精神病患者免费住院用表.doc

附件2贫困精神病患者住院医疗救助项目申请审批表湖北省 武汉 市 2007-2011年度姓名性别男 女 民族出生年月身份证号联系电话家庭地址邮政编码疾病诊断诊断机构名称监护人姓名与患者关系电话监护人家庭地址邮编家庭经济状况1、家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线 2、农村领取社会救济金 3、家庭经济困难 户口类别农业户口 非农业户口 享受医疗保险情况1、享受城镇职工基本医疗 2、享受农村合作医疗 3、享受医疗救助 4、享受其他医疗保险 5、无医疗保险 个人或监护人申请由于朱元康的病情比较严重，威胁到了他人和社会的安全，而我的家庭经济非常困难，无力将其送医，特向有关部门申请医疗救助。申请人：费萍2010年 8月 6日居（村）委会意见 审核人：公 章 年 月 日乡镇（街道）残联意见 审核人：公 章 年 月 日县（市、区）残联审批意见 审核人：公 章 年 月 日注：1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件、疾病诊断证明及复印件、城乡最低生活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件。3、本表及有关证明复印件由县（市、区）残联存档。 年 月 日 编号 残疾人事业专项彩票公益金贫困精神病患者医疗救助项目住院通知单 医院（精神卫生中心）：经审核，患者 （身份证： ）为中国残联专项彩票公益金贫困精神患者免费住院病人，请按照有关规定，予以接受住院治疗。此通知单有效期为20 年 月 日至20 年 月 日。 年 月 日 编号 残疾人事业专项彩票公益金贫困精神病患者医疗救助项目住院通知单 医院（精神卫生中心）：经审核，患者 （身份证： ）为中国残联专项彩票公益金贫困精神患者免费住院病人，请按照有关规定，予以接受住院治疗。此通知单有效期为20 年 月 日至20 年 月 日。贫困精神病患者医疗救助项目住院疗效评估表患者姓名： 性别： 年龄： 编号： 疾病诊断： 居住地址： 联系电话： 住院起始时间： 年 月 日 - 年 月 日项目项目实施前项目实施后治 疗 情 况服药治疗情况未服 偶尔间断 按时未服 偶尔间断 按时病情稳定情况复发加重偶有波动 稳定复发加重偶有波动 稳定患 者 康 复 情 况生活自理能力丧失 差 一般 正常丧失 差 一般 正常与人相处能力丧失 差 一般 正常丧失 差 一般 正常参与家庭生活能力丧失 差 一般 正常丧失 差 一般 正常学习工作能力丧失 差 一般 正常丧失 差 一般 正常社会交往能力丧失 差 一般 正常丧失 差 一般 正常职业劳动能力丧失 差 一般 正常丧失 差 一般 正常肇事肇祸情况无 有无 有是否关锁是 否是 否家 庭 影 响家庭经济负担加重 无变化减轻加重 无变化减轻家属对患者康复的信心丧失 有所丧失有所增强 增强丧失 有所丧失有所增强 增强总体评估改善很多 稍有改善 没变化 有所下降建 议 医生签名： 医院（章） 年 月 日说明：1、在“”中划“”； 2、本表由定点医院医生填写，并由定点医院统一保存，每年将受助的精神病患者评估结果上报县（市、区）残联。贫困精神病患者免费住院登记表填表单位（公章）：姓名性别男 女 民族出生年月身份证号联系电话家庭地址邮政编码疾病诊断诊断机构名称监护人姓名与患者关系电 话监护人家庭地址邮 编家庭经济状况1、家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线 2、农村领取社会救济金 3、家庭经济困难 户 口类 别农业户口 非农业户口 享受医疗保险情况1、享受城镇职工基本医疗 2、享受农村合作医疗 3、享受医疗救助 4、享受其他医疗保险 5、无医疗保险 救助类型国家彩票公益金项目救助 其他救助 （请注明）救助时间 年 月 日 实际救助金额 元疗效改善很多 稍有改善 没变化 有所下降 填表人： 审核人： 填表日期：填表说明：本表由定点医院协助县（市、区）残联填写，1式2份，1份存档，1份汇总后膀逐级上报至省（自治区、直辖市）残联，省（自治区、直辖市）残联审核后，报中国残联信息中心。4