雾化吸入.pptx

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/10,#,雾化吸入,胸外、烧伤科 陈霞,2017,年,9,月,仁爱守信 厚德求精 团结奉献 追求卓越,雾化吸入法,雾化吸入法是将药液以气雾状喷出，由呼吸道吸入，达到治疗的目的。,常运用于治疗呼吸道疾病,1,、治疗呼吸道感染，消除炎症和水肿,2,、解除痉挛,3,、稀释痰液，帮助祛痰,呼吸道疾病是我国最常见疾病,病死率高，经济负担重,46.9,26.4,22.1,2008,年,2,周就诊率最高,!,十万分之,138.62,2012,年，,除恶性肿瘤外,城市居民死亡率最高,十万分之,120.33,十万分之,120.26,2010,年，除,恶性肿瘤外,总伤残调整寿命年最多,（指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括,因早死所致的寿命损失年和伤残所致的寿命损失年）,2696.5,万,DALYs,3013.9,万,DALYs,3656.3,万,DALYs,在呼吸系统疾病治疗中，,雾化吸入具有,独特而重要,的地位,吸收,表面积大、毛细血管网丰富，肺泡上皮细胞层薄，从而使得肺部给药起效快（,5,分钟内可起效）,生物酶活性较低，减少,对药物的水解，使药物易通过肺泡表面被快速,吸收且,保持其,生物活性，使其在肺局部发挥高效治疗作用,局部给药，剂量低，毒副作用小，全身不良反应少,无需患者刻意配合，给药刺激性小,，顺应性好，适用于急性期和长期治疗,雾化吸入,相比口服、肌注和静脉注射，雾化吸入疗法有多种优点,雾化吸入装置,喷射雾化器,超声雾化器,振动筛孔,雾化器,药液被,高速气流,形成的负压虹吸并撞击档板粉碎，形成药雾颗粒,超声剧烈振动,作用下，在液面形成气溶胶颗粒释出,注意：,可使大分子或蛋白类药物加温变性，或混悬液破乳，影响药物稳定性,超声振动膜,剧烈震动，使药液通过固定直径的细小筛孔挤出，形成细小颗粒,工作原理,：,通过压缩空气将药液雾化成极其小的雾粒，成为气雾被患者吸入治疗,;,特点：,1.,噪音小、寿命长（主机连续运转,3000,小时无故障）、雾化量大；,2.,可以与各款式的雾化杯连接；,“英华融泰”压缩空气式雾化器,YHRT-,型,雾化器的释雾量,雾化器的效能：,取决于雾化颗粒直径和雾化量,喷射雾化器,：,气压越高，流量越大，颗粒越小,超声雾化器,：,频率越高，颗粒越小,振动筛孔雾化器,：,筛孔越小，颗粒越小,喷射雾化器,：气压越高，流量越大，释雾量越大,超声雾化器,：功率越大，释雾量越大，一般而言高于喷射雾化器,振动筛孔雾化器,：雾化效率高,压缩空气式雾化器,：雾量大且颗粒小且均匀（,5m),3-5m,雾化颗粒直径：,以,3-5m,为佳,（,1,微米相当于,1,米的一百万分之一）,雾化器的性能,以,ICS,为例,药物颗粒,布地奈德，直径为,2-3m,类圆形颗粒，提高雾化效能,丙酸倍氯米松，长度约,10m,针状颗粒，低雾化效能,单位时间释雾量：,释雾量大,治疗时间短,但过大易致不良反应增多,应综合评估,无论使用何种雾化器，只要患者正确使用装置，则所达到的临床效果相似,可能影响雾化吸入治疗效果的,其他非药物因素,认知,和配合,呼吸,形式,基础,疾病,潮式呼吸即可，慢而深的呼吸更有利于气溶胶微粒在下呼吸道和肺泡沉积,雾化治疗前，应尽量清除痰液和肺不张等因素，以利于气溶胶在下呼吸道和肺内沉积,机械通气时雾化器的连接,有创通气,接受雾化吸入时管路和面罩应尽可能地密闭,雾化器宜置于呼气阀与面罩之间,无创通气,应将其连接在呼吸机吸气管路远离人工气道处：直接连接在,Y,型管或人工气道处，会造成呼气相气溶胶的损耗,气管切开患者脱机后需要使用小容量雾化器吸入时，宜使用,T,管连接,雾化同时使用简易呼吸器辅助通气，可增加进入下呼吸道的药量。,有创通气,雾化吸入药物,常用雾化吸入药物种类,支气管舒张剂,短效,2,受体激动剂：,特布他林,沙丁胺醇,短效胆碱受体拮抗剂：,异丙托溴铵、复方异丙托溴铵,（,+,硫酸沙丁胺醇）,吸入性糖皮质激素,国内已上市雾化剂型,ICS,包括：,布地奈德,（,BUD,）,丙酸倍氯米松,（,BDP,）,地塞米松可抗炎抗毒抗过敏，消水肿，但暂无雾化剂型,祛痰药,包括,N-,乙酰半胱胺酸和盐酸氨溴索，但盐酸氨溴索雾化剂型国内尚未上市,抗菌药物,我国目前尚无专供雾化吸入的抗菌药物制剂,不推荐以静脉制剂代替雾化制剂使用,（卡那霉素，庆大霉素）,吸入性,糖皮质激素（,ICS,）,是目前最强的气道局部抗炎,药物,细胞外,细胞质,ICS,蛋白质合成,E,C,mGR,Hsp90,D,cGR,mRNA,DNA,A,B,NF-,B,AP-1,细胞核,G.Horvath et al.Eur Respir J 2006;27:172187,非经典途径,：,ICS,与,细胞膜激素受体,结合，或直接嵌入细胞膜中，,15,分钟内即可出现抗炎效应,经典途径,：,ICS,与,胞质内激素受体,结合，启动基因转录，抗炎因子合成,ICS,抗炎作用机制,经典途径,非经典途径,吸入性糖皮质激素,安全性良好,不良反应发生率低于全身给予糖皮质激素,对下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴无明显抑制作用，对血糖、骨密度影响小,局部不良反应可通过吸药后清水漱口减少其发生,不良反应,丙酸倍氯米松,布地奈德,局部,口,咽念珠菌感染,培养阳性率较高,2%,4%,声音嘶哑,2%,1%,6%,咽喉炎（咽喉痛）,14%,5%,10%,支气管痉挛咳嗽,2%,3%,声音嘶哑,2%,1%,6%,全身,:,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴抑制（吸入激素：,0.2,2.0 mg,）,尿皮质酮水平（,24 h,）,低于丙酸氟替卡松,1.9,倍,低于丙酸氟替卡松,4.3,倍,血皮质酮水平（晨,8:00,）,低于丙酸氟替卡松,3.4,倍,肺炎,未增加其发生风险,参考产品说明书。,丙酸氟替卡松雾化剂型,在国内尚未上市；：未见相关数据,ICS,常见不良反应发生情况,吸入性糖皮质激素,安全性,良好,不良反应发生率低于全身给予糖皮质激素,对下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴无明显抑制作用，对血糖、骨密度影响小,局部不良反应可通过吸药后清水漱口减少其发生,0.2,0.4,0.8,1.6,2.0,激素剂量（,mg/d,）,0,20,40,60,80,100,尿皮质醇抑制率（,%,）,氟替卡松,丙酸倍氯,米松,曲安奈德,布地奈德,纳入,21,项研究的荟萃分析，评估吸入性糖皮质激素,24h,后尿皮质醇水平，与另三种,ICS,相比，,布地奈德对肾上腺皮质的抑制作用更低,吸入性糖皮质激素,安全性,良好,不良反应发生率低于全身给予糖皮质激素,对下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴无明显抑制作用，,对血糖、骨密度影响小,局部不良反应可通过吸药后清水漱口减少其发生,激素种类,FDA,糖皮质激素的药物妊娠安全分级,布地奈德,（雷诺考特，普米克令舒，普米克都保）,B,（在变应性鼻炎或哮喘妊娠妇女可应用的药物最高安全级别）,其他,鼻用，口服和吸入糖皮质激素,C,（风险不能排除）,FDA,（食品药品监督管理局）对药物的妊娠安全分级：,A,：对照研究显示对胎儿无风险（在变应性鼻炎和哮喘的治疗药物中，目前无,A,类药物）,B,：,在人体应用未有证据显示有风险（变应性鼻炎或哮喘妊娠妇女可应用的最高安全级别药物）,C,：风险不能排除（大部分变应性鼻炎和哮喘的治疗药物均属此类别）,常用雾化吸入支气管舒张剂,短效选择性,2,受体激动剂,短效胆碱受体拮抗剂,SABA,代表药物包括特布他林和沙丁胺醇,文献报道，特布他林的受体选择性及对肥大细胞膜的稳定作用强于沙丁胺醇,SAMA,代表药物为异丙托溴铵,需注意：复方异丙托溴铵不能与其他药品混在同一雾化器中使用,药物,起效时间,（,min,）,达峰时间,（,h,）,持续作用,时间（,h,）,2,受体,选择性,M,受体,选择性,特布他林,5,15,1.0,4,6,+,沙丁胺醇,5,10,1.0,1.5,3,4,+,异丙托溴铵,15,30,1.0,1.5,4,6,+,常用雾化吸入支气管舒张剂药理特性比较,ICS,与,SABA,具有药理,协同,作用,速效,2,受体激动剂,高剂量,吸入激素,加强激素受体敏感性,促进气道细胞膜上,2,受体合成,抗炎解痉,舒张气道平滑肌,抑制,气,道,高,反应,性,减少局部微血管渗漏,缓解,支气管,痉挛,控制气道非特异性炎症,3,雾化,吸入抗菌,药物和祛痰药,祛痰药,抗菌药物,多用于长期有铜绿假单胞菌感染的支气管扩张症和多重耐药菌感染的院内获得性肺炎，如呼吸机相关性肺炎,(VAP),等,但我国目前尚无专供雾化吸入的抗菌药物制剂，所以,不推荐以静脉抗菌药物制剂代替雾化制剂使用,N-,乙酰半胱氨酸：降低痰的粘滞性，使之液化易于排出,盐酸氨溴索：降低痰液粘稠度，增强支气管上皮纤毛运动，增加肺泡表面活性物质分泌，使痰容易咳出。,盐酸氨溴索雾化剂型国内尚未上市,雾化吸入时需注意药物的相互作用,联合雾化时，医务人员应充分了解各种药物在同一雾化器中配伍使用的相容性和稳定性，,注意药物在空气中存放时间不宜过久及药物使用顺序,（,比如在联合用药时首先使用,支气管舒张剂打开气道以提升其他药物的使用疗效,。）,注意：,沙丁胺醇,/,异丙托溴铵雾化吸入复方溶液（可必特）在说明书中注明不能与其他药物混同在同一雾化器中使用,糜蛋白类药物,是一种粘液松解剂，同氨溴索雾化吸入一样，糜蛋白酶雾化吸入疗法也属超说明书用药，因缺乏相应的系统评价，其安全性不得而知。,糜蛋白酶为蛋白分解酶类药物，是从牛或猪胰脏中提取的一种蛋白分解酶，具有肽链内切酶的作用，能将蛋白质大分子的肽链切断成为分子量较小的肽，分解变性蛋白质，使痰中纤维蛋白和黏蛋白等水解为多肽或氨基酸，使黏稠痰液液化，便于咳出。其对脓性或非脓性痰都有效，起到,促进脓性分泌物和坏死组织液化清除,的作用。,此外，糜蛋白酶还具有脂酶作用，使某些脂水解，因此可,消化脓液、积血、坏死组织，起创面净化、消炎、消肿,作用，在外科手术患者中应用较多。,关于糜蛋白酶的给药方法，查阅相关资料后发现，有学者提出因其较好的粘液松解作用，在治疗急、慢性支气管炎时，雾化吸入方法值得在临床推广应用。但报道更多的是因雾化吸入糜蛋白酶所导致的各种不良反应，主要有以下不良反应,:,1,、过敏反应,糜蛋白酶在临床中应用较为广泛，药物说明书中指出糜蛋白酶肌内注射可引起过敏反应，,要求注射前行过敏试验,，但临床中雾化吸入途径给药时绝大多数并未行皮试。,雾化吸入是将药液雾化后直接作用于呼吸道黏膜。肺部经常接触外界的过敏原，并且存在大量的抗原递呈细胞，对过敏原敏感。糜蛋白酶作为异种蛋白（变应原）刺激机体产生,lgE,抗体，并与肥大细胞、嗜碱性粒细胞结合，激活腺苷酸活化酶，造成肥大细胞脱颗粒，释放组织胺等活性物质作用于靶器官，使支气管平滑肌痉挛，,诱发哮喘发作。,2,、有报道糜蛋白酶雾化吸入可引起,高热反应、呼吸困难、憋喘、头痛剧烈等,症状，临床上虽然较为少见，但不能忽视。,3,、长期雾化吸入会,导致气道上皮鳞状化生,。,4,、对年龄小的婴儿可因雾化时雾滴湿度大，在连续吸入后会造成短暂的,缺氧,。,临床注意事项,1,、为安全起见，建议在应用糜蛋白酶雾化吸入前询问患者是否有哮喘病史及异种蛋白过敏史，以防意外发生。过敏体质患者，确定需应用时，建议行皮肤过敏试验。,2,、不论用哪种方法，本品水溶液极不稳定，药液均应临时配制，且稀释量不应过多（,2-5 ml,）。,3,、糜蛋白酶不宜用超声雾化法给药。因超声波对其活性影响较大，超声雾化后糜蛋白酶效价下降明显，建议用喷雾吸入法或用微型雾化器以空气压缩泵或氧气驱动雾化吸入给药，且时间宜控制在,5 min,内。,雾化器和吸入药物污染及病原菌在患者间的传播可能引起感染,气溶胶过冷、浓度过高均易诱发气道高反应性，尤其对于肺部疾病患者,口干、恶心、胸闷、气促、心悸、呼吸困难、血氧饱和度下降及口角等皮肤黏膜损伤,雾化吸入疗法常见不良反应,与雾化吸入过程相关,与气溶胶相关,感染,气道高反应,其他,注：不良反应的发生,可能与药物的直接作用有关,或,呼吸过度通气等,因素,有关，需甄别对待,储药雾化器及呼吸管道、雾化面罩等应及时消毒、专人专用,避免多剂量药物开瓶后的储存及使用均存在的污染风险,减少患者间病原菌的传播,防止气道痉挛的发生,机械通气患者建议在呼吸机吸气端连接过滤器,有助于保护空气环境避免受药物等污染,雾化吸入疗法,中,与,气溶胶相关的注意事项,及时消毒,专人专用,使用,单一剂量药物,雾化前后,规范洗手,治疗中,密切观察,呼吸机吸气端,连接过滤器,呼气端开口,放置过滤器,雾化吸入疗法中的,注意事项,吸入前,应,清除口腔内分泌物,及食,物残渣,吸药前不可涂抹油性面膏,治疗时,患者,取舒适体位,深吸气,可,使药液充分达到支气管和肺,部,吸入药液的浓度不能过大,吸入速度由慢到快,雾化量由小到大,吸入后应漱口,，,防止药物在咽部聚积,用面罩者应洗脸,，,避免药物进入眼睛,吸入前,面部及口腔,清洁准备,舒适体位,正确吸气,恰当设置药物浓度、速度及雾化量,吸入后清洁口腔及面部,雾化后及时翻身拍背，协助排痰，保持呼吸道通畅,雾化后保持,呼吸道通畅,治疗前,治疗后,治疗时,雾化吸入疗法中的,注意事项,心肾功能不全及年老体弱者要注意防止,雾化输出量过大导致过度,湿化,对自身免疫功能减退的患者雾化吸入时，应,特别注意漱口和预防,口腔霉菌感染问题,氧驱雾化可预防,哮喘患者因雾化吸入,2,受体激动剂后,，,通气,/,灌注（,V/Q,）比值改变而出现,的,动脉血氧分压下降,但,对于易出现,CO,2,潴留的患者（如慢阻肺伴呼吸衰竭）,，不适宜氧驱雾化,！,因,其,呼吸兴奋主要依赖于低氧刺激，,氧驱,可,导致,自主呼吸抑制和加重,CO,2,潴留,需特别重视并发症,可使得,吸入氧分压迅速提高,，,需根据患者情况个体化对待,需了解哪些药物不适合超声雾化,超声雾化方法不应用于含蛋白质或肽类药物的雾化治疗,也不应用于混悬液（如脂溶性糖皮质激素）的雾化治疗,超声雾化时,气源为氧气时,患者特殊时,PART 10,十、围手术期气道,管理,意义,雾化治疗应用,常用雾化吸入药物推荐,雾化吸入对围手术期气道管理的作用,围手术期气道管理对于具有术后肺部并发症危险因素的患者进行围手术期气道管理可显著降低术后肺部并发症发生率,，还,可提高肺功能、扩大手术人群、缩短住院时间,。,雾化吸入治疗使用方便，对患者协同性无要求，可同时辅助供氧，并联合其他药物治疗，是围手术期患者气道管理的首选给药方式,吸入性糖皮质激素（,ICS,），如布地奈德混悬液等,支气管舒张剂，如硫酸特布他林雾化液等,祛痰药物,围手术期常用雾化吸入药物推荐,对于术后肺部并发症高危患者,推荐在术前,3,7d,和术后,3,7d,进行雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗,每日,2,3,次,如布地奈德,2mg+,硫酸特布他林,5mg,术前,3,7d,和术后,3,7d,，每日,2,3,次,糖皮质激素,哮喘及气道高反应性患者麻醉诱导前可预防性给予雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂以降低术中支气管痉挛发生风险,如硫酸特布他林雾化吸入,5mg/,次,每天,2,3,次,疗程为,7,14d,支气管舒张剂,对于,呼吸功能较差或,合并慢阻肺等,慢性肺部基础疾病的患者，建议术前预防性应用直至,术后,常用粘液溶解剂盐酸氨溴索为静脉制剂,不建议雾化吸入使用,祛痰,药,围术期气道管理,显著减少术后气道并发症的发生,对照组，常规支持治疗,布地奈德组，常规支持治疗基础上，围术期加用布地奈德,40,例行脊柱融合术患者随机分为两组，对照组采用常规支持治疗，,布地奈德组术前,1d,至术后,3d,加用布地奈德,。,结果显示，布地奈德组术后肺部并发症（如咳嗽，气促，呼吸困难）发生率明显低于对照组,肺部并发症减少,布地奈德组,对照组,气管插管后咽喉部并发症减少,150,例双腔插管肺大疱切除术患者，术后分别随机立即吸入布地奈德，利多卡因和生理盐水。术后不同时间咽喉部相关并发症评价显示，布地奈德组咽痛，非疼痛性不适，嘶哑和咽喉部粘膜评分均显著优于生理盐水组。,咽喉部粘膜反应评分,15,%,0,%,术后肺部并发症发生率,布地奈德组,对照组,P,0.05,敬请指正,