儿童重症哮喘.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,Klepnutm lze upravit styl pedlohy nadpis.,Klepnutm lze upravit styly pedlohy textu.,Druh rove,Tet rove,tvrt rove,Pt rove,*,Klepnutm lze upravit styl pedlohy nadpis.,Klepnutm lze upravit styly pedlohy textu.,Druh rove,Tet rove,tvrt rove,Pt rove,*,Klepnutm lze upravit styl pedlohy nadpis.,Klepnutm lze upravit styly pedlohy textu.,Druh rove,Tet rove,tvrt rove,Pt rove,*,哮喘的发病机理,引起哮喘的危险因素,炎症,气道高反应,气道阻塞,哮喘恶化的危险因素,症状,遗传因素,环境因素,哮喘病人,正常人,气道炎症,过敏性炎症,气道高反应,气道重塑,哮喘症状,平滑肌功能缺陷,急性炎症,慢性炎症,结构改变,急性炎症,激素治疗的,应答状况,时间,哮喘炎症过程,Barnes PJ,过敏,避免接触过敏原,WHO,过敏性疾治疗的最佳方案,医生和患者建立长期伙伴关系,脱敏治疗,药物治疗,哮喘治疗药物的分类,抗炎性药物,缓解气道痉挛药物,糖皮质激素,受体激动药,抗白三烯药,M受体阻滞药,细胞膜稳定药,茶碱类药物,抗组胺药,局部ICS的特点,高呼吸道局部活性,低全身生物活性,药物,低剂量(,g),中剂量(,g),高剂量(,g),二丙酸倍氯米松,布地奈德都保,布地奈德令舒,丙酸氟替卡松,氟尼缩松,100-200,100-200,250-500,100-200,500750,200400,200400,500-1000,200-500,7501250,400,400,1000,500,1250,2受体激动剂,起 效 时 间,作 用 维 持 时 间,短 效,长 效,速 效,沙丁胺醇,特布他林,非诺特罗,丙卡特罗,福莫特罗,慢 效,沙美特罗,M胆碱能受体拮抗剂,与,受体激动剂合用可相互增强疗效，如,异丙托溴铵,，一般不单用,应用较大剂量,2,激动剂不良反应明显，可换此类药物，尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者,0.025%溶液1,-,2,ml,持续雾化吸入。气雾吸入后5分钟左右起效，约30分钟作用达峰值，维持4,-,6小时,磷酸二酯酶抑制剂-茶碱,强心、利尿、扩血管、扩气管,重症（,24,小时内未用）：首剂,4-6mg/kg,，,0.6-0.6mg/kg.h,维持，有效浓度,5-15ug/ml,注意毒副作用：心率与心律，呕吐,全身,循环,全身性,副作用,(Barnes,N.Eng.J.Med.1995),全身生,物活性,80-90%,咽下,10-20%,在肺部沉积,胃肠,吸收,经,“肝脏,首过效应”失活,雾化吸入,药物微粒大小对气道沉积及临床疗效的影响,微粒大小,无临床效果,被机体吸收代谢,5,m,m,可获得理想临床疗效,临床效果不明确,可被机体直接吸收,产生全身副作用,2-5,m,m,2,m,m,临床影响,沉积部位,口咽,大中小支气管,毛细支气管及肺泡,有效药物微粒,适用于直接进入系统循环的药物：如胰岛素,各种装置的适用年龄,种类,适用年龄,pMDI (气 雾 剂),9岁以上,pMDI+储 雾 罐,面罩,婴幼儿,D.P.I(干 粉 剂),都 保(Turbuhaler),6岁以上,准纳器,4岁以上,碟 剂 (Diskhaler),6岁以上,旋转剂(Spinhaler),6岁以上,Nebulizer(雾 化 器),喷射雾化（jet nebulizer）,各种年龄,超声雾化,各种年龄,哮喘持续状态,哮喘持续状态,哮喘呈急性重度发作(PEFR50%预计值),对吸入,2受体激动剂,反应差（PEFR增加10%）,持续时间长(12小时以上),急性重症哮喘,危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。,出现以下一种或多种症状,心率、呼吸频率增快，语言断续或不能说话,辅助呼吸肌运动,动脉血氧饱和度,91%-92%,奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低,20mmHg,）,气峰流速,(PEFR),或第,1,秒最大呼气量,(FEV1),50%,预测值,Eur Respir J.2005 Nov;26(5):812-8.,病理基础,1.严重的支气管痉挛,2.过度的粘液分泌,3.明显的粘膜水肿,4.广泛的气道炎症,扭转这些因素是重症哮喘成功的关键,诱发因素,1.长期用受体激动剂，未进行抗炎治疗,2.吸入大量的过敏物质,3.呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染,4.强烈理化因子的激发,5.脱水引起气道分泌物干燥，痰栓阻塞气道,6.伴有各种并发症,高危因素,曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械通气,在过去1年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理,现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素,近期没有使用吸入性糖皮质激素,过分依赖于吸入,2,受体激动剂,急重症哮喘的重要特征肺过度充气,过度充气,弹性回缩力,胸廓外向弹力,气流受限,声门狭窄,解剖因素,分泌物,粘膜水肿,动态压缩,临床类型,突发起病型,3小时内出现严重哮喘发作,主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解,粘膜下大量中性粒细胞浸润，气道分泌物少,触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物，使用,受体阻滞剂,缓慢起病型,进行性气道壁炎症，分泌物聚积，支气管痉挛,未经适当治疗，伴感染、过敏、刺激物吸入,血气分析,Stage1 气道阻塞 PaO2 PaCO2 pH,Stage2,V/Q比例失调,PaO2,PaCO2 pH,Stage3,肺泡通气下降,PaO2,PaCO2,pH,Stage4 呼吸衰竭 PaO2,PaCO2,pH,wood,临床评分标准,项目 0分 1分 2分,1.PaO,2,(kPa),或 9.311.3 in air 9.3 in air 9.3 in40%O,2,SaO,2,或 93100%in air 93%in air 8.7 kPa 为呼吸衰竭,呼吸微弱，面部青紫，不能平卧,哮鸣音明显减弱或消失,心动过缓或血压下降,意识混乱或昏迷,PEF低于最佳值的33%,当PaCO2正常或升高，PaO260mmHg，且吸氧无明显改善，PH下降,致命性哮喘,（危及生命的哮喘，life threatening asthma）,脆性哮喘,脆性哮喘(brittle asthma,BA)20年前已经提出该病,近年来受到广泛的重视Ayres和Miles等主张把BA分为2类:,I型脆性哮喘:,积极治疗,仍有持续性大幅度PEF变异为特征的反复哮喘发作,II型脆性哮喘:,哮喘得到良好控制情况下,突然出现急性哮喘发作,1.呼吸衰竭,2.自发性气胸,3.电解质紊乱与酸碱平衡,4.肺炎、肺不张或支气管扩张症,5.肺气肿、肺源性心脏病,6.哮喘死亡的直接原因：心律失常、气道阻塞,并发症,哮喘危重状态的诊断和治疗2004,中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华医学会中华儿科杂志编辑委员会,氧疗,持续雾化吸入2受体激动剂,静滴糖皮质激素如甲强龙,静滴氨茶碱,静脉滴注硫酸镁,静脉2受体激动剂；肾上腺素,雾化吸入抗胆碱药，口服白三烯拮抗剂,维持水电解质和酸碱平衡（7.1），防治并发症和,病情恶化缺氧不能纠正，出现酸血症，进行机械通气,治疗方法,31,初始病情评估,病史、体检、检查结果(听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频率、PEF或FEV,1,、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查),起始治疗,吸入短效,2,激动剂，通常采用雾化法，每20 min 吸入一个剂量，共1 h,吸氧使氧饱和度,90%(,儿童95%),若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖皮质激素，或急性发作的症状严重，,可全身用糖皮质激素,禁忌使用镇静药,再次病情评估,需要时重复体检、PEF、氧饱和度等,中度发作,PEF,为预计值或个人最佳值的60%80%,体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动,每60 min雾化吸入,2,激动剂和抗胆碱能药物,考虑使用糖皮质激素,持续治疗13 h，病情有所改善,严重发作,PEF70%,没有呼吸窘迫,氧饱和度90%(儿童95%),12 h内疗效不完全,病史：高危患者,体检：症状轻中度,PEF70%,氧饱和度没有改善,1 h内疗效差,病史：高危患者,体检：症状严重，嗜睡，意识模糊,PEF45 mmHg,PaO2预计值或个人最佳值,的60%,并用口服或吸入药物维持,住重症监护病房,如果612 h内无改善，则转入ICU,改善,没有改善,1.喷雾吸入短效,受体机动剂，,第一小时每20分钟吸入1次,2.吸氧，保持 PaO,2,60 mmHg或SaO,2,95%以上,3.静脉用糖皮质激素,无即刻反应,近期口服糖皮质激素,病情严重,4.禁用镇静药物,初始治疗,第1小时每20分钟一次，连用3次，,然后每小时一次,根据喘息，逐渐延长用药间隔。,保持心率180次/分，无室性异位节律发生,反复用药时要监测心血管功能和血钾；,吸入2,受体激动剂,吸入支气管舒张剂：最有效的第一线缓解治疗,35,30,25,20,15,10,5,0,012345678时间(小时),FEV,1,改善率%,联合用药,沙丁胺醇,异丙托溴铵,喷射性雾化吸入用药,药物,药品名,英文名,剂型,用法,糖皮质激素,普米克令舒,布地奈德,Budesonide,1mg/2ml,0.51mg,每天二次,受体兴奋剂,舒喘灵溶液,备劳特,博利康尼,沙丁胺醇,非诺特罗,特布他林,Ventoline,Fenoterol,Terbutaline,0.5%,溶液,2ml,0.5%,溶液,2ml,2.5mg/ml,2ml,12,岁,1ml,6,岁,0.050.2ml/,次,4,次,/,日,6,岁,50,g/kg/,次,20kg 5mg/,次,4,次,/,日,20kg 2.5mg/,次,4,次,/,日,抗胆碱能药,爱全乐,异丙托溴铵,Ipratropium Bromide,0.025%,溶液,2.5ml,2,岁,0.5ml,，,2,岁,1ml,，,95%,研究表明：无慢性疾病的哮喘，高氧不会导致呼吸抑制,甲基强的松龙：第一次剂量2mg/kg，,然后每6小时1次，每次1mg/kg；,氢化可的松：每次4-8 mg/kg,每6-8小时1次,地塞米松（不首选）：每次0.2-0.3 mg/kg,每6-8小时1次,病情缓解后静脉用糖皮质激素应逐渐减量，,继而改用吸入普米克令舒 每天0.51 mg,应用糖皮质激素,全身激素的应用指征,重症哮喘或持续状态,大剂量冲击,近期内曾用激素 再复发,慢性反复发作，其它药已足量,（重度慢性反复发作）,喘息发作，其它药物应用受限,脆性哮喘，季节性哮喘？5-7天,应激状态（预防肾上腺功能不全）2-3天,协助诊断 7-14天,开始治疗时,增强疗效，加速缓解,近期症状加重,5-7天,口服，,qd,其它,1).保持呼吸道湿润,补液,生理维持量1-1.5倍,PH 7.1,避免环境过分干燥,2).控制感染,气道分泌物增加、环境条件差,支原体、衣原体感染诱发哮喘,大量糖皮质激素应用,用抗菌素有一定的合理性,3).禁用镇静药物,用于吸入无效的危重患儿，副作用大，现已少用,特布他林：,负荷量 10,g/kg,维持量 0.1,g/kg.min,直至出现疗效或副作用,异丙肾上腺素：,首剂 0.1,g/kg,以 0.1,g/kg.min 为单位逐渐加量,调整至出现疗效或副作用,最大量 1,g/kg.min,静脉用,受体激动剂,静注：每次24mg/kg+25%GS 静脉推注,Q68h，速度0.2 mg/kg/min,静滴：负荷量 46 mg/kg，30分钟内滴入,维持量 每小时 0.61 mg/kg.静滴,茶碱类药物,抑制钙离子介导的平滑肌收缩，扩张支气管,用于6岁以上，对其他平喘治疗无效的患儿,MgSO4：每次 25mg/kg+NS 100ml Ivgtt 2030分钟,可出现低血压、心动过缓、面色潮红等副作用,硫酸镁,机械通气指征：,1.持续严重的呼吸困难，哮鸣音和呼吸音明显减弱,2.呼吸肌极度疲劳,3.血气分析：,PaO,2,6.65 kPa(50mmHg),4.有并发征：气胸，纵膈气肿等,机械通气,危重症哮喘住院病死率3%，收入ICU者稍高,30%需要气管插管和机械通气，病死率大约8%,50,功能残气量（FRC）增高，产生auto-PEEP,产生auto-PEEP,51,呼吸肌疲劳,肺顺应性下降,V/Q 比例下降,低氧血症和CO2特征变化,酸碱严重失衡和气道失液,左右心功能受损,主要病理生理,52,减少呼吸做功,防止呼吸肌疲劳加重，减轻氧耗,增加通气，改善CO2排除和氧气吸入,清除分泌物,机械通气的目的,53,对哮喘药物治疗反应不佳，出现高碳酸血症,不需要气管插管,无神志障碍,NIPPV适应证,54,55,扩张支气管，降低气道阻力，7cm H2O PEEP i可使小支气管直径增加1 mm，中等大小支气管扩张2mm，明显减轻气道阻力,萎陷的肺泡重新扩张并促进分泌物排出,呼吸肌得到休息，抵消PEEPi，减少呼吸功,减轻了胸内负压过度波动对血流动力学的不良影响,应注意高PEEPi与支气管痉挛肺过度充气相关，应避免过高的吸气压,治疗作用,56,主要在全身情况恶化，心功能受损，呼吸心跳骤停、呼吸抑制、意识障碍,有创呼吸适应症,57,1、严重的呼吸困难或呼吸暂停；,2、呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音；,3、因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；,4、意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷；,5、吸氧状态下紫绀进行性加重；,6、PaCO265mmHg,气管导管口径应大,控制性低通气：吸气峰压和平台压应尽可能低，潮气量(8-10ml/kg)，允许性高碳酸,呼吸频率慢，吸呼比1:2-3，保证足够的呼气时间,积极湿化气道,预防呼吸性碱中毒，防止心律失常等,机械通气事项,58,动态过度充气(DHI),59,陷闭的气量(Vtrap)+潮气量(Vt)=高于功能残气量的吸气末肺容量(VEI),动态过度充气的恶性循环,60,CPAP/PEEP,对抗auto-PEEP,消除吸气肌所增加的呼吸做功,缩短吸气时间，减少Ti/Ttot,扩张萎陷的气道和肺泡,一般PEEP小于15cmH2O,呼气末正压通气,61,应用镇静剂，甚至肌松剂，消除患者自主呼吸，保持镇静,注意气道湿化和分泌物清除,镇静肌松剂,62,肌松剂,阿片类药物,镇静剂,琥珀胆碱、罗库溴铵,芬太尼,异丙芬、氯胺酮,机械通气的镇静和肌肉松弛,1,2,3,4,吸痰、扩张支气管等降低气道阻力,设置PEEPp小于PEEPi,镇静、肌松、镇痛和控制体温,允许性高碳酸血症通气策略,减轻过度通气的方法,