常规超声结合超声造影构建恶性风险评估模型在BI-RADS 4a类乳腺病变中的诊断价值.pdf

539.中国临床医学影像杂志2 0 2 3年第34卷第8 期JChinClinMedImaging，2 0 2 3，V o l.34,No.8常规超声结合超声造影构建恶性风险评估模型在BI-RADS4a类乳腺病变中的诊断价值赵宇心，刘莹，周洋，周鸿，叶鸣（西南交通大学附属医院，成都市第三人民医院超声医学科，四川成都610031)摘要】目的：使用常规超声、超声造影(CEUS)评估BI-RADS4a类乳腺病变，建立恶性风险评估模型并评估该模型诊断价值。方法：纳入457 例经我院常规超声检查评为BI-RADS4a类乳腺病变，且行CEUS检查的患者，对比良、恶性病变临床资料及常规超声特征、CEUS特征差异，建立恶性风险评估模型，以病理结果为“金标准”,绘制受试者工作特性曲线（ROC)，获取截断值,并调整BI-RADS分类，检验其对恶性病变的诊断效能。结果：在457 例BI-RADS4a类病变中，良性病变413例,恶性病变44例。基于患者年龄 50 岁；常规超声特征：最大直径 1.5cm、边缘不光整；CEUS特征：蟹足样增强、造影后病灶范围扩大建立恶性风险评估模型，其ROC曲线下面积为0.9 6(P0.01,95%CI:0.930.98)。以4分为截断值诊断恶性并调整BI-RADS分类，共39 3个良性病灶降为BI-RADS3类，其敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为8 1.8%、9 5.1%、9 3.9%、64.3%、9 8.0%。结论：常规超声结合CEUS模型能较准确地评估BI-RADS4a类乳腺病变恶性风险，实现良性病灶的分类降级，减少不必要的穿刺活检。关键词乳腺肿瘤；超声检查中图分类号 R737.9;R445.1文献标识码 A文章编号】10 0 8-10 6 2(2 0 2 3)0 8-0 539-0 5D01:10.12117/jccmi.2023.08.003The value of malignancy risk evaluation model based on routine ultrasound combined withCEUS in BI-RADS 4a breast lesionsZHAO Yu-xin,LIU Ying,ZHOU Yang,ZHOU Hong,YE Ming(Department of Ultrasound,the Afiliated Hospital of Southwest Jiaotong University,the Third Peoples Hospital of Chengdu City,Chengdu 610031,China)Abstract:Objective:Using routine ultrasound and contrast enhanced ultrasound(CEUS)to establish a malignancy risk e-valuation model and to assess diagnostic value of this model for BI-RADS 4a breast lesions.Methods:A total of 457 pa-tients with BI-RADS 4a breast lesions diagnosed by routine ultrasound and received CEUS evaluation were enrolled.Differ-ences of clinical and routine ultrasound and CEUS features between benign and malignant lesions were compared to build ma-lignance risk evaluation model.Pathology result was as gold standard.The receiver operating characteristic(ROC)curve wasused to obtain the cut-off value and to adjust BI-RADS category and verifing diagnostic efficiency of the model.Results:There were 413 benign lesions and 44 malignant lesions of the total 457 participants.Malignancy risk evaluation model wasinstituted of patient age older than 50 years old;routine ultrasound features of diameter greater than 1.5 cm,uncircumscribedmargin and CEUS features of crab-like enhancement,enlargement of size after enhancement.ROC curve indicated that thearea under the curve was 0.96(P0.01,95%CI:0.930.98).The cut-off score was 4 to predict malignance,393 breast lesionswere degraded to BI-RADS 3 lesions,the sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value,negative predictive valuewere 81.8%,95.1%,93.9%,64.3%,98.0%respectively.Conclusion:Routine ultrasound combined with CEUS evaluation mod-el can more accurately evaluate malignancy risk of BI-RADS 4a lesions,modify classification of benign lesion,and decreaseunnecessary biopsy.Key words:Breast Neoplasms;Ultrasonography根据第五版乳腺影像报告系统和数据库(BI-RADS)叫超声标准,BI-RADS 4a类乳腺病变为低度恶性机率病变，其恶性机率为2%10%,研究显示，超声从业者间对于BI-RADS4a类病变诊断一致性较差2 ,而对于BI-RADS 4a类病变,均建议行穿刺活检，造成医疗资源浪费和患者创伤。准确甄别4a类病变中的高风险病灶，可减少良性病灶不必要的穿刺活检。超声造影(CEUS)可通过评估组织血流微收稿日期】2 0 2 3-0 2-17;修回日期】2 0 2 3-0 4-0 5作者简介】赵宇心（19 9 2-），女，四川泸州人，主治医师。E-mail:通信作者】刘莹，西南交通大学附属医院，成都市第三人民医院超声医学科，6 10 0 31。E-mail:【基金项目】成都市医学科研课题（课题号：2 0 2 10 2 5）；成都市科技局技术创新研发项目（课题号：2 0 2 2-YF05-01492-SN）。540.中国临床医学影像杂志2 0 2 3年第34卷第8 期JChinClinMedImaging，2 0 2 3，V o l.34,No.8灌注鉴别乳腺良、恶性病变，本研究拟以病理结果为参照，对比BI-RADS 4a类良、恶性病变的临床资料、常规超声特征、CEUS特征差异，建立恶性风险评估模型,调整病变的BI-RADS分类,以减少不必要穿刺活检。1#资料与方法1.1研究对象本研究回顾性分析2 0 2 1年7 月一2 0 2 2 年6 月我院乳腺科诊治，按照2 0 13年ACRBI-RADS标准，具有1项可疑恶性特征经常规超声评为BI-RADS4a类病变的患者,纳人标准：女性患者,单侧单发病灶；患者术前同时行常规超声、CEUS检查；获得明确的病理结果。排除标准：病理诊断不明确或仅为描述性诊断；妊娠或哺乳期患者。入选对象共计457 例单发病灶，平均年龄为（43.10 12.7 0）岁，所有病灶均经粗针穿刺活检或手术治疗获得病理结果。本研究经医院伦理委员会批准。1.2研究方法1.2.1仪器与方法采用百胜ESAOTEMylab90超声诊断仪，配置LA523线阵探头，频率4 13MHz，用于常规超声检查，配置LA522线阵探头，频率3 9 MHz，用于CEUS检查。患者仰卧位，双手上举,充分暴露双侧乳腺及腋窝；于PACS系统内留存病灶横切面、纵切面和最丰富血供切面、最具恶性特征切面，于病灶血供最丰富切面，转换至CEUS模式，经肘正中静脉团注声诺维造影剂4.8 mL及生理盐水5mL，动态采集病灶增强图像2 min并储存，实时观察病灶增强特征。1.2.2一般资料收集记录457 例患者一般临床资料，包括年龄、绝经史、哺乳史、乳腺癌家族史1.2.3超声图像特征分析均由两名十年以上工作经验的超声医生共同完成，若意见不一致时，由第三名十年以上乳腺超声工作经验的医师再次读图、诊断。常规超声声像图特征分析：根据2 0 13年ACRBI-RADS标准,评估457 例病变的超声特征：包括病变最大直径、形态、边缘、方向、内部回声、后方回声特征、肿块内钙化；记录病变相关征象包括血流、导管改变、结构扭曲、皮肤改变、水肿及特殊征象包括双侧腋窝淋巴结异常等。CEUS特征记录及分析：观察病灶与周围正常乳腺组织的增强特征，评估超声造影定性指标包括：增强强度：与周围正常乳腺组织对比分为等、高、低增强；病灶内造影剂分布：均匀或不均匀；增强后病灶周边形态：蟹足样增强或形态规则；增强后范围变化：增强后病灶范围扩大或未扩大。1.3统计学方法应用SPSS24.0统计分析软件，计量资料用xs表示，计数资料用频数和百分比表示。采用单因素分析比较良、恶性病变一般临床资料与常规超声特征、CEUS特征差异，计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用x?检验。有统计学差异的指标纳人多因素Logistic回归分析，根据回归分析结果，建立恶性风险评估模型，以病理结果为“金标准”,绘制受试者工作特征曲线（ROC），评估该模型的诊断效能,P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1一般资料在457 例BI-RADS4a类病变中，良性病变共413例（9 0.37%），恶性病变共44例（9.6 2%），在良性病变中,纤维腺瘤113例（2 7.4%）,纤维腺病7 0 例（16.9%），纤维囊性乳腺病6 1例（14.8%），腺病48例（11.6%），导管内乳头状瘤39 例（9.4%），间质胶原化2 6 例（6.3%），炎性病变2 1例（5.1%），导管上皮增生13例（3.1%），良性叶状肿瘤9 例（2.2%），硬化性腺病4例（1.0%），其他9 例（2.2%）；在恶性病变中，非特殊类型浸润性乳腺癌2 6 例（59.1%），导管原位癌6 例（13.6%），导管内乳头状癌4例(9.1%），髓样癌4例（9.1%），恶性叶状肿瘤3例（6.8%），黏液癌1例(2.3%）。一般资料的比较中，恶性病变患者平均年龄显著高于良性病变患者，差异具有统计学意义（P0.01），绝经史、哺乳史、乳腺癌家族史在两组的比较中差异无统计学意义（表1）。表1良、恶性病变一般资料比较（例）绝经史哺乳史乳腺癌家族史年龄（岁)已绝经未绝经有无有无良性41.8411.631952183347980333恶性54.9315.972519404935P值0.000.220.100.862.2良、恶性病变常规超声特征比较与良性病变组相比，恶性组病变最大直径显著大于良性组(P0.05)。边缘特征在良、恶性组的比较中差异具有统计学意义，边缘光整良性率显著高于边缘模糊、微分叶、成角、毛刺（均P0.01)；边缘成角、毛刺恶性率显著高于边缘光整、模糊及微分叶(均P0.05）。本研究病灶回.541.中国临床医学影像杂志2 0 2 3年第34卷第8 期JChinClinMedImaging，2 0 2 3，V o l.34,No.8声类型仅包括低回声、不均回声及囊实混合回声，且所有病灶均未出现后方回声增强及混合性改变、结构紊乱、皮肤改变等相关征象及特殊征象（表2）。2.3良、恶性病变CEUS特征比较增强后病灶周边形态、增强后范围变化在两组的比较中差异具有统计学意义，周边蟹足样增强恶性率高于增强后形态规则(P0.01）、增强后范围扩大恶性率高于范围未扩大(P 50 岁（OR值：6.36,9 5%CI：3.2012.64）、病变最大直径 1.5cm（O R值：3.53,95%CI:1.796.99）、边缘不光整(OR 值:6.34,95%CI:3.2412.41）、蟹足样增强虽(OR值：8.78,95%CI:4.2414.45）、造影后范围扩大（OR值：7.27,95%CI:3.1813.38)是恶性病变的独立危险因素(均 P 50 岁、最大直径 1.5cm、边缘不光整、蟹足样增强、造影后范围扩大各计1分，总分5分,建立恶性风险评估模型,对病变评分,以病理结果为“金标准”,绘制ROC曲线,结果显示，曲线下面积为0.9 6(P0.01,95%CI:0.930.98)（图1),以4分为截断值诊断恶性（图2）,评分542.中国临床医学影像杂志2 0 2 3年第34卷第8 期JChinClinMedImaging，2 0 2 3，V o l.34,No.8ba图2 恶性病变风险评分。女，51岁。图2 a：病变边缘成角（箭头所示），最大直径约1.3cm；图2 b：造影后周边蟹足样增强（箭头所示）；图2 c:造影后病变范围（红圈所示）较造影前（蓝圈所示）扩大，风险评分为4分，病理为浸润性导管癌。Figure 2.Risk score of malignancy lesion.Female,51 years old.Figure 2a:Angulation margin of the lesion(arrow),the maximum di-ameter was 1.3 cm.Figure 2b:Crab-claw like enhancement at periphery after CEUS.Figure 2c:The area of lesion after CEUS was enlarged(the red circle)than before(the blue circle),the risk score was 4,the pathology result was invasive ductal carcinoma.a3C图3良性病变风险评分。女，2 7 岁。图3a：囊实混合回声病变，内血供丰富，最大直径为1.0 cm；图3b：造影后周边形态规则（箭头所示）；图3c：造影后病变范围（红圈所示）较造影前（蓝圈所示）未扩大，风险评分为0 分，BI-RADS分类降为3类，病理为纤维腺瘤。Figure 3.Risk score of benign lesion.Female,27 years old.Figure 3a:Cystic-solid mixed echo lesion with enriched blood supply(thearrow),the maximum diameter was 1.0 cm.Figure 3b:Regular enhancement at periphery after CEUS.Figure 3c:The area of lesion afterCEUS was not enlarged(the red circle)than before(the blue circle),the risk score was O,the category can be degraded to BI-RADS 3,thepathology result was fibroadenoma.1.5cm是恶性病变的独立危险因素，这可能是由于恶性病变常具有较高微血管密度及血管新生化能力,因此促进结节生长。同时，由于恶性病变生长方式呈侵袭性,浸润、牵拉周围组织,因此导致病变边缘不光整，出现成角、毛刺等征象，本研究亦显示边缘不光整是良、恶性病变具有统计学差异的唯一常规超声特征,是恶性病变独立危险因素，与Niu等的研究结果一致。常规超声对乳腺BI-RADS 4a类病变精准诊断具有局限性，表现在形态不规则、非平行生长、后方回声衰减等可疑恶性超声特征在BI-RADS4a类良、恶性病变中存在重叠7-8 ,且常规超声对于扩张导管内实性病变与黏稠分泌物区分较困难，上述原因常导致常规超声将良性病变高估为BI-RADS 4a类。CEUS通过评估病灶微血流灌注来鉴别其良恶性,而恶性肿瘤形成早期多伴新生血管生成,因此，CEUS可用于肿瘤早期诊断，对提高乳腺病灶良恶性诊断准确性具有重要价值9-10 。本研究显示,CEUS后蟹足样增强和病灶范围扩大是恶性病变的独立危险因素,其病理学基础为恶性病灶缺乏包膜,且向周边呈侵袭性生长，周边组织受侵后结构扭曲，新生血管形成，上述病理学特征导致恶性病灶呈蟹足样增强，同时乳腺恶性肿瘤可分泌多种血管活性因子，促使新生血管形成，于病灶周围形成大量活跃的肿瘤细胞及丰富新生血管网，故常伴有增强后病灶范围扩大，而纤维腺瘤、腺病、炎性等良性病灶较少出现蟹足样增强和增强后范围扩大8,11,良性导管内病变多表现为造影后边缘光整，增强后范围无扩大2 。而本研究中，通过常规超声结合CEUS的恶性风险评估模型，可将39 3个被常规超声高估为BI-RADS4a类的良性病变通过CEUS后下调为BI-RADS3类，避免不必要穿刺活检，同时，明显提高了对良恶性病灶的诊断准确性,其敏感性、特异性、准确性分别为 8 1.8%、9 5.1%、9 3.9%。综上所述，乳腺BI-RADS4a类良恶性病变常规超声表现有一定程度重叠，应在常规超声特征基础上，综合患者年龄、CEUS特征评价每个病灶特征。基于患者年龄、病灶最大直径、病灶边缘、造影后周围形态、造影后病灶范围的恶性风险评估模型能较简便、准确地识别BI-RADS4a类病变中的高风险病灶，降级良性病灶,对提高诊断准确性，减少不必要有创检查及医疗投人具有重要临床价值。(上接538 页）543.中国临床医学影像杂志2 0 2 3年第34卷第8 期JChinClinMedImaging，2 0 2 3，V o l.34,No.8参考文献1美国放射学院.乳腺影像报告与数据系统图谱：ACRBI-RADSRATLAS Breast Imaging Reporting and Data System(2013 版)M.王殊，洪楠，译.北京：北京大学医学出版社，2 0 18：2 8 0.2HeP,CuiLG,ChenW,et al.Subcategorizationofultrasonographic BI-RADS category 4:Assessment of diagnosticaccuracy in diagnosing breast lesions and influence of clinicalfactors on positive pedictive valueJ.Ultrasound Med Biol,2019,45(5):1253-1258.3JLee HJ,Kim EK,Kim MJ,et al.Observer variability of breastimaging reporting and data system(BI-RADS)for breastultrasoundJ.Eur J Radiol,2008,65(2):293-298.4Yoon JH,Kim MJ,Moon HJ,et al.Subcategorization ofultrasonographic BI-RADS category 4:positive predictive valueand clinical factors affecting itJJ.Ultrasound Med Biol,2011,37(5):693-699.5JKawai M,Kataoka 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