重症ev感染的一些证据与思考.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,杭州市儿童医院,#,重症,EV71,感染的一些证据与思考,李光乾,杭州市儿童医院,概 述,手足口病（,HFMD,）是由多种肠道病毒感染（,柯萨奇,A,、,B,、,C,群,，,ECOH,，,肠道病毒,71,型）引起的传染病，其中,柯萨奇病毒,A16,及肠道病毒,71,型（,EV71,）,是导致此疾病的主要病原,杭州市儿童医院,手足口病,-,病原体,类型,病例数,实验室,确诊数,实验室,确诊率,（,%,）,EV71,(%),CoxA16,（,%,）,其它肠,道病毒（,%,）,普通病例,1141792,19351,1.70,40.63,37.55,21.82,重症病例,13811,4133,29.92,80.60,4.61,14.80,死亡病例,354,222,62.72,92.80,1.36,5.86,EV71,是重症及死亡病例的主要病原,杭州市儿童医院,概 述,各种病原引起的,HFMD,在临床症状方面基本相似，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征，但,EV71,具有嗜神经性，,通过损害脑神经细胞和脊髓前角运动神经元而引起一系列神经系统症状,由于,EV71,感染并发,中枢神经系统（,CNS,）损害后，患儿可引发神经源性肺水肿、肺出血，进而发展为以呼吸衰竭为主的全身多脏器功能衰竭，病死率极高,中国台湾,Huang,等报道手足口病并发脑干脑炎患儿的病死率为,4.8%,，神经系统后遗症的发生率为,14.3%,杭州市儿童医院,概 述,因此，在诊疗,HFMD,时，应密切注意患儿有无,CNS,并发症；使患儿得以早期治疗，改善预后,为此，卫生部手足口病临床专家组,2011,年制定了,肠道病毒,71,型（,EV71,）感染重症病例临床救治专家共识,，作为,2010,版,手足口病诊疗指南,的补充，供医疗机构和医务人员参考使用,临床分期,杭州市儿童医院,临床分期,根据发病机制和临床表现，将,EV71,感染分为,5,期,第,1,期（手足口出疹期）：,主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹）,部分病例仅表现为皮疹或,疱疹性咽峡炎,，个别病例可无皮疹,可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状,此期病例属于手足口病,普通,病例，绝大多数病例在此期痊愈,杭州市儿童医院,临床分期,第,2,期（神经系统受累期）：,少数病例可出现,CNS,损害，多发生在病程,1,5,天内,表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肢体无力、颈强直等脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、脊髓灰质炎样综合征（,急性弛缓性麻痹，,AFP,）,脑脊髓炎,症状体征,脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变,脑脊髓,CT,扫描可无阳性发现，,MRI,检查可见异常,此期病例属于手足口病重症病例,重型,，大多数病例可痊愈,杭州市儿童医院,杭州市儿童医院,临床分期,第,3,期（心肺功能衰竭前期）：,多发生在病程,5,天内,目前认为可能与,脑干炎症,后植物神经功能失调或交感神经功能亢进,有关，亦有认为,EV71,感染后免疫性损伤是发病机制之一,本期病例表现为,心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高,，血糖升高，外周血,WBC,升高，心脏射血分数可异常,此期病例属于手足口病重症病例,危重型,。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键,杭州市儿童医院,临床分期,第,4,期（心肺功能衰竭期）：,多发生在病程,5,天内，年龄以,0,3,岁为主,病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，,可能与,脑干脑炎,所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关,临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，,口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克,亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等,此期属于手足口病重症病例,危重型,，病死率较高,杭州市儿童医院,临床分期,第,5,期（恢复期）：,体温逐渐恢复正常,对血管活性药物的依赖逐渐减少,神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复,少数可遗留神经系统后遗症状,重症病例的早期识别,杭州市儿童医院,重症病例的早期识别,EV71,感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认,第,2,期、第,3,期,重症病例早期中枢神经系统受累（临床分期为,2,期）包括脑膜脑炎、脑干脑炎、小脑炎、共济失调及急性弛缓性麻痹等,因此，,EV71,感染,重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压,等，并及时记录；可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查,杭州市儿童医院,重症病例的早期识别,2,期是,3,、,4,期发生的基础，及时识别和阻断,2,期向,3,期、,3,期向,4,期发展是救治成功的关键,（,病例一,）,从,2,期发展到,3,期一般需,1,天左右，偶尔在,2,天或以上,从,3,期发展到,4,期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键,故及时识别神经系统受累的,早期征象,（或证据）是关键所在,而下列指标（征象或证据）提示可能发展为重症病例危重型，临床上需密切关注,杭州市儿童医院,下列指标提示可能发展为重症病例危重型,持续高热,体温（腋温）大于,39,，常规退热效果不佳,神经系统表现,出现精神萎靡、,频繁,呕吐、易惊、,频繁,肢体抖动或抽搐、无力、站立或坐立不稳等,极个别病例出现食欲亢进,呼吸异常,呼吸增快、减慢或节律不整,若安静状态下呼吸率超过,30,40,次,/,分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿,杭州市儿童医院,下列指标提示可能发展为重症病例危重型,循环功能障碍,出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（,140,150,次,/,分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（,2,秒）,外周血,WBC,计数升高,外周血,WBC,超过,1510,9,/L,，除外其他感染因素,血糖升高,出现应激性高血糖，血糖大于,8.3mmol/L,重症病例,病情观察中的一些思考,杭州市儿童医院,重症病例病情观察中注意的思考,不少危重病例追溯其早期变化，可以发现提示重症的一些迹象，但被临床医生忽视（,病例二,）,普通型病例要强调注重,神经系统受累的早期表现及,生命指征的仔细观察和反复评估（,病例三,）,内容包括门诊常规的体温、心率、呼吸、血压,判断分期和检出重症病例的重要早期指标,（意识、性格变化和肌阵挛等）,怀疑重症病例，再要求进行血常规、血糖和胸片，判断危重性,杭州市儿童医院,重症病例病情观察中注意的思考,普通型病例在,门诊治疗,对症治疗为主，无特效抗病毒药物,注意隔离，避免交叉感染,适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理,对症,：采用中西医结合治疗,在家观察，应,告知家属在病情变化时随诊,详细交代观察内容,持续高热,精神差、呕吐,易惊、肢体抖动、无力,皮肤花纹、四肢凉,杭州市儿童医院,杭州市儿童医院,重症病例病情观察中注意的思考,入院病例为,2,期或,3,期，但医护人员观察不够、对一些生命指征变化未引起重视或不正确解释，直到,4,期或肺出血再发现病情危急,（,病例四,）,应采用记录表，,12,24h,内每,1h,记录,1,次，极期或怀疑危重病例更短时间记录,重视交感神经兴奋心血管表现、呼吸加快（间质性肺水肿）、神经系统恶化（肌阵挛、反复呕吐、持续高热等脑干、下丘脑累及）,杭州市儿童医院,重症病例病情观察中注意的思考,要了解神经系统,并发症的,常见类型,（无菌性）脑膜炎,（病毒性）脑炎,脑干脑炎,急性播散性脑脊髓炎,急性弛缓性麻痹,重症病例治疗,中的一些思考,杭州市儿童医院,重症病例治疗中注意的思考,液体疗法：,液体疗法是一个被忽视和争论最多的问题，被忽视是因为临床医生和护士不注意补液的量和速度,首先,神经源性肺水肿,（,NPE,）和脑水肿需要限液，但由于临床的习惯，医生处方液体后，护士间断输液，造成短期内液体进入量过多。,2011,版共识已经要求均匀输液，,2.5,3.3 ml/,（,kg,h,）,，非常重要！,其次，对于普通型、,2,期病例，从社区医院、二级医院、转运过程中习惯性的给予大量液体快速、间断输注，有可能使脑水肿和肺水肿加剧，这一点可能被严重忽视，导致神经源性肺水肿的发生率增加,杭州市儿童医院,重症病例治疗中注意的思考,液体疗法,对于抢救使用的液体，常用生理盐水,5,10ml/,（,kg,次）,3%,氯化钠,3,4ml/,（,kg,次）具有升高血钠（,145,155 mmol/L,）、降低脑水肿作用（但需注意，血钠要控制在,145,155 mmol/L,，过高也会导致不良后果），补充容量而避免了液体过多的不良后果，在休克复苏中尤其合并颅内高压的救治中值得推荐,在没有高呼气末正压（,PEEP,）支持和利尿剂使用下，白蛋白的输注有可能加重肺水肿而不利于神经源性肺水肿的预防和治疗,杭州市儿童医院,重症病例治疗中注意的思考,颅内高压,病理报告,EV71,感染存在严重脑细胞肿胀及颅内高压，可采用积极的降颅压处理,（,病例五,）,病情第二阶段即应积极降颅压治疗,病情第三阶段需要强有力降颅压措施,降颅压过程中保证有效循环和电解质平衡，避免新的脑损害因素,3,氯化钠液颅内高压救治中得到推荐，值得使用,建议先速尿，以利尿减轻肺部水肿；而先用甘露醇有可能加重神经源性肺水肿，尤其已气促的病例,杭州市儿童医院,重症病例治疗中注意的思考,激素治疗（有争论）,用药的依据是基于抑制过度炎症反应,2011,共识：甲基泼尼松龙,1mg,2mg/kgd,；氢化可的松,3mg,5mg/kgd,；地塞米松,0.2mg,0.5mg/kgd,，,使用的时机、剂量、疗程、疗效及安全性等至关重要的问题尚无循证医学证据,有报道小鼠实验中发现地塞米松可加重,EV71,感染，对其最终预后并无帮助,台湾已经不再使用激素治疗,杭州市儿童医院,重症病例治疗中注意的思考,关于,IVIG,的应用,国内、台湾和澳大利亚,EV71,流行中广泛应用,有报道脑干脑炎并肺水肿病人,IVIG,治疗后,IL-6,、,IL-8,及,IL-10,等细胞因子明显下降，提示,IVIG,对,EV71,感染有一定治疗作用,其使用时机、剂量、疗效、安全性同样无循证医学证据,国内经验认为危重症需用大剂量,杭州市儿童医院,重症病例治疗中注意的思考,持续血液净化（,CRRT,）,CRRT,可以清除炎症介质，清除肺部水肿，改善循环和呼吸功能，已经有一些临床医生开展,CRRT,治疗，疗效尚未评定,EV71,感染是否存在炎症介质（病毒性脓毒症）存在广泛争议,但是，,CRRT,可能通过清除过多的作为小分子的儿茶酚胺而发挥治疗作用，或许是一个选择,杭州市儿童医院,重症病例治疗中注意的思考,机械通气,主要包括尽早插管、采用高,PEEP,和参照采用保护性通气策略,有专家曾经提出部分气促病例可以严密监护观察，或加用速尿可避免机械通气；但多数专家认为除了有经验的儿童监护中心，不宜向基层推广该方法，因为,NPE,进展十分迅速，一旦患儿出现呼吸急促、困难或胸片异常，可能很快出现肺出血，延迟插管可能导致病死率增加,（病例四）,杭州市儿童医院,重症病例治疗中注意的思考,其他问题,由于交感神经兴奋致外周循环关闭（散热障碍）以及中枢性发热，可加重脑损伤。应尽可能降体温至,37.5,以下,包括温水擦浴、冰盐水灌肠等措施降温，使用降温毯往往能取得较好,杭州市儿童医院,重症病例治疗中注意的思考,护理,手足口病的护理在临床被重视的程度不够，由于变化迅速，密切的观察和护理配合十分重要,液体的维护管理、体温的处理、心率血压变化的监护都市非常重要的,危重病例应放置导尿管以避免尿潴留；护理操作应轻柔，避免按压膀胱、腹部而致脑压波动,吸痰尽量避免且无多大必要，可引起脑压大幅波动,由于颅内高压和正压通气，应抬高体位,15,30,，减少反流，并应放置胃管,杭州市儿童医院,小 结,EV71,相关,HFMD,重症主要为神经系统受累,早期诊断需特别重视发热不退、肢体抖动烦躁表现,脑干脑炎并发神经源性肺水肿为致死因素,少数脑炎患儿无皮疹流行季节应重视,早期脱水治疗可能对阻断病情进展有益,大剂量激素和丙球可能对抢救危重症有益,杭州市儿童医院,手足口病防治工作任重而道远,让我们共同努力！,杭州市儿童医院,谢谢各位聆听！,病例介绍,杭州市儿童医院,病例一,男，,1,岁，因发热、皮疹,3,天，呕吐、,肢体抖动,半天于,2009,年,6,月,5,日早,6,时入院,入院时,T 37.5,，,p 126,次,/,分，,R 26,次,/,分，,BP 96/68mmHg,，神志清楚，精神差，颈软，心肺腹部检查未见异常，双足、手、臀和口腔可见疱疹，四肢末端暖，血糖,7.0mmol/l,给予抗感染、甲强龙（,2mg/kg/d,）、甘露醇,5ml/kg/,次,q6h,、免疫球蛋白,1g/kg,治疗,杭州市儿童医院,病例一,晚,9,点半,HR 160,次,/,分,，,R 60,次,/,分，,BP 140/110mmHg,，,SPO2 98,85%,，面色发绀，皮肤发花，反应差，频繁肢体抖动，肺部湿罗音，双巴氏征（,+,）,立即给予机械通气，加用米力农扩血管、速尿和甘露醇降颅内压，加大甲强龙的剂量，安定和芬太尼镇静和镇痛处理,晚,10,点半出现抽搐，四肢强直，头后仰，,血糖测不出（太高），,加用胰岛素,1u,静推，而后用胰岛素,0.05u/kg/h,维持,晚,12,点抢救无效死亡,杭州市儿童医院,杭州市儿童医院,杭州市儿童医院,杭州市儿童医院,病例一,尸检中其他脏器：,肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、胃肠道等未见明显的炎症改变,死亡后气道冲洗液、肠内容物检测：,EV71,核酸检测阳性,杭州市儿童医院,病例二,男，,3,岁，手、足皮疹,2,天，伴,手足抽动,半天于上午到当地市医院就诊,查体,手、足有少量斑疹、疱疹，部分有脓点，咽稍充血，口腔黏膜散在疱疹，无脓点,诊断：,1.,手足口病？；,2.,咽炎,予门诊对症处理,杭州市儿童医院,病例二,患儿当天晚上,11,时出现高热、抽搐，表现为意识丧失，四肢强直，伴呕吐数次，非喷射状，即到当地卫生院紧急处理并呼当地市人民医院急诊出诊，患儿在转运途中突然出现意识丧失，面色发绀，双侧瞳孔等大，对光放射迟钝，呼吸浅慢，频率,15,次,/,分，双肺闻及少许啰音；心率,90,次,/,分，心音低钝，律齐，四肢肌张力低。立即紧急气管插管，吸出较多咖啡样物，最终抢救无效死亡,咽、肛拭子检查：,EV71,核酸检测阳性,杭州市儿童医院,病例二,尸检结果,大体解剖：,脑：表面充血，脑沟变浅，脑回变平，切面未见出血、坏死,心脏：浆膜未见出血点，瓣膜菲薄，键索无断裂，心肌未见出血、坏死,肺脏：两肺未见出血点，质地较实，切面见较多泡沫状淡红液溢出，未见梗死及不张,肝脏：表面灰红色，未见坏死及脂肪变,脾脏：无肿大，被膜无破裂，切面暗红,胰腺：未见出血、坏死,胃肠道：未见穿孔，未见坏死及肿物,杭州市儿童医院,镜下改变,脑：脑膜、脑组织间质血管亦扩张、淤血明显，血管及神经细胞周围间隙增宽脑干可见神经细胞坏死及筛状软化灶，伴有较多小胶质细胞浸润，可见噬神经细胞现象和胶质小结形成，间质小血管扩张充血，血管周围有较多淋巴细胞、单核细胞浸润呈“套袖状”改变，见较多细小的嗜酸性颗粒小脑部分蒲倾野氏细胞可见变性、坏死，未见炎细胞浸润,杭州市儿童医院,肺：,大部分肺泡壁增,厚，间质纤维组织,增生，血管轻度扩,张、充血，伴有少,量炎细胞浸润。肺,泡腔内见较多均匀,淡红染的浆液样,物，未见红细胞，,可见少量炎细胞浸,润。未见结核及肿,瘤病变。,镜下改变,杭州市儿童医院,心脏：,心内外膜未见增厚，心肌排列规则，未见坏死，未见明显的炎,细胞浸润。间质有充血、水肿，未见出血。浆膜未见出血。心,内膜及瓣膜未见赘生物,。,镜下改变,杭州市儿童医院,病例三,女，,2,岁,5,个月。因发热、皮疹,3,天并逐渐出现精神差，,易惊,入院,查体,入院,T 37.2,，,P 130,次,/,分，,R 25,次,/,分，,W 12kg,神志清，精神稍萎靡,手掌、足底、臀部、下肢散在淡红色斑丘疹，口腔黏膜、咽峡部可见粟粒大小的疱疹,肺部听诊呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心律齐，无杂音。腹软，肝肋缘下刚触及，质软，脾肋缘下未触及。,NS,（,-,）,杭州市儿童医院,病例三,次日起体温持续高热，热退后四肢暖，听诊双肺痰鸣音，但一直无缺氧表现，无抽搐，血压正常,头颅,MRI,示：延髓感染性病变,两次胸片均示：两肺纹理增多、粗，无渗出性改变,血常规：,1.WBC 12.4310,9,，,N 70.5%,；,2.WBC 19.9010,9,，,N 80.1%,生化常规：血糖,5.58mmol/l,，未见异常；血糖,5.06mmol/l,，未见异常,病原学检查：,EV71,阳性,杭州市儿童医院,头颅核磁共振显示延髓感染病灶。,杭州市儿童医院,头颅核磁共振显示延髓感染病灶。,杭州市儿童医院,头颅核磁共振显示延髓感染病灶。,杭州市儿童医院,病例四,患儿，男，,1,岁,10,个月，因,“,流涕,5,天，发热、咳嗽,3,天，,双下肢活动障碍半天,”,于,2009,年,5,月,21,日,5Am,入院,患儿于,5,天前无明显诱因出现流涕，伴鼻塞，近,3,天出现发热，最高体温,39.8,，伴咳嗽，时伴呕吐，呈非喷射性。曾在当地私人诊所诊治（具体不详）,5,月,20,日下午患儿出现双下肢无力，不能站立，无拒抱、抽搐、气促、意识障碍，即在当地县人民医院治疗，当时怀疑为,“,格林,-,巴利综合症,”,予阿洛西林、地塞米松、丙种球蛋白（总量,5g,）等治疗，患儿病情无缓解，出现精神差，体温不退转入我院,杭州市儿童医院,病例四,病程中有腹泻,1,天，排黄色水渣便，次数不详。病史中无,“,手足口病,”,患者接触史,查 体,T 37.2,，,P 127,次,/,分，,R 40,次,/,分，,BP149/101 mmHg,，神清，精神稍差，手足无疱疹。颈软，无抵抗。咽红（,+,），无疱疹及溃疡,双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音,双上肢肌力、肌张力正常，,双下肢肌力,0,级,，肌张力稍低，腱反射减弱，病理征（,），,T4,平面以下痛觉消失，膀胱区扣为浊音（尿潴留）,杭州市儿童医院,病例四,辅助检查,血常规：,WBC 20.3,10,9,/L,，,N81%,，,Hb109g/L,，,PLT 45110,9,/L,血气分析：,PH 7.42,，,PCO,2,25.3mmHg,，,PO,2,100mmHg HCO,3,16.6mmol/L,，,BE-13,CRP 18.9mg/L,，,ESR 50mm/h,，,CK 345U/L,，,CK-MB 26U/L,，,LD295U/L,，肝肾功电解质基本正常,心电图：窦性心律,CSF,：脑压不高，有核细胞数,14010,6,/L,，单个核,0.7,，分叶核,0.3,，,Glu 7mmol/L,，,Pro 505 mg/L,，,Cl,-,110 mmol/L,，涂片未找到细菌,杭州市儿童医院,病例四,诊断,急性脊髓炎？格林,-,巴利综合症？,支气管炎,代谢性酸中毒,应激性高血糖,治疗,:,舒普深抗感染，甲强龙,10mg/kg,、纠酸、血管活性药物、丙球等治疗,杭州市儿童医院,病例四,入院后,7,小时开始出现高热、呕血，,8,小时出现呼吸费力、无明显发绀，拍胸片提示：肺炎，双肺透亮度降低，考虑有肺水肿可能；予气管插管、呼吸机辅助通气,并取肛、咽拭子送,CDC,，,12,小时出现昏迷，,13,小时血压测不出、心率减慢。立即扩容、心肺复苏等,杭州市儿童医院,病例四,辅助检查,CK 626U/L,，,CK-MB 37U/L,，,LD 509U/L,，心肌钙蛋白,I37ng/ml,心电图（,6.53pm,）非阵发性室性心动过速，房室分离,经抢救无效于入院后,14,小时死亡,CDC,报告：,EV71,核酸检测阳性,杭州市儿童医院,入院后,7,小时,杭州市儿童医院,病例五,女，岁,11,月，发热、咳嗽,2,天，气促,6,小时、,抽搐,1,次,于,2009,年,3,月,13,日,19,时入院,入院当天早上,5,时出现抽搐一次，即到当地卫生院就诊，经镇静退热等处理后，抽搐停止，,7,小时后，患儿出现气促，口唇发绀，即转入上级医院,入院查体：体温,39.5,，心率,124,次,/,分，呼吸,46,次,/,分，体重,9.5Kg,，浅昏迷，瞳孔等大，对光反射弱，口唇紫绀，三凹征（,+,），双肺闻及小水泡音，心音有力，律齐，无杂音，肝脾未及，颈软，腱反射未引出，病理征（,-,）,杭州市儿童医院,病例五,诊断：病毒性脑炎；肺炎,入院后给予吸氧、抗感染、退热等治疗，,2,小时后出现口、鼻腔吐血性泡沫液流出，呼吸减慢，呼吸,10,15,次,/,分，抽泣样呼吸，心率,72,次,/,分，抢救,50,分钟，无效死亡,杭州市儿童医院,病例五,尸检结果,大体解剖：,大脑：表面充血，脑沟变浅，脑回变平,肺脏：两肺质地较实，切面见较多泡沫状淡红液溢,出,口唇有暗红色,疱疹,，直径约,0.5cm,杭州市儿童医院,脑：,大脑蛛网膜血管扩张伴多量淋巴细胞及组织细胞侵润；脑,组织内小血管周间隙变宽及血管周围淋巴细胞呈袖套状侵润,杭州市儿童医院,肺：,急性肺水肿，在中小支气管腔内及双肺泡腔内有散在性淡红色液体渗出,可见代偿性肺泡扩张,杭州市儿童医院,心脏：,心外膜光滑，无增厚；纤维脂肪组织中未见炎症细胞浸润,心肌间质疏松，细小血管周围间隙增宽；未见炎症细胞反应。无纤维化和炎性增生分支状心肌纤维细胞结构正常，细胞核清晰；无心肌细胞明显变性坏死改变,高倍镜下：见心肌纤维横纹欠清晰。胞浆内可见少数浊肿颗粒,心内膜无增厚，无纤维化，无炎症细胞反应；未见附壁血栓形成,杭州市儿童医院,病例五,尸检中其他脏器：,肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、胃肠道等未见明显的炎症改变,死亡后气道冲洗液、肠内容物检测：,EV71,核酸检测阳性,杭州市儿童医院,神经系统受累的早期表现,持续发热,3d,、热峰,38.5,、嗜睡,前瞻性研究表明持续发热,3d,、热峰,38.5,、嗜睡三大症状对判断手足口病患儿并发中枢神经系统并发症有较好的预测性,研究对,1500,例手足口病就诊的患儿进行观察，发现脑脊液细胞数升高患儿持续发热,3d,、热峰,38.5,、嗜睡三大症状对预测神经系统并发症有较高的敏感度（,28%,75%,）、特异度（,59%,89%,）、阳性预测值（,75%,76%,）和阴性预测值（,50%,59%,）,杭州市儿童医院,神经系统受累的早期表现,四肢震颤或肌阵挛抽动,肌阵挛抽动提示脑干功能受到一定程度的影响,台湾学者的早期研究就提示四肢震颤或四肢肌阵挛抽动是神经系统受累的早期临床表现，尤其是在脑干脑炎的患儿最早期神经系统的临床症状就仅表现为四肢肌阵挛抽动,杭州市儿童医院,神经系统受累的早期表现,眼球异常运动（游动或上翻）,对脑干脑炎患儿单因素,Logistic,回归分析显示眼球异常运动（游动或上翻）与脑干脑炎的发生有关，是手足口病并发脑干脑炎的危险因素,杭州市儿童医院,神经系统受累的早期表现,急性肢体无力,急性肢体无力是手足口病并发急性弛缓性麻痹的早期表现,症状可发生于单侧或双侧肢体，发生的程度和范围取决于神经系统受累的轻重及部位,神经系统并发症的类型,杭州市儿童医院,病例,患儿，男，,5,月龄。发热,4 d,，皮疹,3,天，呕吐、思睡,1 d,入院。,4d,前患儿无明显诱因出现发热，口服退热药物后仍反复，体温波动在,38.3,39.7,。入院前,1d,出现呕吐,7 8,次，为胃内容物，非喷射性；伴神软、思睡、乏力，易惊,查体：,T 38.6,，,R 45,次,/min,，,P 157,次,/min,，,BP 97/67mmHg,。嗜睡；口腔、足底、臀部散在红色丘疹、疱疹。心率,157,次,/min,，心音有力，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。腹软，肝肋下,4 cm,，质软。,NS,：前囟膨隆，双侧瞳孔等大，直径,3 mm,，对光反射迟钝。颈略抵抗，右侧巴氏征阳性,杭州市儿童医院,病例,血象,：,WBC 17.39,10,9,/L,，,N 0.54,，,L 0.38,，,Hb 125 g/L,，,PLT 17110,9,/L,；,CRP,6 mg/L,。,血,：,K,+,4.29,mmol/L,，,Na,+,138.2mmol/L,，,Cl,-,96.5 mmol/L,。,血糖,6.0 mmol/L,。,脑脊液,：,WBC 27010,6,/L,，,L 0.25,，,N 0.75,，糖,4.0 mmol/L,，氯化物,124 mmol/L,，蛋白,0.56 g/L,粪便病毒分离提示,CA16,病毒,头颅,CT,及胸片正常,。入院第,3,天行头颅,MRI,示：左侧颞叶、丘脑病灶可见，,FLAIR/T2WI,呈高信号,入院初步诊断：（,1,）手足口病；（,2,）病毒性脑炎,杭州市儿童医院,杭州市儿童医院,无菌性脑膜炎,诊断依据：,有手足口病的一般表现,头痛、呕吐、激惹、肢体颤抖、脑膜刺激征阳性，一般不伴意识障碍,脑脊液,：细胞数,10,10,6,/L,，早期可以中性粒细胞为主，后以淋巴细胞为主，糖和氯化物正常。细菌培养阴性,应做病因学鉴别诊断，应与其他病毒如腮腺炎病毒、,EB,病毒、单疱病毒所致无菌性脑炎鉴别,头颅,CT,及,MRI,、脑电图,杭州市儿童医院,病毒性脑炎,诊断依据：,多发生于手足口病起病后,3,5 d,有,脑实质损害的症状及体征,脑脊液,：呈非化脓性改变,脑电图,：大脑皮质广泛重度损害时脑电图示广泛高电压,、,波，有辅助诊断的意义；但因脑电图阳性率低，不能做病因学诊断除外其他诊断,鉴别诊断,：需与不典型细菌性脑炎及其他病毒感染引起脑炎鉴别,头颅,CT,及,MRI,杭州市儿童医院,病例,男，,3,岁半。发热,3 d,，皮疹,2,天，声音嘶哑、四肢,颤抖、,步态不稳,1,天入院,查体：,T 37.8,，,P 115,次,/min,；神志清，精神软；手心、,足底散在红色丘疹、疱疹。,瞳孔等大等圆，光反应存在；咽反射减弱；颈稍抵抗，四肢肌力,3,级，肌张力略降低；,Kernig,征（,+,）；,Babinski,征左（,+,）,血常规：,WBC 14.8,10,9,/L,，,N 0.89,；,CSF,：,WBC 2510,6,/L,，,N 0.41,，,L 0.56,，生化正常。,粪便病毒分离示,EV71,病毒,头颅,CT,和胸片（,-,）；,头颅,MRI,示：脑桥和延脑交界区,T2WI,高信号，,T1WI,呈低信号病灶，边界清晰；提示为炎症性病变,诊断：手足口病，脑干脑炎,杭州市儿童医院,杭州市儿童医院,脑干脑炎,诊断依据：,多发生于,EV71,感染起病后,3,5 d,内发生,临床表现有,一侧或双侧,颅神经受累,、,球麻痹,、,共济失调,、,震颤,、,肌阵挛,、肢体运动或感觉障碍,，严重者致中枢性循环衰竭,常以,面神经麻痹,、呛咳、吞咽困难、肢体麻木、无力等为首发症状,脑脊液,：压力常在正常范围，细胞数及蛋白可轻度增高或正常,杭州市儿童医院,脑干脑炎,诊断依据：,头颅,MRI,：信号异常以脑桥、脑桥和延脑交界区多见，但也可见于中脑，示,T1,低信号，,T2,高信号；同时伴有大脑半球受累表现，呈点状或弥散性异常，病灶一般无强化,皮质激素治疗有效，尤以甲强龙冲击治疗效果最好,应注意除外,Miller-Fisher,综合征、脑干肿瘤、脑血管病、多发性硬化等疾病,杭州市儿童医院,病例,患儿，男，,16,月龄。因发热、皮疹、呕吐,3,天，双下肢不能行走,2,天入院。病初曾在当地医院治疗（具体不详）。病程中有肢体抖动，抽搐及尿潴留,查体：,T37.1,，,P 120,次,/,分，,R 30,次,/,分，,BP 128/80 mmHg,。神志欠清，精神极差，口腔、手、足、臀皮肤可见疱疹，双下肢皮肤有花斑，心律不齐，早搏,6,次,/,分，心音有力。两肺（,-,）。腹软，肝肋下,1.0 cm,，质软。,膀胱充盈,。腹壁反射未引出，双膝腱反射（,-,），双上肢肌力正常，,双下肢肌力,0,级,。脑膜刺激征（,-,），双侧巴氏征（,-,）,CSF,：,WBC 2410,6,/L,，,L0.76,，,N 0.24,，蛋白,0.9g/L,，糖及氯化物正常。血常规、生化基本正常,杭州市儿童医院,病例,头颅及脊髓,MRI,示：中脑、两侧内囊、左侧放射冠，左侧枕叶白质病灶在,T2WI,高信号。胸,4,至,6,、胸,8,至,9,脊髓肿胀，,T2WI,高信号,EKG,：窦性心律不齐，偶发室早。胸片示两肺纹理增多，模糊，心影正常,诊断：手足口病并发脑脊髓炎,杭州市儿童医院,急性播散性脑脊髓炎,诊断依据：,多发生于,EV71,感染起病后,3,7 d,内发生,急性起病的脑实质弥漫性损害和脊髓炎症状,CSF,：细胞数可轻度增高或正常，蛋白轻度至中度增高，以,IgG,增高为主，可发现寡克隆带,EEG,：广泛性异常,CT,或,MRI,显示：脑和脊髓内多发散在病灶,杭州市儿童医院,急性弛缓性麻痹,诊断依据：,多发生于,EV71,感染起病后,3,5 d,内发生,年龄多在,2,岁以内,急性肢体无力、可有一过性尿潴留,肌张力减弱、肌力下降、腱反射减弱或消失,肌电图,：示神经源性损害,