神经系统检查(0001).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经系统检查,神经系统检查,江苏省人民医院,李 学 良,Nervous system examination,内容,神经系统检查内容,脑神经,运动神经,感觉神经,神经反射,自主神经,Cranial nerves,Motor,nerves,Sensory,nerves,Reflexes,autonomic nerves,嗅神经,视神经,动眼神经,滑车神经,三叉神经,展神经,面神经,位听神经,舌咽神经,迷走神经,副神经,舌下神经,脑神经检查,嗅神经检查,olfactory nerve,损伤可见于创伤，前颅凹站占位性病变和脑膜结核等。,鼻腔本身病变,视神经检查,optic nerve,视力,visual activity,视野,visual fields,眼底 eye grafting,动眼神经,(oculomotor nerve),滑车神经,(trochlear nerve),外展神经,(abduct nerve),三神经共同管理眼球运动，合称眼球运动神经。,1）外观,2）眼球运动,3）瞳孔,位听神经,(auditory nerve),听力检查,前庭功能检查,舌咽,(glossopharygeal nerve),，迷走神经,(vagus nerve),解剖及功能上关系密切，常同时受损。,1）运动 软腭及吞咽运动,2）感觉 舌后1/3感觉,副神经,(accessory nerve),主要支配胸锁乳突肌及斜方肌,检查方法：嘱患者转颈及耸肩,舌下神经,(hypoglossal nerve),观察有无舌偏斜,检查方法：嘱病人伸舌,临床意义：舌向一侧偏斜常见于脑血管病变,运动功能检查,Motor function examination,随意运动,肌力,肌张力,不随意运动,共济运动,随意运动,随意运动：是指意识支配下的动作。,瘫痪：随意运动的丧失或减弱,瘫痪的分类,Voluntary movement,瘫痪（paralysis)的分类,一、按瘫痪的原因,神经原性,神经肌肉接点性,肌肉原性,四、按瘫痪的分布,偏瘫：脑性（包括交叉性偏瘫）,脊髓性,截瘫：下肢性；上肢性,四肢瘫,单瘫,二、按瘫痪的程度,完全性,不完全性,三、按瘫痪时的肌张力状态,痉挛性,弛缓性,五、按运动传导通路的不同部位,上运动神经元性,下运动神经元性,瘫痪的分类,偏瘫：为一侧肢体随意运动丧失，并伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫。见于脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤等。,单瘫：也即周围性瘫痪，为单一肢体的随意运动丧失。,脊髓前柱损伤：脊髓前角灰质炎,周围神经：神经根、神经丛及其末梢神经外伤，血管性病变，肿瘤等,。,瘫痪的分类,截瘫：多为双侧下肢随意运动丧失，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、脊髓炎、脊髓结核等。,交叉瘫：为一侧脑神经损害所致的同侧周围性脑神经麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫。主要因炎症、肿瘤、血管性病变引起脑干病变。,肌 力,(muscle power),为肢体作某种主动运动时肌肉最大的收缩力。,0度（0%）：收缩力完全丧失。,1度（10%）：见肌肉收缩，但无肢体运动。,2度（25%）：能作肢体运动，但不能抬起。,3度（50%）：能克服地心引力，不能克服阻力。,4度（75%）：能抵抗阻力作运动，但较正常弱。,5度（100%）：正常。,肌张力,(muscle tone),是指静息状态下的肌肉紧张度,肌张力增强,肌张力降低,肌张力,肌张力增加：触摸肌肉时有坚实感，用被动检查时阻力增加。,痉挛性：在被动运动开始时阻力较大，终末性突感减弱，称这折刀现象，见于锥体束损害。,强直性,：指一组拮抗肌群的张力均增加，作被动运动时，伸肌与屈肌的肌力同等增强，如同弯曲铅管，故称铅管样强直，见于锥体外系损害，另加震颤，称齿轮强直,肌张力减弱：肌肉松软，被动运动时肌张力减低，可表现为关节过伸，见于周围神经、脊髓前角灰质及小脑病变等,不随意运动,是由随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作,震颤,舞蹈样运动,手足徐动,手足搐搦,摸空症,involuntary movements,震 颤,（,tremor,）,震颤：是两组拮抗肌交替收缩所引起的一种肢体不自主动作,静止性震颤：在静止时表现明显，在作意向性动作时可减轻或暂时消失。伴肌张力增高，如震颤麻痹,老年性震颤：与震颤麻痹相似，但多见于动脉硬化患者，表现为点头或摇头动作，一般不伴有肌张力的改变,舞蹈样运动,(chorea),肢体的一种快速、不规则、无目的、不对称的运动，持续时间不长，在静止时可以发生，也可因外界剌激、精神紧张而引起发作。多见于儿童的脑风湿病变,手 足 徐 动,为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作，可重复出现且较有规则。见于脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性（脑炎或中毒）等。,athetosis,手 足 搐 搦,（,Tetany,）,发作时手足肌肉呈紧张性痉挛，发作间隙查可作激发试验，即在患者前臂缠发血压计袖带，然后充气使水银柱达舒张压以上，持续4分钟出现搐搦时称为Trousseau 征阳性，见于低钙血症和碱中毒,。,摸 空 症,（,carphology,）,表现为上肢以肘、腕、手关节为主的一备战无意识摸索动作。见于脑膜炎、伤寒及败血症的高热期有意识障碍者和肝昏迷病人,。,共 济 运 动,(coordination),任何一个动作的完成都必需有不定的肌群参加，如主动肌、对抗肌、协同肌及固定肌等。这些肌群的协调一致主要是靠小脑的功能。此外，前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系均参与作用。动作才得以协调和平衡。协调动作出现障碍，称为,共济失调（ataxia）,。,共济运动,指鼻试验,指指试验,轮替试验,跟-膝-胫试验,Romberg征（闭目难立征）,指鼻试验,（,finger-nose test）,睁眼无困难，闭目则不能完成，为感觉性共济失调；,睁眼、闭目都有困难者，为小脑性共济失调；,指指试验,finger-to-finger test,偏向一侧，提示该侧小脑半球病变或迷路有病损,轮 替 试 验,一侧快速动作障碍则提示有该侧小脑半球病变,跟-膝-胫试验,共济失调患者出现动作不稳或失误,见于小脑损害,heel-knee-tibia test,Romberg征（闭目难立征）,病人两臂向前伸平，双足并拢直立，然后闭目，如出现身体摇晃或倾斜则为阳性，仅闭目不稳提示两下肢有感觉障碍，闭目睁目皆不稳提示小脑蚓部病变,。,感觉功能检查,检查时 病人必须意识清晰，检查前要向病人说明目的和检查方法，要充分取得病人的合作，感觉检查可分为三种：,浅感觉检查,深感觉检查,复合感觉,Sensory function,浅感觉检查,痛觉,pain sensation,记录感觉障碍的类型（正常、过敏、减退、消失）和范围,温度觉,temperature sensation,温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损伤。,触觉,touch,触觉障碍见于后索病损。,superficial sensation examination,深感觉检查,运动觉,motor sense,关节觉障碍见于后索病损,位置觉,sense of position,闭目时将肢体置于某一位置,震动觉,vibration sense,障碍见于脊髓后索损害,bathyesthesia examination,复合感觉（皮质感觉）,皮肤定位觉,障碍见于皮质病变,两点辨别觉,如触觉正常而两点辨别觉障碍，见于额叶疾患,实体辩别觉,功能障碍见于皮质病变。,体表图形觉,如有障碍，提示为丘脑水平以上的病变,combined sensation,神经反射检查,反射（reflex）是通过反射弧的形成完成的，一个反射弧包括：,感受器,receptor,传入神经元,Afferent Neurons,中枢,center,传出神经元,Efferent Neurons,效应器,effector organ,反射弧（,reflex arc）,神经反射,概念：,是人体对感觉刺激所引起的不随意运动反应。反射是神经系统活动的基本表现形式、正常反射的完成需要反射弧的完整。反射弧任何环节的病变，均可引起机体反射的异常一减弱、消失或增强。,神经反射,浅反射,Superficial reflex,深反射,Deep reflexes,病理反射,Pathologic reflexes,浅反射,角膜反射(corneal reflex),检查法,反应,肌肉,神经,节段定位,有棉絮轻触角膜,闭眼睑,眼轮匝肌,三叉神经第一支，面神经,大脑皮质、脑桥,浅反射,腹壁反射(abdominal reflex),反应,肌肉,神经,节段定位,上腹壁收缩,腹横肌,肋间神经,T7-8,上达大脑皮质,中腹壁收缩,腹斜肌,T9-10,T11-12,下腹壁收缩,腹直肌,浅反射,提睾反射(cremasteric reflex),检查法,反应,肌肉,神经,节段定位,自下而上或自上而下轻划股内侧皮肤,睾丸,上提,提睾肌,闭孔神经（传入）生殖股神经（传出）,L1-2,深反射,剌激骨膜、肌腱引起的反应,Deep reflexes,深反射,肱二头肌反射(biceps reflex),检查法,反应,肌肉,神经,节段定位,病人前臂屈曲，二头肌肌腱,肘关节弯曲,二头肌,桡神经,颈髓5-6,深反射,肱三头肌反射,triceps reflex,检查法,反应,肌肉,神经,节段定位,病人前臂屈曲，叩鹰嘴突上方三头肌分腱,肘关节伸直,三头肌,桡神经,颈髓7-8,深反射,膝反射,Knee,reflex,检查法,反应,肌肉,神经,节段定位,叩击膑骨,下区,膝关节伸直,股四头肌,股神经,腰髓5-8,深反射,跟腱反射,ankle reflex,检查法,反应,肌肉,神经,节段定位,外旋外展位过伸位、,叩击跟腱,足跖面屈曲,腓肠肌,骶髓1-2,病理反射,是指锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制而释放出的异常反射称为病理反射,其特点：,出现于一岁内正常，婴儿一至二岁末才能消失。,并非所有的锥体束病变都有病理反射。,其阳性不一定是锥体束的破坏，药物、感染、中毒、重力劳动、癫痫发作后、电休克治疗后、睡眠等也可引起，甚至可见于正常成人。,阳性强弱并不说明病变的严重的程度,阳性不能说明锥体束病灶的部位。,Pathologic Reflex,病理反射,病理反射,检查法,反 应,意 义,弹指征,Hoffmann,以食、中指夹住病人半伸的中指用拇指速弹该指,拇指与其余各指屈曲动作,上肢的锥体束损害,病理反射,病理反射,检查法,反 应,意 义,腓肠肌挤压征,（Gondon),用手捏压腓肠肌,同上,同上,病理反射,病理反射,检查法,反 应,意 义,划足边征,Chaddock,自后向前划足背外侧缘,同上,同上,病理反射,病理反射,检查法,反 应,意 义,屈趾反射（Conda）,紧压外侧两趾使之向下数秒钟突然放松,同上,同上,阵挛（clonus）,阵挛是腱反射亢进的进一步表现，是肌腱受到牵伸而发生的有节律的肌肉收缩，常见的有髌阵挛与踝阵挛，锥体束损害时出现。,踝阵挛,髌阵挛,踝阵挛(patella clonus),脑膜剌激征,为脑膜受激惹的表现，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高。,颈项强直,Kernig征,Brudzinsk征,Meningeal Stimulation Sign,颈项强直,需排除局部疾病,Neck rigidity,Kernig征,35,Brudzinski征,Lasegue征,为神经根受剌激的表现,根性：椎间盘突出压迫腰5骶1神经根。,干性：为腰骶神经丛、坐骨神经干及邻近的病变：骶骨关节炎、子宫附件炎、肿瘤、剌激性药物注射,检查反射时应注意的事项,正确使用叩诊锤将叩诊锤握在右手拇、食指之间，用适当的强度迅速叩击肌腱或骨膜。正确的使用方法应以腕关节为轴，叩击时屈腕30，以增加叩诊锤叩击的速度。错误的方法是以肘关节为轴，不能增加叩击的速度和力度。,分散病人的注意力，尽力使病人全身肌肉放松。,做到，三个”一样，即两侧肢体姿势一样；叩击或划擦的部位一样；叩击或划擦的力量一样。以利两侧对比，判断结果。,检查反射时应注意的事项,加强法：如腱反射不能引出时，嘱病人用力扣拉双手。同时叩击肌腱即可引出。,注意检查部位有无影响反射结果的神经以外的因素,如外伤、瘢痕、关节畸形、挛缩及炎症等变化。,自主神经,（,autonomic nerves,）,功能检查,自主神经对内脏的支配作用（见表）,临床常用检查方法,（一）一般观察：皮肤黏膜、出汗,（二）自主神经反射：,眼心反射,卧立位试验,皮肤划纹试验,竖毛试验,发汗试验,握拳试验,Valsalva动作,心率变异性分析,其它：如括约肌功能试验,