超声引导下经皮肾镜碎石取石术治疗马蹄肾合并肾结石的安全性和有效性.pdf

泌尿外科杂志（电子版）年期？临床研究？超声引导下经皮肾镜碎石取石术治疗马蹄肾合并肾结石的安全性和有效性洪杨，夏明锐，许清泉，熊六林，陈亮，黄晓波（北 京大学人民医院泌尿外科，北 京大学应用碎石技术研究所，北 京）摘要：目的分析标准通道经皮肾镜取石术（，）治疗马蹄宵腎结石的疗效和安全性。方法回顾性分析北京大学人民医院泌尿外科 年月至年月采用治疗的例马蹄肾 肾结石（侧肾结石）和同期例正常肾 肾结石（侧肾结石）患者的临床资料，对两组的手术时间、结石清除率和并发症进行比较分析。结果马蹄肾组建立单通道侧，双通道侧。正常肾组建立单通道侧，双通道侧，三通道侧。马蹄肾组和正常肾组手术时间分别为（）和（），差异无统计学意义（）；马蹄肾组一期清石率为（），稍低于正常肾组（），差异无统计学意义（）；马蹄肾组接受二次手术清除残余结石侧，正常肾组二次手术侧；马蹄肾组二期清石率为（），稍低于正常肾组（），差异无统计学意义（）；马蹄肾组和正常肾组术后血红蛋白较术前下降分别为（）和（），差异无统计学意义（）；马蹄肾组手术相关感染发生率为（），稍低于正常肾组（），差异无统计学意义（尸）；马蹄肾组围手术期无输血，正常肾组输血率为（），差异无统计学意义（）。结论治疗马蹄肾 肾结石是有效、安全的方法。关键词：经皮肾镜取石术；马蹄肾；肾结石中 图分类号：文献标识码：文章编号：（）：，：，：（）（）（），（）（士）（），（）（）（），基金项目：国家自然科学基金（）通信作者：许清泉，：？泌尿外科杂志（电子 版）年期（）（）（），（）（）（），（）（）（），（）：；马蹄肾又称蹄铁形肾，是最常见的先天性肾脏融合畸形，在人群中发病率约为？，男女比例约为：。马蹄肾患者表现为肾下极融合，以肾实质或纤维组织构成峡部。患 肾峡部骑跨于腹主动脉及下腔静脉之前，而输尿管在峡部前方下行因而易被峡部推挤，加之马蹄肾常伴有肾盂旋转不良，引起不同程度的尿流梗阻，从而导致肾积水、泌尿系感染，尿路结石等并发症，文献报告马蹄肾 肾结石发生率在左右。马蹄肾 肾结石的传统治疗方法为经腰腹部开放手术，由于解剖异常，因此手术难度较大、创 伤较大而且结石清除率不高，因而临床应用受到 限制。体外冲击波碎石（，）是治疗异常肾结石方法之一但由于马蹄肾 肾盂位于前位且靠下，因而不易击碎，且肾盂输尿管的高位连接也导致了排石困难问题，因此结石清除率较低。经皮肾镜碎石取石术（，）用于治疗马蹄肾并发结石以来，因其创 伤小、恢复快和结石清 除率高等优点，已逐渐成为 治疗马蹄肾 肾结石的一线治疗手段。本研究回顾性分析 年月至 年月期间在本院行治疗的例肾结石患者的 临床资料，旨在评价治疗马蹄肾 肾结石的疗效及安全性。资料与方法临床资料本研究为回顾性研究，以北京大学人民医 院 年月至年月收治的例马蹄肾 肾结石行术患者作为研究组，以例正常肾脏肾结石同期行术患者作为对照组。两组患者术前行泌尿系超声、尿路平片（，）、静 脉肾盂造影或泌尿系扫描 等检查确诊为肾结石。研究组中男 例，女例，年龄？岁，平均（土）岁；左侧例，右侧例，双侧例；单发结石侧，多发结石 侧，鹿角状结石侧；结石长径（：平片上结石最长经线的长度）？，平均（）；合并肾积水例，合并泌尿系感染例，合并糖尿病例，合并高血压例。对照组中男例，女 例，年龄？岁，平均（土）岁；左侧例，右侧 例，双侧例；单发结石侧，多发侧，鹿角状结石侧；结石长径？，平均（）；合并肾积水 例，合并泌尿系感染例，合并糖尿病例，合并高血压例。两组患者年龄、性别、结石情况等临床资料差异无统计学意义（），具有可比性（表和表）。纳入标准：术中仅使用处理马蹄肾合并肾结石的患者；排除标准：术中使用 多种碎石方法联合治疗马蹄肾合并肾结石的 患者。表两组患者一般情况及结石分布指标研究组对照组值（例）例）年龄（岁，无）性别例（）男（）（）女（）（）合并症例（）泌尿系感染（）（）糖尿病（）（）高血压（）（）结石分布例（）左侧（）（）右侧（）（）双侧（）（）表两 组患者结石情况指标研究组（？侧）对照组（？侧）尸值结石数量例（）单发（）（）多发（）（）鹿角（）（）结石长径（，元）治疗方法术前准备所有病例均完善超、和静泌尿外科杂志（电子版）年期？脉肾盂造影或以 明确诊断，充分了解结石分布情况及肾集合系统形态以决定穿刺部位。术前存在泌尿系感染、肾功能不全、高血压、糖尿病患者均给予对症治疗，待各项指标改善后再行手术治疗。仪器及设备经皮肾镜穿刺定位采用 彩超仪器（美国通用公司），穿刺采用 穿刺套装（德国）。金属同轴扩张器，硬性肾镜。腔内碎石采用三代碎石机（瑞士）或汇福康超声气压弹道碎石清石系统。输尿管镜采用输尿管硬镜。手术方法患者采取腰麻或全麻，患者取截石位，常规消毒铺巾，膀胱镜下留置手术侧输尿管导管并连接盐水，患者取俯卧位，在超引导下建立经皮肾通道，见尿后置入型导丝，使用筋膜扩张器逐级扩张至，置入肾镜，采用气压弹道联合超声处理结石，术后留置肾造瘘管和管。详细方法见既往报道。观察指标通过以下观察指标 来评价 治疗 效果：手术时间；结石清除率：根据泌尿外科指南，对于结石无残留或残余结石最长径矣的患者，可认为结石清除干净；术后血红蛋白（，）下降量；围术期输血情况；其他并发症：手术相关性感染及胸膜腹腔脏器损伤。统计学处理采用 统计分 析软件，符合正态分布的计量资料以（表示，两组间比较采用检验；计数资料以率表示，两组间 比较采用检验。为差异有统计学意义。结果手术情况例（侧肾）均一期成功建立通道并处理结石，患者均安全、顺利完成手术。研究组建立单通道侧，双通道侧，三通道侧；经上盡通道侧（），经中盏通道 侧（。），经下盡通道侧（），经峡部通道侧（）。对照组建立单通道 侧，双通道侧，三通道侧；经通道侧（），经中盡通道 侧（），经下盡通道侧（）。两组疗效及安全性比较研究组手 术时间为（），期手 术 结石清除率为（侧），接受二次 手术清 除 残余结石占（侧），二期手术 结石清除率为（侧）。术后下降量（），围术期无输血，与手术相关的感染发生率为（侧）。对照组手术时间为（），期手术结石清除率（侧），接受二次手术清除残余结石占（侧），二期手术结石清除率为（侧）。术后下降量（），围术期输血率为。（侧），与手术相关的感染发生率为（侧）。两组均无邻近脏器损伤。两组手术治疗指标均无显著性差异（）（表）。并发症经相应处理后均治愈。表两组疗效及安全性比较指标研究组（）对照组（）尸值手术时间（，一期清石率例（）（）（）二期清石率例（）（）（）血红蛋白下降（，）手术相关感染例（）（）（）讨论有文献报道，对于马蹄肾合并较大结石或 复杂结石以及治疗失败的肾结石，是治疗的首选方法。本研究中，研究组一期结石清除率 ，二期结石清除率，与正常肾组比较均无显著性差异，疗效满意。此外，还具有创伤小、术后恢复快等优点，研究组术后下降量、手术并发症发生率、输血率均与正常肾脏肾结石患者无显著性差异，也进一步证实了治疗马蹄肾合并肾结石的优势。由于马蹄肾下极相 连且偏向腹侧，穿刺路径选择较窄，给穿刺造成一定困难。笔者选择超定位穿刺，可以很好显示肾脏毗邻关系。马蹄肾除峡部的血管由背部供应外，其余血管均由腹内侧进人肾脏，远离手术穿刺点；且峡部有脊柱的遮挡，也不易在术中受到损伤。因而经由背侧 穿刺马蹄肾建立通道，损伤主要血管的风险也不会高于正常肾脏，提示在避免出血方面，治疗马蹄肾肾结石亦具有可行性。两组的术后下降量以及围术期输血情况均无显著性差异，也证实了此观点。然而马蹄肾也与一些并发症有关。有文献报告马蹄肾？泌尿外科杂志（电子 版）年期结肠损 伤的发病率约 为，而正常肾结肠损伤不到 。本研究中两组均无邻近脏器损伤。对于穿刺肾盏的选择是决定结石清除率的关键因素。正常最常选择后组中盏作为穿刺的目标盡，但与正常肾脏相比，马蹄肾位置更靠下而且更居中，上盏和中盏比正常肾更靠近背侧，而下盏靠近腹侧，下极向中线移位，整个集合系统更加狭长，往往需要通过上盏建立通道。本研究中研究组建立上盏通道的比例为，明显高于正常肾组。笔者的经验是：选择肾上盏作为目标盏，可以最大限度避免大出血等并发症的发生，同时又能兼顾各组肾盏结石的处理。但上盏通道的缺点在于增加了通道的长度，肾镜在集合系统中的摆动角度相对狭小，对于寻找结石带来一定困难，有条件者可软镜协助。对于肾下盏或峡部的结石，切不 可强行进镜，必要时可另建通道碎石。本研究中，研究组侧肾通过下盏建立通道，侧直接穿刺峡部，均成功取石。综上所述，虽然马蹄肾有其特殊的解剖结构，但是在充分的术前准备以及术者良好的手术操作水平下，治疗马蹄肾肾结石具有较好的疗效和安全性。参考文献：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，：，（）：，：，（）：，（）：许清泉，黄晓波，熊六林，等超引导下经皮肾镜手术建立皮肾通道的学习 曲线中 国微创外科杂志，（）：谢天朋，黄晓波，许清泉，等不同成分上尿路结石行经皮肾镜取石术的疗效和安全性临床泌尿外科杂志，（）：王田，黄晓波，许清 泉，等合并代谢综合征的上尿路结石患者行经皮肾镜 取石术的疗效和安全性北京 大学 学报（医学版），：，；，（）：朱振杰，许清 泉，黄晓波，等糖尿病患者经皮肾镜取石术后发生全身炎症反应综合征的危险因素分析北京 大学学报（医学版），：叶海云，许清泉，黄晓波，等经皮肾镜取石术围手术期抗生素細情况调查脑大学版），（）：，：，（）：，：，（）：许清泉，黄晓波，马凯，等超声引导下肋间通路经皮肾镜取石术的疗效和安全性中 国微创外科杂志，（）：那 彦群，叶章群，孙颖浩，等中 国泌尿外科疾病诊断治疗指南：版北京：人民卫生出版社，：，（）：