精神病患者免费住院用表.doc

附件2
贫困精神病患者住院医疗救助项目申请审批表
湖北省 武汉 市 2007-2011年度
姓名

性别
男
女 □
民族

出生
年月

身份
证号

联系电话

家庭
地址

邮政编码

疾病诊断

诊断机构
名称

监护人姓名

与患者
关系

电话

监护人家庭地址

邮编

家庭经
济状况
1、家庭人均收入低于当地城乡居民
最低生活保障线
2、农村领取社会救济金 □
3、家庭经济困难 □
户口
类别
农业户口 □
非农业户口
享受医疗
保险情况
1、享受城镇职工基本医疗 □ 2、享受农村合作医疗 □
3、享受医疗救助 □ 4、享受其他医疗保险 5、无医疗保险 □
个人或
监护人
申请
由于朱元康的病情比较严重，威胁到了他人和社会的安全，而我的家庭经济非常困难，无力将其送医，特向有关部门申请医疗救助。
申请人：费萍
2010年 8月 6日
居（村）
委会
意见

审核人：
公 章
年 月 日
乡镇（街
道）残联
意见

审核人：
公 章
年 月 日
县（市、
区）
残联审批意见

审核人：
公 章
年 月 日
注：1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。
2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件、疾病诊断证明及复印件、
城乡最低生活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件。
3、本表及有关证明复印件由县（市、区）残联存档。
年 月 日 编号

残疾人事业专项彩票公益金
贫困精神病患者医疗救助项目住院通知单

医院（精神卫生中心）：
经审核，患者 （身份证： ）为中国残联专项彩票公益金贫困精神患者免费住院病人，请按照有关规定，予以接受住院治疗。
此通知单有效期为20 年 月 日至20 年 月 日。

年 月 日 编号

残疾人事业专项彩票公益金
贫困精神病患者医疗救助项目住院通知单

医院（精神卫生中心）：
经审核，患者 （身份证： ）为中国残联专项彩票公益金贫困精神患者免费住院病人，请按照有关规定，予以接受住院治疗。
此通知单有效期为20 年 月 日至20 年 月 日。
贫困精神病患者医疗救助项目住院疗效评估表
患者姓名： 性别： 年龄： 编号：
疾病诊断： 居住地址：
联系电话： 住院起始时间： 年 月 日 -- 年 月 日
项目
项目实施前
项目实施后
治 疗 情 况
服药治疗情况
未服□ 偶尔□
间断□ 按时□
未服□ 偶尔□
间断□ 按时□
病情稳定情况
复发加重□
偶有波动□ 稳定□
复发加重□
偶有波动□ 稳定□
患 者 康 复 情 况
生活自理能力
丧失□ 差 □
一般□ 正常□
丧失□ 差 □
一般□ 正常□
与人相处能力
丧失□ 差 □
一般□ 正常□
丧失□ 差 □
一般□ 正常□
参与家庭生活能力
丧失□ 差 □
一般□ 正常□
丧失□ 差 □
一般□ 正常□
学习工作能力
丧失□ 差 □
一般□ 正常□
丧失□ 差 □
一般□ 正常□
社会交往能力
丧失□ 差 □
一般□ 正常□
丧失□ 差 □
一般□ 正常□
职业劳动能力
丧失□ 差 □
一般□ 正常□
丧失□ 差 □
一般□ 正常□
肇事肇祸情况
无□ 有□
无□ 有□
是否关锁
是□ 否□
是□ 否□
家 庭 影 响
家庭经济负担
加重□ 无变化□
减轻□
加重□ 无变化□
减轻□
家属对患者康
复的信心
丧失□ 有所丧失□
有所增强□ 增强□
丧失□ 有所丧失□
有所增强□ 增强□
总体评估
改善很多□ 稍有改善□ 没变化□ 有所下降□
建 议

医生签名：
医院（章）
年 月 日
说明：1、在“□”中划“√”；
2、本表由定点医院医生填写，并由定点医院统一保存，每年将受助的精神病患者评估结果上报县（市、区）残联。
贫困精神病患者免费住院登记表
填表单位（公章）：
姓名

性别
男 □
女 □
民族

出生
年月

身份
证号

联系电话

家庭
地址

邮政编码

疾病诊断

诊断机构
名称

监护人姓名

与患者
关系

电 话

监护人家庭地址

邮 编

家庭经济状况
1、家庭人均收入低于当地城乡居民
最低生活保障线 □
2、农村领取社会救济金 □
3、家庭经济困难 □
户 口
类 别
农业户口 □
非农业户口 □
享受医疗
保险情况
1、享受城镇职工基本医疗 □ 2、享受农村合作医疗 □
3、享受医疗救助 □ 4、享受其他医疗保险 □ 5、无医疗保险 □
救助类型
国家彩票公益金项目救助 □ 其他救助□ （请注明）
救助时间
年 月 日
实际救
助金额
元
疗效
改善很多 □ 稍有改善 □ 没变化 □ 有所下降 □
填表人： 审核人： 填表日期：
填表说明：本表由定点医院协助县（市、区）残联填写，1式2份，1份存档，1份汇总后膀逐级上报至省（自治区、直辖市）残联，省（自治区、直辖市）残联审核后，报中国残联信息中心。

4