医保政策培训PPT医保管理要求.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医保,政策,培训,office work summary office work summary office work summary office work,summary,office work,summary,宣讲人：某某某 时间：,20XX.XX,POLICY,TRAINING,目录,01,医保政策概述,02,各类,医疗政策,03,存在主要问题,04,医保管理要求,医保政策概述,第一部分,performance in workplace execution comes from careful execution workplace,execution comes from,performance,POLICY TRAINING,基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤残军人。,目前能进行系统结算的险种有,：,市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民医保、大学生医保、铁路医保、新农合等（9个远城区）。,各类医疗政策,第二部分,performance in workplace execution comes from careful execution workplace,execution comes from,performance,POLICY TRAINING,参保范围：,1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和退休人员。,2、办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。,1,、药品目录,2、诊疗目录,3、医疗服务设施目录,统筹,基金“起付线”按医疗机构的不同等级确定。,三级医疗机构800元；,二级医疗机构600元；,一级医疗机构400元；,定点社区卫生服务中心200元。,二,次（含二次）以上住院时，起付标准减半。,3、参保人员在定点社区卫生服务中心住院后，再到高级别定点医疗机构住院的，仍执行高级别定点医疗机构的起付标准，不予减半。,基本医疗个人自付,大额医疗个人自付,医院等级,人员类别,起付线,甲类项目自付比例,其他范围内项目自付比例,备 注,费用段,甲类项目自付比例,其他范围内项目自付比例,备 注,三级,在职,800,元,14%,乙类项目，先,自付,10%,，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付,30%,使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付,35%,，进口的个人自付,50%,；,20,万以上。,（最高赔付,30,万元）,2%,乙类项目，先,自付,10%,，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付,30,%,使用,体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付,35%,，进口的个人自付,50%,；,退休,11.2%,二级,在职,600,元,11%,退休,8.8%,一级,在职,400,元,8%,退休,6.4%,定点社区卫生服务中心,在职,200,元,8%,退休,6.4%,医保范围内项目的费用在,10,万元以上,20,万元以下的（含,20,万元）,4%,病 种,参保状态,自付比例,年度支付限额,备 注,慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗,在职,13%,30,万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）,医保范围内项目均按此比例支付,退休,10%,恶性肿瘤化学治疗和放射治疗,在职,20%,30,万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）,使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付,10%,，再按此比例支付。,退休,15%,肾移植术,后抗排斥,在职,13%,30,万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）,退休,10%,高血压,期,伴并发症治疗,在职,20%,5000,元,退休,15%,糖尿病,伴并发症治疗,在职,20%,5000,元,退休,15%,精神病,在职,20%,2000,元,退休,15%,病 种,参保状态,个人自付比例,年度支付限额,备注,慢性重症肝炎,肝硬化,在职,40%,5000,元,使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付,10%,，再按此比例支付。,退休,35%,帕金森氏及帕金森氏综合症,在职,40%,1500,元,退休,35%,系统性红斑狼疮,在职,40%,3500,元,退休,35%,慢性再生障碍性,贫血,在职,40%,10000,元,退休,35%,费用段,甲类项目,自付比例,其他范围内项目,自付比例,备 注,4.5,万元到,10,万元（含,10,万元）,6%,乙类项目先自付,10%,，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付,30%,，再按甲类项目自付比例支付。,使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付,35%,，进口的个人自付,50%,；使用医保范围外项目的费用全部自费。,10,万元到,20,万元（含,20,万元）,4%,20,万元以上,2%,医疗机构,起付标准,医保基金支付,家庭（个人）支付,惠民医院,200,元,80%,20%,一级医疗机构,200,元,80%,20%,二级医疗机构,400,元,70%,30%,三级医疗机构,800,元,60%,40%,医疗机构,起付标准,医保基金支付,个人支付,惠民医院,200,元,80%,20%,一级医疗机构,200,元,80%,20%,二级医疗机构,400,元,70%,30%,三级医疗机构,800,元,60%,40%,起付标准以上、封顶线以下的住院医疗费用,医疗等级,在职职工,退休职工,一级医院,10%,8%,二级医院,13%,10.4%,三级医院,16%,12.8%,年度内,住院次数,三级医院,二级医院,一级医院,在职职工,退休职工,在职职工,退休职工,在职职工,退休职工,第一次,800,640,600,480,400,320,第二次及以后,400,320,300,240,200,160,参保人员所发生费用分档标准,(,一个参保年度内,),大额补充保险支付比例,个人负担比例,统筹金最高支付限额以上、,10,万元以下,94%,6%,10,万元以上,(,含,10,万元,)20,万元以下,96%,4%,20,万元以上,98%,2%,存在主要问题,第三部分,performance in workplace execution comes from careful execution workplace,execution comes from,performance,POLICY TRAINING,1、自立项目：更换床单，收取一般专项护理费。,2、级护理护到底：患者从入院到康复出院均是级护理。,3、无医嘱乱收费：深静脉置管、使用呼吸机回路装置、静脉留置针的使用、使用各类引流装置、氧管、吸痰管的使用、深静脉置管的护理、电子生物反馈疗法。,4、乱收费：静脉高价营养治疗：输血收取。,5、医嘱、报告单与收费不符：如彩超报告2张，收费4次；,6、靠高标准收费：持续吸氧应按天收费，不应按小时收费、大 量收取60毫升注射器。,7、出院带药超量：慢性病超过15天量。,8、出院违规带药及检查单：出院违规带静脉用药及注射用药；违规带检查单。,9、无指征用药：大量、长期使用高档抗生素。抗生素阿莫西林舒巴坦长达一个月,10、不合理用药：考虑结核且无发热表现，无需用左氧和氨曲南抗感染、三种抗生素联用到出院。,医保管理要求,第四部分,performance in workplace execution comes from careful execution workplace,execution comes from,performance,POLICY TRAINING,一、严格执行医疗保险定点医疗机构2011年医疗服务信用等级评定实施方案及评定标准。,二、严格执行新型农村合作医疗管理规范及标准考核。,三、严格履行我院与各类医疗保险单位签订的医疗服务协议。,四、严格执行医院各项核心制度及相关管理规范。,住院患者：,（1）履行使用乙类药品、自费药品、大型辅助检查患者及家属签字制度。,（2）不得过度检查、重复检查、重复收费、过度医疗。,（3）不得违反医疗诊疗常规及联合用药原则，超品种、超剂量等过度医疗行为。,（4）出院不得超剂量带药（慢性病15天），出院禁止带检查、治疗项目及静脉和注射药品。,门诊患者：,（1）门诊普通患者处方管理：遵循“急三、慢七”的用药原则。不得开大处方。单张药品处方不得超过150元。,（2）门诊重症患者处方管理：单张处方不得超过15天。,同一种药品，当天不得开具2张处方。,以病人为中心：,合理检查；,“以病人为中心”合理收费；,“以病人为中心”合理用药；,“以病人为中心”合理治疗；,让我们共同努力使我院的各类医疗保险管理工作步入一个良性循环的发展轨道,！用,我们专业人员精湛的技术吸引更多的患者来我院就医！,医保,政策,培训,office work summary office work summary office work summary office work,summary,office work,summary,演示完毕感谢您的观看,POLICY,TRAINING,