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宫颈癌临床路径
（2009年版）

一、宫颈癌临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为宫颈癌（ICD-10：C53）Ⅰa2期-Ⅱa期
行根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术（ICD-9-CM-3：68.6 /68.7/40.3/40.5）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancer》(FIGO Committee on Gynecologic Oncology，The Third Edition)
1.病史：不规则阴道流血或接触性阴道流血等。
2.妇科检查提示。
3.组织病理学诊断明确。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancer》(FIGO Committee on Gynecologic Oncology，The Third Edition)
1.手术方式：根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术。
2.手术途径：开腹或经腹腔镜。
（四）标准住院日为≤20天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：C53 宫颈癌疾病编码。
2.FIGO分期：Ⅰa2期-Ⅱa期（肿瘤＞4cm，已完成术前辅助治疗者）。
3.符合手术适应证，无手术禁忌证。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2-4天。
1.所必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（4）盆、腹腔超声，胸部X片，心电图。
2.根据病情需要而定：肿瘤标记物（血SCC或血CA125等），盆腔CT或MRI，心、肺功能测定，排泄性尿路造影等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院第3-5天。
1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。
2.术中用药：麻醉常规用药。
3.输血：视术中情况而定。
4.病理：石蜡切片。
（九）术后住院恢复7-14天。
1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规，肝肾功能，电解质等。
2.术后用药：酌情镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。
3.拔除导尿管后需测残余尿量。
4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（十）出院标准。
1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。
2.伤口愈合好。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗，相应延长住院时间，增加治疗费用。
2.术中发现无法行根治性全子宫切除，仅行卵巢移位，术后放疗。
3.术后根据病理需辅助放化疗。
4.出现手术并发症需对症处理。

二、宫颈癌临床路径表单
适用对象：第一诊断为宫颈癌（ICD-10：C53）
行根治性子宫切除手术+腹膜后淋巴结切除术（ICD-9-CM-3：68.6/68.7/40.3/40.5）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤20天
时间
住院第1天
住院第2-4天
住院第3-5天（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 开检查单
□ 上级医师查房与术前评估
□ 初步确定手术方式和日期

□ 上级医师查房
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 完成术前准备与术前评估
□ 术前讨论，确定手术方案
□ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□ 向患者及家属交待病情、围手术期注意事项
□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□ 手术
□ 手术标本常规送石蜡组织病理学检查
□ 术者完成手术记录
□ 完成术后病程记录
□ 上级医师查房
□ 向患者及家属交代病情、术中情况及术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 妇科二级护理常规
□ 饮食
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
□ 血、尿、大便常规
□ 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能，感染性疾病筛查
□ 盆、腹腔超声，胸片，心电图
□ 根据病情需要而定：肿瘤标记物（血SCC或CA125），盆腔CT或MRI，心、肺功能测定，排泄性尿路造影等
长期医嘱：
□ 妇科二级护理常规
□ 饮食
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
□ 术前医嘱：常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下开腹或经腹腔镜行根治性全子宫切除术+腹膜后淋巴结切除术
□ 配血
□ 术前禁食水
□ 阴道准备
□ 肠道准备
□ 导尿包
□ 抗生素
□ 其他特殊医嘱
长期医嘱：
□ 改一级护理
□ 禁食水
□ 引流管
□ 留置导尿管，记尿量
临时医嘱：
□ 今日在全麻或腰硬联合麻醉下开腹或经腹腔镜行根治性全子宫切除术+腹膜后淋巴结切除术
□ 心电监护、吸氧（必要时）
□ 补液、维持水电平衡
□ 酌情使用止吐、止痛药物
□ 其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□ 入院宣教
□ 介绍病房环境、设施和制度
□ 入院护理评估
□ 术前宣教、备皮等术前准备
□ 通知患者22时后禁食水
□ 观察患者病情变化
□ 术后心理与生活护理
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第4-6天
（术后第1日）
住院第5-14天
（术后第2-10日）
住院第15-20天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 观察病情变化
□ 完成病历书写
□ 注意引流
□ 注意观察生命体征等

□ 上级医师查房
□ 完成病历书写
□ 拔除引流管（酌情）
□ 膀胱功能锻炼、拔导尿管（酌情）
□ 复核术后病理，确定是否行辅助治疗
□ 病情告知
□ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院
□ 测残余尿（已拔除导尿管者）
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者交代出院后的注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 流质饮食
□ 留置引流管、记引流量
□ 留置导尿管、记尿量
□ 抗生素
临时医嘱：
□ 换药
□ 酌情使用止吐、止痛药物
□ 补液、维持水电解质平衡
□ 复查血、尿常规、肝肾功
□ 其他特殊医嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 半流质饮食/普食（根据情况）
□ 停引流记量
□ 停抗生素
□ 拔除导尿管（酌情）
临时医嘱：
□ 换药
□ 复查血、尿常规
出院医嘱：
□ 全休6周
□ 膀胱功能锻炼、预约拔除导尿管及测残余尿时间（留置导尿管出院者）
□ 禁盆浴和性生活指导
□ 出院带药
主要
护理
工作
□ 观察患者情况
□ 术后心理与生活护理
□ 指导术后患者功能锻炼
□ 观察患者情况
□ 术后心理与生活护理
□ 指导术后患者功能锻炼
□ 出院宣教
□ 指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
护士
签名

医师
签名

乳腺癌临床路径
（2009版）

一、乳腺癌临床路径标准住院流程
（一）适用对象。第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）
行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）
1. 病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛；
2. 体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等；
3. 辅助检查：彩超和钼靶和/或MRI、乳管镜等；
4. 病理：细针穿刺、Core needle等穿刺或活检诊断。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，
人民军医出版社）
1. 活检+改良根治术：明确乳腺癌患者；
2. 保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者；
3. 其他术式：不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大切除术等；
4．必要时可行前哨淋巴结活检等。
（四）标准住院日为≤18天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD10：C50 乳腺癌疾病编码；
2. 当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）3－5天，所必须的检查项目。
1. 血（尿、便）常规、凝血功能、生化检查（包括电解质、肝功、肾功、血脂）、感染性疾病筛查；
2. 胸部X光片、心电图；
3. 乳腺彩超、钼靶摄片，必要时行核磁、乳管镜检查等；
4. 根据临床需要选做：血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1．预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；
1. 预防性用药时间为术前30分钟；
2. 手术超过3小时加用1次抗菌药物；
4．术后72小时内停止使用抗菌药物。
（八）手术日为入院第 ≤6天。
1. 麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者）；
2. 手术方式：乳腺癌切除术；
3. 手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等；
4. 输血：视术中情况而定；
5. 病理：冰冻、石蜡切片，必要时行FISH法检查；
6. 其他：必要时术后应用镇痛泵。
（九）术后住院恢复≤12 天。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1. 切口愈合好：引流管拔除，切口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无皮瓣坏死（或门诊可处理的皮缘坏死）；
2. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。
（十一）有无变异及原因分析。
1. 有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗；
2. 不能耐受改良根治术的患者，行局部扩大切除术；
3. 希望保乳的乳腺癌患者，不能行常规保乳手术，有条件者可行“I”期再造手术；
4. 行保乳手术时，必须行钼靶或核磁检查以排除多病灶；
5. 术前有条件可行Core needle、麦默通等穿刺活检；
6. 患者其他方面的原因；
7. 本路径仅限手术方面，其他如新辅助化疗（术中化疗、术后辅助化疗）等均未纳入本路径范围。

二、乳腺癌临床路径表单
适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤18 天
时间
住院第1天
住院第2-5天
住院第3-6天（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 交待病情，将“乳腺肿瘤诊疗计划书”交给患者
□ 书写病历
□ 开具化验单
□ 上级医师查房与术前评估
□ 初步确定手术方式和日期
□ 上级医师查房
□ 完成术前准备与术前评估
□ 穿刺活检（视情况而定）
□ 根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行术前讨论，确定手术方案
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□ 向患者及家属交待围手术期注意事项
□ 实施手术
□ 术者完成手术记录
□ 住院医师完成术后病程记录
□ 上级医师查房
□ 向患者及家属交代病情及
术后注意事项

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ Ⅱ级护理
□ 普食
临时医嘱：
□ 血、尿、便常规，凝血功能，生化检查，
□ 感染性疾病筛查
□ 胸部X光片、心电图
□ 乳腺彩超、钼靶摄片
□ 血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等（据临床需要而定）
□ 必要时行乳管镜、核磁检查
长期医嘱：
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
手术医嘱：
在全麻或局麻下行乳腺肿瘤活检术+改良根治术、乳腺癌改良根治术或根治术、乳腺肿瘤保乳术或乳腺癌肿块扩大切除术＋前哨淋巴结活检术；乳腺单纯切除术+/-前哨淋巴结活检术
□ 术前禁食水
□ 预防性抗菌药物应用
□ 一次性导尿（必要时）
长期医嘱：
□ 明日普食
□ 腋窝引流计量
□ 尿管接袋计量（必要时）
临时医嘱：
□ 全麻或局麻术后
□ 心电监护
□ 吸氧
□ 静脉输液
主要护理工作
□入院介绍
□入院评估
□指导患者进行相关辅助检查
□术前准备
□术前宣教（提醒患者术前禁食水）
□心理护理
□观察患者病情变化
□术后生活护理、疼痛护理
□定时巡视病房
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

时间
住院第4-7天（术后第1日）
住院第5-9天
（术后第2-3日）
至住院第18天
（术后第4-12日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房，注意病情变化
□ 住院医师完成常规病历书写
□ 注意引流量
□ 上级医师查房
□ 住院医师完成常规病历书写
□ 根据引流情况明确是否拔除引流管
□ 上级医师查房，进行手术及切口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□ 完成出院记录、并案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 普食
临时医嘱：
□ 止吐（必要时）
□ 止痛（必要时）
□ 停尿管接袋计量
□ 静脉输液（必要时）
长期医嘱：
□ 停引流计量
临时医嘱：
□ 切口换药
出院医嘱：
□ 出院带药
主要
护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 术后生活护理
□ 术后心理护理
□ 术后疼痛护理
□ 指导术后功能锻炼
□ 观察患者病情变化
□ 术后生活护理
□ 术后心理护理
□ 术后指导（功能锻炼等）

□ 指导患者术后康复
□ 出院指导
□ 协助患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

甲状腺癌临床路径
（2011年版）

一、甲状腺癌临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为甲状腺癌（ICD-10：C73）
行甲状腺癌根治手术（ICD-9-CM-3：06.2-06.4伴40.4）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，第1版）、《甲状腺外科》（人民卫生出版社，第1版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，第7版）。
1.症状及体征：颈部肿物，可伴有声音嘶哑或呼吸、吞咽困难，体格检查有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结。
2.影像学检查：主要依靠超声彩色多普勒、放射性核素扫描诊断，CT、MR及SPECT等可提供参考；
3.血清降钙素测定对早期诊断甲状腺髓样癌有十分重要的价值。
4.病理：针吸细胞学诊断或术中冰冻活检。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，第1版）、《甲状腺外科》（人民卫生出版社，第1版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，第7版）。
1.以手术治疗为主，辅助应用核素、甲状腺激素及放射治疗。
2.手术治疗:对于不同病理类型的甲状腺癌应采取不同的手术方式。
（1）乳头状癌、滤泡状癌：甲状腺次全切除（即病灶侧甲状腺叶全切除，对侧甲状腺叶次全切除，峡部全切除）或患侧叶甲状腺全切除+峡部切除；确定双侧腺体内都有甲状腺癌结节时，应作全甲状腺切除术及中央组淋巴结切除术。颈淋巴结肿大并证实为甲状腺癌转移的患者，应进行包括颈部淋巴结清扫术在内的甲状腺癌联合根治手术。病灶相当广泛累及双侧腺体并转移至双侧颈部淋巴结，原发病灶与转移灶相互融合粘连应作全甲状腺切除+双侧颈淋巴结清扫术。
（2）髓样癌：术中如能以冰冻切片确诊为髓样癌，则应作全甲状腺切除。
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:C73甲状腺癌的疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；
（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线检查；
（4）甲状腺功能检查、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血清降钙素；
（5）甲状腺同位素扫描、甲状腺及颈部淋巴结B超；
（6）请耳鼻喉科会诊了解声带情况。
2.根据患者病情可选择：
（1）气管正侧位；
（2）肺功能、超声心动图检查和血气分析等；
（3）CT检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。通常不需预防用抗菌药物。如果手术范围大、时间长、污染机会增加可考虑预防性使用抗菌药物，使用第一代头孢菌素。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
（八）手术日为入院第4-7天。
1.麻醉方式：气管内全麻、局麻或颈丛麻醉。
2.手术方式：根据甲状腺癌的组织学类型选择甲状腺癌手术。
3.术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物（晶体、胶体）。
4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
5.病理学检查：术中行冰冻病理学检查，术后行石蜡切片病理学检查。
（九）术后住院恢复4-10天。
1.生命体征监测，严密观察有无出血等并发症发生。
2.根据病情，按照《国家基本药物》目录选择使用喷喉、止血药、补液等治疗，时间1-2 天（视具体情况而定）。
3.根据病情，尽早拔除尿管、引流管。
4.实验室检查：必要时复查血常规、血生化等。
（十）出院标准。
1.无切口感染、引流管拔除。
2.生命体征平稳，可自由活动。
3.饮食恢复，无需静脉补液。
4.无需要住院处理的其它并发症或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1. 术前分期不准确者，术中可根据探查结果改变术式。
2. 根据临床分期和术中情况决定是否术后131I放射治疗。
3. 术后出现并发症需要进行相关的诊断和治疗。

二、甲状腺恶性肿瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断甲状腺恶性肿瘤（ ICD-10：C73）
行甲状腺恶性肿瘤根治术（ICD-9-CM-3：06.2-06.4伴40.4）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天
日期
住院第1天
住院第2-5天
住院第3-6天（手术前1天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 将“甲状腺恶性肿瘤诊疗计划书”交给患者
□ 询问病史及体格检查
□ 完成住院病历和首次病程记录书写
□ 开化验单以及检查单
□ 上级医师查房与术前评估
□ 初步确定诊治方案和特殊检查项目
□ 上级医师查房
□ 完成术前准备与术前评估
□ 根据体检、B超、CT结果等，术前讨论，确定治疗方案
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 申请手术及开手术医嘱
□ 住院医师完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等
□ 完成术前总结、手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等
□ 向患者及家属交代病情及手 术安排，围手术期注意事项
□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 外科二级护理常规
□ 饮食 (依据患者情况定）
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、便常规 +潜血
□ 凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查
□ 甲状腺功能、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血清降钙素
□ 心电图、胸片
□ 甲状腺B超，甲状腺核素扫描、
□ 气管正侧位、肺功能、超声心动图（视患者情况而定）
□ 耳鼻喉科会诊了解声带
□ 必要时行CT检查
长期医嘱：
□ 患者既往基础用药

临时医嘱：
□ 会诊单

长期医嘱：
□ 患者既往基础用药

临时医嘱：
□ 术前医嘱：
□ 1)常规准备明日在气管内麻醉下行甲状腺手术
□ 2)备皮
□ 3)术前禁食6小时、禁饮2小时
□ 4)麻醉前用药
□ 5)备血
□ 术中特殊用药带药
□ 带影像学资料入手术室
□ 预约ICU（视情况而定）
主要
护理
工作
□ 介绍环境
□ 入院评估
□ 饮食：普食
□ 指导患者相关检查的配合
□ 心理支持

□ 静脉抽血
□ 患者活动：无限制
□ 饮食：普食
□ 术前指导及皮肤清洁
□ 心理支持

□ 患者活动：无限制
□ 饮食：术前晚禁食、禁饮
□ 告知患者及家属术前流程及注意事项
□ 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物
□ 术前手术物品准备
□ 心理支持（患者及家属）
病情
变异
记录
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第4-7天（手术日）
住院第5-8天
（术后第1天）
术前与术中
术后
主
要
诊
疗
工
作
□ 陪送患者入手术室
□ 麻醉准备，监测生命体征
□ 施行手术
□ 保持各引流管通畅
□ 术中行冰冻病理学检查，术终常规病理学检查
□ 麻醉医师完成麻醉记录
□ 完成术后首次病程记录
□ 完成手术记录
□ 向患者及家属说明手术情况
□ 上级医师查房
□ 观察病情变化，包括颈部、耳前叩击征及声音情况等
□ 观察引流量和性状，视引流情况拔除颈部引流管及尿管
□ 检查手术切口，更换敷料
□ 分析实验室检验结果
□ 维持水电解质平衡
□ 住院医师完成常规病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 甲状腺癌常规护理
□ 禁食

临时医嘱：
□ 必要时应用抗菌药物
□ 术中冰冻检查

长期医嘱：
□ 甲状腺癌切除术后常规护理
□ 一级护理
□ 禁食
□ 常规雾化吸入Bid
□ 颈部切口引流接负压袋吸引并记量
□ 尿管接尿袋（视手术时间而定）
□ 化痰药
□ 预防性抗菌药物使用（视情况而定）
临时医嘱：
□ 吸氧
□ 床边备气管切开包
□ 血常规及生化检查（必要时）
长期医嘱：（参见左列）
□ 甲状腺癌根治术后常规护理
□ 一级护理
□ 半流食
□ 常规雾化吸入Bid
□ 化痰药
□ 无感染证据时停抗菌药物
□ 患者既往基础用药

临时医嘱：
□ 适当补充葡萄糖液和生理盐水液体支持
□ 切口换药，视情况拔除引流
□ 拔除尿管

主要
护理
工作
□ 健康教育
□ 饮食：术晨禁食禁饮
□ 告知患者及家属术前流程及注意事项
□ 指导术前注射用药后注意事项
□ 陪送患者入手术室
□ 术中按需留置尿管
□ 心理支持（患者及家属）
□ 体位与活动：平卧，去枕6小时，协助改变体位（半坐卧位）
□ 按医嘱吸氧、禁食、禁饮
□ 密切观察患者情况
□ 疼痛护理
□ 留置管道护理及指导
□ 心理支持（患者及家属）
□ 静脉抽血
□ 体位：协助改变体位（取斜坡卧位）
□ 密切观察患者情况
□ 疼痛护理
□ 留置管道护理及指导（尿管、颈部引流管）
□ 遵医嘱拔除尿管
□ 饮食指导
□ 生活护理（一级护理）
□ 心理支持
病情
变异
记录
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第6-9天
（术后第2-4天）
住院第7-13天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 观察病情变化，包括颈部、耳前叩击征及声音情况等
□ 观察引流量和颜色而决定是否拔除引流管
□ 更改护理级别
□ 住院医师完成常规病程记录
□ 必要时予相关特殊检查
□ 上级医师查房
□ 切口拆线
□ 明确是否符合出院标准
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 通知出入院处
□ 通知患者及家属
□ 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等
□ 出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者
重
点
医
嘱
长期医嘱：（参见前一天）
□ 二或三级护理（视情况）
□ 半流至普食
□ 患者既往基础用药

临时医嘱：
□ 补充进食不足的液体支持
□ 切口换药
□ 并发症处理（必要时）
长期医嘱：
□ 患者既往基础用药

临时医嘱：
□ 切口拆线

出院医嘱：
□ 出院后相关用药

主要
护理
工作
□ 体位：指导患者下床活动及颈部活动
□ 观察患者病情变化
□ 指导饮食
□ 疼痛护理
□ 生活护理（二级护理）
□ 心理支持
□ 指导对疾病的认识、后续治疗及日常保健
□ 指导按时服药
□ 指导作息、饮食及活动
□ 指导复诊时间
□ 办理出院手续指导等

病情
变异
记录
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

慢性胆囊炎临床路径
（2011年版）

一、慢性胆囊炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10： K80.1/K81.1）
行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3：51.23）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，第7版）。
1.症状：右上腹持续性隐痛或胀痛，可放射到右肩胛区，高脂餐后加剧；反复发作的胃灼热，嗳气，返酸，腹胀，恶心等消化不良症状。
2.体征：部分患者有胆囊点的压痛或叩击痛。
3.实验室检查：白细胞计数可不升高，少数患者转氨酶升高。
4.影像学检查：B超检查可明确诊断，合并胆囊结石且发生过黄疸、胰腺炎的患者应行MRCP或CT等检查了解胆总管情况。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，第7版）。
拟行腹腔镜胆囊切除术。
（四）标准住院日为6-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.1/K81.1慢性胆囊炎或合并胆囊结石疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2天（指工作日）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规﹢潜血；
（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、血型；
（3）腹部超声；
（4）心电图、胸部X线平片。
2.根据患者病情选择的检查项目：消化肿瘤标志物（CEA﹑CA199）、MRCP或上腹部CT、血气分析、肺功能、超声心动图检查。
（七）抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。可考虑使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
（八）手术日为入院第3天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
2.手术方式：腹腔镜胆囊切除术。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。
（九）术后住院恢复3-4天。
1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。
2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。
4.术后饮食指导。
（十）出院标准。
1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。
2.恢复肛门排气排便，可进半流食，可以自由活动，无明显腹部体征。
3.实验室检查基本正常。
4.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门诊拆线。
（十一）变异及原因分析。
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。
2.术中发现胆管癌、肝癌，则进入相应路径。
4.术后出现并发症（胆漏、出血等）的患者，住院时间延长，费用增加。
5.合并不可逆转的凝血酶原时间异常。

二、慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除的临床路径
适用对象：第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10：K80.1/K81.1）
行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3： 51.23）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6-7天
日期
住院第1天
住院第2天（手术准备日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史与体格检查
□ 完成住院病历和首次病程记录
□ 开具检查检验单
□ 上级医师查房
□ 初步确定诊治方案和特殊检查项目

□ 上级医师查房
□ 手术医嘱
□ 完成术前准备与术前评估
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等
□ 完成术前总结
□ 向患者及家属交待围手术期注意事项
□ 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 外科护理常规
□ 二或三级护理
□ 饮食：根据患者情况而定
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
□ 血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血
□ 凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查
□ 心电图、胸部X线平片
□ 腹部B超
□ 必要时上腹部CT
□ 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、
长期医嘱：
□ 外科护理常规
□ 二或三级护理
□ 饮食：根据患者情况而定
□ 患者既往基础用药
□ 其它相关治疗
临时医嘱
□ 术前医嘱：
□ 拟明日全麻下行LC术
□ 备皮
□ 术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时
□ 药物过敏皮肤试验
□ 麻醉前用药（术前30min）
□ 术前留置胃管和尿管
□ 术中特殊用药带药
□ 带影像学资料入手术室
主要
护理
工作
□ 介绍病房环境、设施及设备
□ 入院护理评估
□ 健康教育
□ 患者活动：无限制
□ 饮食：半流或全流
□ 执行入院后医嘱
□ 心理支持
□ 指导进行相关检查等
□ 静脉采血
□ 患者活动：无限制
□ 饮食：禁食（术前常规禁食6小时、禁饮2小时）
□ 静脉抽血
□ 备皮、配血、胃肠道准备、药敏试验等
□ 健康教育、心理支持、卫生知识及手术知识宣教
□ 饮食：术前禁食禁饮
□ 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物
□ 告知患者及家属术前流程及注意事项
□ 术前手术物品准备
□ 促进睡眠（环境、药物）
病情变异记录
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第3天（手术日）
术前、术中
术后
主要
诊疗
工作
□ 送患者入手术室
□ 麻醉准备，监测生命体征
□ 施行手术
□ 保持各引流管通畅
□ 解剖标本，送病理检查
□ 麻醉医师完成麻醉记录
□ 完成术后首次病程记录
□ 完成手术记录
□ 向患者及家属说明手术情况
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 慢性胆囊炎常规护理
□ 一级护理
□ 禁食

临时医嘱：
□ 术前0.5小时使用抗菌药物
□ 液体治疗
□ 相应治疗（视情况）
长期医嘱：
□ 胆囊切除术后常规护理
□ 一级护理
□ 禁食
□ 监测生命体征
□ 记录24小时液体出入量
□ 常规雾化吸入Bid
□ 胃管接负压瓶吸引并记量（视情况）
□ 尿管接尿袋记尿量
□ 预防性抗菌药物使用
□ 监测血糖（视情况）
□ 必要时测定中心静脉压
□ 必要时使用制酸剂
临时医嘱：
□ 吸氧
□ 液体治疗
□ 必要时查血尿淀粉酶、