i f i c a n td i f f e r e n c e so fC E U Sa n dM S C Te v a l u a t i o no nP C ar e s e c t a b i l i t yw e r ef o u n db e t w e e ng r o u p s(b o t hP )T B I Ll e v e l i nr e s e c t a b l eg r o u pw a sl o w e r t h a nt h a t i nu n r e s e c t a b l eg r o u p(P )N os i g n i f i c a n td i f f e r e n c eo f t h ea r e au n d e r t h ec u r v e(AU C)w a sf o u n db e t w e e nC E U Sa n dM S C Tf o re v a l u a t i n gP C ar e s e c t a b i l i t y(P )AU Co fC E U Sc o m b i n i n gw i t hT B I Lw a sh i g h e rt h a nt h a to f M S C Tf o re v a l u a t i n gP C ar e s e c t a b i l i t y(P )C o n c l u s i o nC E U Sc o u l db eu s e dt oe v a l u a t et h er e s e c t a b i l i t yo fP C a,w h i c hh a dh i g h e re f f i c i e n c yt h a nM S C Tw h e nc o m b i n i n gw i t hT B I LK e y w o r d s p a n c r e a t i cn e o p l a s m s;u l t r a s o n o g r a p h y;t o m o g r a p h y,X r a yc o m p u t e dD O I:/j i s s n 超声造影及其联合血清学指标评估胰腺癌可切除性曾兰,任思谦,李飞,李炳琦,袁蒙,刘珂,原春辉,葛辉玉,崔立刚(北京大学第三医院超声医学科,普通外科,放射科,北京 ;首都医科大学附属北京朝阳医院超声医学科,北京 )摘要目的观察超声造影(C E U S)及其联合血清学指标评估胰腺癌(P C a)可切除性的价值.方法纳入 例P C a患者,回顾性分析其临床、多层螺旋C T(M S C T)、C E U S及病理学资料.根据手术及病理结果将患者分为可切除组(n)及不可切除组(n);评价C E U S与M S C T评估P C a可切除性结果的一致性,比较组间P C a可切除性分类,即可切除、临界可切除及不可切除P C a,以及血清学指标的差异;绘制受试者工作特征曲线,观察C E U S、C E U S联合总胆红素(T B I L)及M S C T评估P C a可切除性的效能.结果 例中,C E U S对 例(/,)的评估结果与M S C T相同,二者具有中等一致性(K a p p a ).C E U S与M S C T评估P C a结果组间差异有统计学意义(P均 ).可切除组中国医学影像技术 年第 卷第期C h i nJM e dI m a g i n gT e c h n o l,V o l ,N oT B I L水平低于不可切除组(P ).C E U S评估P C a可切除性的曲线下面积(AU C)与M S C T差异无统计学意义(P ),而其联合T B I L评估P C a可切除性的AU C高于M S C T(P ).结论C E U S可用于评估P C a可切除性,且其联合T B I L的评估效能优于M S C T.关键词胰腺肿瘤;超声检查;体层摄影术,X线计算机 中图分类号R ;R ;R 文献标识码A 文章编号 ()胰腺癌(p a n c r e a t i cc a n c e r,P C a)是侵袭性极高的消化道恶性肿瘤,发病率和死亡率均呈上升趋势 ,手术切除率低,且术后易复发及发生远处转移,患者年生存率仅.评估P C a可否切除对于临床选择治疗方式及预测预后非常重要,常用影像学方法为多层螺旋C T(m u l t i s l i c es p i r a lC T,M S C T),但存在一 部 分 误 判 .超 声 造 影(c o n t r a s t e n h a n c e du l t r a s o u n d,C E U S)用于评价P C a可切除性具有重要价值;糖 类 抗 原 (c a r b o h y d r a t ea n t i g e n ,C A )及总胆红素(t o t a lb i l i r u b i n,T B I L)等血清学指标对此也可能发挥重要作用.本研究观察C E U S及其联合血清学指标评估P C a可切除性的价值.资料与方法 研究对象回顾性分析 年 月 年月北京大学第三医院收治的 例P C a患者,男 例、女 例,年龄 岁、平均()岁;经手术或穿刺病理证实P C a、已完成C E U S、M S C T及血清学检查并接受对应临床治疗;接受根治性手术者具有完整术后病理资料;未接受手术者经临床或病理证实转移.排除标准:资料不完整或图像质量不佳;术前接受经内镜逆行胰胆管造影术置管引流或经皮肝穿刺胆道引流术,无此前血清学检查结果;C E U S与M S C T检查间隔天,或术前检查与手术间隔周.本研究获院伦理委员会批准 编号:()医伦审第()号,检查前患者均签署知情同意书.仪器与方法 C E U S检 查 前 嘱 患 者 空 腹 h.采 用S a m s u n gR S A/P h i l i p sE P I Q/G EL O G I Q E 超声诊断仪,频率 MH z腹部凸阵探头及频率MH z线阵探头.嘱患者仰卧,由名具有 年以上工作经验的超声科医师以常规超声扫查胰腺肿瘤,确定病灶位置后行C E U S,使造影平面包含肿瘤、相邻胰腺组织及大血管;根据体质量指数调节机械指数为 ,经肘前静脉弹丸式注射 m l声诺维造影剂,跟注m l生理盐水;于开始注射造影剂后 s观察肿瘤与周围动脉(腹腔干、肝总动脉、肠系膜上动脉)关系,s观察肿瘤与周围静脉(肠系膜上静脉、门静脉)的关系,以及肿瘤与血管有无接触,存在环向接触时,以 或 描述其范围,观察管腔轮廓是否规则、其内有无血栓及癌栓,于 s观察肝内有无异常低强化灶.若观察效果不佳,可间隔 m i n以上再次注射造影剂.由名具有年以上工作经验的医师根据文献 推荐方法独立进行判断,将P C a分为可切除、临界可切除及不可切除,出现分歧时经协商达成一致.见表.M S C T采用S i e m e n sD e f i n i t i o nF l a s h双源C T仪.嘱患者仰卧,行腹部轴位C T扫描;参数:管电压 k V,自动管电流,层厚m m,层间距m m.经肘前静脉以m l/s流率注射 m l碘海醇对比剂(m g I/m l),分别于注射后 s、s及 s采集动脉表影像学判断P C a可切除性P C a可切除性周围动脉周围静脉可切除与腹腔干、肝总动脉或肠系膜上动脉无接触与肠系膜上静脉/门静脉接触 ,静脉轮廓规则临界可切除胰头、钩突癌与肝总动脉接触,与腹腔干、肝动脉分叉处无接触与肠系膜上动脉接触 与副肝右动脉、替代肝右动脉或替代肝总动脉接触胰体尾癌与腹腔干接触 与肠系膜上静脉/门静脉接触 ,或接触 但静脉轮廓不规则或血栓形成,受累近及远端存在可用于完整切除肿瘤后进行重建的静脉与下腔静脉接触不可切除胰头、钩突癌腹腔干、肠系膜上动脉接触 胰体尾癌与腹腔干/肠系膜上动脉接触 同时累及腹腔干和腹主动脉P C a接触或腔内存在血栓、癌栓致肠系膜上静脉/门静脉接无法重建中国医学影像技术 年第 卷第期C h i nJM e dI m a g i n gT e c h n o l,V o l ,N o图可切除组患者,女,岁,术后病理证实为胰腺导管腺癌,切缘R A C E U S图示胰腺肿瘤(箭)呈不均匀低增强,与肝总动脉(CHA)及脾动脉(S P A)无接触,分类为可切除;B增强动脉期轴位M S C T图示胰腺低密度肿瘤(红箭)与肠系膜上动脉(黄箭)及肠系膜上静脉(蓝箭)间存在胰腺组织及脂肪间隙表C E U S与M S C T评估P C a可切除性(例)C E U SM S C T可切除临界可切除不可切除合计可切除 临界可切除 不可切除 合计 表C E U S、M S C T评估P C a可切除性结果比较(例)组别C E U S可切除临界可切除不可切除M S C T可切除临界可切除不可切除可切除组(n)不可切除组(n)值 P值 晚期、门静脉期及延迟期增强C T.以层厚mm重建图像,评估胰腺实质及胰腺周围动静脉解剖结构及受累程度,判断肝脏病灶及远处转移,方法同C E U S.手术及病理以术中所见及病理结果为金标准进行分组.将术中完整切除肿瘤、各手术切缘均为R(显微镜下标本切缘mm内未见肿瘤细胞)且未见转移者归为可切除组;将具有下列各项之一者归为不可切除组:术中无法完整切除肿瘤;任意手术切缘为R(标本切缘mm内可见肿瘤细胞浸润)或R(肉眼可见肿瘤残留);病理或经临床证实转移.实 验 室 检 查记 录 治 疗 前 甲 胎 蛋 白(f e t o p r o t e i n,A F P)、癌 胚 抗 原(c a r c i n o e m b r y o n i ca n t i g e n,C E A)、糖类抗原 (c a r b o h y d r a t ea n t i g e n ,C A )、C A 及T B I L.统计学分析采用S P S S 统计分析软件.以中位数(上下四分位数)表示非正态分布的计量资料,组间行M a n n W h i t n e yU检验;以频数表示计数资 料,组 间 行检 验.采 用K a p p a检验分析C E U S与M S C T判断P C a可切除性结果的一致性:K a p p a 为一致性较好,为 一 致 性 中 等,为一致性较差.绘制受试者工 作 特 征(r e c e i v e r o p e r a t i n gc h a r a c t e r i s t i c,R O C)曲线,计算曲线下面积(a r e au n d e rt h ec u r v e,A U C),观察C E U S、M S C T及其联合临床指标评估P C a可切除性的效能,并以D e L o n g检验比较,以M c N e m a r检验比较其敏感度及特异度.P 为差异有统计学意义.结果 例 中,例 接 受 手 术 治疗,其中 例接受胰十二指肠切除术、例接受胰体尾癌根治术;例为R 切缘(可切除组)、例为R 切缘.例因存在转移而未予手术.可切除组 例包括导管腺癌 例、壶腹部癌(胰胆管型)例及腺泡细胞癌例;不可切除组 例均为导管腺癌,其中 例未手术、例术后R 切缘.肿瘤位置可切除组 例肿瘤位于胰头、颈部,例位于体、尾部;不可切除组 例位于头、颈部,例位于体、尾部.组间肿瘤位置分布差异无统计学意义(,P ).可切除性M S C T显示存在例肝内转移、例存在椎体转移;C E U S发现例肝内转移.例中,C E U S判断 例(/,)结果与M S C T相同(表),二者具有中等一致性(K a p p a ).C E U S、M S C T评 估 结 果 组 间 差 异 有 统 计 学 意 义(P均 ),见表及图.相比M S C T,C E U S明确判断可或不可切除例数更少、临界可切除例数更多.血清学指标可切除组T B I L水平低于不可切除组(P ),组间其他血清学指标均无统计学差异(P均 ),见表.中国医学影像技术 年第 卷第期C h i nJM e dI m a g i n gT e c h n o l,V o l ,N o表可切除与不可切除P C a患者血清学指标比较组别A F P(g/L)C E A(U/m l)C A (U/m l)C A (U/m l)T B I L(m o l/m l)可切除组(n)(,)(,)(,)(,)(,)不可切除组(n)(,)(,)(,)(,)(,)Z值 P值 诊断效能C E U S与M S C T评估P C a可切除性的AU C及敏感度差异无统计学意义(P均 ),二者诊断特异度相同.C E U S联合T B I L评估P C a可切除性的AU C及敏感度均高于M S C T(P 、)而特异度低于M S C T(P ).见图及表.图C E U S、C E U ST B I L及M S C T评估P C a可切除性的R O C曲线讨论临床接受根治性切除术P C a患者的年生存率明显高于未接受者.胰腺紧邻腹腔重要血管,P C a极易累及周围血管,导致仅 的P C a被临床认定为适合接受手术切除.美国国家综合癌症网络指南 推荐以M S C T对P C a进行可切除性分类,其判断P C a不可切除的准确率约,而判断P C a可切除的准确率仅约 .本研究中M S C T评估P C a不可切除的准确率为 (/,表),除漏检例(/,)约 c m肝内转移癌外,M S C T检出 例(/,)肝内转移,表明其识别转移灶 的效果较好.相 比 判 断 不 可 切 除P C a,M S C T判断可切除P C a的准确率欠佳.本研究 例M S C T评估为可切除及临界可切除患者中,例(/,)因R 切缘、例(/,)因存在肝转移癌而经病理诊断为不可切除,表明M S C T判断P C a可切除性的误差主要源于其未能识别可能存在R 切缘的P C a.超声可自由选择观察切面,对主要血管能以短轴及长轴进行观察,更好地判断P C a与血管的关系及血管轮廓是否规则;且相比传统灰阶及彩色多普勒超声,C E U S可提高组织中微血管显示率及不同组织间对比度.P C a多为乏血供,相比周围组织常呈低增强,而动、静脉则相对周围组织呈高增强.本研究以C E U S评估P C a可切除性的结果与M S C T无显著差异,提示C E U S可在某些情况下作为M S C T的替代检查.李凡露报道,将T B I L加入l o g i s t i c回归模型,与C A 、C A 等肿瘤标志物联合,可用于评估对P C a进 行 根 治 性 切 除 的 可 能 性.本 研 究 可 切 除 组T B I L水平低于不可切除组;这是由于胆总管毗邻胰周重要血管,胆总管受压意味着其周围的腹腔干、肝总动脉、肠系膜上动脉及肠系膜上静脉/门静脉可能受累;且T B I L升高者疾病分期更晚,可能已经出现远处转移.本研究组间肿瘤位置无显著差异,表明肿瘤位置不对其P C a可切除性存在显著影响.R O C曲线分析结果显示,C E U S联合T B I L评估P C a可切除性的AU C达 ,优于M S C T,提示C E U S联合T B I L可作为评估P C a可切除性的较好方法.本研究的主要局限性:例数较少;可能存在选择偏移;未对术前有无接受新辅助治疗进行分组观察.表C E U S、C E U S联合T B I L及M S C T评估P C a可切除性的效能评估方法约登指数AU C(C I)敏感度()特异度()P值C E U S (,)C E U S T B I L (,)M S C T (,)中国医学影像技术 年第 卷第期C h i nJM e dI m a g i n gT e c h n o l,V o l ,N o综上,C E U S可用于评估P C a可切除性,且其联合T B I L的评估效能优于M S C T.参考文献 K L E I NAP敭 P a n c r e a t i cc a n c e re p i d e m i o l o g y U n d e r s t a n d i n gt h er o l e o f l i f e s t y l e a n d i n h e r i t e d r i s k f a c t o r s J 敭 N a t R e vG a s t r o e n t e r o lH e p a t o l 敭 MC GU I GAN A K E L L Y P TUR K I N G T ON R C e t a l 敭P a n c r e a t i cc a n c e r Ar e v i e wo fc l i n i c a ld i a g n o s i s e p i d e m i o l o g y t r e a t m e n ta n do u t c o m e s J 敭W o r l dJG a s t r o e n t e r o l 敭 HUJX Z HA OCF C HE N W B e ta l 敭 P a n c r e a t i cc a n c e r Ar e v i e wo fe p i d e m i o l o g y t r e n d a n dr i s kf a c t o r s J 敭W o r l dJG a s t r o e n t e r o l 敭 M I Z R AH IJD S UR ANA R VA L L EJ W e ta l 敭P a n c r e a t i cc a n c e r J 敭 L a n c e t 敭 J O OI L E EJM L E EES e ta l 敭 P r e o p e r a t i v eC Tc l a s s i f i c a t i o no ft h er e s e c t a b i l i t yo fp a n c r e a t i cc a n c e r I n t e r o b s e r v e ra g r e e m e n t J 敭R a d i o l o g y 敭 Z AKYA M WO L F GAN G C L WE I S S M J e ta l 敭T u m o r v e s s e l r e l a t i o n s h i p s i n p a n c r e a t i c d u c t a l a d e n o c a r c i n o m a a tm u l t i d e t e c t o r C T D i f f e r e n t c l a s s i f i c a t i o n s y s t e m s a n d t h e i ri n f l u e n c eo nt r e a t m e n tp l a n n i n g J 敭 R a d i o g r a p h i c s 敭 李健丁 张华 张跃珍敭螺旋C T扫描结合C A 检测在胰腺癌术前分期中的探讨 J 敭中国医学影像技术 敭 吴春华 李凤华 方华等敭超声造影在胰腺癌可切除性评估中的价值 J 敭上海交通大学学报 敭 李凡露敭 C A 及C A 对胰腺导管腺癌术前肿瘤可切除性评估的临床价值 D 敭上海 上海交通大学 敭 N a t i o n a lC o m p r e h e n s i v eC a n c e rN e t w o r k 敭P a n c r e a t i cA d e n o c a r c i n i m a E B O L 敭 敭 h t t p s w w w敭 n c c n 敭 o r g p r o f e s s i o n a l s p h y s i c i a n_g l s p d f p a n c r e a t i c 敭 p d f 敭 N E O P T O L EMO SJP S T O C K E N DD F R I E S S H e ta l 敭Ar a n d o m i z e dt r i a lo fc h e m o r a d i o t h e r a p ya n dc h e m o t h e r a p ya f t e rr e s e c t i o no fp a n c r e a t i cc a n c e r J 敭N E n g lJ M e d 敭 G RUT ZMANNR B UNKA K E R S T I NGS e t a l 敭 P r o s p e c t i v ee v a l u a t i o no fu l t r a s o u n d a n d c o l o u rd u p l e xi m a g i n gf o rt h ea s s e s s m e n to fs u r g i c a lr e s e c t a b i l i t yo fp a n c r e a t i ct u m o u r s J 敭L a n g e n b e c k sA r c hS u r g 敭 T AWA D A K YAMA GUVH I T K O B AYA S H I A e ta l 敭C h a n g e si n t u m o r v a s c u l a r i t y d e p i c t e d b y c o n t r a s t e n h a n c e du l t r a s o n o g r a p h ya sap r e d i c t o ro fc h e m o t h e r a p e u t i ce f f e c ti np a t i e n t sw i t h u n r e s e c t a b l e p a n c r e a t i cc a n c e r J 敭P a n c r e a s 敭 S O F UN IA I T O I T T I O KAWA F e ta l 敭U s e f u l n e s so fc o n t r a s t e n h a n c e d u l t r a s o n o g r a p h y i n d e t e r m i n i n g t r e a t m e n te f f i c a c ya n do u t c o m ea f t e rp a n c r e a t i cc a n c e rc h e m o t h e r a p y J 敭W o r l dJG a s t r o e n t e r o l 敭 T ANAKA M HE C K L E R M M I HA L J E V I CAL e ta l 敭C Tr e s p o n s eo fp r i m a r yt u m o ra n dC A p r e d i c tr e s e c t a b i l i t yo fm e t a s t a s i z e dp a n c r e a t i cc a n c e ra f t e rF O L F I R I N O X J 敭E u rJS u r gO n c o l 敭消息 敬 请 关 注 中 国 医 学 影 像 技 术 公 众 号(c j m i t ),每月 日左右将发布最新一期目次,方便作者查询稿件的刊发情况;另外,公众号还会发布专家共识、精选案例等,便于大家交流学习.中国医学影像技术 年第 卷第期C h i nJM e dI m a g i n gT e c h n o l,V o l ,N o