蔡连香从“冲任”论治妇科疾病经验探撷.pdf

【临证验案】蔡连香从“冲任”论治妇科疾病经验探撷刘辉艳,辛雪艳,朱馥丽,蔡连香,黄欲晓(中国中医科学院西苑医院,北京 100091)摘要:冲、任,对于女子的经、带、胎、产起着维持作用,冲任虚损是造成女子生理功能改变和某些妇科病的病理基础,冲任理论是中医妇科学基础理论之一。根据妇科疾病特殊的病位、发病规律和病理机制,蔡连香教授认为妇科病的治疗应重视“冲任”的辨证,总结了有“滋冲任”“强冲任”“调冲任”“固冲任”“通利冲任”的“冲任”辨证治疗方案,临床辨证用药层次分明,疗效显著。本文总结了蔡连香教授“冲任”理论的相关思想,并从选方用药等方面阐明蔡连香从“冲任”论治妇科疾病的经验。关键词:冲任;蔡连香;妇科疾病;名医经验;辨证论治 中图分类号:R249.2 文献标识码:A 文章编号:1006-3250(2023)08-1369-04基金项目:北京中医药薪火传承“3+3”工程项目(020460004)作者简介:刘辉艳(1987-),女,主治医师,从事中医妇科学的基础与临床研究。通讯作者:黄欲晓(1969-),女,主任医师,博士研究生导师,从事卵巢储备功能减退疾病的研究,E-mail:hyx12386 。冲、任在维系胞宫的机能,调节妇女月经的运行,护育维持胎孕等诸方面都起着重要的作用。素问上古天真论篇言“二七,而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”。指出天癸、任脉、冲脉与女子月经、生育的重要关系。女子必须在肾气盛,天癸至,任通冲盛,脏腑功能正常,气血充足的情况下,正常的月经、生育功能才能完成。徐灵胎医学源流论妇科论曰“凡治妇人,必先明冲任之脉此皆明于冲任之故,则本源洞悉,而后所生之病,千条万绪,以可知其所以起”1。陈自明妇人大全良方说“凡妇人三十六种病,皆由子脏发冷热,劳损而挟带下,起于胞内也。是故冲任之脉,为十二经之会海。妇人之病,皆见手少阴、太阳之经而候之”2。可见,冲任与女子的生理、病理变化,临床的辨证和治疗都有密切关系。冲任辨证应该是中医妇科临床辨证的核心,冲任理论应该是中医妇科学基础理论的一个重要组成部分。但历代医家对冲任理论的具体内容并无系统的说明,以至于冲任理论的临床应用不足,使该理论在妇科领域尚未能发挥其应有的作用。目前临床上从冲任辨证论治的经验也不甚多,亟须我们整理研究和探讨。1 冲任理论概述冲脉:冲有冲要、要道之意,是十二经气血汇集之所,故有“冲为十二经之海”“冲为血海”之说。其经脉从胞中起,上行会集十二经脉于脊里。浮于外之经起于气街挟脐两侧上行,会于咽喉,环绕口唇;其后行者沿腹腔后壁,上行于脊柱内。下出于会阴,沿股内侧下行到大趾间。又与胃经的气冲交会,与脾经会于公孙穴。冲脉病证如素问骨空论篇曰“冲脉为病,逆气里急”。主要表现为冲气上逆、胸胁胀满、少腹拘急疼痛等症。任脉:任有妊养、担任之意。三阴经经脉均会于任脉,故任脉主一身之阴。凡精血、津液皆为任脉所主,故称“阴脉之海”,任主胞胎,为妊养之本。其经脉起于会阴,循胸腹中线至下唇中央,环绕口唇,经鼻翼两旁,上至眼眶下(承泣穴),交于足阳明经。其分支由胞中贯脊,向上循行于背部。任脉病证如素问骨空论篇曰“任脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕聚”。主要表现为:疝气、带下、癥瘕、月经不调、胎动不安、经闭不孕等病证。冲、任二脉特殊的经脉循行路线和生理功能,决定了二者对维系女性经、带、胎、产的正常功能具有决定性地位。冲任二脉,系血之所以生,而胎之所由系,而妇科疾病发生的原因虽然很多,但无论是外感六淫或内伤七情、饮食劳倦、房室不节,抑或脏腑功能失常,气血失调等,只有影响到冲任功能时,方可引起各种妇科疾病3。2 蔡连香教授对冲任治疗理论的认识蔡连香极其重视冲任二脉的地位,认为妇科病的治疗首重冲任,冲任辨证应该是妇科病诊治的纲要,从冲任立论,根据冲任受损的不同特点,调整治法和用药。针对不同妇科病种病因病机的不同,有滋冲任、强冲任、调冲任、固冲任、通利冲任之别,在妇科病常规辨证论治的基础上,开拓了一条新的诊疗思路4。兹撷取蔡连香一部分临床经验以探窥一二。2.1 滋冲任“冲为血海”原出于灵枢海论,是说冲脉具96312023 年 8 月第 29 卷第 8 期Aug 2023 Vol.29.No.8 中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine有主宰“血海”的功能。冲脉盛则血海充盈,月经应时而下,冲脉亏损血海空虚,出现月经过少、月经失调等症。素问上古天真论篇曰“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”。说明冲脉主导生殖的功能。故张景岳谓“冲脉为月经之本也。然血气之化,由于水谷,水谷盛则血气亦盛”5。冲脉为“五脏六腑之海”,统帅和调节气血。当脏腑气血有余时,冲脉能加以贮存;而气血不足时,冲脉又能给予灌注和补充,以维持人体各组织器官正常生理活动所需。故冲脉可作为人体血海储存和调蓄的通道,若精血不足,冲任虚损可直接影响男女的生殖机能。冲任二脉“不能独行经”,总依赖脏腑之功能,其中与肝肾关系最为密切。肝藏血,肾藏精,乙癸同源。当肾虚精亏时,肝无血藏,肝虚血少则精无所生。故肝肾亏虚,精血不足,致冲任失养,在女子可见血海空虚的临床征象如:经少色淡、行经错后,甚则经闭不孕,或胎元失养导致滑胎半产等。故滋冲任,即滋补肝肾之精血。临床常用来治疗卵巢早衰、肾虚不孕、月经过少、闭经的患者。临床冲任不足,精衰血少的征象常见有:眼花耳聋、头晕耳鸣,健忘失眠、精神恍惚,齿摇发脱,腰酸脚软,形容憔悴,不耐疲劳等;或虚热往来、自汗盗汗,或口燥舌干等精髓内亏,津液枯涸之证。在治则上蔡连香常用“补肾健脾疏肝,滋冲任”“补肾健脾,益气养血,滋冲任”“补肾养血,益气通络,滋冲任”“补肾填精,益气滋冲任”“补益肝肾,养血调经,滋冲任”“益气健脾,补肾养血,滋冲任”等。蔡连香临证中常选用养精种玉汤、左归丸、归肾丸加减。常用药物有:熟地黄、山药、山萸肉、枸杞、牛膝、菟丝子等壮水之主,培肾之元阴;其中重用熟地黄滋肾益精;枸杞子补肾益精、养肝明目;菟丝子性平补肾;又佐山茱萸养肝滋肾、涩精敛汗,山药补脾益阴、滋肾固精,牛膝益肝肾、强腰膝。当归、白芍、丹参等补冲任之血;加用血肉有情、厚味胶质之品,如鹿角胶、龟甲胶、紫河车、鹿茸等,以峻补精髓,填养奇经,滋养冲任。2.2 强冲任强冲任适应于疾病轻,临床无明显客观指标,或欲备孕者,或复发性流产,或不明原因的不孕等冲任偏弱者。冲任不强多表现为婚久不孕,月经或先期或后期,或月经量少,或伴经前乳胀等。凡胎孕,肾虚是根本,肾脾两虚、气血不足是重要原因。在治则上蔡连香常用到“补益脾肾,养血安神,强冲任”“补肾填精,养血强冲任”“补肾养血,健脾强冲任”“补肾养血,疏肝健脾,强冲任”等。采用补肾健脾、益气养血、强冲任法治疗,治疗三个月后机体脏腑气血充盛,肾气盛,脾气实,而后受孕,则胎元结实,不致轻易滑胎。强冲任蔡连香常用经验方调经助孕汤治疗。选药常用菟丝子、覆盆子、枸杞子、五味子、女贞子、醋龟甲、淫羊藿、紫河车、山药、黄精、当归、白芍、熟地黄、山茱萸、香附、柴胡、苏梗等。方中枸杞子、菟丝子补肾精,壮阳道;覆盆子养真阴,固精关;五味子补肾水,益肺气,止遗泄;女贞子补益肾阴,有拟雌激素样作用。当归、地黄、白芍为四物汤加减,养肝血;加山萸肉、黄精、山药增强补肾益肝的作用,柴胡、香附、苏梗疏肝理气解郁;紫河车温肾补精,益气养血,可增强机体抵抗力,也能产生雌激素及孕激素样作用。淫羊藿补肾助阳,促进黄体功能,可调整内分泌而助孕。另外,酌加花类药如白梅花、玫瑰花可调达肝气,调经助孕。临床加减:伴肾阳不足,加巴戟天、鹿角胶;脾虚明显,加莲子肉、白术;气虚加党参、黄芪;月经先期,加旱莲草、阿胶;月经后期,加龟板、补骨脂、鸡血藤;月经过少,加鸡血藤、泽兰;乳胀明显,加鹿角霜、郁金等。2.3 调冲任冲脉为血海、五脏六腑之海、经脉之海,为人身气血运行的要冲,属阳,主泄。任,妊也,为阴脉之海,主一身之阴液,为妇人生养之本,属阴,主藏6。冲任功能失调,即机体阴阳功能的失衡,临床多以月经周期、经量的变化为主要表现,并伴有阴阳失调的临床综合征。与多囊卵巢综合征、围绝经期综合征、月经周期紊乱、排卵障碍性相关不孕的发病直接相关。如围绝经期综合征妇女在绝经期前后,围绕月经紊乱或绝经常出现不适应证候如烘热汗出、烦躁易怒、眩晕耳鸣、心悸失眠、情志不宁等。处于“七七”之年的妇女任脉虚,太冲脉衰少,有阴虚阳亢的表现,其治法当以燮理阴阳、调理冲任为主。多囊卵巢综合征表现为冲任受阻,冲任之气血不能下注于胞宫,冲任下虚上盛,冲任之气血沿冲任之脉上溢唇口,便出现了月经稀少而多毛发的症状;冲任失调导致冲任之气太过或不足,或不平衡,无法形成氤氲之气,导致排卵稀发或无排卵7。蔡连香调理冲任,在治则上常用到“益气养血,调冲任”“补肾填精,调冲任”“养血柔肝,调冲任”“补益脾肾,养血调冲任”等。养气血、调肝脾、补脾肾即调理冲任。肾气得充,精血得养,脾健肝舒,任通冲盛,则能经调血旺,身体盛壮而能得子。在具体治法上要重视燮理阴阳气血,其中关键是肾中之阴阳。着重补肾滋阴,调和阴阳。同时注重协调脏腑功能,要配合健脾、疏肝、养心法的应用。蔡连香调理冲任,常用补肾填精药配合归脾汤、0731中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine 2023 年 8 月第 29 卷第 8 期Aug 2023 Vol.29.No.8逍遥丸等加减。常用药物有:醋龟甲、熟地黄、生地黄、当归、丹参、女贞子、旱莲草、山茱萸、枸杞子等,适当配用补肾阳药,如淫羊藿、菟丝子、巴戟天、肉苁蓉等,使阴得阳助而生化无穷。此外,根据精血同源的原则,补肾的同时常加补气血药,常用有当归、丹参、黄芪、党参、太子参、阿胶等。方中醋龟甲、熟地黄、生地黄、女贞子、旱莲草、山茱萸补肾填精,巴戟天通任脉、补冲脉之气,当归入任脉,丹参补冲任之血、调冲脉之气,肉苁蓉为平补冲任气血,温养营血。黄芪、党参等归脾汤类健脾益气,脾为后天之本,补后天以养先天。调冲任还要调动肝主疏泄的功能,要配合疏肝药,如柴胡、香附、白梅花、苏梗等。另,心主神明,为五脏六腑之大主,又常配伍珍珠母、酸枣仁、远志、柏子仁等养心安神。2.4 固冲任冲为血海,任主胞胎,冲任虚损,不能调节约制经血,出现月经量多或淋漓漏下或半产后下血不止或流产堕胎等。冲任虚衰,气血不能濡养,出现头晕眼花,气短乏力,腰酸腿软,失眠怔忡等症。冲任虚损的关键在于脾的统摄功能、肾的封藏功能、肝的疏泄功能失常。治宜补肾健脾疏肝,固冲任。蔡连香在治则上常用到“益气调经,疏肝止血,固冲任”“补益脾肾,固冲任”“健脾,益气养阴,固冲任”“补益肝肾,固冲任”。方药蔡连香多选用景岳全书之右归丸、举元煎加减,常用药物有:菟丝子、女贞子、山茱萸、杜仲、生地黄、熟地黄,太子参、白术、当归、白芍、阿胶、炙黄芪,龟板、龙骨、牡蛎、桑螵蛸等。方中太子参、白术、黄芪、升麻补气健脾,当归、白芍、阿胶养血调冲,菟丝子、女贞子、杜仲、龟板、山茱萸、生地黄、熟地黄补肾滋阴固任,龟板、龙骨、牡蛎、桑螵蛸等质重性沉,滋阴固涩。共奏补气固脱,升提摄血之效。若崩漏日久往往虚实并现,而见有瘀象。证见气短乏力,面色白或萎黄,小腹空坠,经色淡红或暗红伴有血块,舌胖质黯,边有齿痕、瘀点或瘀斑,苔薄,脉软或弦涩、细涩。治以益气固冲佐化瘀,蔡连香常用经验方益气化瘀固冲汤。方药以党参、黄芪、三七、大黄炭、茜草根、仙鹤草、白术、马齿苋、重楼、海螵蛸、酸枣仁、陈皮、枳壳、益母草为主。血止后注意“复旧”以补肾调周促排卵,建立规律的月经周期。冲任不固以胎动不安、堕胎、滑胎、小产等主要临床表现者,多为禀质素弱,肾气亏损,导致胎元失养,冲任失固,补肾即固冲任。蔡连香常用医学衷中参西录之寿胎丸等加减。方用菟丝子、桑寄生、川续断、阿胶等。菟丝子补肾益精,肾旺自能荫胎;桑寄生、续断补肝肾,固冲任,使胎气强壮;阿胶滋养阴血,使冲任血旺,则胎气自固。2.5 通利冲任冲任堵塞多表现以实证为主的盆腔炎性疾病后遗症、输卵管堵塞、陈旧性宫外孕、宫腔粘连等。盆腔炎性疾病后遗症、输卵管性不孕症的病因病机以瘀为主,病久则虚实夹杂,瘀中夹虚。此证初起多由经期、堕胎、小产、正常分娩后,正值气血耗损,子门未闭,若此时外邪入侵,湿热毒邪下注,易客于胞宫、胞脉,伤及任、带两脉,发为带下。湿热邪瘀日久,脉络不通,瘀血内阻,阴液耗损,正气不足,致虚实夹杂8。蔡连香常根据气虚、气滞、湿热、寒湿病机的不同加减化裁,治则以“清热化湿,通利冲任”“理气化瘀,通利冲任”“温经化瘀,化痰通络,通利冲任”为法。病湿热者常以止带汤9(世补斋医书不谢方)加减,药用茯苓、猪苓、泽泻、赤芍、牡丹皮、茵陈、黄柏、栀子、牛膝、车前子等。气虚者常以补气活血通络。方药:四君子汤合血府逐瘀汤加减。气滞血瘀者治以活血化瘀、理气止痛。方药选用活络效灵丹或桂枝茯苓丸合乌药汤10(兰室秘藏)加减,药以当归、丹参、乳香、没药、当归、甘草、木香、乌药、香附等;病寒湿者治以散寒除湿、活血化瘀。方药选用少腹逐瘀汤或桂枝茯苓丸加减。对于各种原因导致的子宫腔粘连,是瘀血阻滞胞脉为主,兼气血不足、虚实夹杂的妇科疑难病证。治疗该病蔡连香以化瘀通络、益气养血为主要治法11,活血化瘀通络常用抵当汤,取水蛭、虻虫、桃仁、大黄破血逐瘀。凡攻积之药,性多犷悍,虽然有故无殒,但是也应当衰其大半而止,以防损伤正气。又常在破瘀化癥中加益气养血的党参、黄芪、当归;加入养血活血的丹参、鸡血藤,引血下行的牛膝、益母草、王不留行通利冲任,鸡内金健脾化瘀消癥,再加紫河车、菟丝子、覆盆子、续断、枸杞子等补肾益精,黄精、山药补脾固精等,填补冲任妊养之本,以促进子宫内膜的生长及恢复。蔡连香认为单纯的血瘀、痰湿一般不会引起冲任堵塞,只有在肾虚、脏腑功能失调等多因素作用下。所以,活血化瘀、化痰通络只作为治疗过程中的一种手段,必须在补益基础上进行,要照顾到女性阴常不足,阳常有余,精血常亏的状态。3 验案举例患者,31 岁,2018 年 10 月 14 日初诊。月经量少 2 年。正常同居未避孕未孕 1 年。患者于 2 年前因不明原因出现月经量比以前减少 1/2 以上。未见月经 2018 年 09 月 23 日。平时阴道分泌物明显减少影响性生活。9 月初曾出现手心发热。13 岁初潮,4/17312023 年 8 月第 29 卷第 8 期Aug 2023 Vol.29.No.8 中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine2545 天,痛经(-)、血块(+)、经前乳房胀(-)。孕 0产 0。舌暗红中有裂纹苔薄,脉细略弱。实验室检查:2018 年 1 月 16 日:促卵泡刺激素21.55 mIU/mL;促黄体生成素7.81 mIU/mL;雌二醇测定 42.29 pg/mL。2018 年 8 月 13 日:促卵泡刺激素 42.8 mIU/mL;促黄体生成素 15.3 mIU/mL;雌二醇测定 106 pmol/L。辅助检查:2018 年 8 月 14 日超声:子宫大小约:3.6 cm 3.8 cm 2.7 cm,子宫内膜:0.3 cm;ROV:1.9 cm1.0 cm,LOV:1.8 cm1.1 cm;2018 年9 月 22 日超声:子宫内膜 0.85 cm;ROV:2.6 cm1.1 cm;LOV:3.2 cm1.4 cm。中医诊断:月经过少;不孕(肝肾亏虚,冲任不足)。西医诊断:卵巢储备功能下降。治法:补肾填精,养血调经,滋冲任。处方:炙龟板 20 g(先煎),熟地黄 12 g,菟丝子 20 g,茺蔚子 10 g,覆盆子 20 g,山萸肉 10 g,枸杞子 15 g,山药 15 g,知母 10 g,肉苁蓉 12 g,当归 10 g,丹参 15 g,紫河车 12 g,竹茹 12 g,葛根 20 g,栀子 6 g,制香附 10 g,制首乌 10 g,淫羊藿10 g,炙甘草 6 g。14 剂,水煎服,二次/日。上方加减治疗 3 月余,2019 年 3 月 2 日复诊,停经 43 天。LMP:1 月 18 日,5 天干净。从 2 月 26日开始阴道少量出血,无腹痛,有腰痛。外院查血绒膜促性腺激素 8759 mIU/mL。2 月 28 日查血绒膜促性腺激素 14353 mIU/mL,孕酮 38.73 ng/mL。超声提示宫内早孕,开始服黄体酮胶丸 200 mg/日,3 月 2 日查绒膜促性腺激素 66769 mIU/mL,孕酮40 ng/mL。刻下阴道出血停止,仍腰痛,恶心,纳谷不香,舌嫩,脉弦带滑。中医诊断:胎漏(肾虚肝胃不和)。西医诊断:先兆流产。治法:补肾健脾和胃。处方:桑寄生12 g,续断 10 g,阿胶 10 g(烊化),山药 12 g,莲子肉12 g,竹茹 12 g,砂仁 6 g(后下),炒谷芽 15 g,陈皮10 g,黄芩 6 g,菟丝子 20 g。7 剂,水煎服,二次/日。按语:此例患者月经量少 2 年,正常同居未避孕未孕 1 年,属中医“月经过少、不孕”范畴。患者年龄 31 岁,血 FSH 波动在 2040 mIU/mL,西医属卵巢功能低下。患者主因月经量少就诊,平素有手心热,舌暗红中有裂纹苔薄,脉细略弱。辨证为肝肾亏虚,冲任不足。肾主生殖,是阴阳之本,肾脏亏虚,先天之精不足,则影响卵子孕育及排出;且“经水出储肾”12,肾中阴阳消长平衡,血海满盈而溢泄,藏泻有度,月经方能潮止有期。若肾阴不足,则卵泡难以发育成熟,从而导致月经稀发。故治疗当以攻补兼施以平衡肾之阴阳,治疗以补肾填精,养血调经。方用左归丸龟板、熟地黄、山药、枸杞滋阴补肾,填精益髓。五子衍宗丸加减平补肾精,培育生发之气。肉苁蓉、淫羊藿补肾壮阳,知母滋阴清热,当归、丹参补血活血,加用制首乌、紫河车补肝、益肾、养血,佐以香附疏肝解郁,理气调经,栀子清心火,竹茹甘寒,清热化痰,除烦解躁。患者舌有裂纹,以葛根升举胃阳以生津。二诊患者查 HCG 阳性,伴阴道少量出血 6日,有腰痛。诊断为胎漏,根据患者舌嫩,脉弦带滑,辨证为肾虚,肝胃不和。治以补肾健脾和胃,寿胎丸加减。菟丝子、续断、桑寄生滋补肝肾,肾旺自能荫胎,阿胶善伏藏血脉,神农本草经 载其能安胎。黄芩、竹茹清热止呕安胎,陈皮、谷芽理气健脾,助运化。山药平补脾肾,莲子肉健脾养心。此例属于肾精亏虚之不孕症、卵巢功能低下,以填精补肾滋冲任之剂收效。参考文献:1 徐灵胎.医学源流论M.刘洋,校注.北京:中国中医药出版社,2008:83-84.2 陈自明.妇人大全良方M.太原:山西科学技术出版社,2006:36.3 许润三.冲任督带理论在妇科方面应用的探讨J.中级医刊,1986,12(5):46-48.4 黄玉华,李园白,杨阳,等.蔡连香从“冲任”论治妇科疾病辨证用药规律研究J.中国中医药信息杂志,2017,24(3):91-95.5 张介宾.景岳全书:妇人规M.李继明,整理.北京:人民卫生出版社,2007:836.6 胡海燕,杨新鸣,吴效科.浅谈当代妇科“冲任”名家的学术思想J.世界中西医结合杂志,2011,6(11):928-930,934.7 俞蔡丹,范建超,周利.从调理冲任论治多囊卵巢综合征J.亚太传统医药,2019,15(2):81-83.8 谢京红,李亚俐.蔡连香治疗慢性盆腔炎经验J.中国中医药信息杂志,2006,13(1):87-88.9 陆九芝.世补斋医书全集M.台北:五洲出版社,2014:379.10 李杲.兰室秘藏M.刘更生,臧守虎,点校.天津:天津科学技术出版社,2000:62-63.11 朱馥丽,关煜,辛雪艳,等.蔡连香治疗宫腔黏连的思路与经验J.中国中医基础医学杂志,2018,24(9):1325-1327.12 傅山.傅青主女科M.欧阳兵,校注.北京:人民卫生出版社,2006:19.收稿日期:2023-02-03(责任编辑:杜松)2731中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine 2023 年 8 月第 29 卷第 8 期Aug 2023 Vol.29.No.8