预防骨科大手术后深静脉血栓形成的.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/11,#,单击此处编辑母版标题样式,2020/2/11,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,流行病学,肺动脉栓塞,(pulmonary embolism,PE,肺栓塞,),是欧美等发达国家最常见致死性急症,也是各个年龄组主要的致死原因。在美国的肺栓塞死亡率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死而排在第,3,位，每年至少,65,万病人死于肺栓塞。英国的年发病率,60-70/100,万，年死亡率,100/1000,万。,在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有,60%,死于肺栓塞，其误诊率高达,70%,。肺栓塞在我国一直被认为是少见病,近,10,年来有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医生警惕。,本病为骨科手术后常见并发症,骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成,(deep venous thrombosis,，,DVT),，少数可造成肺栓塞导致死亡。有文献报道，我国骨科大手术后,DVT,的发生率与西方国家相当，但目前国内对,DVT,防治工作的重视程度远低于国外，而且没有相应的防治方案可供参考，随着临床肺栓塞病例及因此而死亡病例增多，广大医务工作者对此并发症的,恐惧,及至以后的认识逐渐加深。,本次讲座中,“,骨科大手术,”,特指,人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。,1,病人：一次手术行双侧全髋关节置换术,2,病人：骨盆粉碎骨折切开复位内固定,3,病人,颈,4,、,5,滑脱,3,度并不全瘫痪,后路椎弓根钉棒,+,前路椎体复位钢板内固定,预防指南？不是、是专家建议,自,2004,年,3,月起，中华医学会骨科学分会组织国内,50,多位骨科专家对骨科大手术后,DVT,的发病率、危险因素、预防策略等,16,个子课题进行调研，参考,2004,年美国胸科医师协会（,American college of chest physician,ACCP,）发表的第,7,版,抗栓与溶栓治疗循证指南,等大量国内外文献，起草了,预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议,(,草案,),。,国内知名骨科专家组成建议组,2005,年,7,月,16,日，,邱贵兴、戴尅戎、杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜和刘强,等专家在北京对深静脉血栓形成治疗建议进行了讨论，会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。,概述,病理机理,深静脉血栓形成,血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，,DVT,是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端,DVT,，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。,肺血栓栓塞症（,pulmonary thromboembolism,，,PTE,）,指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。,静脉血栓栓塞症（,venous thromboembolism,VTE,）,DVT,和,PTE,为,VTE,在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为,VTE,。,导致静脉血栓的因素,静脉血流缓慢,:,卧床,静脉壁损伤：外伤、手术刺激使血液处于高凝状态,血液高凝状态：老年、合并慢性病如高血糖、高血压、高血脂等,静脉血栓形成的后果,血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的,VTE,，少数可能发展为致死性,PTE,。,国内骨科尚未广泛开展,DVT,预防的原因,1.,常将,DVT,当作一般的术后反应，认为,DVT,发生率低而未加以重视。,2.,担心应用抗栓药物引起出血等副作用。,3.,认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却很少考虑发生,DVT,和,PTE,所需较高的额外费用。,4.,对,DVT,和,PTE,所带来的危害认识不足。,5.,国内尚无预防骨科大手术后,DVT,的卫生部的指导原则。,流行病学研究,国内统计,表,1,外科（骨科）患者,VTE,的危险分级及发生率（,%,）,危 险 度,DVT,PTE,小腿,近端,临床性,致命性,低 危,40,岁，较小的外科手术（,30 min,以内），无其他危险因素，长期卧床,2,0.4,0.2,0.01,中 危,有危险因素的较小手术；,40,60,岁，无危险因素的非大手术；,40,岁，无危险因素的大手术,10,20,2,4,1,2,0.1,0.4,高 危,60,岁或有危险因素的非大手术；,40,60,岁之间，有危险因素（既往,VTE,病史，肿瘤，高凝状态）的大手术,20,40,4,8,2,4,0.4,1.0,极高危,40,岁，既往有,VTE,病史的大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤,40,80,10,20,4,10,0.2,5.0,骨科手术要特别注意,骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致很高的,DVT,发生率。,据邱贵兴等报道，关节置换术后,DVT,的发生率在未预防组为,30.8%,（,16/52,）、预防组为,11.8%(8/68),，两组差异有统计学意义（,P,0.05,）。,余楠生等报道，,2001,至,2005,年髋关节置换术后,DVT,发生率为,20.6%,（,83/402,），膝关节置换术后为,58.2%,（,109/187,）。,吕厚山等报告，,1997,至,1998,年髋关节置换和膝关节置换术后,DVT,发生率为,47.1%,（,24/51,）。,宋琳琳等报告,147,例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后,DVT,发生率为,42.2%,（,62/147,）。,据,Liew,等报告，,1996,至,2002,年亚洲人骨科术后,DVT,发生率为,10%,63%,。,2003,年,7,月，在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会,(ISTH),第,21,次会议上公布的,AIDA,研究初步结果显示，亚洲包括中国骨科大手术患者的,DVT,发生率与西方国家接近。,VTE,的危险因素,VTE,的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子,Leiden,变异（活化蛋白,C,抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因,G20210A,突变、蛋白,C,缺乏症、蛋白,S,缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子,缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。,VTE,的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往,VTE,病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。,DVT,与,PTE,的诊断,要小心吆,DVT,的诊断（一）,有症状和体征的,DVT,临床特点,（,1,）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。,（,2,）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。,（,3,）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，,Homans,征和,Neuhofs,征阳性。,Homans,征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。,Neuhofs,征，即压迫腓肠肌试验。,DVT,的诊断（二）,（,4,）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。,（,5,）血栓脱落游走可致,PTE,静脉血栓形成的辅助检查,加压超声成像,彩色多普勒超声探查,放射性核素血管扫描检查,螺旋,CT,静脉造影,*静脉造影（确定诊断的,“,金标准,”,）,阻抗体积描记测定,血浆,D,二聚体测定,加压超声成像,通过探头压迫观察等技术,可发现,95%,以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为,DVT,的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应,5,7d,后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。,彩色多普勒超声探查,其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。,放射性核素血管扫描检查,利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对,DVT,诊断有价值的无创检查。,螺旋,CT,静脉造影,是近年出现的新的,DVT,诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。,静脉造影,是确定诊断的,“,金标准,”,，但属于有创检查，且费用高。,阻抗体积描记测定,其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状,DVT,的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端,DVT,具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。,血浆,D,二聚体测定,用酶联免疫吸附法（,ELISA,）检测，敏感性较高（,99%,）。急性,DVT,或,PTE,时,D,二聚体多大于,500g/L,，故,D,二聚体,500g/L,可排除诊断。,由于术后短期内患者,D,二聚体几乎都呈阳性，因此对于,DVT,的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前,DVT,高危患者的筛查。,它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，,D,二聚体也可大于,500g/L,，故预测价值较低，不能据此诊断,DVT,或,PTE,。,该检查对,80,岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。,PTE,的诊断,特别注意,急性大块肺栓塞几乎等于死亡,1,院骨科近几年肺栓塞死亡病例介绍（近,6,年来病例）,病例一、赵*，女，,37,岁，无慢性病史，左膝内侧副韧带断裂住院修补术后,7,天，晚饭后半小时由坐位躺下时突然呼吸停止、继而心跳停止、抢就无效死亡，临床诊断急性肺栓塞，未尸检。,病例二、沈*，男，,83,岁，平素自己捡垃圾为生、体健，车祸致左胫腓骨开放骨折住院术后,8,天晚饭后,2,小时由坐位躺下时突然呼吸停止、继而心跳停止、抢就无效死亡，临床诊断急性肺栓塞，未尸检,.,病例三、尹*，女，,60,岁，右股骨、左胫腓骨骨折住院术后,10,天，午饭后,10,分钟由坐位躺下时突然呼吸停止、继而心跳停止、抢就无效死亡，临床诊断急性肺栓塞，尸检证实双肺动脉主干广泛大块血栓堵塞,.,我院骨科近几年肺栓塞死亡病例介绍（近,6,年来病例）,病例四、郭氏，女，,78,岁，慢支病史,30,余年，右转子部骨折住院手术后,7,天早饭后半小时由坐位躺下时突然呼吸停止、继而心跳停止、抢救无效死亡，临床诊断急性肺栓塞，未尸检,.,病例五、袁氏，男，,53,岁，无慢性病史，右股部软组织裂伤住院清创术后,9,天，躺在病床上突然晕厥、呼吸停止继而心跳停止、抢救无效死亡，临床诊断急性肺栓塞，尸检证实双肺动脉主干广泛大块血栓堵塞,.,病例六、李*，传送带挤伤腰部致胸,12,、腰,1,、腰,4,爆裂骨折椎管狭窄、多发腰椎附件骨折、不全瘫、,frankelC,入院后,11,天行胸腰椎手术，术后,17,天病人都准备出院了，病人翻身时突然晕厥、呼吸停止、抢救三天死亡，临床诊断急性肺栓塞，未尸检。,临床表现（一）,典型症状为,呼吸困难、胸痛和咯血,有人称为肺梗死三联征。呼吸困难发生率高达,60%,多表现为劳力性呼吸困难。临床医生应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间。以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别。,胸痛发生率,17%,。多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致。少数病人表现为,“,心绞痛样痛,”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。,咯血发生率,3%,血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示有肺梗死。其他症状有咳嗽,多表现为干咳,可伴哮鸣音,;,惊恐,由胸痛或低氧血症所致。,当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为,突然晕厥、休克、呼吸停止、继而心跳停止,可为急性大块肺栓死的首发症状。应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足,20%,。,临床表现（二）,肺梗死体格检查可发现，,96%,患者有呼吸加快，,58%,患者可闻干啰音、湿啰音，,53%,患者可闻到高音调的第二心音，,44%,患者有心动过速（,100/min,），,43%,的患者有发热（,37.8C,），,36%,患者有出汗，,32%,患者有血栓性静脉炎的症状和体征。,24%,患者有下肢水肿，,23%,患者有心脏杂音。,心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞，大块肺栓塞,发绀提示病情严重。胸部检查可无任何异常体征,如一侧肺栓塞范围较大,肺容积缩小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义。,肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉。因此,下肢深静脉血栓形成,(deep venous thrombosis,DVT),对诊断肺栓塞有重要意义。,DVT,可表现为双下肢非对称性水肿、小腿或整个下肢肿胀,疼痛剧烈,肢体肌肉僵硬,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,甚至溃烂。但有部分患者检查无异常体征。,PTE,的诊断,对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑可能是,急性肺栓塞,，增强对,急性肺栓塞,的诊断意识，只有这样才能减少漏诊和误诊。,对于被怀疑,急性肺栓塞,的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分（,PTP,）。根据评分结果再按照相应的流程进行诊疗。,对血浆,D-,二聚体,(D-Dimer),的再认识,血浆,D-,二聚体,(D-Dimer),是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物,凝血系统的激活导致凝血酶生成,凝血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域,释放纤维蛋白肽,(FPA),和纤维蛋白肽,(FPB),生成纤维蛋白单体和多聚体。在活化,因子的作用下,生成交联的纤维蛋白。纤溶酶降解交联纤维蛋白,生成多种交联的纤维蛋白降解产物,(FbDPs),其中包括,D-dimer,和其他的片段。,血浆,D-,二聚体,(D-Dimer),是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物,急性肺栓塞,时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如,D-Dimer,低于,500g/L,可排除,急性肺栓塞,诊断,不必作肺动脉造影。,X,线胸片、,CT,肺动脉造影、通气,-,血流灌注比值显像,X,线胸片,可为诊断提供初步线索，,X,线胸片多有异常改变,;,但是往往是非特异性的。最常见的征象为肺纹理稀疏、减少,透过度增加和肺血分布不匀。偶见形状不一肺梗死浸润影,;,典型表现为底边朝向胸膜或膈肌上的楔形影,有少至中量胸腔渗液。此外还可见气管移向患侧或较重侧,膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时,上腔静脉影增宽,肺动脉段凸出,右肺下动脉增宽,右心室扩大。,CT,肺动脉造影,(computer tomography pulmonary angiography,CTPA),可对急性或慢性肺血栓作初步鉴定。在英国基本上应用,CTPA,诊断肺栓塞，,对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊,24h,内完成。,CTPA,不仅能证实患者存在肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系,以及右心房、右心室内有无血栓,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。,通气,-,血流灌注比值显像,(ventilation-perfusionratio,V/Q),目前多被,CTPA,所替代。对于那些胸片正常且不伴有心肺疾患的患者要作为一线检查，若扫描结果阴性可排除肺栓塞。另外,V/Q,对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变,应注意鉴别。,超声心动图,仅对可疑急性大面积肺栓塞有诊断价值,可显示右心的大小、肺内和心内血栓。,对病情危重、血流动力学不稳定的可列入首选,在患者就诊,2h,内完成,待病情稳定后行下肢静脉超声可发现下肢深部静脉血栓形成,(deepveinthrombosis,deepvenousthrombosis DVT),。,常规肺动脉造影,(pulmonary angiography),是诊断肺栓塞的,“,金标准,”,敏感性,98%,特异性,95%,98%,。但它属于有创检查,应严格掌握适应证。利用它可对大的栓塞进行碎栓,现已大多被,CT,血管造影所取代。,骨科手术后,DVT,的预防措施,仅仅是预防而已,救命的稻草？,基本预防措施,1.,在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。,2.,术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。,3.,鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。,4.,尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。,机械预防措施,包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜，它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢,DVT,发生率。,但在临床试验中，抗栓药物的疗效优于非药物预防措施，因此这些方法只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效。,药物预防措施,人工全髋关节置换术,DVT,的药物预防,人工全膝关节置换术,DVT,的药物预防,髋部骨折手术,DVT,的药物预防,开始预防的时间和时限,注意事项,人工全髋关节置换术,DVT,的药物预防,（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：,1.,术前,12h,或术后,12,24h,（硬膜外腔导管拔除后,2,4h,）开始皮下给予常规剂量,低分子肝素,；或术后,4,6h,开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。,2.,戊聚糖钠：,2.5mg,，术后,6,8h,开始应用（国内尚未上市）。,3.,术前或术后当晚开始应用,维生素,K,拮抗剂（华法林）,，用药剂量需要作监测，维持国际标准化比值（,international normalized ratio,INR,）在,2.0,2.5,，勿超过,3.0,。,上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于,7,10d,。,（二）,上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。,（三）,不建议单独应用,低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。,人工全膝关节置换术,DVT,的药物预防,（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：,1.,术前,12h,或术后,12,24h,（硬膜外腔导管拔除后,2,4h,）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后,4,6h,开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。,2.,戊聚糖钠：,2.5mg,，术后,6,8h,开始应用（国内尚未上市）。,3.,术前或术后当晚开始应用维生素,K,拮抗剂，用药时监测，,INR,维持在,2.0,2.5,，勿超过,3.0,。,上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于,7,10d,。,（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。,（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓，不建议预防性置入下腔静脉过滤器。,髋部骨折手术,DVT,的药物预防,（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：,1.,术前,12h,或术后,12,24h,（硬膜外腔导管拔除后,2,4h,）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后,4,6h,开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。,2.,戊聚糖钠：,2.5mg,，术后,6,8h,开始应用（国内尚未上市）。,3.,术前或术后当晚开始应用维生素,K,拮抗剂，用药时监测，,INR,维持在,2.0,2.5,，勿超过,3.0,。,（二）如果手术延迟，建议自入院之日起到手术期间应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时，建议选用机械性预防措施。术后持续用药时间不少于,7,10d,。,药物预防现状,目前结合现有药物现状，所采取的药物预防措施：,阿司匹林自入院至出院,2,月，口服应用；,血塞通、丹参、红花类药物常规 静脉点滴,2,周；并建议出院后继续用,2-3,周；,手术后,6,小时低分子肝素钙,5000u,常规皮下注射,7-14,天。,开始预防的时间和时限,对于大部分接受低分子量肝素预防的患者，首剂既可在术前也可在术后给予。建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机。,骨科大手术患者，抗栓治疗往往于出院时停药，而临床研究显示，人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达,4,周，术后,VTE,的危险性可持续,3,个月,。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长。,因此，在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限，这一措施可将有症状的,DVT,降低,60%,以上。维生素,K,拮抗剂（,INR 2.0,3.0,）也能有效预防,VTE,，但出血危险较高。全髋关节置换、髋部骨折手术后,DVT,高危患者的预防时间应延长至,28,35d,。,注意事项（一）,（一）采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。,（二）对,DVT,高危患者应采用,基本预防、机械预防和药物预防,联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施。,（三）不建议单独采用阿司匹林预防,DVT,。,（四）决定低分子量肝素、维生素,K,拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。,注意事项（二）,（五）应用抗凝药物后，如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的检查，或请血液科等相关科室会诊，及时处理。,（六）椎管周围血肿虽然少见，但其后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管；在药物作用最小时（下次给药前,2h,）拔管或拔针；拔管或拔针后,2h,或更长时间再给低分子量肝素。,（七）使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症和严重的凝血障碍。,肺栓塞治疗原则,肺栓塞治疗目标,抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。,对于血液动力学不稳定的病人：,血液动力学不稳定是急性大面积肺栓塞的一个特征，,其死亡率达,20%,基本治疗包括吸氧，建立静脉通路，止痛，心源性休克，抗凝治疗和抗静脉溶栓疗法。对于此类休克，主要以补液和正性肌力药物为主，以保证右室的灌注。,静脉溶栓疗法,目前国际上，溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞。鉴于国内对溶栓治疗适应证过宽,应引起注意。国外常用的药物和用法作一介绍。,Reteplase(r-PA,Retavase)10 U,静脉注射,2,次，给药相隔时间在,30,分钟以上。,Alteplase(rt-PA,Activase)100 mg,静脉滴注，持续时间在,2 h,以上。,链激酶：,30,分钟给予,250,000 U,，随后,100,000 U/H,，持续,24 h,抗凝治疗（一）,目前国际上对于血液动力学稳定、非大面积肺栓塞的病人主要应用抗凝药物进行治疗，抗凝药物包括低分子肝素和华法林，有活动性消化道出血和颅内出血者禁用。现将欧美国家常用的药物和方法介绍如下：,博璞青（肝素钙）,4100 U,皮下注射,q12h,。,克赛,(,依诺肝素,)4000 U,皮下注射,q12h,。,Dalteparin(,达肝素钠,)200 IU/kg,皮下注射,q d,Tinzaparin(,亭扎肝素,)175 IU/kg,皮下注射,q d,每天同一时间给药，连续,6,天，直到华法林或其它长效抗凝药起效后停药。,抗凝治疗,(-),在应用抗凝治疗期间，应监测,APTT,，维持,APTT,在正常值的,1.5-2.5,。,对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗,防止血栓蔓延和复发。低分子肝素,(low molecular heparinl,LMWH),副作用小,疗效好,适应证广。,华法林,(warfarin),可口服，但起效慢，抗凝疗程应足够长，国际上推荐的治疗时间是,4-6,周。应保持国际化比率,(internationalnormalizedratio,INR),在,2.5,，华法林起始剂量,5-15 mg/d PO qd,。,抗凝治疗（二）,抗血小板药物如阿司匹林不适合单独作为静脉血栓栓塞症的抗凝治疗,。有肺栓塞高危因素并接受外科手术者,有严重心肺内科疾病者以及多数重症监护病房患者应进行预防性抗凝以预防肺栓塞。,导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗应用不多，仅用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者，目前在国外也只能在少数有条件的医院实施。,下腔静脉滤器置入术：目前没有证据其提高生存率或降低肺栓塞的复发率，改用低分子肝素治疗同样有效。但它用于：,。,抗凝治疗（二）,急性静脉血栓，有抗凝和溶栓治疗禁忌证；,1.,急性静脉血栓，抗凝和溶栓治疗后，仍反复发作的高危患者；,2.,大面积肺栓塞幸存者；,3.,肺动脉高压者行肺动脉内膜血栓切除术后。,4.,小部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者可发展成慢性肺动脉高压。常用治疗药物有抗凝药华法林、抗血小板聚集药、血管扩张药和抗心力衰竭药。必要时也可考虑肺动脉血栓内膜切除术和静脉滤器置入,防治静脉血栓栓塞症的路还很长,！,广大,医务工作者,对此,缺足够认识,民众对此科普知识欠缺：人类致死三大原因恶性肿瘤、心脏病致死大众理解、,而肺栓塞引起的猝死常常带来纠纷,防治原则：,缺乏教科书一类指导原则,使该病知识在大众普及,-,既保护自己也保护病人、所以,当宣传员是我们每个医务人员的责任,进一步,规范,医疗行为,：,治疗原则、病历文书、沟通等,