妊娠期先天性心脏病.doc

妊娠期先天性心脏病先天性心脏病是由于胎儿的心脏在母体内发育有缺陷或部分发育停顿所造成的畸形。先天性心脏病的发病率在不断增加，而且随着诊断技术及外科修复手术的不断进步，目前越来越多患有先天性心血管疾病的妇女进入育龄时期。心脏疾病是孕妇妊娠期致残、致死的最主要原因之一，而且妊娠并发症如胎儿宫内发育迟缓、早产、流产、胎儿或新生儿死亡的发生率在患有先心病的孕妇要远高于一般人群，所以妊娠是成人先心病的处理所要面对的最主要问题之一。目前有关先天性心脏病在妊娠期的自然病程的研究并不多见，而且缺乏涉及妊娠期先心病治疗的大规模随机对照临床试验，这些均为正确处理妊娠期先心病带来困难。本章将主要讨论妊娠对心血管系统的病理生理影响，各种常见妊娠期先心病的特点及临床处理等。病因1. 感染：与妊娠初期3个月内病毒感染最为相关。病毒感染中以风疹病毒、腮腺炎病毒、水痘病毒及柯萨奇病毒等与先心病的发生关系最为密切。2. 缺氧：胎儿宫内缺氧可能增加先天性心血管畸形的发生率，如高原地区人群房间隔缺损和动脉导管未闭的发生率比平原地区人群高。3. 药物及放射线：妊娠早期服用过期变质的四环素、激素、氨基喋呤类等药物或接受放射治疗，均有可能增加先天性心血管畸形的发病率。4. 遗传倾向：先天性心脏病有明显的遗传倾向，不少单基因或多基因遗传性疾病伴有心血管畸形。先心病子女的心血管畸形发生率为4.23%，显著高于一般人群的发生率。5. 其他：糖尿病、系统性红斑狼疮、饮酒以及高龄产妇的子女先天性心血管畸形的发生率增多。分类1. 根据有无紫绀分类： (1) 无紫绀型先心病：有房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉口狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄等。 (2) 紫绀型先心病：有法洛四联症、大血管错位、永存动脉干及房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉高压等。2. 根据有无分流分类： (1) 无分流型先心病：有肺动脉口狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、右位心等。 (2) 左向右分流型先心病：有房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、先天性冠状动脉-静脉瘘及肺静脉畸形引流等。 (3) 右向左分流型先心病：有法洛四联症、法洛三联症、大血管错位及艾森曼格综合征等。妊娠对先天性心脏病的病理生理影响 尽管各种先天性心脏病的临床特点不同，所采取的治疗方法亦不相同，但是妊娠对各种先心病的病理生理影响存在一些共同之处。1. 容量负荷增加 随着胎儿的发育，母体血容量可增加30-50%，同时妊娠期心率增快，可使心输出量增加约50%，因此妊娠可加重瓣膜返流性或左向右分流先心病的容量过度负荷。作为代偿，妊娠期外周血管阻力下降，由此可降低心室后负荷，减轻瓣膜返流及左向右分流的增加。尽管如此，在已有心室功能异常的患者，妊娠所带来的改变仍有可能导致充血性心力衰竭。2. 压力负荷增加 半月瓣水平、瓣膜上或瓣膜下的流出道梗阻，以及外周动脉阻力的增加均可使心室的压力负荷增加，而妊娠期血容量及心输出量的增加可以加重心室的压力过度负荷，这有可能导致心力衰竭，心律失常及心肌缺血。当存在左向右分流时，通过分流可减轻左心负荷，若同时存在肺循环高压，可出现右向左分流增加，导致体循环氧饱和度下降。 3. 紫绀 先心病患者紫绀的出现意味着动脉血氧含量减少，大多数紫绀患者的血氧饱和度低于85%1，紫绀多由肺内动静脉畸形或右向左分流型先心病所致。妊娠期紫绀的出现可导致孕妇红细胞增多，血液粘度增大，当血红蛋白200g/L时，可出现头痛、眩晕、疲乏等症状，并有血栓栓塞的风险。紫绀患者因合并血小板和纤溶系统功能异常而具有出血倾向，其他并发症有高尿酸血症、肾功能损害、反常性栓塞、脑脓肿、胆石症等。由于妊娠期外周血管阻力下降，可致右向左分流增加，紫绀加重，因此即使在那些已经过姑息手术或病变较轻微，甚至孕前没有明显紫绀的患者，妊娠也可使其心血管风险明显增加。对于紫绀的孕妇，其胎儿的预后较差并与孕妇的血氧饱和度直接相关1。研究发现，紫绀孕妇的新生儿出生率较低(43%55%)，早产及胎儿宫内发育受限较为常见1, 2。对于艾森曼格综合征的孕妇，妊娠的风险尤其大，与肺动脉高压的严重程度相关，这样的患者应建议避免妊娠(详见肺动脉高压章节)。 4. 心律失常 在未经手术或介入治疗的患者，心脏房室扩大、心肌肥大和纤维化使发生心律失常的基础，可导致缓慢性或快速性心律失常。在已接受手术治疗者，手术对窦房结和房室结的损伤以及在心房或心室遗留的手术瘢痕是发生心律失常的基础。(1) 房性心律失常：如心房颤动和心房扑动常见于房间隔缺损修补术后、大血管转位的Mustard或Senning术后、法洛四联症根治术后及采用Fontan手术治疗的患者。(2) 室性心律失常：见于法洛四联症根治术后。妊娠可以加重房颤、房扑等室上性快速性心律失常，患有先天性心脏病的孕妇常不能很好耐受心律失常，因为心律失常有可能导致心输出量下降。妊娠期心律失常有可能对孕妇和胎儿是个威胁，尤其在患有先天性心脏病的孕妇，因此心律失常的正确识别很重要，对于血流动力学不稳定或有明显症状的心律失常，应及时正确处理3。5. 心力衰竭 很多在妊娠前没有症状的患者可以在妊娠期间出现典型的心衰症状，已有研究报道妊娠期间可出现心功能NYHA分级恶化4, 5。妊娠期间充血性心衰常需住院治疗，一般分娩后心功能能恢复到孕前水平。一般在妊娠开始时心功能较好的患者比心功能较差的患者出现的并发症要少一些。 妊娠期心力衰竭的治疗遵循一般原则，使用标准疗法，即强心、利尿、扩血管等，但须注意禁用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物。6. 感染性心内膜炎 菌血症在分娩过程中比较常见，先心病患者的心内射流或湍流使其易感感染性心内膜炎，有时甚至是致命的，有人曾在系列研究中发现44个紫绀型先心病孕妇中有2人在分娩后出现细菌性心内膜炎且其中一人死亡1，因此对于一些高危患者预防性静脉应用抗生素是合理的。7. 血栓栓塞 女性在妊娠期间发生血栓栓塞的风险较平常增加六倍，紫绀型先心病也是血栓形成的一个独立危险因素，因此对于这些患者妊娠能够进一步增加其血栓的风险。对于机械瓣膜置换术后需要抗凝的孕妇，其自身及胎儿在妊娠期均存在风险，治疗决策需要权衡应用华法令或肝素的风险与益处。一般倾向于建议在妊娠前三个月应用肝素抗凝，因为肝素不能透过胎盘而华法令可以透过胎盘且这一时期华法令的致畸作用最大，妊娠3个月后可以应用华法令抗凝，但须注意妊娠期间使用华法令有增加胎儿出血和孕妇子宫出血的危险，一般在妊娠36周后恢复使用肝素抗凝，而预期早产的话应更早使用。剖腹产术后尤其是采用全身麻醉者，血栓栓塞的风险增加，应引起重视。湍流湍流湍流先心病患者妊娠的风险决定于心脏病变的严重程度、是否存在紫绀、孕妇的心功能状况以及抗凝药物的使用等6。一般来说，患有左向右分流或瓣膜返流性先天性心脏病的孕妇，对妊娠引起的血流动力学改变耐受较好；而患有右向左分流或瓣膜狭窄的先天性心脏病孕妇，则较难耐受。在轻度左向右分流、肺动脉压正常的青年女性，妊娠和分娩过程大多正常，分流量较大时，妊娠过程中容易发生心力衰竭。紫绀型先天性心脏病的孕妇，容易发生流产，胎儿畸形或死胎，这与母体血氧饱和度降低有关。艾森曼格综合征患者妊娠期间的死亡率可高达50%，此外，马凡(Marfan)综合征、主动脉瓣狭窄和主动脉缩窄的患者，妊娠过程中危险性也明显增加。几种常见妊娠期先天性心脏病1. 房间隔缺损 (Atrial septal defect, ASD) 房间隔缺损在成人先天性心脏病中约占30%，男女比例为1：2。分为继发孔（第二孔）和原发孔（第一孔）型,继发孔型常见。左心房血液经缺损流入右心房，肺血流量增加。发生肺动脉高压后，左向右分流减少，并可出现右向左分流。 1) 临床特点 未经手术治疗者，一般可存活至成人期。20岁以前很少死亡，40岁以后死亡率增至约每年6%。长期右心室容易负荷过重可导致右心衰竭。30岁以后，肺动脉压和肺血管阻力随年龄进行性增高。合并冠心病或高血压时，由于左心室舒张功能障碍，左房压力升高，可使左向右分流量增加。并发症有肺动脉高压、右心衰竭、房性心律失常、感染性心内膜炎、肺动脉栓塞及反常性栓塞等。 2) 诊断要点 胸骨左缘第2肋间第2心音增强并有固定分裂，可伴有-级收缩期杂音。当发生肺动脉高压后第2心音亢进，分裂变窄。合并二尖瓣脱垂的病人可有收缩期喀喇音。X线检查示肺血增多，心电图可有右室肥大、右束支传导阻滞表现。二维超声心动图显示房间隔回声失落、右心室容量负荷过重。多普勒超声心动图可显示分流。心导管检查可发现右心房血氧饱和度显著高于上腔静脉。发生肺动脉高压后，心房水平可出现双向或右向左分流。病人在休息或运动时，可出现发绀。需与肺动脉瓣狭窄、部分性肺静脉畸形引流、原发性肺动脉扩张、原发性肺动脉高压相鉴别。3) 治疗 只要未发生严重肺动脉高压，均应考虑外科手术或经导管封堵术治疗。手术或介入治疗的时间选择在20岁之前为好。外科手术后远期可发生房性心律失常，以心房扑动和颤动较为常见。4) ASD与妊娠 妊娠期血容量增加，但同时外周血管阻力下降，因此减轻了左向右分流的增加，所以大部分ASD患者只要不存在肺动脉高压，都能很好地耐受妊娠与分娩，其孕妇死亡率低于1%。但在年龄较大、分流量大或孕前就存在肺动脉高压的患者，妊娠期间有可能出现右心功能不全、房性心律失常、反常性栓塞、肺动脉高压加重等，使妊娠风险明显增加。2. 室间隔缺损 (Ventricular septal defect, VSD)湍流 室间隔缺损在成人先天性心脏病中约占10%。根据缺损部位可分为室上嵴上型、室上嵴下型（又称为膜部缺损，最常见）、隔瓣后型和肌部缺损。左心室血液经缺损流入右心室。 1) 临床特点 缺损小者，预后较好。缺损较大者，若未经手术治疗，多在30岁之前死亡。一般死于心力衰竭、严重心律失常、反常性栓塞或感染性心内膜炎。肺血管阻力和肺动脉压呈进行性增高，一般在20岁之前即可发生艾森曼格综合征。合并主动脉瓣脱垂和关闭不全的病人，其主动脉瓣关闭不全的程度随年龄增长进行性加重。 2) 诊断要点 胸骨左缘第3、4肋间有响亮而粗糙的全收缩期返流性杂音，可伴有收缩期震颤一。肺动脉瓣区第2心音增强并分裂。X线示肺血流增多，肺动脉段凸起。心电图示左室或双室肥大。超声心动图可显示缺损部位和心室水平的分流。心导管术可显示右心室和肺动脉压力增高，右心室血氧饱和度显著高于右心房。左心室造影可显示左向右分流。发生肺动脉高压，形成艾森曼格综合征后可出现发绀、收缩期杂音减弱或消失、肺动脉瓣区第2心音亢进。需与房间隔缺损、肺动脉口狭窄、梗阻性肥厚型心肌病相鉴别。3) 治疗 对肺动脉压正常的小缺损，可不做手术。但若合并主动脉瓣脱垂和关闭不全时，即使分流量很小，也应手术。修补缺损后可防止动脉瓣返流进行性加重。发生肺动脉高压后，手术修补的效果欠佳。10岁以前手术者，30年存活率明显高于10岁以后手术的病人。少数病人术后远期可发生室性心律失常，猝死极少见。4) VSD与妊娠 小室缺患者通常能够很好地耐受妊娠及分娩。中等缺损的患者如果没有合并肺动脉高压，其妊娠的风险一般也不会显著增加，但是增加的左房及左室容量负荷有可能导致房性心律失常及左心功能不全。对于缺损较大，肺动脉阻力增加的患者，妊娠及分娩过程中的血流动力学波动可能导致逆向分流，引起缺氧、紫绀及反常性栓塞。如果室缺未矫正已合并艾森曼格综合征，则妊娠的风险极大。如果室缺已矫正，无肺动脉高压及残余缺损，那么其妊娠与分娩的风险与正常人无异。 3. 动脉导管未闭 (Patent Ductus Arteriosus, PDA) 动脉导管未闭是由于胎儿期连接肺动脉主干与降主动脉的动脉导管于出生后未闭塞所致。在成人中，比房间隔缺损和室间隔缺损少见。未闭的动脉导管有管型、窗型和漏斗型。主动脉血液经未闭的动脉导管流入肺动脉，肺血流量增加。 1) 临床特点 分流量较小者无症状。分流量较大时，在婴儿期可发生心力衰竭。1岁以后，由于肺动脉压升高，分流量减少，心力衰竭症状减轻或消失。存活至成人期的病人多伴有肺动脉高压和发绀,30岁以后，多数病人发生心力衰竭。患感染性心内膜炎的危险性较大。 2) 诊断要点 胸骨左缘第2肋间连续性机器样杂音，多伴有震颤。舒张压低、脉压增宽、可有水冲脉、毛细血管搏动征和周围动脉枪击音。X线示肺血流增多，心电图可有左室肥大或双室肥大的表现。超声心动图可显示未闭的动脉导管和血液分流，心导管检查时，导管可从肺动脉主干经未闭的动脉导管直接进入降主动脉。升主动脉造影可显示未闭的动脉导管。发生肺动脉高压和艾森曼格综合征后，有发绀和杵状指（趾）。典型的连续性杂音可变为单纯收缩期杂音或杂音消失。肺动脉瓣区第2心音亢进。应当与主动脉窦瘤破入右心；主、肺动脉间隔缺损；室间隔缺损伴主动脉瓣关闭不全；冠状动静脉瘘等相鉴别。3) 治疗 在出现肺动脉高压和以右向左分流为主之前，可采用经导管封堵或手术结扎未闭的动脉导管。4) PDA与妊娠 分流量较小的PDA患者通常能够很好地耐受妊娠及分娩，中等至大量分流的患者如果没有合并肺动脉高压及左室功能受损，一般也能耐受妊娠过程。同样地与大室缺类似，如果PDA分流量大出现肺动脉高压及艾森曼格综合征，则妊娠及分娩的风险显著增加。 4. 主动脉缩窄 主动脉缩窄(coarctation of aorta)是一种较为少见的先天畸形。95%以上病人的缩窄部位在左锁骨下动脉开口的远端，缩窄段近心端血压升高，头部及上半身血供正常。缩窄段远端血压降低，下半身供血减少。缩窄段上、下动脉分支间有侧支循环形成，在锁骨下动脉分支与降主动脉分支间有广泛的侧支循环建立。 1) 临床特点 严重缩窄或合并其他畸形者，在新生儿期即可发生心力衰竭，难以存活至成人期。缩窄较轻者在青春期前，一般无症状。25%-30%的病人合并二叶式主动脉瓣畸形。随着年龄增长，二叶式主动脉瓣可发生纤维化和钙化而导致主动脉瓣狭窄和关闭不全。由于侧支循环的广泛建立，少数成人患者休息时上肢血压并不高，而活动时血压显著升高。未手术者，半数以上在30岁之前死亡，75%在50岁之前死亡。死因包括如脑卒中、主动脉夹层、主动脉瘤破裂及感染性心内膜炎、心力误竭等。 2) 诊断要点 缩窄所致收缩期杂音于肩胛间区易于听到，常传导至心前区、心尖区、左腋下及胸骨上窝。上肢血压高于下肢。在肩胛间区、腋部、胸骨旁和中上腹可见侧支循环动脉曲张，搏动明显，可伴有震颤。X线检查可见升主动脉扩大，搏动明显。心电图多为左室肥大伴劳损。超声心动图胸骨上窝探查可发现缩窄部位，连续波多普勒超声可测量缩窄段前后的压力阶差。左心导管检查可发现缩窄段近端主动脉腔内压力增高，脉压增大，远端主动脉腔内压力降低，脉压减小。造影可显示缩窄段。磁共振显像可了解缩窄的部位和形态。需与多发性大动脉炎和其他类型高血压相鉴别。3) 治疗 较早手术者，预后较好。手术治疗后平均存活年龄约为40岁。10岁以前手术者，30年存活率在90%以上，明显高于30岁以后接受手术治疗的病人。术后远期死亡的原因包括心力衰竭、脑卒中、主动脉瘤破裂等。外科手术后再缩窄可采用球囊扩张术或支架术治疗。术后长期随访中应注意监测血压及采用磁共振显像观察主动脉的形态。 4) 主动脉缩窄与妊娠 主动脉缩窄应在妊娠前即通过手术矫正，一般认为手术治疗可以降低主动脉夹层及破裂的风险，并有助于高血压的控制。在未经手术矫正的患者中，妊娠期间孕妇死亡率达3%-4%，如果合并其他心脏畸形、血管病变或高血压，这一比例将更高。主动脉破裂的风险主要发生在妊娠的最后3个月和分娩期间。最近一个针对50个妇女118次妊娠的研究发现有一个孕妇在妊36周死于Stanford A型主动脉夹层，新生儿出生率达90%，同时4%的新生儿患有先天性心脏病7。妊娠期间应减少活动以免血压升高，一般推荐应用受体阻滞剂控制血压，同时应注意到对于主动脉缩窄患者近心端血压的过度控制可导致缩窄以下部位血压过低，并影响胎盘的血流灌注，所以应注意监测胎儿宫内发育情况。即使是经过手术治疗的患者，妊娠期间合并高血压仍较为普遍7，主动脉夹层及破裂的危险降低但并不能完全排除。 5主动脉口狭窄 (aortic stenosis,AS)主动脉口狭窄包括瓣膜型、瓣下型和瓣上型，成人以瓣膜型常见。瓣膜型半数以上为二叶式主动脉瓣畸形，该畸形在成人中的患病率约为1%。男女之比为3-4：1。瓣叶增厚、钙化、粘连或融合而造成狭窄。由于左室排血受阻，左心室压力升高，主动脉压力降低，左心室肥厚并逐渐扩大。 1) 临床特点 瓣上型狭窄者通常合并其他畸形，难以存活到成人期，瓣下型狭窄者，到青春期前大多已形成严重左室流出道梗阻。瓣膜型狭窄者在成年期前一般无症状。二叶式主动脉瓣畸形者，出生后其瓣膜开放、关闭功能大多正常。瓣叶随年龄增长而逐渐纤维化和钙化。40-50岁时，半数左右的病人可发生不同程度的狭窄,狭窄程度随年龄增长进行性加重。临床主要表现为心绞痛、心功能不全、晕厥和猝死。 2) 诊断要点 主动脉瓣区收缩期喷射性杂音，向颈根部传导。第2心音减弱。颈动脉可扪及收缩期震颤。X线可显示左室肥大。心电图典型变为左室肥大伴劳损。超声心动图、左心导管及左室造影可显示狭窄病变的特征，测量跨瓣口压力阶差，可估计狭窄的程度。应与风湿性心脏病主动脉瓣狭窄及梗阻性肥厚型心肌病等相鉴别。3) 治疗 对有症状（心绞痛、晕厥、呼吸困难）者，或虽无症状但跨主动脉瓣口压差50-70mmHg的病人，应考虑外科手术或经导管介入治疗。如系瓣膜型狭窄，且瓣叶无钙化，可采用经导管球囊扩张术或外科主动脉瓣分离术治疗。术后瓣叶可发生钙化，引起再狭窄或合并明显关闭不全。在术后20-25年，35%-45%的病人需要再次手术置换主动脉瓣。对瓣下型狭窄，一般采用外科手术治疗。4) AS与妊娠 妊娠期间血容量增加，而AS患者增加心输出量的能力有限，这使得左室充盈压以及左室收缩压异常升高，加重左室功能不全。同时由于心室肥厚顺应性下降，不能耐受前负荷的下降，因为前负荷下降可导致心输出量显著下降和低血压，而妊娠期间存在诸多可能引起前负荷下降的潜在因素，如妊娠晚期子宫压迫腔静脉、麻醉药物的扩血管作用、围产期体液丢失、分娩过程中的Valsalva动作等均可能使回心血量减少，以上因素使得AS患者妊娠的风险较大8。最近Yap等9回顾分析了35例未行瓣膜置换的先天性AS妇女的58次妊娠，发现最终有53次成功妊娠(91%)，最严重的并发症是心衰(3.8%)和房性心律失常(5.7%)，早产的发生率为13.2%，该研究认为先天性AS妇女总的来说能够耐受妊娠。目前虽无证据表明所有AS妇女均应避免妊娠，但一般来说有症状的AS妇女在外科手术修复前应注意避免妊娠，而且妊娠前无症状的患者也并不意味着能够耐受妊娠过程，因为妊娠中的生理变化即可使跨瓣口压差增加一倍。有人认为预期妊娠应该是AS的手术适应症之一，即使在没有症状的患者。 6. 肺动脉口狭窄 (pulmonic stenosis, PS) 肺动脉口狭窄，可单独存在，也可合并其他心脏畸形。有三种类型：1、瓣膜狭窄型，约占75%；2、漏斗部型，右室流出道肥厚或有隔膜，造成流出道狭窄；3、肺动脉型，肺动脉主干狭窄，可合并分支狭窄。单纯性肺动脉瓣狭窄在成人先天性心脏病中较为常见。由于右心室排血受阻，右室压力增高，可出现右室肥厚，肺动脉压力降低。 1) 临床特点 未经手术或介入治疗的病人，一般可活到成人期。在出现右心衰竭前多无症状。成人轻、中度瓣膜狭窄患者，其狭窄程度并不随年龄增长而加重。严重狭窄者，随着年龄增长，右心室肥厚加重，右室舒张压和右房压升高，可经卵圆形孔发生右向左分流，出现发绀。2) 诊断要点 胸骨左缘第2肋间，响亮、粗糙的收缩期喷射性杂音。多伴有震颤。第2心音分裂，肺动脉瓣成分减弱。可有来自肺动脉的收缩早期喷射音。X线检查示右心室扩大，肺血减少。心电图典型改变为右室肥厚伴劳损。超声心动图可显示狭窄病变的解剖位置和形态，并可估计跨瓣口压力阶差。右心导管检查可测量跨狭窄部位压力阶差，右室造影可显示狭窄病变的特征。应与房间隔缺损、室间隔缺损、原发性肺动脉脉扩张相鉴别。3) 治疗 对瓣膜型狭窄者，如果右心室与肺动脉之间收缩期压力阶差40mmHg者，应考虑采用经导管球囊扩张术或外科手术治疗。这两种治疗方式的近、远期效果均好。术后远期存活率与正常人群相近。4) PS与妊娠 轻中度PS及球囊扩张或外科手术治疗后的PS患者一般能够很好地耐受妊娠。严重PS患者妊娠前可能没有症状，但是妊娠期心脏血流动力学负荷的增加可能导致右心衰竭，房性心律失常及三尖瓣返流，所以严重PS患者妊娠前应当建议其行经导管球囊扩张术。如果妊娠期间症状不断进展严重，也可考虑于妊娠期行球囊扩张术。妊娠期PS一般孕妇及胎儿的预后均较好，最近的一个病例对照研究纳入了17例单纯PS妇女，发现妊娠期间大部分患者病情稳定，有2例出现心功能下降(1例从NYHA I级降至II级，另1例从NYHA II级降至III级)，而且在病例组与对照组之间，轻度PS与重度PS患者之间，胎儿及新生儿的预后并无显著差异10。7. 法洛四联症 (Tetralogy of Fallot) 法洛四联症是成人最常见的发绀型先天性心脏病。包括肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥大等四种畸形或病变。其中肺动脉口狭窄和室间隔缺损为基本病变。若无主动脉骑跨则属于广义或不典型的四联症。如果四联症合并房间隔缺损，又可称为五联症；肺动脉瓣狭窄合并房间隔缺损或卵圆孔未闭称三联症。由于肺动脉口狭窄，右心室排血受阻，右心房压升高，并造成右室肥厚。右心室的血液经室间隔缺损射入主动脉，使体循环动脉血氧饱和度明显下降，病人出现发绀。 1) 临床特点 未经手术治疗的病人，其自然病程主要取决于肺动脉口狭窄的严重程度。严重狭窄者很难存活至成人期。大约25%的病人可活到10岁，11%可活到20岁，6%可活到30岁，仅3%的病人能活到40岁以后。成人患者的临床表现与儿童相似，但缺氧发作较为少见。成年后若合并原发性高血压，将同时增加左、右心室的后负荷。由于体循环阻力增加，肺血液流灌注将获得改善，但可导致右心衰竭。若合并慢性阻塞性肺病，症状将明显加重。常见并发症有脑中卒、脑脓肿、缺氧发作、鼻衄、咯血、感染性心内膜炎及心力衰竭。2) 诊断要点 发绀是本病突发表现，大部分病例出生后数月出现青紫。活动时喜蹲踞也是本病的特征之一。剧烈运动时，可有缺氧发作，表现为突发呼吸困难、青紫加重、神志障碍，严重时可出现晕厥、抽搐。胸骨左缘第2、3肋间收缩期喷射性杂音，以第3肋间最响。 X线检查示肺血减少，肺动脉段凹陷。主动脉影增宽，心尖上翘，构成典型“靴形心”。心电图改变有右室肥厚伴劳损，电轴右偏。超声心动图和右心室造影可显示本病的解剖畸形，右心导管检查可发现右心室压力增高，与肺动脉之间存在明显压力阶差。应与法洛三联症、艾森曼格综合征、三尖瓣下移畸形、永存动脉干、右室双出口等先天性心脏病相鉴别。 3) 治疗 内科治疗 患者因继发性红细胞增多，血粘滞度高，血流变慢，易加重组织缺氧及引起栓塞。因此当腹泻、呕吐、高热时应及时补液，以防脱水。缺氧发作时，应立即给予吸氧、补液、镇静、取屈膝位。静脉注射受体阻滞剂和碳酸氢钠，以解除右室流出道痉挛。外科手术治疗 主张早期手术，由于姑息性手术后再作根治性手术死亡率比一次完成根治性手术高，故应尽早争取一次完成根治手术。早期手术治疗者，30年存活率可达77%-86%，术后远期死亡的原因主要有心力衰竭和严重心律失常。4) 法洛四联症与妊娠 在未经手术治疗的法洛四联症患者，妊娠期间外周血管阻力的下降及心输出量的增加可以加重右向左分流，导致孕妇低氧血症和紫绀恶化，因此妊娠的风险很大，流产的几率高达43%，孕妇死亡率达4%-15%，而且风险随红细胞压积的增加而成比例增加。对于已经外科手术矫正的患者，妊娠的风险降低至接近于一般人群。但是术后的一些残余病变和后遗症，如残余分流、右室流出道梗阻、室性心律失常、肺动脉瓣返流、肺动脉高压、右室功能不全等可增加妊娠并发症的风险。 8三尖瓣下移畸形三尖瓣下移畸形亦称爱勃斯坦畸形(Ebstein anomaly)少见，男女患病率相近。三尖瓣后叶和隔叶下移至右心室，部分右室房化、右心房扩大。合并房间隔缺损或卵圆孔未闭时，右心房血液分流至左心房，可出现发绀。 1) 临床特点 若未合并其他畸形，大多数病人可活到成人期。在青春期前，一般无症状。临床表现主要包括紫绀、呼吸困难和心力衰竭。发绀和心力衰竭是决定预后的重要因素。在50岁以上成人患者中，大约一半有发绀。25%-30%病人合并预激综合征，房室旁路通常位于右侧。可反复发作室上性心动过速，严重者可能引起碎死。2) 诊断要点 三尖瓣区收缩期杂音，第1、2心音分裂。 X线检查示巨大右心房，心电图可有右房肥大表现。超声心动图可显示三尖瓣附着位置下移，右房扩大，三尖瓣返流。右心导管检查可发现右房压力升高。有发绀者应与三尖瓣闭锁和其他紫绀型先天性心脏病鉴别。无发绀者应与扩张型心肌病和心包积液相鉴别。 3) 治疗 外科手术治疗的时间，一般选择在15岁之后尽早施行。对合并房室旁路并伴有反复发作室上性心动过速者，应采用外科手术或经导管射频消融术阻断旁路的传导功能。轻型预后良好，若三尖瓣下移畸形重，心脏进行性扩大，发绀和充血性心力衰竭出现早及反复发作心动过速者预后差。4) 爱勃斯坦畸形与妊娠 大多数爱勃斯坦畸形患者可以耐受妊娠，Connolly等11分析了44例妇女的111次妊娠，发现活胎产85例(76%)，没有出现妊娠相关的并发症，如孕妇死亡、卒中、充血性心衰、严重心律失常及心内膜炎等，但是早产、流产及子代先心病的风险增加，同时出现紫绀的爱勃斯坦畸形患者其新生儿出生体重显著下降。对于病变严重的患者，因右室几乎失去功能，可通过房间隔缺损或未闭卵园孔出现右向左分流而导致紫绀，这些患者妊娠的风险无疑大大增加。9. 艾森曼格综合征(Eisenmenger syndrome) 艾森曼格综合征是一组先天性心脏病发展的后果如先天性ASD、VSD、PDA持续存在，可由原来的左向右分流，由于进行性肺动脉高压发展至器质性肺动脉阻塞性病变，以致出现右向左分流，从无紫绀发展至有紫绀时，即称之为艾森曼格综合征。由于妊娠期间外周血管阻力下降，可以导致右向左分流增加，紫绀以及心衰加重，此外血栓栓塞的危险也增加。毫无疑问，出现艾森曼格综合征的患者妊娠期间孕妇及胎儿的风险均极大，有研究报道孕妇死亡率高达40%，大多数发生于产后第一周，流产率达8%，仅有15%的婴儿足月出生12。艾森曼格综合征仍是为数不多的妊娠禁忌症之一，对这些患者在产前咨询时应强调妊娠的高风险，并建议其采取永久性节育措施避免妊娠，若发现妊娠应尽早终止。参考文献：1. Presbitero P, Somerville J, Stone S, et al. Pregnancy in cyanotic congenital heart disease. Outcome of mother and fetus. Circulation. 1994; 89: 2673-6. 2. Whittemore R, Hobbins JC, Engle MA. Pregnancy and its outcome in women with and without surgical treatment of congenital heart disease. Am J Cardiol. 1982; 50: 641-51. 3. Kron J, Conti JB. Arrhythmias in the pregnant patient: current concepts in evaluation and management. J Interv Card Electrophysiol. 2007; 19: 95-107. 4. Shime J, Mocarski EJ, Hastings D, et al. Congenital heart disease in pregnancy: short- and long-term implications. Am J Obstet Gynecol. 1987; 156: 313-22. 5. Siu SC, Colman JM. Heart disease and pregnancy. Heart. 2001; 85: 710-5. 6. Karamermer Y, Roos-Hesselink JW. Pregnancy and adult congenital heart disease. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2007; 5: 859-69. 7. Beauchesne LM, Connolly HM, Ammash NM, et al. Coarctation of the aorta: outcome of pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 1728-33. 8. Colman JM, Sermer M, Seaward PG, et al. Congenital heart disease in pregnancy. Cardiol Rev. 2000; 8: 166-73. 9. Yap SC, Drenthen W, Pieper PG, et al. Risk of complications during pregnancy in women with congenital aortic stenosis. Int J Cardiol. 2007 May 3; Epub ahead of print 10. Hameed AB, Goodwin TM, Elkayam U. Effect of pulmonary stenosis on pregnancy outcomes-a case-control study. Am Heart J. 2007; 154: 852-4. 11. Connolly HM, Warnes CA. Ebsteins anomaly: outcome of pregnancy. J Am Coll Cardiol. 1994; 23: 1194-8. 12. Yentis SM, Steer PJ, Plaat F. Eisenmengers syndrome in pregnancy: maternal and fetal mortality in the 1990s. Br J Obstet Gynaecol. 1998; 105: 921-2. 13.14