调脂治疗的重点与难点问题.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,调脂治疗的重点与难点问题,北京协和医院,张抒扬,长城国际心脏病学会议,www.gw-icc.org/,未经长城国际心脏病学会议组委会许可,任何组织和个人不得任意修改本,PPT,幻灯片,.,该课件发布于心血管网,et al,Circulation 2002;106:804-808.,不稳定斑块,稳定斑块,Unstable Plaque,Lipid core,Stable Plaque,Lipid core,Fibrous cap,Inflammatory cells,Fewerinflammatory cells,Fibrous cap,NCEPATP III,新报告强调,:,高危病人强化降脂,190,mg/dL,(160-190,mg/dL；,可选考虑降,LDL,药物,160,mg/dL,160,mg/dL,低危：01危险因素,160,mg/dL,130,mg/dL,130,mg/dL,中等风险：2危险因素（10年风险10%）,130,mg/dL,(100-129md/dL;,可选考虑药物),130,mg/dL#,130,mg/dL,(,可选目标：,100,mg/dL,),中等高危：2危险因素（10年风险1020）,100,mg/dL,(100mg/dL;,可选考虑药物),100,mg/dL#,100,mg/dL,(,可选目标：,20%）,考虑药物治疗,开始,TLC,LDL-C,目标,风险类别,#对于高危和中等高危患者，只要存在生活方式相关的危险因素，就应考虑,TLC，,而无论,LDL,水平如何,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,NCEP,新报告提示：强化治疗降胆固醇治疗的新趋势,极高危病人,可以选择的,LDL-C,目标为,70mg/dL(1.8 mmol/L),当在,高危或中等高危患者,使用降,LDL,药物治疗时，建议治疗强度,至少,应达到,将,LDL-C,水平降低,30,40,（标准剂量）。,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,在,AMI24,小时内用他汀可使早期死亡率减半,国家心肌梗死注册,300823,例,AMI,病人,根据病人服用他汀情况,将病人分为四组,:,1,组,:AMI,入院前接受他汀治疗,入院后仍继续,(17118,人,),2,组,:,在入院,24,小时内新开始他汀治疗,(21978,人,),3,组,:,未早期接受他汀治疗,(126128,人,),4,组,:,中断他汀治疗,(9411,人,),比较各组病人住院期间事件的发生率,死亡危险,:1,组,:5.3%2,组,:4.0%,3,组,:15.4%4,组,:16.5%,早期应用能够他汀心源性性休克、心律失常、心脏停搏以及心脏破裂的危险性也降低,可能机制：减少在缺血心肌的炎症细胞聚集、氧化应激和单核细胞附着等,Am J Cardiol 2005,96:611,高危患者（,ACS,）,早期强化他汀治疗的意义,1),稳定斑块,2),逆转斑块,3),减少心血管事件,作用主要源于他汀降低,LDL-C,的作用，部分源于抗炎、抗氧化、抗栓作用。,GAIN,（德国阿托伐他汀,IVUS,）研究,131,名,PCI,后患者随机接受阿托伐他汀,20-80mg/,日与常规治疗一年,阿托伐他汀,LDL-C,降低,42%(,平均剂量,36mg/,天），常规治疗组降低,16%,阿托伐他汀组斑块体积缩小，而且,hyperechogenicity,（高回声）指数增加,（提示斑块密度和纤维组织增加）,Schartl M et al,Circulation 2001;104:387-392.,Peter Libby et al,Am J cadiol 2003;91(suppl):4B-8B.,Plaque Volume,Hyperechogenicity,Hypoechogenicity,p,=NS,p,=.02,p,=NS,“立普妥组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变，而这种改变可能减少斑块破裂的风险,.”,GAIN,研究显示：立普妥能够延缓斑块的进展和稳定斑块,（,3D IVUS),Source:Schartle M,Circulation,.2001;104:387-392.,治疗,12,月后的改变,(%),Atorvastatin,Usual Care,立普妥组：,LDL-C,，,155,86mg/dL,常规治疗组：,LDL-C,，,166140mg/dL,阿托伐他汀,(,立普妥,)20mg,逆转斑块进展,Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-68,ESTABLISH,研究,:ACS,病人早期他汀治疗,(,日本,),6,个月间平均百分比改变,p,6,个月,稳定,CAD,一级预防,二级预防,Schwartz GG,et al.Am J Cardiol,1998;,81,:578581.,随访时间:,1,5.0年,;,2,6.1,年;,3,5.4年,.,MIRACL,结果,：,阿托伐他汀（立普妥）强化治疗仅,16,周即显著减少心血管事件,P=0.048,阿托伐他汀,80,mg,安慰剂,0,5,10,15,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间,(,周),16,累积事件发生率（）,主要终点事件发生率,Schwartz GG,ET AL.JAMA.2001 Apr 4;285(13):1711-8.,曲线在,1,个月就分离,立普妥,80mg,组：,124,（,3.2,）,72,（,1.9,）,安慰剂组：,124,（,3.2,）,135,（,3.5,）,患者群：,N:3086,患者有不稳定性 心绞痛或非,Q,波急 性心肌梗死,入院后24-96小时内随机分组,PR,avastatin,O,r,A,tor,V,astatin,E,va,l,uation,and,I,nfection,T,herapy,(TIMI 22),普伐他汀、阿托伐他汀治疗评估和抗感染治疗,Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10,PROVE IT,结果,:,阿托伐他汀（立普妥）强化治疗组主要终点,16%,0,死亡或主要心血管事件（）,20,25,30,15,10,5,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,随访月数,16,P=0.005,立普妥,80mg,降至,62 mg/dL,普伐他汀,40mg,降至,95mg/dL,Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.,曲线很早就分离，并且获益持续到研究结束,PROVE-IT,研究结果,30,天,90,天,180,天,随访结束,危险性降低,17,18,14,16,0.5,0.75,1.0,1.25,1.5,阿托伐他汀更好,普伐他汀更好,Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.,阿托伐他汀,(,立普妥,),强效降脂在,30,天时即可出现临床获益,早期、持续地降低,LDL,-,C,至显著低于目前治疗目标值的水平,（立普妥,组：,LDL-C,中位数水平降至62,mg/dl,）能使这些患者获益。,2004,年8月,ESC,会议上公布了,A to Z,研究,Z,部分的结果,支持高危病人强化降脂,不同他汀的强化降脂疗效和安全性可能存有差异,未达显著性，但有趋势（降低11）,0,15,20,10,5,0,4,8,12,16,20,24,患者数,辛伐他汀,40/80mg/d,安慰剂辛伐他汀,20mg/d,2265,2039,1950,1855,1632,1377,1020,2232,2004,1904,1808,1571,1331,979,累积事件发生率,（）,HR=0.89,（,95,CI,，,0.76-1.04,）；,P=0.14,安慰剂辛伐他汀,20mg/d,辛伐他汀,40/80mg/d,de Lemos JA,et al.JAMA.2004;292:1307-1316,RR=16.7%,RR=14.4%,一级终点,(CV,死亡,MI,再发,ACS,卒中,),对,ACS,患者强化降脂研究的比较,0,0,9,肌病事件,16,NA,11,研究后期,&,18,16,*,0,*,研究早期,事件降低（）,38,34,17,对照组间,C-RP,降低差值（）,28,NA,15,研究后期,33,63,62,研究早期*,对照组间,LDL-C,降低差值,(mg/dl),4162,3086,4497,进入随机分组的患者数,PROVE IT,3,MIRACL,2,A to Z,1,*随机分组后,120,天测量，,随机分组后,90,天测量，,&,研究结束时测量，,CK,升高超过,10,倍正常上限,1,de Lemos JA,et al.JAMA.2004;292:1307-1316.,2,Kindy S,et al.Circulation.2003;108:1560-1566.,3,Cannon CP,et al.N Engl J Med.2004;350:1495-1504.,ACS,患者早期强化他汀治疗的意义,ACS,患者常常有多个不稳定斑块,强化他汀治疗可稳定斑块、降低再发事件、阻断,/,逆转斑块进展,其作用主要来源于他汀降低,LDL-C,的作用，部分来源与其抗炎、抗氧化、抗栓，达到稳定斑块作用,Schwartz et al,A Heart J,.2005;149:377-340.,相对危险性下降,RIKS-HIA-Cox,回归分析他汀及,/,或,14,天内进行血管再通术比较,心梗后的死亡率,(14-365,天，,n=19,305),400,400,300,300,200,200,100,100,0,0,Cumulative probability of death,Cumulative probability of death,.05,.05,.04,.04,.03,.03,.02,.02,.01,.01,0.00,0.00,None(12,313),只有他汀治疗,(4,707),14天内进行血管再通术,(1,525),14,天内进行血管再通术,他汀治疗*(,760),34%,(p0.001),46%,(p0.001),64%,(p0.001),Adapted from Stenestrand U et al,JAMA,2001;285(4):430-436;Stenestrand U et al XXII European Society of Cardiology Annual Congress.Amsterdam,August 2630,2000.,(,天,),1,、糖尿病患者调脂治疗,2,、特殊性脂质异常的处理,3,、他汀类药物的安全性问题,4,、联合用药中的问题,5,、提升治疗达标率,二、调脂治疗的难点,难点,1,、糖尿病血脂异常的处理,（高,TG/,低,HDL,C,）,治疗的首要目标是降低,LDL-C,减轻体重，增加体力活动,(,如果存在代谢综合征,),非,HDL-C,是治疗的次级目标,(,如,TG,2.3mmol/L,200 mg/dl),可考虑应用贝特或烟酸类,(,对于冠心病或冠心病等危症,),难点,2.1,甘油三酯轻中度升高的处理,TG,200 499mg/dL(2.265.63mmol/L),主要目标：,LDL-C,达标,非,-HDL,胆固醇,:,次级目标,非,-HDL,胆固醇,=VLDL-C+LDL-C=(,总胆固醇,HDL-C),非,-HDL,胆固醇目标值,:LDL-C,目标值,+30 mg/dL,NCEP,Adult Treatment Panel III.,JAMA,.2001;285:2486-2497.,难点,2.2,甘油三酯极度升高的处理,NCEP,Adult Treatment Panel III.,JAMA,.2001;285:2486-2497.,治疗极高,TG,500 mg/dL(5.64mmol/L),治疗的目标,:,预防急性胰腺炎,通常需服用贝特类或烟酸类尽快降低,TG,难点,2.3,低,HDL-C,患者的处理,HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L),的处理,治疗的首要目标是,LDL-C,达标,减轻体重，增加体力活动,(,如果存在代谢综合征,),非,-HDL-C,是治疗的次级目标,(,如果,TG,200 mg/dL),可考虑他汀类合用贝特类或烟酸类,(,对于冠心病或冠心病等危症,),NCEP,Adult Treatment Panel III.,JAMA,.2001;285:2486-2497.,难点3.他汀类药物的安全性问题,他汀类药物不会增加癌症的发生率,(Am J Med.2001;110:716-723),不会增加其他非心血管疾病,常见的不良反应：,消化道症状,(,恶心、腹胀等）,严重的少见不良反应：,转氨酶升高,(2%),肌病（,1/1000,）,横纹肌溶解症（,12/10,万患者，2.0mg/dL),避免与如下药物同用,环孢霉素,依曲康唑，酮康唑,红霉素，克拉霉素,蛋白酶抑制剂,胺碘酮,维拉帕米,避免用于,70,岁老年人，特别是女性,不与吉非贝齐合用,难点5、临床实践中如何提高降脂达标率,1.根据指南的建议为不同危险分层的患者设定相应的,LDL-C,靶目标值,特别要注意,中高危患者的降脂幅度至少达到30-40%,2.,选择有效的药物，有效的剂量 3.选择安全性高的药物，坚持长期治疗,在,164,个临床试验中他汀类药物降脂疗效对比治疗前后,LDL-C,的降低百分比,每日剂量,(mg),他汀,5,10,20,40,80,阿托伐他汀,31%,37%,43%,49%,55%,氟伐他汀,10%,15%,21%,27%,33%,洛伐他汀,-,21%,29%,37%,45%,普伐他汀,15%,20%,24%,29%,33%,辛伐他汀,23%,27%,32%,37%,42%,BMJ 2003:326;1-7,治疗组,24,000,人 安慰剂组,14,000,人,长期,强化治疗给病人带来更大的获益,试验时间,LDL-C,降低,(mmol/),0.5(0.2-0.7),1.0(0.8-1.4),1.5,P,值,第,1-2,年,6,19,33,0.015,第,3-5,年,19,31,50,0.001,第,6,年后,21,30,52,0.026,58,项他汀临床试验（治疗者,76359,；安慰者,71962,）显示,LDL-C,降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（,%,）越多,Law MR.BMJ,2003;326:1423,总结,动脉粥样硬化是慢性、进展性病变，斑块破裂、血栓形成是,ACS,发生的主要原因，作为极高危患者，,ACS,病人常有多个不稳定斑块。,对高危患者早期、强化、长期他汀治疗能够稳定斑块，阻断、逆转动脉粥样硬化的进展。,总结,介入治疗可以解决局部的狭窄，与他汀早期、强化治疗结合，可以给病人带来更大的获益，减少血管重建的再次需要、减少事件发生及降低死亡。,他汀总的安全性良好，但不同他汀安全性及降脂强度上有不同；他汀使用中需注意监测安全性指标和血脂，如,CPK/ALT,和,LDL-C,。,提高治疗的达标率。,谢,谢,!,